Kwaliteitsbevorderend project Implementeren van de domus medica richtlijn ‘Actieve opsporing van chlamydia trachomatis’ in de huisartspraktijk.
Dr. Geerts Anneleen
Scriptie voorgedragen in het tweede master na master in het kader van de opleiding Huisartsgeneeskunde.
Co-‐Promotor: Dr. Piet Vanden Bussche Promotor: Prof. Dr. Sara Willems Praktijkopleider: Dr. Karinne Laureys en Dr. Servaas Bingé Stagecoördinator: Dr. Philip Libaut
Inhoudstafel 1. Abstract.............................................................................................................................. 1 2. Inleiding ............................................................................................................................. 2 1. Chlamydia trachomatis: aard van het beestje ............................................................... 2 2. Epidemiologie van genitale chlamydia trachomatis ...................................................... 2 2.1 Wereldwijd.................................................................................................................. 2 2.2 België .......................................................................................................................... 3 2.2.1 Netwerk van peillaboratoria voor microbiologie ..................................................... 3 2.2.2 Verplichte aangifte van klinische gevallen ............................................................... 3 2.2.3 Het peilnetwerk van clinici ....................................................................................... 3 2.3 Europa......................................................................................................................... 5 3. Transmissie en Risicofactoren ....................................................................................... 5 4. Symptomen en sequelen van chlamydia trachomatis infectie serotypes D tem K ........ 6 4.1 Infectie bij mannen ..................................................................................................... 6 4.2. Infectie bij vrouwen ................................................................................................... 7 4.3 Overige ziekteverschijnselen ...................................................................................... 8 4.4 Immuniteit .................................................................................................................. 8 5. Diagnose ........................................................................................................................ 8 5.1. Celcultuur................................................................................................................... 8 5.2. Immunologische testen ............................................................................................. 9 5.3. De nucleotide-‐amplificatie technieken ...................................................................... 9 5.4 Serologie ................................................................................................................... 11 5.5 Point-‐of-‐care testen .................................................................................................. 11 5.6 Richtlijnen ................................................................................................................. 12 6. Behandeling ................................................................................................................. 13 7. Screening ..................................................................................................................... 13 7.1 Aanbevelingen .......................................................................................................... 13 7.2 Screening in Europa en de Verenigde Staten van Amerika....................................... 14 7.3 Wetenschappelijk bewijs voor screening.................................................................. 15 7.4 Frequentie van screening.......................................................................................... 17 7.5 Kosteneffectiviteit van screening.............................................................................. 17 7.6 Schadelijke effecten van screening........................................................................... 18 3. Het praktijkproject........................................................................................................... 19 1. Methodologie .............................................................................................................. 19 1.1 Literatuur .................................................................................................................. 19 1.2 Verzamelen van praktijkgegevens ............................................................................ 19 1.2.1 Algemene gegevens .............................................................................................. 19 1.2.2 Seksuele anamnese ............................................................................................... 19 1.2.3 Zes vragen .............................................................................................................. 20 1.2.4 Urinetest ................................................................................................................ 20 1.2.5 Behandeling ........................................................................................................... 20 1.2.6 Opinie..................................................................................................................... 20 1.3 Goedkeuring ethisch comité ..................................................................................... 20 1.4 Labo-‐analyse ............................................................................................................. 20
1.5 Statistische analyse................................................................................................... 21 4. Resultaten........................................................................................................................ 22 1. Beschrijvende statistiek ............................................................................................... 22 1.1 Algemene gegevens .................................................................................................. 22 1.2 Seksuele anamnese................................................................................................... 22 1.3 Zes vragen ................................................................................................................. 23 1.4 Test en behandeling.................................................................................................. 24 1.5 Opinie........................................................................................................................ 25 2. Vergelijkende testen .................................................................................................... 26 5. Discussie .......................................................................................................................... 28 6. Conclusie.......................................................................................................................... 31 7. Referenties....................................................................................................................... 32 8. Bijlagen ............................................................................................................................ 36 1. Bijlage 1: Chlamydia trachomatis screening en de 10 criteria van Wilson en Jungner 36 2. Bijlage 2: Registratieformulier ..................................................................................... 38 3. Bijlage 3: Informed consent ......................................................................................... 40
1. Abstract
Context Chlamydia trachomatis is de meest voorkomende bacteriële SOA in België en de wereld. De meerderheid van de infecties verloopt asymptomatisch, maar complicaties en sequelen zijn frequent en kunnen ernstig zijn. Pelvic inflammatory disease (PID) kan infertiliteit, chronische pelviene pijn en een verhoogd risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschappen veroorzaken. Chlamydia is eenvoudig op te sporen via eerstestraalsurine of via een vaginale of cervicale afname. Systematische screening blijkt uit recente studies niet effectief te zijn. Het is nog onduidelijk of opportunistische screening (kosten-‐)effectief is. Onderzoeksvraag Het praktijkproject werd opgestart om meer aandacht te besteden aan preventie en behandeling van SOA’s, in het bijzonder chlamydia. Er werd een prospectieve cohortestudie opgezet in twee verschillende kleine landelijke huisartspraktijken om chlamydia op te sporen bij asymptomatische vrouwen. Patiënten en methode Alle vrouwen tussen 18 en 35 jaar met een globaal medisch dossier in de praktijk, die tijdens de onderzoeksperiode (juli 2013-‐februari 2014) op consultatie kwamen met een gynaecologische vraag, werden uitgenodigd om mee te werken aan het onderzoek. Vrouwen die nog nooit seksueel contact gehad hebben, werden geëxcludeerd. Het registratieformulier, gebaseerd op de richtlijn van domus medica, werd ingevuld. Indien een of meer van de zes vragen, die het risico op chlamydia inschatten, positief beantwoord werden, werd een test op chlamydia uitgevoerd op eerstestraalsurine. Resultaten Van de totale populatie (n=49) werden 22 vrouwen getest op chlamydia. Drie vrouwen (n=6,1%) testten positief. Bij navragen van de kennis over chlamydia bleek dat 57,1% niet goed of niet weet wat chlamydia is en wat de gevaren zijn. Hoogopgeleide vrouwen scoren op vlak van kennis over chlamydia beter ten opzichte van vrouwen zonder verdere opleiding. Alle vrouwen, behalve 1 vrouw, reageerden positief op de screening, met als voornaamste reden dat het kennis bijbrengt. Discussie Er zijn enkele beperkingen aan deze studie. Door de kleine populatie, de beperkte leeftijdscategorie en mogelijke selectiebias moeten we dus de resultaten uit dit project relativeren. De haalbaarheid van de richtlijn van domus medica blijkt onderhevig aan enkele factoren, zoals tijdgebrek, taboe, onwetendheid van de artsen en patiënten en kosten voor de patiënt. Door het implementeren van de richtlijn werden 2 vrouwen behandeld, die zonder screening niet zouden gediagnosticeerd zijn. Conclusie Het is noodzakelijk om bij klinische verdachte symptomen aan de diagnose chlamydia-‐infectie te denken, correct te gaan opsporen en te behandelen samen met de partner. Daarnaast blijft seksuele voorlichting van onmiskenbaar belang. Verdere onderzoeken zijn vereist om de screeningscriteria te valideren, de diagnostische protocollen en het screeningsinterval te optimaliseren en om de baten van screening op lange termijn te onderzoeken.
1
2. Inleiding
1.
Chlamydia trachomatis: aard van het beestje
Chlamydia trachomatis is een kleine, obligaat intracellulaire, gramnegatieve bacterie. Jarenlang dacht men dat de chlamydiae-‐bacteriën virussen waren. Ze zijn omgeven door een hittestabiele lipopolysaccharide celwand en zijn niet in staat om ATP te genereren. Ze zijn dus afhankelijk van de gastcel voor de productie van energie. Chlamydia trachomatis bestaat in 2 vormen. ‘Het elementaire lichaam’ (Elementary Body, EB) en ‘het reticulaire lichaam’ (Reticulate body, RB). Het EB is de infectieuze vorm, die zich buiten de cel bevindt. Deze vorm is een soort spoorvorming, die lang kan overleven. Na aanhechting penetreert het EB de gastcel, waar het EB zich reorganiseert tot het metabool actieve en repliceerbare RB. Dit RB kan accumuleren door zich te delen waarbij nieuwe EB’s worden gevormd, die vrijkomen door lyse van de gastcel of extrusie. (1) Chlamydiaceae is een familie van gram-‐negatieve bacteriën die bestaat uit het geslacht chlamydia en het geslacht chlamydophila. Het geslacht chlamydophila bestaat uit de c. psittaci, dat verschillende diersoorten kan infecteren en bij mensen pneumonie of psittaciasis veroorzaken, en c. pneumoniae, dat een oorzaak is van lage luchtweginfecties bij mensen. Het geslacht chlamydia bestaat uit 3 species: c. trachomatis is een exclusief humaan pathogeen, c. suis kan enkel varkens infecteren en c. muridarum infecteert alleen muizen en hamsters. C. trachomatis wordt opgesplitst in 19 verschillende serotypes, naargelang de karakteristieken van het ‘major outer membrane protein’. Er worden 3 verschillende vormen van c. trachomatis onderscheiden, welke 3 verschillende ziektebeelden kunnen geven. Bij een trachoom, veroorzaakt door serotype A, B en C, wordt de cornea aangetast en dit kan tot blindheid leiden. De serotypes L1, L2 en L3 zijn verantwoordelijk voor lymfogranuloma venereum, inguinale lymfadenitis. Andere urogenitale infecties worden veroorzaakt door serotypes D, E, F, G, H, I, J en K. (1, 2)
2.
Epidemiologie van genitale chlamydia trachomatis
2.1 Wereldwijd
Chlamydia trachomatis is wereldwijd de meest voorkomende bacteriële seksuele overdraagbare aandoening (SOA), elk jaar worden ongeveer 100 miljoen nieuwe gevallen van genitale c. trachomatis infecties gerapporteerd. Hoewel dit cijfer waarschijnlijk een onderschatting is, omwille van het vaak asymptomatisch karakter van de infectie. De incidentie en prevalentie van genitale c. trachomatis varieert tussen 1 en 40%, afhankelijk van de populatie. (2) Volgens cijfers van de WHO waren
2
er in 2008 naar schatting 105.7 miljoen nieuwe gevallen van c. trachomatis. De prevalentie van c. trachomatis in 2008 werd geschat op 100.4 miljoen. (3) 2.2 België
In België wordt de epidemiologie van SOA’s opgevolgd door verschillende instanties. 2.2.1 Netwerk van peillaboratoria voor microbiologie Een peilnetwerk van peillaboratoria voor microbiologie werd door de overheidsdienst Volksgezondheid en Surveillance van het wetenschappelijk instituut voor volksgezondheid (WIV) opgericht in 1983, met registratie van chlamydia trachomatis en neisseria gonorrhoea. In 2002 werd de registratie van syfilis daaraan toegevoegd. Vanuit dit netwerk van peillaboratoria voor microbiologie, waaraan 58% van de Belgische referentielaboratoria vrijwillig deelnemen, wordt een beeld weergegeven van het aantal gevallen van chlamydia, gonorroe en syfilis met gegevens van leeftijd, geslacht, woonplaats en gebruikte diagnostiek. (4) 2.2.2 Verplichte aangifte van klinische gevallen Er is eveneens de verplichte aangifte van de klinische gevallen van gonorroe, syfilis en acute hepatitis B aan de artsen infectieziektebestrijding van de gemeenschappen. Het Rode Kruis (voor Vlaanderen) en la Croix-‐Rouge (voor Wallonië), registreren eveneens de incidentie van de syfilis, hepatitis C, hepatitis B en HIV bij de vrijwillige bloeddonoren. (4) 2.2.3 Het peilnetwerk van clinici Dit peilnetwerk is georganiseerd door de Volksgezondheid en Surveillance van het WIV, opgericht in 2000. Het peilnetwerk bestond in het rapport van 2010 uit 47 vrijwillige medische sites (huisarts, gynaecologen, medische centra,…) die jaar na jaar informatie verzamelen over een tiental seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA), demografische factoren, risicofactoren en -‐gedrag, plaats van infectie… De heropleving van sommige SOA’s in West-‐Europa eind de jaren ’90 heeft de noodzaak benadrukt om meer informatie te verzamelen over determinanten van andere SOA’s dan chlamydia, gonorroe en syfilis. Samengevat worden volgende SOA’s opgenomen: chlamydia trachomatis, gonorroea, trichomonas vaginalis, genitale herpes, syfilis, genitale wratten (condylomen), pelvic inflammatory disease (PID) en lymphogranuloma venereum (LGV). Hepatitis C en hepatitis B worden enkel gemeld wanneer het gaat om een seksueel overgedragen besmetting. Andere te melden aandoeningen zijn pediculosis pubis, donovanosis, chancroid of andere zeldzame ziektes, omdat sommige ziektes, die initieel geen probleem zijn in de bevolking plots een significant probleem kunnen zijn binnen een bepaalde bevolkingsgroep. (4) 2.2.4 Het netwerk van aidsreferentiecentra Dit netwerk bestaat sinds april 2007. De aidsreferentiecentra (ARC) staan in voor de medische opvolging en begeleiding van HIV-‐positieve patiënten en van patiënten met een hoog risicoprofiel voor HIV/SOA. Zowel in ons land als in andere Europese landen, worden er sinds 2004 regelmatiger zeldzaam voorkomende SOA’s vastgesteld, zoals lymphogranuloma venereum en seksueel overgedragen acute hepatitis C infecties. Deze infecties worden nagenoeg uitsluitend vastgesteld in de
3
risicopopulatie van, overwegend HIV-‐positieve, homo-‐ en biseksuele mannen. Om een beter inzicht te kunnen krijgen in de situatie werden de ARC uitgenodigd tot deelname in de registratie van SOA’s, waardoor een peilnetwerk van ARC is ontstaan. 2.2.5 Gegevens over de epidemiologie van SOA’s in België Volgens de registratie van de peillaboratioria voor microbiologie neemt het aantal meldingen van de meest frequente SOA’s (gonorroe en chlamydia) de laatste jaren toe (figuur 1). (4) Chlamydia trachomatis is de meest voorkomende SOA. Sinds 2002 is het aantal meldingen via de peillaboratoria van microbiologie verdrievoudigd: van 1064 naar 3130 gevallen. Van de 3130 nieuwe gevallen in 2010 zijn 65% vrouwen. De stijging van de incidentie van chlamydia is een trend die we ook in andere Europese landen zien. (5) Ook syfilis is terug aan een opmars bezig. (4) Een studie van Verhoeven in 2005 schat de prevalentie van chlamydia bij seksueel actieve vrouwen in de huisartspraktijk op 5%. (6) Algemeen veronderstelt men een prevalentie van 3-‐6% in een seksueel actieve vrouwelijke populatie. (7) Figuur 1: Evolutie SOA (chlamydia, gonorrhoea, syfilis) geregistreerd door peillaboratoria in Belgie, 2002-‐2010
Volgens het peilnetwerk van clinici zijn in 2009 de meest frequente SOA’s bij Belgische mannen en vrouwen samen chlamydia (45,4%) en genitale wratten (condylomen) (16,2%). Verder zijn syfilis (13,5%) en gonorroe (11,2%) frequent gerapporteerde SOA’s. (figuur 2) Bij 7% van de patiënten werden meerdere SOA’s tegelijk gediagnosticeerd. (8) De resultaten van dit peilnetwerk bevatten geen informatie over de werkelijke incidentie van de SOA, slechts 1% van de Belgische clinici nemen deel aan de registratie. Deze cijfers laten dus geen conclusies toe over het voorkomen van SOA in de algemene bevolking.
Figuur 2: Verdeling van de SOA-‐diagnoses, peilnetwerk van clinici, 2009 (8)
4
2.3 Europa
Chlamydia trachomatis is de meest frequent gerapporteerde seksueel overdraagbare aandoening in Europa, met een incidentie van 123/100.000 per jaar. Gonorroe en syfilis hebben een veel lagere incidentie, respectievelijk 8,4 en 4,4 per 100.000 per jaar. (5) Overal in Europa zijn het vooral de seksueel actieve jonge mensen die met chlamydia geïnfecteerd worden. Het hoogste incidentiecijfer wordt gevonden bij meisjes jonger dan 20 jaar en de incidentie daalt met toenemende leeftijd. De incidentie bij de 15-‐24 jarigen ligt vier en een half keer hoger dan bij de 25-‐44 jarigen. De man–vrouw verhouding is in Europa 1:1,2 voor alle leeftijden en is 1:1,6 voor de 15-‐24-‐jarigen. (5) Ook op Europees niveau kent men geen mogelijke verklaring van de dramatische toename over de laatste 20 jaar. Er is ook niet gekend in welke mate de stijging in de chlamydia-‐incidentie toegewezen kan worden aan toegenomen aantal testen. Deze toename van het aantal gedetecteerde gevallen lijkt gepaard te gaan met een daling van het aantal PID’s, maar het blijft moeilijk in te schatten wat de precieze frequentie is van het voorkomen van complicaties (in eerste instantie PID) van chlamydia. (5) Samenvattend kunnen we stellen dat chlamydia vooral jonge personen (15-‐24 jaar) treft. De infectie komt verspreid voor in de algemene populatie en beperkt zich niet tot een bepaalde risicogroep: chlamydia komt zowel bij mannen als vrouwen en zowel bij heteroseksueel als homoseksueel georiënteerde patiënten voor. (4)
3.
Transmissie en Risicofactoren
De besmetting met c. trachomatis gebeurt uitsluitend via seksueel contact en door verticale transmissie van moeder op kind tijdens de geboorte, met als gevolg chlamydia conjunctivitis bij de pasgeborene. Chlamydia trachomatis heeft een voorkeur voor cilindrisch epitheel van de cervix, de urethra en het rectum. Soms vindt er verspreiding plaats naar epididymus, endometrium, salpinx of perineum. De bacterie vermenigvuldigt zich in de cel waarbij de cel wordt vernietigd en de bacteriën vrijkomen om weer andere cellen te infecteren. De serotypes D tot en met K veroorzaken de vaak asymptomatische urogenitale infecties, terwijl serotypes L1, L2 en L3 de invasiever verlopende lymfogranuloma venereum (LGV) veroorzaken. Dit verschil in klachtenpresentatie wordt veroorzaakt doordat de serotypes D-‐K alleen slijmvliesepitheel infecteren terwijl de L-‐types invasiever zijn en de dieper gelegen lagen en lymfatisch weefsel infecteren wat leidt tot verspreiding van de infectie en heftigere immunologische reacties. (9) Tal van studies identificeren mogelijke risicofactoren. Men onderscheidt socio-‐ demografische risicofactoren en risicofactoren met betrekking tot gedrag. Over het algemeen kan men stellen dat seksueel risicogedrag de meest constante voorspeller is van een chlamydia-‐infectie. Kenmerken van risicogedrag zijn frequent nieuwe partners, multipele partners, onbeschermd seksueel contact, antecedenten
5
van chlamydia-‐infectie en andere seksueel overdraagbare aandoeningen, ongewenste zwangerschap, gebruik van vaginale douches en gebruik van orale contraceptiva. (7) Algemeen kan men aannemen dat condoomgebruik de beste bescherming is tegen chlamydia. Er worden lagere prevalenties gemeten bij gehuwde of samenwonende vrouwen (10), in Vlaanderen blijkt dit verschil niet significant (11), in Finland hadden ongehuwde vrouwen een vijf maal hoger risico (12). Verschillende socio-‐demografische factoren correleren met het risico op chlamydia. In quasi alle studies komt naar voor dat jonge leeftijd (15-‐24 jaar) een belangrijke predictor is voor een chlamydia-‐infectie. (7, 13) Mogelijks is dit te verklaren doordat tijdens de puberteit en adolescentie er meer columnair epitheel op de cervix aanwezig is, waardoor de adherentie van de bacterie aan het cervicaal slijmvlies beter is, in combinatie met het seksueel gedrag op die leeftijd. (14) Ook raciale factoren hebben een invloed op de prevalentie van chlamydia, hoewel deze relatie bij andere SOA’s zoals gonorroe duidelijker is. In een Nederlandse epidemiologische registratie noteert men hogere prevalenties van chlamydia bij ‘minderheidsgroepen’ zoals Arubanen, Antillanen en Surinamers. (15) Dit kan te wijten zijn aan een moeilijkere toegang tot het gezondheidszorgsysteem en aan verschil in seksueel gedrag. Andere sociologische factoren die gepaard gaan met een hoger risico zijn een laag inkomen, beperkte onderwijskansen en een lager diploma. (11) Uit een recente Australische studie naar de incidentie van infectie en herinfectie bij jonge Australische vrouwen blijkt dat er een zeer hoge incidentie was van herinfectie (22,3 per 100 per jaar) voor een incidentie van 4,4 op 100 per jaar. (16) Deze gegevens bevestigen gelijkaardige bevindingen in een Britse en een Amerikaanse studie waarin ook een hoge mate van herinfectie werd vastgesteld. (17, 18) Deze bevindingen benadrukken het belang van de partneropsporing.
4. Symptomen en sequelen van chlamydia trachomatis infectie serotypes D tot en met K
Ongeveer 70 procent van de c. trachomatis infecties bij vrouwen en 50 procent bij mannen zijn asymptomatisch. (19) Asymptomatische infecties kunnen maanden duren. Ongeveer een derde van de vrouwen hebben lokale symptomen bij klinisch onderzoek, ongeacht de aan-‐ of afwezigheid van klachten. (20) Chlamydia-‐infectie kan spontaan door het lichaam geklaard worden, de gemiddelde infectieduur wordt geschat op twaalf tot vijftien maanden. (7) 4.1 Infectie bij mannen C. trachomatis is de voornaamste oorzaak van niet-‐gonococcen urethritis en post-‐ gonococcen urethritis. Symptomen en tekenen van infectie na een incubatieperiode van 7 tot 21 dagen zijn urethrale afscheiding van mucopurulent of purulent vocht,
6
dysurie of urethrale pruritus. Urethritis kan gecompliceerd worden door epididymitis. (1, 20) Acute proctitis is zeldzaam en komt voornamelijk voor bij mannen die anaal seksueel contact hebben met andere mannen, het klinisch beeld is afhankelijk van het serotype. Er is tegenstrijdigheid in de literatuur omtrent het verband tussen c. trachomatis infectie en chronische prostatitis en het ontstaan van infertiliteit bij de man. (1, 20, 21) 4.2. Infectie bij vrouwen Bij vrouwen is de cervix het meest frequent geïnfecteerd en bij ongeveer 25% is ook de urethra geïnfecteerd. De meerderheid van de vrouwen, meer dan 85% met cervicitis, zijn asymptomatisch. Een minderheid vertoont klachten als mucopurulente vaginale afscheiding, intermittente of postcoïtale bloedingen. Ook bij klinisch onderzoek van de vrouwen met een genitale chlamydia-‐infectie wordt in de minderheid abnormale klinische tekenen gezien. Klinische tekenen zijn dan die van klassieke cervicitis: oedeem, hypertrofe cervicale ectopie en bloeding (bij aanraking) van de cervix. (1, 20, 21) Urethrale infectie kan geassocieerd zijn aan cervicitis en cervicitis kan aanleiding geven tot opstijgende infecties. Endometritis kan intermenstrueel bloedverlies veroorzaken. Salpingitis of pelvic inflammatory disease (PID) verloopt vaak subklinisch en kan aanleiding geven tot verlittekening. (1) Ongeveer 10 tot 40% van de onbehandelde chlamydia-‐infecties resulteert in een PID. Er is een grote range in deze cijfers omwille van de verschillende definities die gebruikt worden voor PID in de diverse studies. (22) Bij vrouwen kan een onbehandelde chlamydia-‐infectie leiden tot ernstige complicaties. Een PID, zelfs silentieuze PID, kan leiden tot onvruchtbaarheid, ectopische zwangerschap en chronische pelviene pijn. Tot twee derde van de gevallen van onvruchtbaarheid wordt veroorzaakt door afwijkingen ter hoogte van de tubae en een derde van de gevallen van ectopische zwangerschap kunnen toegeschreven worden aan de sequelen van een c. trachomatis infectie. Chlamydia PID is de belangrijkste te voorkomen oorzaak van onvruchtbaarheid en problemen in de zwangerschap. (22) Het Fitz-‐Huhg-‐Curtis syndroom, perihepatitis na of samen met salpingitis, komt vaker voor bij chlamydia dan bij gonococceninfecties. Een chlamydia infectie tijdens de zwangerschap is geassocieerd met verschillende complicaties zoals vroegtijdige arbeid, vroegtijdig breken van de vliezen, laag geboortegewicht, neonatale sterfte en postpartum endometritis. Daarnaast kan de infectie op de pasgeborene overgedragen worden tijdens de geboorte. Een neonaat van een moeder die geïnfecteerd was op het moment van de bevalling, heeft 50 tot 75 procent kans om zelf besmet te worden. Ongeveer 30 tot 50% van de neonaten van chlamydia-‐besmette moeders hebben conjunctivitis en minstens 50 procent van de neonaten met chlamydia conjunctivitis hebben ook een nasopharyngeale infectie. Ongeveer 30 procent van de neonaten met nasopharyngeale infectie ontwikkelen een chlamydia pneumonie. (9, 20)
7
4.3 Overige ziekteverschijnselen Ongeveer 1 procent van de mannen met chlamydia-‐urethritis ontwikkelen reactieve arthritis en ongeveer een derde van deze patiënten hebben ook uveïtis. Deze triade van symptomen werd vroeger ook als Reiter syndroom benoemd. Reactieve arthritis ontstaat door antistoffen gericht tegen CT-‐organismen die kruisreageren met lichaamseigen structuren, wat aanleiding kan geven tot een reactief syndroom. (21) Chlamydia conjunctivitis veroorzaakt door de serotypes D tot en met K begint vaak unilateraal en presenteert zich als een niet-‐purulente erythemateuze infectie van het oogepitheel. (9)
4.4 Immuniteit Een eerdere infectie met chlamydia resulteert niet in bescherming tegen reïnfectie. Mogelijks treedt juist extra schade op door een heftiger immuunrespons. Een IgM-‐ antilichaamrespons treedt bij een ongecompliceerde infectie met serotype D-‐K slechts bij een deel van de patiënten op. Serologische testen kunnen daarom niet gebruikt worden bij de diagnostiek van asymptomatische chlamydia trachomatis infecties met de serotypen D tot en met K. Bij invasief verlopende ernstigere infecties zoals bij LGV maar ook bij pelvic inflammatory disease (PID), is er meestal wel sprake van hoge antistofproductie. (9)
5.
Diagnose
Diverse nieuwe technieken voor de diagnose van Chlamydia volgden elkaar de laatste jaren op: celcultuur, antigentesten, serologie en de recent beschikbare nucleotide-‐ amplificatietests. De keuze van een test wordt meestal bepaald door de beschikbaarheid in het laboratorium. Voor een correcte interpretatie is enige kennis van de testen en een correcte staalafname noodzakelijk. (7)
5.1. Celcultuur De afname voor een kweek gebeurt bij de vrouw ter hoogte van de cervix na verwijderen van de secreties en fluor. Bij de man roteert men de wisser voorzichtig enkele centimeters in de urethra, bij voorkeur heeft de patiënt het uur voor afname niet geürineerd. Het staal moet zo snel mogelijk (binnen de 24 uur) bij lage temperatuur in een geschikt transportmedium getransporteerd worden naar het labo, alwaar het gekweekt wordt op zogenaamde Mc Coy cellen. Vroeger werd deze test als gouden standaard gebruikt, maar er zijn enkele belangrijke beperkingen van deze test, vooral in de huisartsensetting. De test heeft een specificiteit van 100%, maar een sensitiviteit van maximum 70%. Er is dus een zwakke uitsluitende kracht van de test. Men kan er dus van uit gaan dat een positief resultaat betrouwbaar is. Een groot nadeel is dat het resultaat 4 tot 7 dagen op zich kan laten wachten. Een
8
kweek is ook redelijk duur. Bij een kweek wordt ook de resistentie getest, maar voorlopig zijn er nog geen problemen met resistente kiemen. (7, 23, 24)
5.2. Immunologische testen Verschillende directe antigentesten zijn beschikbaar: enzyme-‐immunoassay (EIA), directe immuunfluorescentie (DIF) en de gen-‐probe technieken. De afname gebeurt op speciale wissers en de manier is dezelfde als bij een kweek. Monoclonale chlamydia-‐antilichamen gebonden aan een enzym worden aan het opgeloste staal toegevoegd. Dit enzym veroorzaakt, bij toevoeging van een reagens, een verandering in de lichtabsorptie van de oplossing. De gevoeligheid van de testen is lager dan van de kweek en schommelt rond de 40-‐60%, indien de patiënt klachten heeft, is de gevoeligheid hoger. De specificiteit is 90-‐100% en is ondermeer omwille van kruisreactiviteit lager dan die van een kweek. Bij een lage voorkans wordt een positief resultaat dus bij voorkeur geconfirmeerd. Omgekeerd zal bij een verhoogde voorkans (bijvoorbeeld een suggestieve anamnese) een negatief testresultaat de nakans nog niet onder de uitsluitingsdrempel brengen, wegens de zwakke uitsluitende kracht – met andere woorden het grote aantal vals negatieven. Er zijn wel een aantal voordelen verbonden aan deze testen: sneller resultaat, goedkoper en minder delicaat transport dan bij de kweek. Een variant op de EIA is de EIA met confirmatie, waarbij positieve tests en tests in de “negatieve grijze zone” (de waarde is licht verhoogd, maar onder de cut off) worden geconfirmeerd met DIF of met een amplificatietechniek. Deze procedure komt zowel de sensitiviteit als de specificiteit ten goede, maar wordt door de meeste laboratoria niet routinematig uitgevoerd. (7, 23, 24) 5.3. De nucleotide-‐amplificatie technieken Deze techniek wordt momenteel als gouden standaard beschouwd. De ontwikkeling en commercialisering van de nucleotide-‐amplificatietesten betekende een doorbraak in de chlamydia-‐diagnostiek. Bij deze techniek is slechts een kleine hoeveelheid DNA nodig. Dit DNA wordt vermenigvuldigd met behulp van enzymen en een mengsel van nucleotiden en wordt met gen-‐probes voor specifieke sequenties aangetoond. Er zijn vier soorten testen beschikbaar, gebaseerd op verschillende amplificatieprincipes: PCR (polymerase chain reaction), LCR (ligase chain reaction), TMA (transcription mediated amplification) en SDA (strand displacement amplification). PCR en LCR worden momenteel het meest gebruikt en zijn in grote lijnen vergelijkbaar. Het is nog niet duidelijk welke test voor de huisartsenpraktijk de beste eigenschappen heeft. (7, 25, 26) Verschillende afnametechnieken zijn mogelijk, cervicale of vaginale afnames (al dan niet door patiënte zelf) of een urinecollectie. Voor cervicale afnames zijn wissers met transportmedium beschikbaar. Ook droge wissers kunnen, in overleg met het labo, worden gebruikt. Een vrouw kan zelf een droge vaginale wisser afnemen: met één hand worden de schaamlippen gespreid, met de andere strijkt men de wisser tussen
9
de schaamlippen en brengt men hem enkele centimeters in de vagina. Voor een urinestaal neemt men eerstestraalsurine, de eerste 10-‐20ml urine wordt opgevangen in een steriel potje. Bij voorkeur heeft de patiënt het voorbije uur niet geplast. Deze procedure is dus verschillend van de techniek bij een klassieke urinecultuur, waarvoor een midstream staal wordt gebruikt. De gevoeligheid is afhankelijk van de plaats van staalafname en varieert van 70% tot >95%, waarbij de analyse op urine het minst gevoelig is. (7) In een recente grootschalige studie besluit men dat zowel bij asymptomatische vrouwen als bij vrouwen met symptomen van een SOA vulvovaginale wissers significant beter zijn dan endocervicale wissers voor het opsporen van chlamydia, beiden uitgevoerd met een DNA amplificatietest. Bij symptomatische vrouwen zouden we met het gebruik van endocervicale wissers in plaats van vulvovaginale wissers 9% van de infecties of 1 op 11 gevallen van chlamydia missen. (27) Ook in de meeste voorafgaande studies met andere amplificatietesten waren vulvovaginale wissers (niet steeds zelf afgenomen) even accuraat of zelfs accurater dan endocervicale wissers voor de diagnose van chlamydia-‐infecties. (28, 29). Dit is op zich niet verwonderlijk. Een chlamydia-‐infectie kan zich anatomisch op verschillende plaatsen ontwikkelen: cervicaal, urethraal of een combinatie van beide. Het is dus logisch dat urethrale infecties gemakkelijker zullen gemist worden als men een cervicale afnameplek kiest. De huidige aanbeveling “Vaginitis en vaginose” beveelt nog steeds aan om bij vermoeden van een SOA of een opstijgende infectie (PID, endometritis), bij patiënten met symptomen van vaginitis of bij recidiverende bacteriële vaginose cervicale wissers voor chlamydia en gonorroe af te nemen (30). Op basis van deze en andere recente studies is deze cervicale afname wellicht niet meer nodig wanneer er een vermoeden bestaat van een ongecompliceerde seksueel overdraagbare aandoening. Ook voor gonorroe, wat iets minder prevalent is, maar ook moet worden overwogen als er kans op een SOA bestaat, blijken DNA-‐amplificatietesten op basis van een zelf afgenomen wisser minstens even goed als een wisser die de arts bij een speculumonderzoek afneemt (31). Zelf afgenomen vaginale wissers zijn in de Belgische huisartsenpraktijk echter nog weinig ingeburgerd. De specificiteit van amplificatietesten is doorgaans meer dan 95%. De amplificatietesten hebben een sterke aantonende kracht en een goede tot sterke uitsluitende kracht. (7) Het grootste voordeel van deze test is de mogelijkheid tot niet-‐invasieve staalafname. Voor de twee bovengenoemde tests is een gynaecologisch onderzoek vereist, maar deze techniek laat toe chlamydia te bepalen op eerstestraalsurine of op vaginale wisser, die de patiënt zelf kan afnemen. Een groot nadeel van deze testen, en vooral bij screening, is dat van mogelijke vals positieven. Bij het uitvoeren van een diagnostische test is de nakans sterk afhankelijk van de prevalentie; bij lage prevalentie zijn, zelfs bij uitstekende testeigenschappen, toch nog heel wat resultaten ten onrechte positief. Gezien de grote psychologische impact van een chlamydia-‐diagnose wordt een positief resultaat liefst bevestigd, zeker als de voorkans laag is (bijvoorbeeld bij screening). (7, 23, 24) De terugbetalingsvoorwaarden worden verder besproken.
10
5.4 Serologie Zoals reeds vermeld is serologie niet geschikt voor de diagnose van een acute, ongecompliceerde chlamydia-‐infectie. Het is moeilijk om op basis van serologische tests een onderscheid te maken tussen een recente en een vroeger doorgemaakte infectie. Bovendien vindt men vaak een laattijdige titerstijging. Serologie is wel nuttig om de diagnose te bevestigen bij een PID-‐episode of bij het behandelen van fertiliteitsproblemen. Antistoffen blijven langdurig aantoonbaar na een opstijgende infectie. De techniek is ook waardevol bij epidemiologisch onderzoek. Er zijn diverse serologische tests beschikbaar en de interpretatie is niet eenvoudig. Er bestaan kruisreacties met andere chlamydia species, zoals chlamydia pneumoniae en chlamydia psittaci. Het nut van deze tests voor de huisarts is beperkt. (7, 23, 24) 5.5 Point-‐of-‐care testen Als laatste testmogelijkheid vermelden we nog de point-‐of-‐care (POC) tests, die nog niet lang op de markt zijn. Deze testen zijn via internet te koop en ze worden ook in België gepromoot. Ze kunnen door de huisarts gebruikt worden, maar kunnen ook door de patiënt zelf aangekocht worden. Vergelijkend onderzoek, waarbij deze POC’s vergeleken worden met de amplificatietests, die als gouden standaard worden beschouwd, laat echter zien dat de testeigenschappen van deze POC’s niet goed zijn. (32) De gevoeligheid ervan varieert tussen 12 en 27% (t.o.v. ampificatietests). Fabrikanten vergelijken deze tests soms met minder gevoelige ELISA’s, waardoor hun performantie beter lijkt. Deze POC tests hebben op dit moment geen plaats in het diagnostisch arsenaal van de huisarts. (7, 23, 24)
11
Tabel 1: Eigenschappen van de chlamydia detectietests (7)
Cultuur
Specimen
Sensitiviteit Specificiteit Aantonende kracht Uitsluitende kracht Voordelen
Nadelen
Amplificatietests
Levende cervicale of urethrale cellen
Cervicale/urethrale cellen
Neen
Neen
Niet invasief? Indicatie
EIA
-‐ Diagnostiek -‐ Medicolegaal
-‐ Diagnostiek (bij klachten)
Chlamydia DNA (al dan niet in intacte cellen) Urine of vaginaal staal -‐ Diagnostiek (bij klachten) -‐ Screening
60-‐80% (daalt snel bij suboptimaal transport) 100%
40-‐80%
70≥95%
90 à 100%
95 à 99%
++++
++
+++
-‐
-‐
-‐ -‐ (-‐)
-‐ 100% zekerheid bij -‐ Snel resultaat positief resultaat -‐ Goedkoop -‐ Delicaat transport -‐ Sub-‐optimale -‐ Resultaat na 4-‐7d testeigenschappen -‐ Duur(terugbetaald)
-‐ Zeer goede testeigenschappen -‐ Non-‐invasief -‐ + resultaat bevestigen bij lage voorkans -‐ Duur, niet altijd terugbetaald
Aantonende/uitsluitende kracht: -‐/+ zwak -‐-‐/++ goed -‐-‐-‐/+++ sterk -‐-‐-‐-‐/++++ zeer sterk
5.6 Richtlijnen
In bovenstaande tabel worden de voor-‐ en nadelen van de testen vergeleken. Het RIZIV beveelt aan om chlamydia bij een asymptomatische patiënt te testen via eerste straalsurine of vaginale swab voor een amplificatietest (bijvoorbeeld PCR test) of ELISA. Bij een symptomatische patiënt neemt men bij voorkeur een cervicale of vaginale swab af voor een amplificatie test, omwille van de grotere sensitiviteit. (33) De richtlijn van domus medica raadt het gebruik van de amplificatietest aan voor screening, met bij voorkeur een bevestiging van een positief resultaat gezien de kans op vals positieven. De amplificatietests worden momenteel door het RIZIV maximum tweemaal per kalenderjaar deels terugbetaald als een van volgende voorwaarden is vervuld: in de klinische context van een risicogroep, tot en met de leeftijd van 20 jaar of bij klinische tekenen van infectie. (7) Naast de technische uitvoering van de testen is het ook belangrijk om vooraf de patiënt grondig in te lichten over de mogelijke gevolgen van de test en het resultaat, gezien het risico op vals positieven en de nood aan opsporing bij de partner.
12
6.
Behandeling
Zoals hoger vermeld, kan het lichaam een chlamydia-‐infectie spontaan klaren zonder antibioticumkuur. De gemiddelde infectieduur wordt geschat op 12 tot 15 maanden. Om complicaties, verdere transmissie en herinfectie te voorkomen wordt toch aangeraden om de infectie te bestrijden met antibioticatherapie. (7) Antibiotica is zeer effectief bij ongecompliceerde infecties, maar werd enkel op korte termijn bestudeerd. (34) De standaardbehandeling van ongecompliceerde chlamydia-‐infectie is azithromycine 1 gram eenmalig of doxycyxline 2 maal 100 milligram per dag gedurende 7 dagen. Alternatief bij allergie of intoleratie kan gekozen worden voor erythromycine 4 maal 500 milligram per dag gedurende 7 dagen. Bij zwangere vrouwen zijn amoxycilline 3 maal 500 milligram per dag gedurende 7 dagen of erytrhomycine 4 maal 500 milligram per dag gedurende 7 dagen de keuzepreparaten. (7) Uit verschillende studies blijkt de evenwaardigheid van azithromycine en doxycycline. De behandeling met azithromycine verdient de voorkeur omwille van het eenvoudige schema (eenmalige dosis), waardoor er een hoge therapietrouw is. Een nadeel van azitrhomycine is de kostprijs. Enkele studies rapporteren minder bijwerkingen bij monodosis behandeling met azithromycine. (7, 34-‐38) Routine labocontrole na een behandeling is niet vereist. Indien men de genezing toch wil bevestigen, kan men een week na de behandeling een kweek laten uitvoeren of een antigentest 2 weken na de behandeling of een amplificatietest 3 weken na de behandeling. (39) Patiënten die een SOA doorgemaakt hebben, lopen meer risico op een nieuwe SOA infectie in de toekomst. Een behandeling van een SOA wordt best aangevuld met een algemene SOA voorlichting en screening naar andere SOA’s. De psychologische impact van een SOA mag niet onderschat worden, er dient voldoende informatie gegeven te worden over mogelijke complicaties en besmetting van de partner. (7) De partner(s) moet(en) opgespoord en behandeld worden om herinfectie te voorkomen. Dit kan ofwel door de patiënt gebeuren (patient referral) of door de arts (provider referral). Deze laatste is het meest efficiënt, maar vaak moeilijk in praktijk te brengen. Bovendien verschillen de strategieën van land tot land afhankelijk van de wettelijke achtergrond. De richtlijn van het Nederlands huisartsengenootschap raadt aan om seksuele partners van de afgelopen zes maanden te verwittigen. (7, 40)
7.
Screening
7.1 Aanbevelingen
Het RIZIV beveelt opportunistische chlamydiascreening aan bij vrouwen jonger dan 35 jaar, indien ze meer dan één partner hadden gedurende het afgelopen jaar of recent (minder dan zes maanden) een nieuwe partner hebben en bij vrouwen bij wie een zwangerschapsonderbreking wordt gepland (alternatief: profylactisch behandelen). Bij risicogroepen wordt aangeraden naast chlamydia en gonorroe, ook te testen op syfilis, HIV en Hepatitis B. Mannen met homoseksuele contacten,
13
prostitué(e)s, intraveneuze druggebruikers, patiënten uit gebieden waar HIV of HBV endemisch is, behoren tot de risicogroepen. (33) Bij patiënten met wisselende heteroseksuele contacten wordt minstens gescreend naar chlamydia en gonorroe, en bij grote ongerustheid ook naar hepatitis B, HIV en syfilis. De aanbeveling van het RIZIV om bij elk risicocontact te screenen naar chlamydia en gonorroe is gebaseerd op de Vlaamse domus medica aanbeveling over Chlamydia (7) en de NHG-‐Standaard rond het SOA-‐consult. (40) De definitie van risicogroepen voor verder onderzoek naar syfilis, hepatitis B en HIV is gebaseerd op de NHG-‐richtlijn rond het SOA-‐consult. (40) Domus medica breidt deze richtlijn uit door actieve opsporing naar chlamydia aan te raden bij vrouwen met een of meer van volgende symptomen: klachten van postcoïtaal bloedverlies, dysurie die niet verdwijnt na een klassieke cystitisbehandeling, partner met dysurieklachten en bij mannen met dysurieklachten. Deze screening dient te gebeuren aan de hand van een DNA-‐amplificatietest op basis van eerstestraalsurine of een vaginale/cervicale wisser. Een positief resultaat moet worden geconfirmeerd door een andere amplificatietechniek tenzij de anamnese suggestief is. (7) 7.2 Screening in Europa en de Verenigde Staten van Amerika De huidige aanpak en preventieve activiteiten rond chlamydia in Europese landen wordt beschreven in een recente cross-‐sectionele studie. (41) Opvallend is dat 13 (van de 29) landen geen georganiseerde aanpak hebben om de verspreiding van chlamydia te controleren, 5 landen hebben enkel een systematische aanpak van symptomatische patiënten (‘case management’). Tussen de 11 landen die gebruik maken van een duidelijke richtlijn, is er veel variatie: 3 landen (België, Frankrijk en Hongarije) werken met een case finding model voor partners van geïnfecteerde patiënten en 8 landen hebben een screeningsprogramma, waarvan 6 landen opportunistisch screenen (Estland, Letland, Zweden, Denemarken, Noorwegen en Ijsland) en 2 landen (Nederland en het Verenigd Koninkrijk) screenen systematisch. Een overzicht van de landen met de indicatoren voor hun screeningsprogramma: (42) -‐ Denemarken: multipele partners, minder dan 26 jaar, bij IUD-‐plaatsing of bij hydrosalpingografie -‐ Estland: multipele partners, klanten van prostituees, na seksuele agressie, bij zwangerschap -‐ IJsland: bij abortus, bij ei-‐ en spermadonatie -‐ Letland: bij zwangerschap, partner van SOA-‐case -‐ Nederland: systematisch bij alle 16-‐29-‐jarigen op regelmatige basis -‐ Noorwegen: bij zwangerschap, bij abortus, minder dan 25 jaar met nieuwe partner, partner van SOA-‐case -‐ Verenigd Koninkrijk: systematisch bij minder dan 25 jaar (ook mannen), jaarlijks zo negatief, bij nieuwe partner -‐ Zweden: multipele partners (met daarnaast nog aanvullende indicatoren per regio)
14
In de Verenigde Staten stelt de richtlijn voor SOA-‐preventie van het CDC (Centre for Disease Control) dat alle seksueel actieve vrouwen jonger dan 25 jaar systematisch jaarlijks gescreend moeten worden voor chlamydia. Vrouwen ouder dan 25 jaar worden ook jaarlijks gescreend indien er risicofactoren als nieuwe of multipele sekspartners zijn. Zwangere vrouwen worden ook gescreend voor chlamydia, naast syfilis, HIV en hepatitis B en gonorroe indien er sprake is van risicogedrag. Seksueel actieve MSM’s (men who have sex with men) worden jaarlijks gescreend voor syfilis, chlamydia, gonorroe en HIV. Indien multipele partners, kan de screening 3 of 6 maandelijks gebeuren. De screeningsgraad in de Amerikaans populatie blijkt echter met 32% laag en het model is niet kosteneffectief. (43, 44) Wereldwijd worden verschillende modellen toegepast om chlamydia op te sporen. Er is echter dringend nood aan goede kosten-‐effectiviteitsstudies om de modellen te toetsen op gezondheidseconomische relevantie. 7.3 Wetenschappelijk bewijs voor screening In 2010 verscheen de langverwachte POPI (prevention of pelvic infection) trial, een randomised clinical trial (RCT) waarin onderzocht werd of testen en behandelen van chlamydia nieuwe PID's kan vermijden tijdens een follow up periode van 12 maanden. (45) Het is de eerste vergelijkbare trial sinds de befaamde onderzoeken van Scholes (1996) en Ostergaard (2000), waarnaar steeds wordt verwezen om het nut van chlamydiascreening te onderbouwen. (46, 47) In het onderzoek van Scholes werden vrouwen van 18 tot 34 jaar gerandomiseerd in een screening en controle groep. Alleen vrouwen met een hoge risicoscore (n=2607) werden geïncludeerd. De vrouwen in de screeningsgroep kregen een uitnodiging voor chlamydiascreening, waarvan 64% effectief getest werd. De vrouwen in de controle groep kregen geen uitnodiging. De vrouwen in de screeningsgroep hadden een 50% risicoreductie voor PID in het daaropvolgende jaar vergeleken met de controlegroep (relatief risico 0.44; 95% betrouwbaarheidsinterval 0.20-‐0.88). Helaas zijn er wel enkele methodologische beperkingen van deze RCT te bemerken. Slechts 7% van de oorspronkelijk gerandomiseerde vrouwen werden geïncludeerd; en nonresponders in de screeningsgroep werden agressiever gecontacteerd om de chlamydia test te bespoedigen. Dit kan een oorzaak zijn van selectiebias. De Deense RCT uitgevoerd in 1997 tot 1998 (Ostergaard et al., 2000) werd in 17 scholen verricht. De vrouwelijke studenten werden uitgenodigd deel te nemen aan een eenmalige screening met zelfgenomen stalen voor chlamydia testen. Deze studie toonde ook een halvering van de PID incidentie het jaar volgend op de test. Ook deze RCT heeft verschillende beperkingen. Bijna 50% van de studenten waren lost to follow-‐up en er was geen geblindeerde outcome. (47) In de POPI studie werden 2529 seksueel actieve studenten van 16 tot 27 jaar geïncludeerd. (45) De helft werd getest en indien nodig, behandeld, de andere helft kreeg een test maar de analyse ervan gebeurde pas na een jaar. In deze laatste groep bevonden zich dus een aantal vrouwen die positief waren voor chlamydia, zonder dat zij (en de onderzoekers) het op dat moment wisten. De incidentie van PID in beide groepen werd vergeleken. Jammer genoeg was de prevalentie van chlamydia in deze studie lager dan verwacht, wat maakt dat ze onder-‐powered is. In dit onderzoek wordt in de gescreende groep een reductie van het aantal PID’s met 35% beschreven,
15
maar het resultaat is niet significant. Tachtig percent (30/38) van de waargenomen PID’s kwamen voor bij vrouwen die negatief waren voor chlamydia bij de start van de studie. Er werd berekend dat om één geval van chlamydia-‐PID te vermijden er 147 vrouwen moeten worden gescreend en 13 behandeld. Deze numbers needed to screen en treat liggen iets ongunstiger dan totnogtoe verwacht werd. De auteurs wijzen erop dat het belangrijk is om mensen met hoger risico, bvb. bij een partnerwissel, vaker dan 1 maal per jaar te screenen. Dit komt overeen met de selectieve screeningsstrategie die domus medica in de richtlijn aanbeveelt. In de recentste RCT met 9 jaar follow-‐up (Andersen et al., 2011) koos men willekeurig een groep van 4000 vrouwen als screeningsgroep, de resterende 11459 vrouwen in dezelfde regio vormen de controle groep. De incidentie van PID was in deze studie veel lager dan in de vorige studies en verschilde niet tussen controle en screening groep. Deze studie was bedoeld als een RCT op populatieniveau, maar gezien de lage participatie in de screeningsgroep en de onnauwkeurige diagnose van PID kan het effect van screening moeilijk aangetoond worden. (48) De vraag is of men uit deze RCT’s nu kan besluiten dat systematische chlamydiascreening en behandeling het risico voor de individuele vrouw op PID voor 1 jaar doet dalen. Hoewel de POPI studie onvoldoende power had, waren de cijfers toch consistent met de vorige RCT’s. Men moet wel bemerken dat het effect van screening kleiner was in de POPI studie, die correct uitgevoerd was, in vergelijking met vorige studies, die veel methodologische beperkingen hadden, waaruit men zou kunnen besluiten dat het effect van screening in de eerste studies waarschijnlijk overschat werd. Verschillende reviews die recent zijn verschenen concluderen dat het op basis van de huidige beschikbare gegevens niet mogelijk is om in te schatten hoe groot het risico van complicaties na een chlamydia-‐infectie is. In een recente Nederlandse studie die drie screeningsrondes hanteerde door middel van thuisgestuurde uitnodigingen met een afnamekit over een periode van 3 jaar, was de participatiegraad te laag om een reductie van chlamydia-‐infecties in de targetpopulatie aan te tonen. (49) Uit deze studie en andere studies kan men besluiten dat een systematische screening van de populatie weinig zin heeft, de effectiviteit van opportunistische screening moet daarentegen nog bewezen worden. (49, 50) Er moet een les getrokken worden uit het verhaal van de chlamydiascreening. In 1998 waren experts er zeker van dat er een wetenschappelijke basis was voor screening naar chlamydia. We kunnen nu besluiten dat dit bewijs toch niet zo hard is. Er is verder onderzoek nodig om de interventies die de incidentie van chlamydia trachomatis doen dalen of de progressie naar PID van reeds geïnfecteerde vrouwen verhinderd, te definiëren. Daarnaast zou het ook niet correct zijn om te stoppen met screening naar chlamydia. Er zou in de toekomst meer gefocust kunnen worden op frequenter testen bij hoogrisico groepen, zoals vrouwen met wisselende partners of een voorgeschiedenis van chlamydia infectie. En naast het screenen van een seksueel gezondheidsprobleem zou ook in dezelfde tijd voorlichtingsadvies verstrekt moeten worden. (51)
16
7.4 Frequentie van screening
Recidiverende infecties zijn frequent en verhogen het risico op PID en EUG (extra-‐ uteriene gravida) . (52) Bovendien is vaak onduidelijk of het om een herinfectie of een relaps gaat. Mogelijk spelen immunologische mechanismen een rol bij de (vatbaarheid voor) herinfectie. (53) Zoals reeds hoger vermeld, blijkt dat de incidentie van een recidiefinfectie hoog ligt bij jonge vrouwen. (16-‐18) Uit de POPI studie, die methodologisch correct werd uitgevoerd, kunnen we besluiten dat een enkele test voor chlamydia toch niet zo effectief is in het voorkomen van PID als geconcludeerd uit vorige studies. De meeste PID gevallen in de 12 maand follow-‐up werden niet voorkomen door de eenmalige screening en werden gediagnosticeerd bij vrouwen die een negatieve test hadden bij de start van de studie. Het is ook nog onduidelijk hoe lang de latentietijd is tussen besmetting en het optreden van PID. Als men het screeningsinterval verkort, zullen meer infecties gediagnosticeerd worden en meer gevallen van chlamydia-‐PID voorkomen worden. Men moet hier wel in rekening brengen dat dit een hogere kost met zich mee zou brengen en dat eenmalige screening al vrij kostelijk is (NNS=147). (54) Kennis van de recidieffrequentie is belangrijk om te bepalen hoe vaak screening moet worden herhaald. Op basis van de beperkte onderzoeken kan geen frequentie worden voorspeld om de screening te herhalen. Het lijkt logisch om een patiënt bij elk nieuw ‘event’ (nieuwe klacht, nieuwe partner) opnieuw te screenen. (7) .
7.5 Kosteneffectiviteit van screening De behandeling van complicaties en sequelen van een chlamydia-‐infectie, zoals hospitalisatie door PID, EUG en onderzoeken en behandeling van fertiliteitsproblemen, zijn zeer kostelijk. Ook de psychosociale gevolgen van bijvoorbeeld infertiliteit mogen niet onderschat worden, maar kunnen moeilijk in kosteneffectiviteitsanalyses worden opgenomen. (7) Screeningsprogramma’s werden geïntroduceerd om veel van deze kosten te vermijden door de morbiditeit ten gevolge van de infectie te doen dalen en de verspreiding in de algemene populatie te beperken. Screening is kosten-‐effectief als de kosten gerelateerd aan diagnose en behandeling van de late sequelen de kosten van screening en behandeling van de positieve gevallen overstijgen. Het is op heden nog steeds moeilijk in te schatten wat de prevalentie en dus de kost is van deze sequelen. Diverse economische analyses voor chlamydia-‐screening zijn reeds gepubliceerd en hebben vaak methodologische beperkingen. Er worden steeds een aantal veronderstellingen gedaan, zoals de frequentie van complicaties en de proportie van de bevolking die effectief deelneemt aan een screeningsprogramma. Deze bepalen in belangrijke mate de outcome. (7) Op basis van verschillende assumpties werd een drempelprevalentie van chlamydia-‐ infecties van 3 tot 14% vastgelegd, waarboven screening kosteneffectief kan zijn. (55-‐ 57) Bij screening met amplificatietechnieken zou algemene screening van vrouwen vanaf een prevalentie van 6 % kostenbesparend zijn. (55) Bij lage prevalentie (zoals in de algemene populatie) valt de kosten-‐batenbalans bij selectieve screening gunstiger uit. Recente modellering in Nederland gaf aan dat opportunistische screening (bijvoorbeeld ter gelegenheid van een consult bij de huisarts) kosteneffectiever is dan systematische screening. Screening in de groep 15-‐25 jaar bleek ook kosten-‐
17
effectiever dan in de groep 15-‐30 jaar. (58, 59) Een andere recente Britse studie in het kader van het ‘National Chlamydia Screening Programme’ stelt vast dat het verwittigen en behandelen van de partner veel kosten-‐effectiever is dan de screening voor mannen uit te breiden. (60) Het is natuurlijk moeilijk in te schatten wat de economische kost is, als het nog niet duidelijk is wat de exacte prevalentie van complicaties is na een doorgemaakte chlamydia-‐infectie. Voor België zijn onvoldoende gegevens bekend om over te gaan tot een systematisch screeningsprogramma. Het risico bestaat dat onnodige tests voor chlamydia trachomatis worden verricht en herhaald bij niet-‐risicogroepen, terwijl risicogroepen worden verwaarloosd. Bij ‘willekeurige’ screening op basis van vage risicofactoren zou de omvang van het probleem, ondanks aanzienlijke laboratoriumuitgaven en grote inspanningen van de artsen, niet worden beïnvloed. (7) 7.6 Schadelijke effecten van screening
Theoretisch moeten het ongemak van de test, de bijwerkingen van behandeling en de mogelijkheid van overbehandeling in rekening gebracht worden. In de praktijk hebben de huidige niet-‐invasieve testen weinig ongemakken voor de patiënt. Bovendien zijn de bijwerkingen van antibioticabehandeling minimaal. Overbehandeling van patiënten met een vals positief resultaat is mogelijk. Verder moet rekening worden gehouden met mogelijke problemen bij partneropsporing. (7) In een Australische studie onderzocht men de opinie van vrouwen over screening, hier uit bleek dan 75% van de vrouwen die de test ondergingen angstig waren, maar vrouwen die een positief testresultaat hadden, bleken minder ongerust te zijn over het resultaat dan vrouwen die negatief testen. De meeste vrouwen in de studie (88%) waren enthousiast over een jaarlijkse screening. De voornaamste barrières om zich te laten testen waren tijd, kost en schaamte voor de arts. (61) .
18
3. Het praktijkproject
1.
Methodologie
1.1 Literatuur Via de zoekrobtot ‘pubmed’ werden medische artikels opgezocht via de volgende zoektermen: ‘chlamydia trachomatis’, ‘prevalence’, ‘treatment’ en ‘screening’. Via referenties van artikels werden andere artikels gezocht. Op de site van de wereld gezondheidsorganisatie werden rapporten opgezocht over prevalentie van chlamydia. De richtlijnen van domus medica over de opsporing van chlamydia trachomatis werd al leidraad gebruikt. Ook de richtlijn van het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) over SOA en de aanbeveling voor laboratoriumtesten van het RIZIV (Rijksinstituut voor ziekte-‐ en invaliditeitverzekering) werden geraadpleegd. 1.2 Verzamelen van praktijkgegevens
Voor het praktijkproject werd de richtlijn ‘Actieve opsporing van chlamydia trachomatis in de huisartspraktijk’ van domus medica toegepast. Alle vrouwelijke patiënten tussen 18 en 35 jaar en met een globaal medisch dossier in de praktijk, die tijdens de onderzoeksperiode (juli 2013-‐februari 2014) op consultatie kwamen met een gynaecologische vraag, werden uitgenodigd om mee te werken aan het onderzoek. Patiënten die nog geen seksueel contact gehad hebben, werden geëxcludeerd. Patiënten die niet alleen op consultatie kwamen, werden niet gevraagd mee te doen aan de studie, om valse antwoorden te vermijden. Eerst werd een bondige uitleg over chlamydia en over het onderzoek gegeven. Informed consent werd getekend indien de patiënte bereid was mee te werken aan het onderzoek. Daarna werd het registratieformulier (zie bijlage) met algemene gegevens, een seksuele anamnese en de zes specifieke vragen volgens de domus medica richtlijn ingevuld. 1.2.1 Algemene gegevens Initialen, geboortedatum, woonplaats en hoogst behaalde diploma werden nagevraagd. 1.2.2 Seksuele anamnese
Bij navragen naar de voorkennis over chlamydia werden 3 antwoordopties gegeven. Eerste optie ‘Ik weet dat chlamydia een SOA is en wat de gevaren zijn’, tweede optie
19
‘Ik heb er al van gehoord, maar ik weet er niet veel over’ en derde optie ‘Ik weet niet wat chlamydia is’. Volgende gegevens werden ook nagevraagd: huidige relatie; anticonceptiemethode; aantal zwangerschappen; leeftijd menarche; leeftijd eerste seksueel contact; risicocontacten; SOA testen in het verleden. 1.2.3 Zes vragen -‐ Heb je soms last bij het plassen: hier wordt gepeild naar persisterende dysurie, dysurie die blijft na behandeling van een ongecompliceerde urineweginfectie. -‐ Heeft je partner plasklachten? -‐ Heb je soms last van bloedverlies na het vrijen: postcoïtaal bloedverlies? -‐ Heb je soms last van tussentijds bloedverlies, tussen de maandstonden: spotting? -‐ Had je het afgelopen jaar meer dan een seksuele partner? -‐ Heb je een nieuwe seksuele partner sinds minder dan zes maanden? 1.2.4 Urinetest Indien een of meer van de 6 vragen positief kon beantwoord worden, werd een urinestaal afgenomen (indien akkoord verkregen werd van patiënte). Instructies voor een correcte afname van het urinestaal werden meegedeeld; eerstestraalsurine, minstens twee uur na de vorige mictie. 1.2.5 Behandeling Indien een positieve chlamydiatest werd gevonden, dan werd een behandeling opgestart conform de domus medica richtlijn. Azithromycine 1 gram in één inname is eerste keuze, doxycycline 100 mg 2 maal per dag gedurende 7 dagen tweede keuze. Er werd ook een behandeling voor de partner meegegeven en aangespoord om seksuele partners van de afgelopen zes maand te verwittigen. 1.2.6 Opinie
In een open vraag werd gepeild naar de opinie over deze manier van screening. 1.3 Goedkeuring ethisch comité Goedkeuring van het ethisch comité van het UZ Gent werd gegeven op 27/5/13 met registratienummer B670201317233. 1.4 Labo-‐analyse
Er werd in beide praktijken samengewerkt met Labo medina te Aalter en Dendermonde. Afname gebeurde op de specifieke DNA wisser (Abott multi-‐collect specimen kit). Voor de DNA-‐analyse werd het Abott m2000 Real Time systeem gebruikt. Bij een positief resultaat gebeurt automatisch een confirmatie op het zelfde staal.
20
1.5 Statistische analyse
Gezien de beperkte omvang van de populatie werd de statistische analyse van de verzamelde gegevens niet met het programma SPSS uitgevoerd, maar met de software van Microsoft Excel.
21
4. Resultaten
1.
Beschrijvende statistiek
1.1 Algemene gegevens
In totaal werden 54 vrouwen, tussen 18 en 35 jaar die in de onderzoeksperiode alleen op consultatie kwamen met een gynaecologische vraag, gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Eén vrouw weigerde deelname. Twee vrouwen hebben de vragenlijst ingevuld, maar geen urinestaal binnengebracht. Twee andere vrouwen werden uitgesloten omdat ze nog niet seksueel actief waren. De onderzoekspopulatie bestaat dus uit 49 vrouwen.
De gemiddelde leeftijd van de totale populatie was 25,5 jaar (mediaan: 26 range: 18-‐ 34). Bijna alle patiënten waren woonachtig te Oost-‐Vlaanderen (n= 47), uitgenomen 2 patiënten die in West-‐Vlaanderen woonden. Twaalf van de ondervraagde vrouwen hebben een master aan de universiteit behaald, 7 vrouwen hadden een bachelordiploma aan de universiteit. Elf vrouwen hebben een diploma behaald aan de hogeschool. Negentien vrouwen hadden een secundair diploma, algemeen secundair onderwijs (n= 8), technisch secundair onderwijs (n= 4) of beroepsgericht secundair onderwijs (7). 1.2 Seksuele anamnese
Uit de peiling naar de kennis over Chlamydia komt naar voor dat 42,9% van de vrouwen (n=21) weet wat chlamydia is en wat de gevaren zijn, 44,9% (n=22) van de vrouwen heeft er al van gehoord, maar weet er niet veel over. Daarnaast heeft 12,2% (n= 6) van de geïncludeerde patiënten nog nooit gehoord van chlamydia. Op het moment van de studie hadden 15 vrouwen (30,6%) geen relatie, 16 vrouwen (32,7%) hadden een relatie langer dan 5 jaar, 13 vrouwen (26,5%) langer dan een jaar (minder lang dan 5 jaar) en 5 vrouwen (10,2%) hadden een relatie van 6 maand of minder. Bij navraag over het gebruik van anticonceptiemiddelen bleek dat 3 vrouwen geen anticonceptie gebruikten, 4 vrouwen gebruikten een vaginale ring, 3 vrouwen hadden een spiraaltje (waarvan 2 een hormoonspiraal). Het grootste deel van de vrouwen (n= 39, 79,6%) gebruikten een orale anticonceptiemethode, 37 vrouwen de combinatiepil en 2 vrouwen een progesteron-‐only pil. De meerderheid van de vrouwen (n= 35, 71,4%) is nog nooit zwanger geweest, 7 vrouwen (14,3%) hadden reeds 1 zwangerschap, waarvan 1 vrouw een abortus liet
22
uitvoeren. Zes vrouwen (12,2%) zijn reeds 2 keer zwanger geweest en 1 vrouw (2%) reeds 3 keer. De gemiddelde leeftijd van de menarche was 13,3 jaar (mediaan: 13 jaar; range: 11-‐ 18), de gemiddelde leeftijd waarop de vrouw het eerste seksueel contact had, was 16,7 jaar (mediaan: 16 jaar; range: 14-‐21) en het gemiddeld aantal seksuele partners was 3,9 (mediaan: 3; range 1-‐12). Twintig vrouwen (40,8%) gaven aan ooit al een seksueel risicocontact gehad te hebben, de andere 29 vrouwen (59,2%) niet, 1 vrouw vermelde dat haar partner wel een risicocontact heeft gehad. Hierbij moet men wel vermelden dat de definitie risicocontact door verschillende personen anders geïnterpreteerd kan worden. De meeste vrouwen (n=30) zijn nog nooit getest op een SOA, 18 vrouwen zijn wel ooit getest geweest in het kader van seksuele betrekkingen, waarvan een vrouw zich zesmaandelijks laat testen en 1 vrouw in het kader van een prikongeval. Het resultaat was bij de meeste vrouwen die zich lieten testen negatief, 2 vrouwen hadden al eens chlamydia doorgemaakt, een vrouw heeft herpes genitalis en een andere vrouw heeft een afwijkend uitstrijkje gehad (lage graad squameuze intra-‐epitheliale letsels met positieve HPV test, humaan papillomavirus). 1.3 Zes vragen Vier vrouwen (8,2%) hadden last van persisterende dysurie, vier andere vrouwen (8,2%) vermeldden dat hun partner plasklachten heeft. Vijf vrouwen (10,2%) hadden last van postcoïtale bloedingen, 11 vrouwen (22,4%) hadden last van spotting. Zeven vrouwen (14,3%) hebben meer dan 1 seksuele partner gehad in het afgelopen jaar en 10 vrouwen (20,4%) hebben sinds 6 maand een nieuwe seksuele partner gehad. Figuur 3: Antwoorden (Ja/Nee) op de zes vragen.
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
ja nee
dysurie
partner postcoitaal spotting meer dan 1 nieuwe dysurie BV partner partner afgelopen sinds 6 jaar maand
23
In totaal hebben 27 vrouwen alle vragen negatief beantwoord, zij werden niet getest op chlamydia. Tien vrouwen hebben maar 1 positief antwoord gegeven; 1 vrouw heeft enkel dysurie positief beantwoord, een andere vrouw heeft enkel de vraag over plasklachten bij de partner positief beantwoord, een vrouw had enkel postcoïtale bloedingen, 6 vrouwen hadden enkel last van spotting en 1 vrouw had geen klachten maar wel een nieuwe partner sinds zes maanden. Zeven vrouwen hadden zowel een nieuwe partner in de laatste zes maand als meerdere partners het afgelopen jaar, drie vrouwen had een nieuwe partner sinds zes maand, maar geen multipele partners het afgelopen jaar. Acht vrouwen hebben 2 vragen positief kunnen beantwoorden, 2 vrouwen hebben 3 positieve antwoorden, 1 vrouw 4 en een andere vrouw 5 positieve antwoorden. Geen enkele geïncludeerde vrouw heeft alle vragen positief beantwoord. 1.4 Test en behandeling Bij 22 vrouwen van de 49 geïncludeerde vrouwen werd een test afgenomen. Drie vrouwen (6,1%) testten positief op chlamydia, 19 vrouwen (38,8%) testten negatief. Figuur 4: Resultaat van de chlamydiatest (n=22)
19 Negatieve test 27
Positieve test 3
Geen test
Alle drie de vrouwen werden behandeld met azithromycine 1 gram. De huidige partner van twee vrouwen werd behandeld en er werd aangespoord om vorige seksuele partners binnen een tijdspanne van 6 maand ook te verwittigen. Andere SOA’s werden ook gescreend. Bij alle drie de vrouwen waren de bijkomende SOA-‐ testen negatief.
24
Twee van de drie positief geteste vrouwen kwamen niet op consultatie omwille van urogenitale klachten, maar bleken bij navraag toch postcoïtaal bloedverlies en/of spotting te hebben. De andere vrouw met chlamydia had recent ontwikkelde klachten van vermeerderde afscheiding en een partner met dysurie. Deze vrouw was reeds 3 jaar getrouwd en had zelf geen seksueel risicocontact gehad.
1.5 Opinie
Dit was een open vraag naar de opinie van de patiënten over deze manier van screening. Het antwoord van deze vragen werd verdeeld in positief en negatief. Vijf vrouwen hebben deze vraag niet beantwoord. Slechts een vrouw heeft een ‘negatief’ antwoord gegeven, zij gaf aan dat de vragen onverwacht waren, dat ze eigenlijk voor een ander probleem kwam. Alle andere 48 vrouwen waren positief over de manier van screening, waarvan 17 vrouwen gespecificeerd hebben waarom. De antwoorden werden gecategoriseerd in 5 voordelen van screening, sommige vrouwen hebben meerdere antwoorden gegeven. Het eerste voordeel ‘kennis overbrengen’ kwam vaak terug (n=9), meer dan de helft van de vrouwen (57,1 %) wist voor de screening niet goed wat chlamydia is en wat de gevaren zijn. Het bereiken van een grote groep vrouwen werd door 4 vrouwen aangegeven als belangrijk voordeel. Het feit dat deelname aan screening kan via een eenvoudige vragenlijst en urinetest werd door 4 vrouwen als voordeel beschouwd, het feit dat de gegevens anoniem verwerkt werden, was voor 3 vrouwen een belangrijk voordeel. Tenslotte waren er nog 3 patiënten die aangaven dat op deze manier ook het taboe rond chlamydia en SOA’s in het algemeen doorbroken kan worden.
Figuur 5: Voordelen van screening aangehaald door de patiënten
Kennis overbrengen Bereiken van grote groep vrouwen
3
9
3
Eenvoudig Anoniem
4 4
Taboe doorbreken
25
2.
Vergelijkende testen
Aan de hand van de resultaten van de test kunnen we de onderzoekspopulatie onderverdelen in 3 groepen. Vrouwen die geen test nodig hadden, vrouwen met een negatief testresultaat en vrouwen met een positief testresultaat. Gezien de groep met een positieve chlamydia test slechts 3 vrouwen bevat, is het niet mogelijk hier vergelijkende statistiek uit te voeren. Wel kan er een beschrijving gegeven worden van de eigenschappen van de 3 groepen; ‘geen test’, ‘positieve chlamydiatest’ en ‘negatieve chlamydiatest’. De gemiddelde leeftijd van de totale populatie was 25,5 jaar (mediaan: 26), de gemiddelde leeftijd van de groep die niet getest werd, was hoger (27,1 jaar, range 18-‐34) dan die van de groep met een negatieve test (23,5 jaar, range 18-‐31) en de groep met een positieve test (24 jaar, range 22-‐26). De hoogopgeleide vrouwen samen (vrouwen met een diploma aan de hogeschool, een bachelor of master aan de universiteit) vertegenwoordigen ongeveer een zelfde aandeel in de drie verschillende groepen; geen test: 66,6% , positieve test: 66,6% en negatieve test 52,6%. Wel zien we dat hoogopgeleide vrouwen op vlak van kennis over chlamydia beter scoren ten opzichte van vrouwen zonder verdere opleiding (ASO, BSO en TSO); 17 van de 30 (56,6%) hoogopgeleide vrouwen weten wat chlamydia is en wat de gevaren zijn ten opzichte van slechts 4 van de 19 (21%) niet hoogopgeleide vrouwen. Twee vrouwen van de drie met een positieve test hadden op moment van de test een relatie, duur van de relatie was 1 maand en 4 jaar. Bij de vergelijking van aantal seksuele partners, leeftijd van eerste seksueel contact en leeftijd van menarche tussen de drie groepen, merken we enkel een duidelijk verschil op vlak van gemiddeld aantal seksuele partners, dit ligt het hoogst in de groep met een positieve test (7,6), daarna in groep met negatieve test (4,2) en het laagst in de groep waarbij geen test nodig was (3,4). Zie onderstaande tabel.
26
Figuur 6: Vergelijking van ‘gemiddeld aantal seksuele partners’, ‘gemiddelde leeftijd eerste seksueel contact’ en ‘gemiddelde leeftijd menarche’ tussen de drie groepen
18 16 14 12
Gemiddeld aantal seksuele partners
10 8
Gemiddelde leeftijd van eerste seksueel contact
6 4
Gemiddelde leeftijd van menarche
2 0 Geen test
Negatieve Positieve test test
Slecht 29,6% (n= 8) van de groep die niet getest werd, heeft al een seksueel risicocontact gehad, 47,4% (n= 9) van de groep met een negatieve test en 100 % (n=3) van de vrouwen met een positieve test. Het percentage van vrouwen die reeds getest werd voor SOA’s was in de drie groepen gelijkaardig, respectievelijk 37%, 36,8% en 33,3%.
27
5. Discussie
De opzet van dit project was het implementeren van de richtlijn ‘Actieve opsporing van chlamydia trachomatis in de huisartspraktijk’. Deze richtlijn werd in de twee praktijken, waar de studie plaatsvond, nog niet toegepast. Het doel van dit project was door het implementeren van de richtlijn een verbeterde zorg en een goede detectie van SOA’s in de praktijk te bekomen en het beter bespreekbaar maken van seksuele problemen waaronder SOA’s. Deze studie ging enkel over chlamydia, maar uiteraard werd er tijdens de bevraging ook informatie gevraagd en gegeven over andere SOA’s . Er werd ook systematisch nagevraagd wat de ervaring was van de patiënte bij het toepassen van de richtlijn. Vrouwen die niet alleen kwamen op consultatie werden niet gevraagd deel te nemen aan de studie, om zo valse antwoorden te vermijden. Om diezelfde reden werd de vragenlijst door de patiënte zelf anoniem ingevuld. Een gelijkaardig project is reeds uitgevoerd door een collega huisarts-‐in-‐opleiding, Dr. Stijn Geysenbergh. Zijn masterproef met titel ‘Opsporing van Chlamydia trachomatis bij asymptomatische patiënten: implementatie van bestaande richtlijnen en effect van een herinnering op het aantal binnengebrachte stalen’ werd ingediend in 2011 en vond plaats in een medisch centrum voor studenten te Leuven, waar een zestal artsen werkzaam zijn. Mijn project vertrekt vanuit een andere setting, 2 kleinere plattelandspraktijken met een gevarieerde populatie. De prevalentie van chlamydia in deze kleinschalige studie is 6,1%, dit ligt in de lijn van de prevalenties in de meeste studies (tussen 3 en 6%). (6, 7, 42) De prevalentie in de studie van Dr. Stijn Geysenbergh was 3,4%. Ongeveer de helft van de deelnemende vrouwen (44,8%) werd als hoogrisico beschouwd op basis van de vragenlijst van domus medica, 13,6% van de geteste vrouwen testte positief (n=3). Van de drie vrouwen die positief testten, waren er twee die zonder de actieve screening niet getest zouden geweest zijn. De derde had wel suggestieve klachten voor een chlamydia infectie (dysurie bij partner en toegenomen afscheiding). Het is onmogelijk om uit deze studie een besluit te trekken welke risicofactoren of symptomen het meest correleren met een positieve test. In een recent populatie-‐onderzoek uit Noorwegen blijkt dat het hebben van meer dan 1 partner in het afgelopen jaar de belangrijkste voorspellende factor was van een chlamydia-‐infectie bij vrouwen tussen 18 en 25 jaar. (62) Wat wel naar voor komt uit de vragenlijsten is een hoger gemiddeld aantal seksuele partners van de vrouwen met een positieve test (7,6) en negatieve test (4,2) in vergelijking met de vrouwen die geen test nodig hadden (3,4). Een andere belangrijke correlatie die we vaststellen in dit onderzoek is de samenhang tussen een hoger diploma en een betere kennis over chlamydia en omgekeerd. Het is ook opvallend dat 57,1% van de deelnemende vrouwen niet goed of niet weet wat chlamydia is. Maar ook een groot deel van de hoogopgeleide vrouwen heeft weinig
28
kennis over chlamydia. In de literatuur vindt men ook een correlatie tussen een lager diploma en beperkte onderwijskansen en risico op chlamydia-‐infectie. (11) Het overbrengen van kennis wordt door verschillende vrouwen aangegeven als voordeel van het screeningsprogramma. De huisarts is een belangrijke bron van informatie, omdat de eerstelijnsarts toegang heeft tot de doelgroepen, maar mijn inziens kunnen nog veel meer jonge vrouwen bereikt worden via andere netwerken (campagnes sensoa, informatie op scholen en dergelijke meer).
Er zijn een aantal beperkingen aan deze studie. Eerst en vooral de kleine schaal van dit onderzoek. Op een dusdanig kleine populatie kunnen er weinig statistische analyses gebeuren. Wel kunnen de gegevens vergeleken worden met gelijkaardige grootschaligere studies. Daarnaast is de leeftijdscategorie een belangrijk beperkende factor in deze studie. Er werd pas geïncludeerd vanaf de leeftijd van 18 jaar, hoewel de grootste incidentie gevonden wordt in de leeftijdsgroep 15-‐24 jaar, waardoor dus een deel van de hoogrisico vrouwen in de praktijk niet gescreend werden. In dit onderzoek werd er pas gescreend vanaf 18 jaar, omdat de procedure dan eenvoudiger is. Indien de patiënte minderjarig is, moet goedkeuring van de ouders verkregen worden, wat natuurlijk de drempel om deel te nemen en de kans op valse antwoorden hoger maakt. Er moet ook rekening gehouden worden met mogelijke selectiebias. Enkele vrouwen zijn niet gevraagd deel te nemen aan de studie, omdat het hen niet gevraagd werd, voornamelijk door drukte in de praktijk of door het simpelweg te vergeten vragen. Men kan zich afvragen of de onderzoeker onbewust de vrouwen, die op het eerste zicht geen risicoprofiel hebben (bvb. getrouwde vrouwen, iets oudere vrouwen) minder heeft aangesproken om de vragenlijst in te vullen. Persoonlijk heb ik enkele bedenkingen bij de haalbaarheid van de richtlijn van domus medica. Zoals ook in de richtlijn beschreven wordt, moeten er een aantal randvoorwaarden voldaan zijn. Eerst en vooral is kennis en vaardigheid van de arts voor SOA counseling en screening een belangrijke randvoorwaarde. De richtlijn werd reeds in 2004 gepubliceerd, maar wordt naar mijn ervaring weinig toegepast in de praktijk. Daarnaast is er nog veel onwetendheid over screening, zowel bij patiënten als bij de artsen. In dit project blijkt dat meer dan de helft van de vrouwen (57,1%) niet of niet goed weet wat chlamydia is. Uit een Canadese studie blijkt dat 69% van de eerstelijnsartsen de Canadese richtlijnen omtrent chlamydia-‐opsporing niet kende en er dus een betere verspreiding van informatie noodzakelijk is. (63) In de richtlijn van domus medica wordt geopperd voor een speciale communicatietraining voor artsen, omdat SOA counseling, zeker bij een asymptomatische patiënt, toch bijzondere communicatievaardigheden vergt van de arts. Daarnaast zijn tijdsgebrek, taboe en de kost voor de patiënt belangrijke uitdagingen voor het realiseren van de richtlijn. Een goede anamnese, voorlichting en testafname, naast het behandelen van de aanmeldingsklacht, is tijdrovend. Ik merkte dat de meeste vrouwen geïnteresseerd waren in de informatie over chlamydia en vaak nog veel vragen hadden. Dit is uiteraard een positief effect van de screening, maar neemt wel tijd in beslag. Daarnaast werd het in mijn ervaring vaak vergeten om de
29
vragenlijst af te nemen door mij en mijn collega’s. Eventueel kan men trachten te werken met folders in de wachtzaal of informatie op de praktijkwebsite om zo tijd te winnen tijdens het consult. Het taboe rond algemene seksuele problemen en specifiek SOA’s is bij de meeste vrouwen merkbaar te voelen. Ik denk dat het als arts belangrijk is om hier zelf geen barrières op te stellen en de patiënt te laten merken dat ook over dergelijke onderwerpen openlijk kan gesproken worden zonder dat er een oordeel geveld zal worden. In het onderzoek zijn er toch verschillende vrouwen die aangeven dat het doorbreken van het taboe een belangrijk positief effect is van het screeningsprogramma. Daarnaast blijkt de kostprijs toch een drempel te zijn. Zelfs met terugbetaling blijven de kosten voor de patiënt voor een test redelijk hoog. Sommige labo’s werken met een forfait ten laste van de patiënt, indien de B-‐waarde van alle testen een bepaalde waarde overschrijdt. De B-‐waarde van PCR bepaling van chlamydia is 1000, dus er is sowieso een deel van de kost voor de patiënt, in het geval van ons labo (Labo Medina) was dat 8,70 euro met bijkomend nog een forfait, afhankelijk van de B-‐waarde van de andere testen. Indien de patiënt niet voldoet aan de terugbetalingscriteria komt er nog 8,15 euro bij. De kostprijs wordt in een Australisch studie aangegeven als een drempel om zich te laten testen. (61) Het is aangewezen de patiënt hiervan op voorhand te verwittigen. Screening zou toegankelijker zijn indien de huidige RIZIV-‐criteria voor terugbetaling van de test aangepast zouden worden. Klachten zouden geen voorwaarde mogen zijn, gezien het overwegend asymptomatisch karakter van de infectie en de leeftijd zou opgetrokken moeten worden (momenteel tot 20 jaar). Uit verschillende studies kan men besluiten dat een systematische screening van de populatie weinig zin heeft, de effectiviteit van opportunistische screening moet daarentegen nog bewezen worden. Er is verder onderzoek nodig om te definiëren welke diagnostische protocollen en interventies de incidentie van chlamydia doen dalen en de progressie van een besmetting naar een PID te verhinderen. (49-‐51) Daarnaast is het ook nog niet duidelijk of screening kosten-‐effectief is. Het is ondertussen wel al bewezen dat opportunistische screening kosten-‐effectiever is dan systematische screening . Screening van de groep 15-‐24 jaar bleek ook kosten-‐ effectiever dan de groep 15 tot 35 jaar. (58, 59) Het opsporen en behandelen van seksuele partners blijkt ook kosten-‐effectiever dan het uitbreiden van screening door ook mannen te screenen. (60) Chlamydia komt frequent voor (3-‐6% van de seksueel actieve vrouwen) en verloopt meestal asymptomatisch, indien er toch symptomen zijn, kunnen die heel divers zijn. Klinisch is het dus een moeilijke diagnose en moeten we als arts klachten en risicofactoren durven navragen en de diagnose in het achterhoofd houden bij jonge seksueel actieve vrouwen met een risicoprofiel of suggestieve klachten.
30
6. Conclusie
Het merendeel van de vrouwen (ongeveer 70%) met een chlamydia-‐infectie zijn asymptomatisch en blijven bijgevolg onbehandeld. Geïnfecteerde vrouwen lopen risico op gynaecologische complicaties (zoals PID, tubale infertiliteit, pelviene pijn) en kunnen de infectie doorgeven. Strategieën om het probleem te controleren en te voorkomen zijn slechts deels effectief (campagnes voor veilige seks) of nog niet beschikbaar (vaccinatie). Screeningsprogramma’s worden al jaren aangewend om vrouwen in een vroeg stadium te ontdekken en te behandelen. In 1998 waren experts er zeker van dat er een wetenschappelijke basis was voor screening naar chlamydia. We kunnen nu besluiten dat dit bewijs toch niet zo hard is. Het blijft ook moeilijk de impact van chlamydia in te schatten en de screening ernaar te richten. Er is verder onderzoek vereist om de effectiviteit en de kosten-‐effectiviteit van opportunistische screening aan te tonen. Kosten-‐effectiviteit is voornamelijk afhankelijk van de hoeveelheid complicaties dat kan voorkomen worden en dit is momenteel nog onduidelijk in de beschikbare literatuur. Anderzijds zou het ook niet correct zijn nu te stoppen met screening. Zoals men ook besluit in de richtlijn van domus medica, lijkt onze Vlaamse aanpak, die selectiever en beperkter is dan de omringende landen, te verdedigen. Men stelt in andere studies ook voor dat er in de toekomst meer gefocust zou moeten worden op het frequenter testen van risicogroepen en het geven van voorlichtingsadvies. Het is noodzakelijk om bij klinische verdachte symptomen aan de diagnose chlamydia-‐infectie te denken, correct te gaan opsporen en te behandelen samen met de partner. Daarnaast blijft seksuele voorlichting van onmiskenbaar belang. Naast screening is voorkomen ook een belangrijke taak van de huisarts. Men kan zich maar correct beschermen, indien men weet waarvoor. Kennis overbrengen is dus enorm belangrijk. Mijn inziens is dit niet alleen de taak van de huisarts, maar kunnen veel meer jonge vrouwen bereikt worden via andere kanalen (sensoa, scholen…)
31
7. Referenties
1. Bebear C, de Barbeyrac B. Genital Chlamydia trachomatis infections. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2009;15(1):4-‐10. Epub 2009/02/18. 2. Mylonas I. Female genital Chlamydia trachomatis infection: where are we heading? Archives of gynecology and obstetrics. 2012;285(5):1271-‐85. Epub 2012/02/22. 3. World Health Organization. Prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, syphilis and trichomonas vaginalis : methods and results used by WHO to generate 2005 estimates. Geneva: World Health Organization; 2011. 38 p. p. 4. Verbrugge R. SA. Sureillance van seksueel overdraagbare aandoeningen bij de algemene bevolking in België en de regio's: gegevens van 2010. Brussel: Volksgezondheid en surveillance 5. European Centre of Disease Prevention and Control. Sexually transmitted infections in Europe, 1990-‐2009. . Stockholm2011. 6. Verhoeven V. Opportunistic screening for urogenital chlamydial infections in women in general practice. proefschrift. 2005. 7. Veronique Verhoeven DA, Lieve Peremans, Margaretha Ieven, Samuel Coenen. Actieve opsporing van chlamydia trachomatis in de huisartsenpraktijk. Domus medica; [updated 201312 november 2013]; Available from: www.domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/overzicht/chlamydia.html. 8. Verbrugge R. SA. Jaarrapport SOA 2009. www.sensoa.be; 2009. 9. LCI-‐richtlijn Chlamydia trachomatis en lymfogranuloma venereum. 2011 [13 november 2013]; Available from: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten /LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Chlamydia_trachomatis_en_lymfogranuloma_venereum 10. Mund M, Sander G, Potthoff P, Schicht H, Matthias K. Introduction of Chlamydia trachomatis screening for young women in Germany. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology : JDDG. 2008;6(12):1032-‐7. Epub 2008/05/16. 11. Verhoeven V, Avonts D, Meheus A, Goossens H, Ieven M, Chapelle S, et al. Chlamydial infection: an accurate model for opportunistic screening in general practice. Sexually transmitted infections. 2003;79(4):313-‐7. Epub 2003/08/07. 12. Paukku M, Kilpikari R, Puolakkainen M, Oksanen H, Apter D, Paavonen J. Criteria for selective screening for Chlamydia trachomatis. Sexually transmitted diseases. 2003;30(2):120-‐3. Epub 2003/02/05. 13. Manavi K. A review on infection with Chlamydia trachomatis. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2006;20(6):941-‐51. Epub 2006/08/29. 14. Berman SM HK. Adolescents and STDs. Sexually transmitted diseases. 1999:129-‐42. 15. al. VBJe. RIVM-‐registratiegegevens. Het SOA-‐consult. Huisarts Wet. 2004;47(13):636-‐51. 16. Walker J, Tabrizi SN, Fairley CK, Chen MY, Bradshaw CS, Twin J, et al. Chlamydia trachomatis incidence and re-‐infection among young women-‐-‐behavioural and microbiological characteristics. PloS one. 2012;7(5):e37778. Epub 2012/06/05. 17. Scott Lamontagne D, Baster K, Emmett L, Nichols T, Randall S, McLean L, et al. Incidence and reinfection rates of genital chlamydial infection among women aged 16-‐24 years attending general practice, family planning and genitourinary medicine clinics in England: a prospective cohort study by the Chlamydia Recall Study Advisory Group. Sexually transmitted infections. 2007;83(4):292-‐303. Epub 2006/10/20.
32
18. Batteiger BE, Tu W, Ofner S, Van Der Pol B, Stothard DR, Orr DP, et al. Repeated Chlamydia trachomatis genital infections in adolescent women. The Journal of infectious diseases. 2010;201(1):42-‐51. Epub 2009/11/26. 19. van de Laar MJ, Morre SA. Chlamydia: a major challenge for public health. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2007;12(10):E1-‐2. Epub 2007/11/14. 20. Peipert JF. Clinical practice. Genital chlamydial infections. The New England journal of medicine. 2003;349(25):2424-‐30. Epub 2003/12/19. 21. Marrazzo J. Clinical manifestations and diagnosis of chlamydia trachomatis infections. Up to Date. 2013. 22. Paavonen J, Eggert-‐Kruse W. Chlamydia trachomatis: impact on human reproduction. Human reproduction update. 1999;5(5):433-‐47. Epub 1999/12/03. 23. Verhoeven V. DL, Avonts D. Diagnostiek van urogenitale chlamydia-‐infecties. Folia diagnostica. 2002;jaarnummer 2001. 24. Watson EJ, Templeton A, Russell I, Paavonen J, Mardh PA, Stary A, et al. The accuracy and efficacy of screening tests for Chlamydia trachomatis: a systematic review. Journal of medical microbiology. 2002;51(12):1021-‐31. Epub 2002/12/06. 25. Tong CY, Mallinson H. Moving to nucleic acid-‐based detection of genital Chlamydia trachomatis. Expert review of molecular diagnostics. 2002;2(3):257-‐66. Epub 2002/06/08. 26. Van Dyck E, Ieven M, Pattyn S, Van Damme L, Laga M. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by enzyme immunoassay, culture, and three nucleic acid amplification tests. Journal of clinical microbiology. 2001;39(5):1751-‐6. Epub 2001/04/28. 27. Schoeman SA, Stewart CM, Booth RA, Smith SD, Wilcox MH, Wilson JD. Assessment of best single sample for finding chlamydia in women with and without symptoms: a diagnostic test study. BMJ. 2012;345:e8013. Epub 2012/12/14. 28. Shafer MA, Moncada J, Boyer CB, Betsinger K, Flinn SD, Schachter J. Comparing first-‐void urine specimens, self-‐collected vaginal swabs, and endocervical specimens to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by a nucleic acid amplification test. Journal of clinical microbiology. 2003;41(9):4395-‐9. Epub 2003/09/06. 29. Falk L, Coble BI, Mjornberg PA, Fredlund H. Sampling for Chlamydia trachomatis infection -‐ a comparison of vaginal, first-‐catch urine, combined vaginal and first-‐catch urine and endocervical sampling. International journal of STD & AIDS. 2010;21(4):283-‐7. Epub 2010/04/10. 30. Vandevoorde J. VRP, Loeters H, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Vaginitis en vaginose. Huisarts Nu. 2002;31(31):58-‐77. 31. Stewart CM, Schoeman SA, Booth RA, Smith SD, Wilcox MH, Wilson JD. Assessment of self taken swabs versus clinician taken swab cultures for diagnosing gonorrhoea in women: single centre, diagnostic accuracy study. BMJ. 2012;345:e8107. Epub 2012/12/14. 32. van Dommelen L, van Tiel FH, Ouburg S, Brouwers EE, Terporten PH, Savelkoul PH, et al. Alarmingly poor performance in Chlamydia trachomatis point-‐of-‐care testing. Sexually transmitted infections. 2010;86(5):355-‐9. Epub 2010/09/30. 33. Klinische biologie. Rationeel voorschrijven van testen. Brussel: 2011. 34. Thorpe EM, Jr., Stamm WE, Hook EW, 3rd, Gall SA, Jones RB, Henry K, et al. Chlamydial cervicitis and urethritis: single dose treatment compared with doxycycline for seven days in community based practises. Genitourinary medicine. 1996;72(2):93-‐7. Epub 1996/04/01. 35. Ossewaarde JM, Plantema FH, Rieffe M, Nawrocki RP, de Vries A, van Loon AM. Efficacy of single-‐dose azithromycin versus doxycycline in the treatment of cervical infections caused by Chlamydia trachomatis. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 1992;11(8):693-‐7. Epub 1992/08/01. 36. Martin DH, Mroczkowski TF, Dalu ZA, McCarty J, Jones RB, Hopkins SJ, et al. A controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of chlamydial urethritis and cervicitis. The Azithromycin for Chlamydial Infections Study Group. The New England journal of medicine. 1992;327(13):921-‐5. Epub 1992/09/24.
33
37. Ridgway GL. Azithromycin in the management of Chlamydia trachomatis infections. International journal of STD & AIDS. 1996;7 Suppl 1:5-‐8. Epub 1996/01/01. 38. Adimora AA. Treatment of uncomplicated genital Chlamydia trachomatis infections in adults. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2002;35(Suppl 2):S183-‐6. Epub 2002/09/28. 39. Reust CE. SOAP: solutions to often asked problems. Chlamydia trachomatis testing. Archives of family medicine. 2000;9(9):885-‐6. Epub 2000/10/14. 40. Van Bergen J DJ, Boeke J, Kronenberg E, van der Spruit R, Burgers J, Bouma M, Verlee L. NHG standaad: Het SOA consult. 2013. 41. Low N, Cassell JA, Spencer B, Bender N, Hilber AM, van Bergen J, et al. Chlamydia control activities in Europe: cross-‐sectional survey. European journal of public health. 2012;22(4):556-‐61. Epub 2011/05/03. 42. ECDC. Review of the Chlamydia control activities in EU countries. . ECDC Technical Report 2008;Stockholm. 43. Hu D, Hook EW, 3rd, Goldie SJ. Screening for Chlamydia trachomatis in women 15 to 29 years of age: a cost-‐effectiveness analysis. Annals of internal medicine. 2004;141(7):501-‐13. Epub 2004/10/07. 44. Scholes D, Grothaus L, McClure J, Reid R, Fishman P, Sisk C, et al. A randomized trial of strategies to increase chlamydia screening in young women. Preventive medicine. 2006;43(4):343-‐ 50. Epub 2006/06/20. 45. Oakeshott P, Kerry S, Aghaizu A, Atherton H, Hay S, Taylor-‐Robinson D, et al. Randomised controlled trial of screening for Chlamydia trachomatis to prevent pelvic inflammatory disease: the POPI (prevention of pelvic infection) trial. BMJ. 2010;340:c1642. Epub 2010/04/10. 46. Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, Andrilla H, Holmes KK, Stamm WE. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection. The New England journal of medicine. 1996;334(21):1362-‐6. Epub 1996/05/23. 47. Ostergaard L, Andersen B, Moller JK, Olesen F. Home sampling versus conventional swab sampling for screening of Chlamydia trachomatis in women: a cluster-‐randomized 1-‐year follow-‐up study. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2000;31(4):951-‐7. Epub 2000/10/26. 48. Andersen B, van Valkengoed I, Sokolowski I, Moller JK, Ostergaard L, Olesen F. Impact of intensified testing for urogenital Chlamydia trachomatis infections: a randomised study with 9-‐year follow-‐up. Sexually transmitted infections. 2011;87(2):156-‐61. Epub 2010/11/26. 49. van den Broek IV, van Bergen JE, Brouwers EE, Fennema JS, Gotz HM, Hoebe CJ, et al. Effectiveness of yearly, register based screening for chlamydia in the Netherlands: controlled trial with randomised stepped wedge implementation. BMJ. 2012;345:e4316. Epub 2012/07/07. 50. Anonymous. CMO's Expert advisory group on chlamydia trachomatis. Department of Health. 1998. 51. Land JA, Van Bergen JE, Morre SA, Postma MJ. Epidemiology of Chlamydia trachomatis infection in women and the cost-‐effectiveness of screening. Human reproduction update. 2010;16(2):189-‐204. Epub 2009/10/16. 52. Hillis SD, Owens LM, Marchbanks PA, Amsterdam LF, Mac Kenzie WR. Recurrent chlamydial infections increase the risks of hospitalization for ectopic pregnancy and pelvic inflammatory disease. American journal of obstetrics and gynecology. 1997;176(1 Pt 1):103-‐7. Epub 1997/01/01. 53. Morton RS, Kinghorn GR. Genitourinary chlamydial infection: a reappraisal and hypothesis. International journal of STD & AIDS. 1999;10(12):765-‐75. Epub 2000/01/19. 54. Hay PE, Pittrof RU. Has the effectiveness of a single chlamydia test in preventing pelvic inflammatory disease over 12 months been overestimated? Womens Health (Lond Engl). 2010;6(5):627-‐30. Epub 2010/10/05. 55. Genc M, Mardh A. A cost-‐effectiveness analysis of screening and treatment for Chlamydia trachomatis infection in asymptomatic women. Annals of internal medicine. 1996;124(1 Pt 1):1-‐7. Epub 1996/01/01.
34
56. Paavonen J, Puolakkainen M, Paukku M, Sintonen H. Cost-‐benefit analysis of first-‐void urine Chlamydia trachomatis screening program. Obstetrics and gynecology. 1998;92(2):292-‐8. Epub 1998/08/12. 57. Honey E, Augood C, Templeton A, Russell I, Paavonen J, Mardh PA, et al. Cost effectiveness of screening for Chlamydia trachomatis: a review of published studies. Sexually transmitted infections. 2002;78(6):406-‐12. Epub 2002/12/11. 58. van Valkengoed IG, Morre SA, van den Brule AJ, Meijer CJ, Bouter LM, van Eijk JT, et al. Follow-‐up, treatment, and reinfection rates among asymptomatic chlamydia trachomatis cases in general practice. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2002;52(481):623-‐7. Epub 2002/08/13. 59. Postma MJ WR, Van den Hoek JAR, et al. Opportunistic screening for genital infections with Chlamydia trachomatis among the sexually active population in Amsterdam. II. Cost-‐effectiveness of screening women. . Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 1999;143:677-‐81. 60. Turner K, Adams E, Grant A, Macleod J, Bell G, Clarke J, et al. Costs and cost effectiveness of different strategies for chlamydia screening and partner notification: an economic and mathematical modelling study. BMJ. 2011;342:c7250. Epub 2011/01/06. 61. Walker J, Walker S, Fairley CK, Bilardi J, Chen MY, Bradshaw CS, et al. What do young women think about having a chlamydia test? Views of women who tested positive compared with women who tested negative. Sexual health. 2013;10(1):39-‐42. Epub 2012/11/20. 62. Klovstad H, Natas O, Tverdal A, Aavitsland P. Systematic screening with information and home sampling for genital Chlamydia trachomatis infections in young men and women in Norway: a randomized controlled trial. BMC infectious diseases. 2013;13:30. Epub 2013/01/25. 63. Weyman K, Lanning AR. Screening guidelines for Chlamydia trachomatis infection. Evaluating physician awareness, agreement, and use. Canadian family physician Medecin de famille canadien. 1995;41:228-‐36. Epub 1995/02/01.
35
8. Bijlagen
1. Bijlage 1: Chlamydia trachomatis screening en de 10 criteria van Wilson en Jungner (7) 1 De ziekte moet een belangrijk gezondheidsprobleem zijn. De hoge prevalentie, de belangrijke morbiditeit van gecompliceerde infecties en de hoge economische en psychische kost maken chlaymdia trachomatis tot een belangrijk gezondheidsprobleem. Er is nog onvoldoende duidelijkheid over de frequentie van complicaties. Verder onderzoek is nodig. 2 Het natuurlijke ziekteverloop moet voldoende gekend zijn. Een aantal vragen met betrekking tot het natuurlijke ziekteverloop blijven vooralsnog onbeantwoord. In een aantal gevallen verdwijnt de chlamydia-‐infectie spontaan. Het is nog niet helemaal duidelijk of asymptomatische infecties even frequent tot complicaties leiden als infecties die wel met klachten gepaard gaan. De aard en implicaties van recurrente infecties worden verder bestudeerd. Er wordt gezocht naar immunologische en genetische factoren die de progressie naar opstijgende infectie beïnvloeden. 3 Er moet een herkenbaar latent of vroeg symptomatisch stadium zijn. Chlamydia heeft een asymptomatisch stadium bij 70 % van de vrouwen en 50 % van de mannen. 4 Er moet een aanvaardbare en effectieve behandeling zijn. De behandeling van een ongecompliceerde chlamydia-‐infectie met antibiotica is zeer effectief, niet duur en heeft weinig bijwerkingen. 5 Er moeten faciliteiten voor diagnostiek en behandeling zijn. Diagnose en behandeling van chlamydia kunnen gebeuren door de huisarts via een eenvoudige afnameprocedure. 6 Er moet een goede test of diagnostisch onderzoek voor de aandoening bestaan. Recent werden gestandaardiseerde tests op basis van DNA-‐amplificatie gecommercialiseerd, met zeer goede testeigenschappen. 7 De test of het onderzoek moet aanvaardbaar zijn voor artsen en patiënten. De amplificatietests gebeuren op niet-‐invasieve bemonsteringen van urine of vaginale/uretrale wissers. De staalafname kan ook door de patiënt zelf gebeuren. 8 Er moet consensus zijn over wie als patiënt moet worden behandeld en er moet een beleid zijn in geval van twijfel. Hoewel een deel van de infecties spontaan geneest, worden geïnfecteerden bij voorkeur behandeld om complicaties te vermijden en transmissie te voorkomen. Partners van geïnfecteerde patiënten moeten eveneens worden behandeld. Bij twijfel over een testresultaat kan een bevestiging gebeuren op hetzelfde staal of via een nieuwe afname. Anderzijds kan bij twijfel ook meteen een behandeling, die immers weinig bijwerkingen heeft, worden gestart. Deze afweging gebeurt het best geval per geval.
36
9 De kostprijs van diagnostiek en behandeling moet aanvaardbaar zijn binnen het gezondheidsbudget. De kostprijs van gecompliceerde infecties ligt zeer hoog. Daarom leidt screening onder bepaalde voorwaarden zelfs tot een daling van de uitgaven in de gezondheidszorg. 10 Er moet continuïteit zijn in de screening. Screening vereist een engagement op lange termijn en moet daarom in de dagelijkse praktijk kunnen worden ingebed, op dezelfde wijze als bijvoorbeeld baarmoederhalskankerscreening.
37
2.
1.
Bijlage 2: Het registratieformulier
Opsporing van Chlamydia Trachomatis bij asymptomatische patiënten tussen 18 en 35 jaar: Registratieformulier Algemene gegevens: Initialen: Geboortedatum: Woonplaats: Hoogst behaalde diploma: Exclusiecriterium: O Patiënte is nog nooit seksueel actief geweest Vragenlijst: Heb je ooit al van Chalmydia gehoord
O Ja, ik weet dat Chlamydia een SOA is en wat de gevaren zijn O Ja, al van gehoord, maar ik weet er niet veel over O Nee, ik weet niet wat chlamydia is 2.
Anamnese
-‐ Huidige relatie? Zo ja, hoe lang: -‐ Welke anticonceptiemethode gebruik je : -‐ Aantal zwangerschappen: -‐ Hoe oud was je bij de eerst menstruatie: -‐ Hoe oud was je bij het eerste seksueel contact: -‐ Met hoeveel partners heb je seksueel contact gehad: -‐ Ooit een risicocontact gehad: -‐ Ooit al getest op SOA’s? Zo ja, resultaat: 3.
Zes vragen
O Heb je soms last bij het plassen? O Heeft je partner plasklachten ?
38
4.
5.
6.
O Heb je soms last van bloedverlies na het vrijen? O Heb je soms last van tussentijds bloedverlies, tussen de maandstonden? O Had je het afgelopen jaar meer dan 1 seksuele partner? O Heb je een nieuwe seksuele partner sinds minder dan 6 maanden?
Urinetest (Enkel indien een of meer van bovenstaande zes vragen positief werd beantwoord)
Correcte staalname (Eerstestraalsurine, minstens 2 uur na vorige lozing) O Ja O Nee O Patiënte weigert staalname Wat is je opinie over deze manier van screening?
Resultaten
Urinetest: O Positef O Negatief O niet beoordeelbaar: nieuwe staalname nodig O positief O negatief O geen nieuw staal ontvalgen Behandeling indien positief:
39
3.
Bijlage 3: Informed consent
INFORMED CONSENT Praktijkonderzoek: Opsporen van Chlamydia trachomatis in de huisartsenpraktijk Alle vrouwen tussen 18 en 35 jaar die in de onderzoeksperiode op consultatie komen met een gynaecologische vraag, worden gevraagd om mee te werken aan een onderzoek. Het doel van het onderzoek is om chlamydia trachomatis op te sporen in de huisartspraktijk. Chlamydia trachomatis is een bacterie dat seksueel wordt overgedragen, het is dus een SOA (seksueel overdraagbare aandoening). Chlamydia komt bij ongeveer 5 % van de jonge, seksueel actieve bevolking voor. De ziekte verloopt in meer dan de helft van de gevallen zonder klachten, maar kan toch ernstige problemen (bekkeninfecties, buitenbaarmoederlijke zwangerschappen, onvruchtbaarheid, …) veroorzaken. Daarom is het belangrijk deze infectie vroegtijdig op te sporen. Dit kan eenvoudig via een urinetest. Deze test wordt aangeraden indien blijkt dat je, op basis van een aantal vragen, tot een groep behoort met een verhoogd risico. Het onderzoek houdt in dat er een vragenlijst wordt afgenomen en indien nodig wordt er een screeningstest afgenomen om Chlamydia trachomatis op te sporen. Er zal uitgebreid uitleg gegeven worden tijdens de consultatie. Ik, Dr. Anneleen Geerts, ben momenteel HAIO (Huisarts in opleiding) in de praktijk van Dr. Laureys/Dr. Bingé. In het kader van mijn masterproef, zou ik u willen vragen mee te werken aan dit onderzoek. Hiervoor heb ik uw toestemming nodig. Deelname aan het onderzoek is niet verplicht.
Ik geef toestemming om mee te werken aan dit onderzoek:
Handtekening:
JA
NEE
Datum:
Dank voor uw deelname en vriendelijke groeten, Dr. Anneleen Geerts in samenwerking met Dr. Karinne Laureys/ Dr. Servaas Bingé
40
