Kwaliteit en doelmatigheid van voorschrijven van medicijnen
Rob Essink, apotheker MPH, 28 maart 2013
Inhoud presentatie
1. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik 2. Monitoren voorschrijfgedrag, hoe doe je dat? 3. Praktijkvariatie in de eerste lijn 4. Praktijkvariatie in de tweede lijn
Wat is het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM)?
•
Bevordert kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van het medicijn- en
hulpmiddelengebruik •
Gespecialiseerd in het verspreiden van praktijkgerichte kennis en bewezen effectieve oplossingen
•
Projecten in opdracht van VWS, zorgverzekeraars, beroepsorganisaties, gezondheidsfondsen, patiëntenorganisaties en zorginstellingen.
•
Ruim 20 adviseurs met een medische, farmaceutische, epidemiologische, economische, organisatiekundige of communicatie achtergrond
Wat voor type projecten?
•
Ontwikkelen prescriptie-indicatoren en prescriptiematen voor eerste
en tweede lijn •
Begeleiden doelmatigheidsprojecten rond indicatoren in eerste en tweede lijn
•
Implementatieprojecten rondom richtlijnen in de eerste lijn
•
Verbeteren medicatieproces inclusief geneesmiddeldistributie in zorginstellingen
•
Begeleiden aanbesteding farmaceutische zorg van instellingen
•
…
Doel van monitoren voorschrijfgedrag
•
Inzicht kwaliteit en doelmatigheid voorschrijfgedrag
•
Variaties in voorschrijfgedrag identificeren
•
Verschillen terugdringen
Wat is een prescriptie-indicator?
aantal gebruikers dat richtlijn volgt totaal aantal gebruikers
of
aantal voorschriften van voorkeursmiddel totaal aantal voorschriften
Wat zijn de kenmerken van een prescriptie-indicator?
-
Gebaseerd op farmacotherapeutische adviezen in behandelrichtlijnen eigen beroepsgroep of Farmacotherapeutisch Kompas
-
Gebaseerd op declaratiegegevens apotheek
-
Streefwaarde
-
Betrouwbaar en valide
Wat zijn de voor- en nadelen van prescriptie-indicatoren?
Voordelen: -
Eenvoudig en snel te meten. De gegevens zijn er al. Geen aparte registraties nodig
-
Goed beeld van verschillen tussen huisartsen, ziekenhuizen, regio’s
Nadelen: - Kans op enige invloed confounders (praktijkvariatie) - Sommige aspecten van voorschrijven niet met prescriptie-indicatoren in beeld te brengen (ontbreken diagnostische gegevens)
Welke type prescriptie-indicatoren bestaan er?
•
Kwaliteit: voorschrijven conform richtlijnen beroepsgroep
•
Doelmatigheid: voorschrijven goedkoopste variant binnen een groep/groepen van onderling vergelijkbare geneesmiddelen
•
Medicatieveiligheid: nemen van adequate maatregelen om mogelijke schadelijke nevenwerkingen van geneesmiddelen te voorkomen
Welke subtypes zijn te onderscheiden?
•
Keuze
•
Dosering
•
Onderbehandeling
•
Overbehandeling
•
Therapietrouw
Hoe ontwikkelt het IVM prescriptie-indicatoren?
1. Selectie richtlijnen (inclusief selectie voorkeursmiddelen)
2. Opstellen indicatoren door arts en apotheker 3. Operationaliseren indicatoren door apotheker en methodoloog 4. Controle/schatting noemer indicator (> 20 per arts of > 50 ziekenhuis) 5. Voorleggen aan experts (o.a. beroepsgroepen, wetenschappers, zorgverzekeraars) 6. Betrouwbaarheid en validiteit (o.a. noemer groot genoeg, voldoende discriminerend vermogen, controle indicaties waarvoor geneesmiddelen worden voorgeschreven, herkennen de artsen zich in de scores et cetera) 7. Jaarlijks updaten van de indicatoren
Publicaties van het IVM
Monitor voorschrijfgedrag huisartsen
•
Sinds 2006, jaarlijks een rapport
•
In 2011: 18 indicatoren, waarvan 6 indicatoren met 2 vormen
•
Landelijk rapport
•
Webrapportage voor huisartsen met eigen cijfers
Praktijkvariatie in de eerste lijn –voorbeeld 1
Indicator ‘Voorkeursmiddelen RAS-remmers’
Aantal nieuwe gebruikers ACE-remmers (incl. combinaties) Aantal nieuwe gebruikers RAS-remmers
Definitie nieuwe gebruiker: Iemand met een voorschrift ATC-code C09 (RAS-remmers) die in de 365 dagen daaraan voorafgaand geen voorschrift C09 heeft gehad.
Voorkeursmiddelen RAS-remmers
Praktijkvariatie in de eerste lijn: voorbeeld 2
Indicator ‘Behandeling diabetespatiënten met statines’
Gebruikers (40-79 jr) orale bloedglucoseverlagende middelen met statine Gebruikers (40-79 jr) orale bloedglucose verlagende middelen
Behandeling diabetespatiënten met statines
Wat zijn de verklaringen voor de verschillen?
Wat weten we en zien we? •
Vrouwelijke huisartsen en jongere huisartsen schrijven vaker volgens de richtlijnen voor dan mannelijke en oudere huisartsen.
•
Apotheekhoudende huisartsen scoren anders dan ‘gewone’ huisartsen.
•
Stimuleren FTO en/of gebruik Monitor werkt positief op indicatorscores.
•
Regionale invloed
•
Samenstelling praktijk huisarts?
•
…
Hoe is het voorschrijfgedrag te verbeteren?
•
Duidelijke richtlijnen die gedragen worden door beroepsgroep
•
Goed FTO
•
Regionale afstemming eerste en tweede lijn
•
Belonen voor goed voorschrijven
•
Onafhankelijk artsenbezoek
•
Medicatiereview
•
EVS met strikte formulariumafspraken
•
….
Wat levert simuleren zwak voorschrijvende huisarts op?
Type besparing
Besparing zorgkosten per huisarts in 3.5 jaar
Lagere geneesmiddelkosten als gevolg meer doelmatige
€ 8.195
keuze -
Voorkeursmiddelen RAS-remmers (nieuwe gebruikers)
-
Voorkeursmiddelen statines (nieuwe gebruikers)
-
Voorkeursmiddelen antidepressiva (nieuwe gebruikers)
-
Voorkeursmiddelen protonpompremmers (alle gebruikers)
-
Voorkeursmiddelen bisfosfonaten (nieuwe gebruiker)
Minder zorgkosten als gevolg van kwalitatief beter
€ 3.590
voorschrijven -
Behandeling diabetespatiënten met statines
-
Behandeling HVZ-patiënten met statines
Totaal
€ 11.785
Hoe schrijft de tweede lijn voor?
Tot ongeveer 2010 -> onduidelijk, wel signalen dat het beter kan.
VWS en de Orde hebben daarom de volgende lijnen uitgezet: •
Lijst van fabrikanten en ziekenhuizen die de meeste specialité’s in de extramurale circulatie brengen (Vektis)
•
Monitor poliklinisch voorschrijven medisch specialisten (IVM)
•
Leidraad doelmatig voorschrijven (Orde)
Het Vektis onderzoek. Wat is onderzocht?
•
Op basis van geneesmiddeldeclaraties (2007-2009) is gekeken per ziekenhuis naar het aandeel merkgeneesmiddelen.
•
Uitsplitsing naar geneesmiddelgroep (cholesterolverlagers, maagzuurremmers, bloeddrukverlagers, triptanen, antidepressiva, astma-middelen en overige middelen)
•
Uitsplitsing naar type ziekenhuis (algemeen, topklinisch, academisch)
Wat zijn de belangrijkste resultaten van het Vektis onderzoek?
•
Aandeel merkgeneesmiddel nagenoeg constant over de jaren 20072009; in 2009 56%
•
Algemene ziekenhuizen schrijven de meeste merkgeneesmiddelen voor (57% versus 54% in topklinische en 55% in academische ziekenhuizen)
•
Grote verschillen tussen ziekenhuizen; aandeel merkgeneesmiddel over alle geneesmiddelgroepen tussen de 43 en 70%
•
Bij algemene ziekenhuizen varieert aandeel merkgeneesmiddelen bij maagzuurremmers tussen de 24 en 77%
Monitor poliklinisch voorschrijven medisch specialisten
In 2010/2011 heeft het IVM een haalbaarheidsstudie uitgevoerd.
Resultaten: •
28 prescriptie-indicatoren voor voorschrijven van astma- en COPDmiddelen, CVRM-middelen, antidepressiva, pijnstillende middelen en maagmiddelen
•
Indicatoren bij voorkeur berekend op bestand van zorgverzekeraar/Vektis
Praktijkvariatie in de tweede lijn – een voorbeeld
Indicator ‘Voorkeursmiddelen RAS-remmers’
Aantal nieuwe gebruikers ACE-remmers (incl. combinaties) Aantal nieuwe gebruikers RAS-remmers
Definitie nieuwe gebruiker: Iemand met een voorschrift ATC-code C09 (RAS-remmers) die in de 365 dagen daaraan voorafgaand geen voorschrift C09 heeft gehad.
‘Voorkeursmiddelen RAS-remmers’ – 2 regio’s
Cardiologen
Internisten
Huisartsen
Eindhoven
71%
70%
59%
Rotterdam
66%
72%
66%
Rotterdam
Cardiologen
Internisten
Ziekenhuis A
57%
88%
Ziekenhuis B
66%
72%
Ziekenhuis C
78%
58%
‘Voorkeursmiddelen RAS-remmers’ – landelijk
Gemiddeld
Minimum
Maximaal
Internisten
65%
14%
100%
Cardiologen
75%
20%
100%
Leidraad doelmatig voorschrijven
Hoe voorschrijfgedrag medisch specialisten voorschrijven te verbeteren?
•
Stimuleren voorschrijven op stofnaam
•
Inzicht verschil in kosten geneesmiddelen
•
Inzichtelijk maken voorschrijfgedrag medisch specialisten en afzetten tegen landelijk beeld
•
Belonen voor goed voorschrijven
•
FTO op maatschap- of vakgroepsniveau
•
Regionale afspraken met eerste lijn
•
Richtlijnen die gedragen worden door beroepsgroepen
