Kwaliteitsbeleid als Medicijn
Het adviesbureau BOOZ&CO heeft een rapport uitgebracht, waarmee oud Minister van Volksgezondheid, Ab Klink, als coauteur en partner aan de weg timmert. De titel van dat rapport luidt: ‘Kwaliteit als medicijn’. Wat is de feitelijke intentie van dit rapport? De kwaliteit van het advies roept echter vragen op. De Stichting Onafhankelijke Hulpverlening wil de problematiek rond de zorg en het zorgstelsel vanuit een andere optiek benaderen en wel vanuit de aanbieder van zorg, waarbij de kwaliteit van het huidige beleid ter discussie wordt gesteld.
Uitgangspunt en vraagstelling Goede zorg voorkomt meer zorg. Dat zegt nog niets over hoe die zorg er uit ziet. Goed beleid voorkomt meer beleid. Dat zegt nog niets over hoe dat beleid er uit ziet. Wat is het huidige beeld: meer zorg en meer beleid. De vraag die wij onszelf dan dienen te stellen is deze: 1. In hoeverre draagt het beleid er toe bij, dat er meer zorg wordt geleverd, wat vervolgens weer om meer beleid vraagt? 2. Is er op dit moment of pas op termijn sprake van een zorgwekkende situatie en betreft dit de zorg of het zorgstelsel als zodanig? Wat goede zorg is, is in feite een vraag, die elke arts zich zelf telkens weer dient te stellen bij elke hulpvraag die zich voordoet. Wat goed zorgbeleid is, is in feite een vraag, die elke bestuurder zich zelf dient te stellen, wanneer hij maatregelen moet nemen om het zorgstelsel goed te laten functioneren. Wanneer het gezondheidszorgstelsel dreigt om te vallen dan zou ‘Kwaliteit als medicijn’ derhalve in eerste instantie bestemd moeten zijn voor het gezondheidszorgstelsel zelf en dus niet voor de zorg als zodanig. Het ideaal Elk voorstel gericht op kwaliteitsverbetering zal ideaal worden genoemd als het voorstel goed is maar niet te realiseren. Een voorstel is gewoon goed als daarmee de doelstellingen worden gerealiseerd. Elk voorstel zou zowel ideaal als reëel moeten zijn. Belangrijk is dan om een goed onderscheid te maken in wat reëel en wat ideaal is. Niet vergeten mag worden, dat de realiteit van het heden een gevolg is van aanvankelijke idealen. De idealen zoals die waren gedacht drukken zich in de
SOH/HvN/18122013
1
realiteit echter meestal anders uit. De praktijk is nu eenmaal weerbarstiger dan de theorie. Voorstellen voor een kwaliteitsbeleid moeten daar derhalve rekening mee houden. Hoezo realiteit? In welke zin moeten wij nu rekening houden met de realiteit? Omdat mensen deel uitmaken van het kwaliteitsbeleid, zal met de realiteit van de menselijke geaardheid rekening gehouden moeten worden. Het willen veranderen van de menselijke geaardheid is in deze noch ideaal noch reëel. Dat is eerder naïef utopisch. Omstandigheden nodigen mensen wel uit tot gedragsveranderingen. Zo heeft een zelfbedieningswinkel mensen verleid tot meer aankopen maar ook tot meer diefstal. Mensen verschillen van elkaar in aanleg en neigingen. Ieder mens kent zijn eigen mix aan kenmerken. Om tot een duiding van een gemiddelde mix te komen kunnen de meningen verschillen. Maar over een aantal algemene kenmerken hoeft niet getwist te worden. Begeerte, ijdelheid, gemakzucht, heerszucht en opportunisme zijn er dan een paar. Met spiegeltjes en kraaltjes, met 'gratis' en 'korting' is menigeen te verleiden. Even zo goed zullen mensen bakzeil halen, zodra ze worden geïntimideerd met boetes en straf. De kwaliteit van hun handelingen gaat niet diep. Wanneer zich andere gelegenheden voordoen, zal er anders worden gehandeld. Het gedrag van een mens in de schijnwerper verandert vaak drastisch op het moment, dat dat licht uitgaat. Kwaliteitsbeleid: waarom door wie en waarom voor wie? Hier staat de tandheelkunde als metafoor voor de gezondheidszorg in het algemeen Als we het over de behoefte aan kwaliteitsbeleid hebben dan moeten we duidelijk maken, wat we met 'we' bedoelen. Zijn dat tandartsen, die er dringend om verlegen zitten en nu maar wat aanmodderen wachtend op een verlossend kwaliteitsbeleid van hun ‘superieuren’? Of zijn het collegae, die het leuk vinden om niet alleen kwaliteitsbeleid voor zichzelf te ontwikkelen (volgens mij het enige juiste wat een tandarts kan doen), maar dat ook graag in alle vrijblijvendheid andere willen aanreiken? Of zijn het mensen, die het uitsluitend ontwikkelen voor anderen? Bij dit alles moet steeds weer de vraag 'Waarom?' worden gesteld. Want, als je de realiteit wilt kennen en begrijpen, moet je je eigen motieven en intenties kennen en begrijpen. Als machtsuitoefening en eigen belang ten grondslag liggen aan een als ideaal gezien kwaliteitsbeleid dan zal de realiteit uitdrukking geven aan het effect daarvan. Het communisme en het fascisme zijn daar de ultieme voorbeelden van. Hiermee is niet gezegd dat onze eigen democratie en het daarmee samenhangende overlegmodel het er beter van af zal brengen. Hoe die zich op dit moment gedraagt is niet bepalend voor een juiste beoordeling. We zullen moeten kijken naar de principes volgens welke deze zich ontwikkelt. De historici van morgen kunnen dan vaststellen of tijdens het regeren er goed vooruit is gezien. Factoren die vragen om kwaliteitsbeleid Bij het huidige beleid zien we een enorme kostenontwikkeling. Deze kostenontwikkeling treffen we aan bij de beheerskosten, de zorgkosten, de premiekosten en de persoonsgebonden kosten. Tegelijkertijd zien we innovatieve ontwikkelingen op zorggebied en het zich voordoen van meer ondoelmatigheid, tweedeling, wachttijden, fraude, stress, klachtprocedures en nog meer regelgeving. Deze symptomen schreeuwen wellicht om een kwaliteitsbeleid. Maar zijn we ons er van bewust, dat het gevoerde beleid met alle gevolgen van dien tevens nieuwe relatievormen heeft ontwikkeld, nieuwe afhankelijkheden en belangen? Iedereen is in feite verantwoordelijk
SOH/HvN/18122013
2
voor de ontstane situatie. Velen hebben nu belang bij die bestaande situatie. Is er dan een reële mogelijkheid om daar met iedereen in democratische zin weer uit te komen? Men zal moeten nagaan hoe en waar de krachten liggen, die de status‐quo willen handhaven of juist willen veranderen en wat daar vervolgens van kan worden verwacht. De geschiedenis geeft echter aan, dat echte fundamentele veranderingen niet het gevolg zijn van beraadslagingen van gevestigde orden, maar van daden van enkelingen. Wat is de norm, wat de waarde? Als we het hebben over kwaliteitsbeleid ten behoeve van de zorg dan bedoelen we daarmee een beleid dat de normen van de zorg op een hoger plan brengt. Om normen op een hoger plan te brengen moet het middel i.d.g. het kwaliteitsbeleid aan een nog hogere norm voldoen. Het is niet reëel te veronderstellen dat inferieure middelen leiden tot superieure normen. Er zullen dus randvoorwaarden moeten worden geformuleerd, die maken, dat het kwaliteitsbeleid voldoet aan de hoogste normen. Hierbij valt te denken aan een beleid, dat ruimte biedt voor maatwerk en waardering, aan een voorwaarden scheppend beleid, een zelfregulerend beleid, aan een eerlijk en integer beleid. Voordat we zo'n beleid zouden willen ontwikkelen, zullen we ons eerst moeten afvragen welke normen een hogere norm vereisen. Maar ook, welke waarden wij daaraan wille toekennen. Hoe verschillend kunnen of mogen die waarden zijn van persoon tot persoon? Om het concreet te maken: Welke normen moeten, zullen of kunnen in de tandheelkunde worden verhoogd? Wie is daarvoor verantwoordelijk? Tandheelkundige waarden van nu Als we om ons heen kijken dan is het niet moeilijk om vast te stellen, dat er mensen zijn die veel waarde hechten aan een goed gebit. Zij hebben er veel voor over. Even zo goed zijn er mensen die er weinig of niets voor over hebben. Er zijn tandartsen, die een grote waarde hechten aan een goede verstandhouding met hun patiënten, aan een sociale invulling, aan perfectionisme, aan goed management et cetera. Maar zelfs over de waarde van een bepaalde tandheelkundige verrichting ten opzichte van een alternatief, zoals bijvoorbeeld een vulling ten opzichte van een inlay, kan men van mening verschillen. Het prijsverschil dekt zeker niet altijd het waardeverschil. Er zijn dus nogal wat parameters en verschillen. Deze gevarieerdheid in waarden is een realiteit en daar is niets mis mee. Tandheelkundige normen van nu De wijze waarop de tandheelkunde wordt aangeboden, kan worden verdeeld over een paar onderwerpen, bijvoorbeeld: 1. Attitude (integriteit, gedrag, bejegening, et cetera) 2. Tandheelkundige zorg in en voor de mond 3. Organisatie (rondom de stoel, aan de stoel) 4. Omgeving van de praktijk (locatie, performance) Over de normen van nu ten aanzien van deze 4 onderwerpen kan veel worden gezegd. Ook hier is sprake van een eindeloze variëteit. Elke variëteit wordt door meer of minder patiënten bezocht, uitgeprobeerd, aanvaard of verworpen. En binnen een en dezelfde variant zal de norm van de daadwerkelijke zorg van een en dezelfde tandarts bij de een kunnen verschillen met die zelfde zorg bij een ander. Ook hier is sprake van een realiteit. Ook hier is niets storends aan de hand.
SOH/HvN/18122013
3
De valkuil van het ideaal Niemand zou bezwaar behoeven aan te tekenen tegen deze gevarieerdheid, indien de tandheelkundige zorg een zuiver particuliere en individuele aangelegenheid was. Wantoestanden in maatschappelijke en collectieve zin kunnen dan in wezen niet plaats vinden. Komen die in persoonlijke zin voor dan corrigeren deze zich binnen de maatschappelijke context van buurt en relatienetwerken al of niet gepaard aan juridische klachtenprocedures. Vanwege de bestaande regelgeving en niet te vergeten de wijze waarop de tandheelkunde wordt verzekerd, ligt dat anders. We vinden het namelijk ongerijmd als een toptandarts met topinvesteringen een zelfde tarief hanteert als zijn collega, die er met de pet naar gooit. Deze laatste zou zijn normen (investeringen) dus moeten verhogen, als het de toptandarts niet vrij staat zijn tarief aan te passen. Vanwege die te grote ongelijkheid zou er dus een kwaliteitsbeleid moeten komen, die gebaseerd is op dwang. Zonder de bestaande regelgeving zou de markt zijn werk hebben gedaan: loon naar werken en een geweldige variëteit in aanbod en prijs. Maar met de bestaande regelgeving plus de voorgestelde marktwerking zou er dus een kwaliteitsbeleid moeten worden ontwikkeld, die prijsverschillen koppelt aan gedefinieerde en geaccepteerde kwaliteitsverschillen. Of er moeten minimumeisen worden gedefinieerd en mettertijd worden opgekrikt onder gelijkblijvende maximumtarieven waarop kan worden afgedongen in het kader van de marktwerking. Dergelijke regelingen voldoen echter niet aan de eisen die we stellen aan de kwaliteit van het kwaliteitsbeleid. Gelet op de groeiende regeldruk kan nu reeds worden ingezien dat we op die manier verder van huis zullen raken. Financiering en tandheelkundige zorg Wanneer het een realiteit is, dat tandheelkundige zorg qua aanbod in kwaliteit uiteenloopt, terwijl de regelgeving vooralsnog uitgaat van een uniforme prijsvorming per prestatie zal of de regelgeving moeten worden gewijzigd of het aanbod moeten worden geüniformeerd. Met andere woorden: Er zal beleid moeten worden ontwikkeld die recht doet aan de bestaande zorgverschillen of er zal beleid moeten worden ontwikkeld die dergelijke verschillen uitbant. In welke mate en zin zijn die zorgverschillen respectievelijk prijsverschillen aanvaardbaar? Deze vraag is van geen enkel belang, wanneer er geen betaling plaats vindt door derden. Er is dan immers sprake van een stilzwijgende overeenkomst tussen tandarts en patiënt. Zodra er sprake is van een betaling door derden dan kunnen die verschillen weldegelijk als onaanvaardbaar worden ervaren door juist die ‘derde’. Maar dat wil niet zeggen dat degene die de hulp heeft ontvangen daar net zo over denkt. De vraag die we hier moeten stellen is in hoeverre de financier van de zorg eisen kan stellen aan de inhoud en de prijs van de zorg zonder dat dit de kwaliteit voor wat betreft zijn verantwoordelijkheid en integriteit van de zorgverlener aantast. Het boekje van de Associatie Nederlandse Tandartsen ‘Hoe honorabel is een tandarts?’, laat onder meer zien in hoeverre beleidsmatige regels van invloed zijn op het handelen van de tandarts. (www.ziekvanzorg.nl/wp‐content/uploads/columns/hoe‐honorabel‐is‐een‐tandarts‐ 1998.pdf)
SOH/HvN/18122013
4
Voorbeelden van kwaliteitsbeleid Hierbij verwijst de SOH naar een organisatievorm die in 1993 werd gelanceerd, maar welke wettelijk niet was toegestaan: De Waarborgmaatschappij Tandheelkunde met Garanties. Het is een verzekeringsvorm die kwaliteit beloont en onnodige en ondoelmatige behandelingen uitbant. Het systeem is zelfregulerend. Het systeem is transparant ten aanzien van de kosten. Een voorbeeld van kwaliteitsbeleid voor de gezondheidszorg in het algemeen is het ‘Plan Hupkes’ en is gebaseerd op het principe dat de patiënt betaalt, maar dan naar draagkracht. Niet door middel van een premie betaald aan particuliere verzekeraars maar via een belastingheffing wordt er een gemeenschappelijke bron van financiering aangelegd. Indien mensen zich voor het eigen aandeel willen verzekeren dan kan dat bij een particuliere zorgverzekeraar maar dan nooit voor 100%. Aanbevelingen Voor wat betreft de huidige problematiek rond het beleid van de mondzorg zal de kwaliteit van het beleid al met sprongen vooruitgaan wanneer in principe de vrijheid bestaat voor de aanbieder om een eigen verrichtingentarief te voeren dan wel een tijdstarief te hanteren. Ter wille van de maatschappelijke oriëntering zullen richtlijntarieven kunnen worden ontwikkeld voor diverse honoreringsvormen. Dat zal de bureaucratie drastisch verminderen.
SOH/HvN/18122013
5
