KUESIONER Mohon kesediaan Saudara untuk mengisi kuesioner ini guna memenuhi data penelitian saya. Kuesioner ini digunakan sebagai data yang saya butuhkan untuk menyelesaikan tugas akhir (skripsi) di Universitas Sumatera Utara. Atas waktu dan kesedian Saudara saya ucapkan terima kasih. I.
Petunjuk Pengisian 1. Bacalah dengan baik setiap pertanyaan yang diajukan dalam kuesioner ini. 2. Bila ada pertanyaan yang kurang dimengerti, tanyakan kepada peneliti. 3. Jawablah setiap pertanyaan dengan benar dan jujur.
II. Identitas Responden 1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki
4. Agama
:
5. Suku Bangsa
:
6. Pendidikan Terakhir : a. SD b. SMP c. SMA/SMK d. Perguruan Tinggi e. Tidak Sekolah 7. Status
: a. Menikah b. Belum Menikah
8. Pekerjaan
:
Universitas Sumatera Utara
III. Respon Residen Terhadap Program Therapeutic Community (TC) Oleh Pusat Rehabilitasi Narkoba Al-kamal Sibolangit Centre PERSEPSI 9.
Apakah Saudara pernah mendengar tentang Program TC sebelumnya? a. Pernah b. Tidak Pernah c. Tidak Pernah Sama Sekali Alasan : ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
10. Jika Saudara pernah mendengar sebelumnya, darimana pertama kali Saudara mendengarnya? a. Keluarga b. Teman c. Tidak Tahu Alasan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 11. Apakah Saudara tahu mengenai Program TC? a. Tahu b. Kurang Tahu c. Tidak Tahu Alasan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 12. Apakah Saudara tahu apa tujuan dari dilaksanakannya Program TC? a. Tahu b. Kurang Tahu c. Tidak Tahu Alasan : ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
Universitas Sumatera Utara
13. Apakah Saudara tahu manfaat dari dilaksanakannya Program TC? a. Tahu b. Kurang Tahu c. Tidak Tahu Alasan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 14. Apakah Saudara tahu alasan mengapa Sibolangit Centre melaksanakan Program TC? a. Tahu b. Kurang Tahu c. Tidak Tahu Alasan : ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
B. SIKAP 15. Apakah Saudara setuju Program TC dilaksanakan di Sibolangit Centre? a. Setuju b. Kurang Setuju c. Tidak Setuju Alasan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 16. Bagaimana tanggapan Saudara mengenai pelaksanaan Program TC di Sibolangit Centre? a. Baik b. Kurang Baik c. Tidak Baik Alasan: ………………………….…………………………………………… ………………………………………………………………………………..
Universitas Sumatera Utara
17. Apakah Program TC yang dilaksanakan di Sibolangit Centre membantu permasalahan Saudara? a. Membantu b. Kurang Membantu c. Tidak Membantu Alasan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 18. Apakah Saudara setuju, kegiatan dalam Program TC sudah sesuai dengan maksud dan tujuannya? a. Setuju b. Kurang Setuju c. Tidak Setuju Alasan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 19. Apakah sebelumnya Saudara mengharapkan untuk bersedia mengikuti Program TC di Sibolangit Centre? a. Mengharapkan b. Kurang Mengharapkan c. Tidak Mengharapkan Alasan : ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
C. PARTISIPASI 20. Apakah pihak Sibolangit Centre pernah mengadakan sosialisasi berkaitan dengan Program TC? a. Sering b. Jarang c. Tidak Pernah Alasan : ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
Universitas Sumatera Utara
21. Jika Saudara menjawab pertanyaan No. 20 dengan a. Pernah, berapa kali pihak Sibolangit Centre mengadakan sosialisasi? a. Lebih Dari Satu Kali b. Satu Kali c. Tidak Sama Sekali Alasan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 22. Jika Saudara menjawab pertanyaan No. 21 dengan a. Satu kali, apakah Saudara mengikuti sosialisasi? a. Mengikuti b. Jarang Ikut c. Tidak Mengikuti Alasan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 23. Jika Saudara menjawab pertanyaan No. 22 dengan b. Lebih dari satu kali, apakah Saudara mengikuti sosialisasi? a. Selalu Ikut b. Pernah Ikut c. Tidak Mengikuti Alasan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 24. Apakah pihak Sibolangit Centre pernah mengadakan rapat/musyawarah dengan Residen berkaitan dengan Program TC? a. Pernah b. Tidak Pernah c. Tidak Tahu Alasan : ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
Universitas Sumatera Utara
25. Jika Saudara menjawab pertanyaan No. 24 dengan a. Pernah, berapa kali musyawarah tersebut diadakan? a. Sekali b. Lebih dari satu kali c. Tidak Tahu Alasan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 26. Jika Saudara menjawab pertanyaan No. 25 dengan a. Sekali, apakah Saudara menghadiri musyawarah tersebut? a. Menghadiri b. Jarang Hadir c. Tidak Menghadiri Alasan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 27. Jika Saudara menjawab pertanyaan No. 26 dengan b. Lebih dari satu kali, apakah Saudara menghadiri musyawarah tersebut? a. Selalu Hadir b. Pernah Hadir c. Tidak Menghadiri Alasan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 28. Apakah Saudara menikmati hasil dari Program TC yang dilaksanakan oleh Sibolangit Centre? a. Sangat Menikmati b. Menikmati c. Tidak Menikmati Alasan : ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
Universitas Sumatera Utara
29. Apakah menurut Saudara fasilitas yang dibuat oleh Sibolangit Centre untuk mendukung Program TC sudah lengkap? a. Lengkap b. Kurang Lengkap c. Tidak Tahu Alasan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 30. Apa tindakan Saudara terhadap fasilitas yang dibuat oleh Sibolangit Centre melalui Program TC? a. Selalu Merawat b. Berusaha Merawat c. Tidak Merawat Alasan : ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. 31. Apa tindakan Saudara apabila ada fasilitas yang dibuat oleh Sibolangit Centre mengalami kerusakan? a. Melaporkan kepada pihak Sibolangit Centre/staff b. Berusaha memperbaiki dengan bergotong-royong bersama residen lain c. Tidak melakukan apa-apa Alasan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 32. Apa saran Saudara untuk kebaikan pelaksanaan Program TC selanjutnya? Jawab
:
……………………………………………………………………………….. .......................................................................................................................... Sekian dan Terimakasih
Universitas Sumatera Utara
WAWANCARA 1. Sudah berapa lama Saudara tinggal di Sibolangit Centre? Jawab : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. 2. Apakah sulit bagi Saudara untuk mendapatkan akses keluar dari Sibolangit Centre (misalnya untuk pergi ke daerah lain untuk sekedar menghibur diri ataupun berinteraksi dengan masyarakat yang ada di daerah Sibolangit)? Jawab : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. 3. Kesulitan apa saja yang Saudara alami? Jawab : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. 4. Bagaimana cara Saudara menghibur diri dalam sehari-hari? Jawab : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 5. Apakah pernah ada kunjungan pemerintah ke Sibolangit Centre untuk memberikan bantuan? Jawab : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 6. Bantuan seperti apa yang diberikan? Jawab : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 7. Ketika Saudara mendengar tentang Program TC, apa yang Saudara pikirkan? Jawab : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Universitas Sumatera Utara
8. Bagaimana reaksi Saudara ketika mendengar bahwa Sibolangit Centre akan melaksanakan Program TC? Apakah Saudara setuju program itu dilaksanakan di Sibolangit Centre? Jawab : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 9. Setelah adanya sosialisasi mengenai program ini dari Sibolangit Centre, apakah Saudara tahu apa manfaat dari dilaksanakannya program tersebut? Jawab : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 10. Menurut Saudara, program seperti apa Program TC itu? Jawab : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 11. Selama mengikuti Program TC, bagaimana komentar Saudara mengenai pelaksanaannya? Jawab : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 12. Apa saja perubahan yang terjadi selama mengikuti Program TC? Jawab : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 13. Manfaat apa saja yang diberikan melalui program ini? Jawab : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 14. Apakah Saudara merasa puas dengan pelaksanaan Program TC di Sibolangit Centre? Jawab : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Universitas Sumatera Utara
15. Menurut Saudara, apa kelebihan Program Therepeutic Community (TC) ini? Jawab : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 16. Lalu, apa kekurangan Program Therapeutic Community (TC) ini menurut Saudara? Jawab : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 17. Apakah Saudara juga dilibatkan dalam setiap kegiatan Program TC? Kegiatan seperti apa yang dilakukan? Jawab : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 18. Apa keluhan Saudara selama menjalani Program TC? Jawab : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 19. Bagaimana Saudara memandang usaha pemerintah mengenai permasalahan yang sedang anda alami ini? Jawab : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 20. Dengan semua kegiatan program yang sudah dilakukan, apakah Saudara merasa permasalahan Saudara sudah terselesaikan? Jawab : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Universitas Sumatera Utara
No. Responden 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
9 -1 -1 -1 0 1 -1 0 -1 -1 0 0 -1 -1 0 0 -1 0 0 0 0 0 -1 0 -1 0 0 0 -1 0 0
10 -1 -1 -1 -1 1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
Persepsi 11 12 -1 -1 1 1 0 0 -1 -1 0 1 -1 -1 1 1 -1 -1 0 0 -1 -1 0 1 -1 1 -1 -1 0 1 1 1 1 1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 1 -1 -1 -1 -1 1 1 1 1 -1 -1 0 1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
13 -1 1 0 -1 1 0 1 -1 1 -1 1 1 1 0 1 1 -1 1 0 1 -1 -1 1 1 -1 0 -1 0 -1 -1
14 0 1 0 -1 0 1 1 -1 0 -1 -1 0 1 1 1 1 -1 1 0 -1 -1 -1 1 1 -1 0 -1 1 -1 -1
Jumlah -5 2 -2 -5 4 -3 3 -6 -1 -5 0 -1 -1 1 3 2 -5 -1 -2 0 -5 -6 3 2 -5 0 -5 -3 -5 -5
15 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 -1
16 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0
Sikap 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1
18 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1
19 0 1 0 -1 0 1 0 0 1 -1 0 0 0 -1 -1 -1 0 1 -1 -1 1 -1 -1 1 0 -1 1 1 0 0
Jumlah 4 5 4 3 4 5 4 4 3 1 4 4 1 3 3 1 3 5 3 3 5 2 1 5 3 -1 5 5 1 1
20 1 1 -1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 -1 0 1 1 1 1 -1 1 -1 0 0 -1 1 1
21 1 1 -1 1 1 0 -1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 -1 0 1 1 1 0 1 1 -1 1 -1 -1 0 1
22 1 1 -1 0 1 1 -1 1 -1 1 0 1 1 1 1 1 -1 0 1 1 1 1 1 1 -1 -1 -1 -1 1 1
23 1 0 -1 0 1 1 -1 1 -1 0 0 0 0 1 1 1 -1 0 1 0 1 1 0 0 -1 -1 -1 -1 0 1
24 1 1 0 -1 1 1 -1 0 0 1 -1 1 -1 -1 0 1 -1 1 0 1 1 -1 -1 1 -1 1 0 0 -1 0
Partisipasi 25 26 0 1 0 1 -1 -1 -1 -1 1 1 -1 -1 -1 0 -1 -1 1 0 0 1 -1 -1 1 1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 -1 -1 0 1 -1 -1 0 0 0 1 -1 -1 0 -1 0 1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 1 1
27 1 1 -1 -1 1 -1 0 -1 0 0 -1 0 -1 -1 -1 0 -1 0 -1 0 1 -1 -1 1 -1 -1 1 -1 0 0
28 1 0 0 0 0 -1 -1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 -1 0 0 1 1 0 0 0 -1 -1 1 1 0 0
29 0 0 0 -1 0 0 0 -1 -1 -1 -1 1 0 0 0 0 -1 1 -1 1 1 -1 0 0 0 0 1 1 -1 0
30 0 0 0 0 0 0 0 1 -1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1
31 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1
Jumlah 9 6 -6 -2 9 1 -5 1 -2 4 -2 8 0 2 3 5 -8 4 2 7 11 -1 -2 7 -8 -3 0 -3 0 8
Universitas Sumatera Utara
No. Responden 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. Jumlah
9 -1 0 -1 1 0 -1 -1 -1 0 -1 0 1 1 -1 1 -1 0 1 -1 1
10 -1 -1 -1 1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 1 0 -1 1 -1 -1 1 -1 0
Persepsi 11 12 -1 -1 -1 -1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 -1 0 0 0 0 1 0 0 0 1
2,17
6.17
2.33
0.83
13 -1 -1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 -1 1 1 1
14 -1 -1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -1 0 0 1 1 1
1,17
1.83
Jumlah -6 -5 1 5 2 0 2 0 2 0 3 4 4 1 1 -3 -2 5 0 4
15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
-8.50
8.60
8.80
Sikap 17 18 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 8.80
7.80
19 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 -1 1 2.00
Jumlah 5 2 5 4 4 5 5 5 5 3 5 3 5 5 4 3 5 5 3 5
20 1 1 0 -1 0 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 -1 1 0
21 1 1 0 -1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 -1 1 0
22 1 1 0 -1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 -1 0 1
23 1 1 0 -1 0 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 -1 0 0
24 1 1 1 -1 1 0 1 1 1 1 1 1 -1 1 1 1 1 -1 1 1
36
1.83
1.32
1.67
0.25
1.25
Partisipasi 25 26 27 0 1 1 1 1 0 1 1 0 -1 -1 -1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 -1 -1 -1 0 0 0 1 1 1 0.25
0.08
0.58
Jumlah 28 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0
29 1 0 -1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 -1 -1 -1 -1 0 1
30 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1
31 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1
11 9 4 -6 5 5 9 8 9 6 7 8 5 8 2 7 4 -7 6 8
1.41
0.33
2,00
3.50
12.81
Universitas Sumatera Utara
