ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA PRO SENIORY (§ 49 Zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách v platném znění) Mirovická 19/1027, 182 00 Praha 8, Tel. 284 001 711, www.ddkobylisy.cz Zřizovatel: Hlavní město Praha
Žádost doručena dne (podací razítko)
Poznámka
Vaše Jméno a Příjmení
Titul
Vaše bydliště (obec, část obce, ulice)
PSČ
Další kontakty na Vás (případně zastupující osobu) – tel., mobil, e-mail
Adresa pro korespondenci (pokud se liší od adresy Vašeho bydliště)
PSČ
Kontakt na Vaši blízkou osobu (či osoby) Jméno a Příjmení
Titul
Adresa, tel., e-mail
1
Vztah k Vám
Jméno a Příjmení
Titul
Vztah k Vám
Adresa, tel., e-mail
Uveďte prosím, proč potřebujete využívat naši sociální službu
Místo pro další sdělení
Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti uvedl/a pravdivě a jsem si vědom/a možných následků v případě uvedení nepravdivých údajů Zároveň se zavazuji bez odkladu informovat Domov pro seniory Kobylisy o změnách rozhodných pro vedení žádosti v evidenci žadatelů o pobytovou sociální službu. Beru na vědomí, že je mou povinností a v mém osobním zájmu údaje uvedené v této žádosti a v jejich přílohách průběžně aktualizovat. Beru na vědomí, že v případě potřeby mohu být vyzván/a Domovem pro seniory Kobylisy k doplnění podkladů týkajících se vyjádření odborných lékařů-specialistů. V souladu s ustanovením zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání mých osobních údajů za účelem posouzení mé žádosti, a s tím spojeného případného pobytu v zařízení a poskytování mi kvalitních služeb Domovem pro seniory Kobylisy, a to až do doby archivace a skartace těchto informací. Zároveň souhlasím s tím, aby pracovníci pověření vyřizováním žádosti (bodovací komise v zařízení) se seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejích přílohách.
Souhlas k podávání informací Dávám souhlas k podávání informací týkajících se vyřizování žádosti o poskytnutí sociální služby v Domově pro seniory Kobylisy, Mirovická 19/1027, 182 00 Praha 8 panu/paní
, rok narození
trvale bytem
,
.
Žádné jiné osobě nemohou být informace poskytnuty.
2
Prohlášení Domova pro seniory Kobylisy Domov prohlašuje, že ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, osobní údaje žadatelů shromažďuje pouze pro účely zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, a že jsou podle vnitřních předpisů domova zabezpečeny proti zneužití.
Informace o dalším postupu Po obdržení bude Vaše žádost Domovem pro seniory Kobylisy posouzena dle příslušných ustanovení Zákona o sociálních službách č. 108/2006 Sb., v platném znění a Vyhlášky č. 505/2006 Sb. O výsledku posouzení budete písemně informován(a). V případě kladného posouzení Vaši žádosti bude žádost zařazena do evidence žadatelů o pobytovou sociální službu, v opačném případě bude Vaše žádost zamítnuta. Případné změny uvedených údajů máte možnost oznámit telefonicky nebo písemně. Veškeré informace máte možnost získat na telefonních číslech 284 001 741, 284 001 729, 284 001 719, 284 001 716 prostřednictvím sociálních pracovnic, případně na webových stránkách www.ddkobylisy.cz.
Přílohy k žádosti 1. „Vyjádření lékaře pro účely poskytnutí pobytové sociální služby“
Poznámka: Prosíme o vyplnění všech náležitostí uvedených v žádosti a její příloze. Neúplná žádost (včetně přílohy) nebude akceptována. Děkujeme za spolupráci.
V
dne
.................................. Váš podpis
3
„Vyjádření lékaře pro účely poskytnutí pobytové sociální služby“ Sociální služba: domov pro seniory Žadatel Jméno a Příjmení
Titul
RČ
Bydliště
Schopnost žadatele zvládat základní životní potřeby v oblastech (aktuální stav*):
Mobilita
zvládá
s podporou
s pomocí
nezvládá
Oblékání a obouvání
zvládá
s podporou
s pomocí
nezvládá
Stravování
zvládá
s podporou
s pomocí
nezvládá
Péče o domácnost
zvládá
s podporou
s pomocí
nezvládá
Tělesná hygiena
zvládá
s podporou
s pomocí
nezvládá
Výkon fyziologické potřeby
zvládá
s podporou
s pomocí
nezvládá
Péče o zdraví
zvládá
s podporou
s pomocí
nezvládá
Osobní aktivity
zvládá
s podporou
s pomocí
nezvládá
Orientace
zvládá
s podporou
s pomocí
nezvládá
Komunikace (+ sluch a zrak)
zvládá
s podporou
s pomocí
nezvládá
Doplňující informace
*) Ke každé z výše jmenovaných oblastí doplňte dle potřeby: zvládá (samostatně) zvládá s podporou (slovní vedení, dohled) zvládá s pomocí (částečná dopomoc poskytována druhou osobou) nezvládá (péči vykonává druhá osoba v plném rozsahu) 4
Používání kompenzačních pomůcek ANO jaké NE
Závislosti (aktuální stav)
ANO
NE
Pokud ANO jaké
Zdravotní stav žadatele vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení ANO
NE
Trvale
ANO
NE
Občas
ANO
NE
ANO
NE
Žadatel lékařské ošetření potřebuje
Pokud ANO jaké
Aktuální zdravotní stav včetně DG
Defekty kůže
Žadatel není schopen pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční nemoci JE
NENÍ
Chování žadatele by z důvodu duševní choroby závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití ANO
NE
5
Další doplňující údaje
Vyjádření lékaře nesmí být starší než 3 měsíce. Zdravotní výkony spojené s vyplněním „Vyjádření lékaře pro účely poskytnutí pobytové sociální služby“ hradí žadatel o pobytovou sociální službu.
Datum vyhotovení
............................................ Razítko, jméno a příjmení, podpis lékaře
6
