Status Perkawinan : Menikah : Kristen Protestan Pendidikan :

Lampiran 1

Format Pengkajian Pasien Di Rumah Sakit

I.

Biodata Identitas Pasien

II.

Nama

: Tn. J

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 50 tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Kristen Protestan

Pendidikan

:

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Kutacane, Aceh Tenggara

Tanggal Masuk RS

: 22 Mei 2014

No register

: 00.91.99.46

Ruangan/kamar

: Ruang 7

Golongan Darah

:B

Tanggal Pengkajian

: 03-06-2014

Tanggal Operasi

: 28-06-2014

Diagnosa Medis

: Post drainase a/i Abses Perirenal

Keluhan Utama Tidak nasfu makan, nyeri pada daerah bekas bedah saat disentuh, lemah, tampak lemas.

III.

Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/ Palliative 1. Apa Penyebabnya

:

Universitas Sumatera Utara

Isteri klien mengatakan bahwa klien sangat jarang minum air putih, lebih sering minum seperti minuman berwarna. 2. Hal-hal yang mem perbaiki keadaan

:

Isteri klien mengatakan bahwa klien pertama kali mengidap penyakit dengan diagnosa Batu Ginjal dan dilakukan operasi di RS. Bina Kasih, Medan Sunggal, kemudian operasi kedua yaitu pemasangan DJ Stent di RS. Murni Teguh, operasi ketiga pengambilan kembali alat DJ Stent dan terakhir operasi akibat terjadinya abses perirenal yang dioperasi di RS. Pirngadi Medan. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Klien tidak banyak bicara saat ditanya 2. Bagaimana dilihat Klien tampak sangat lemah, kehangatan tubuh kurang dan tubuh klien sudah jauh lebih kurus dari sebelumnya. C. Region 1. Dimana lokasinya Daerah perut sebelah kanan (perirenal), dekat posisi ginjal sebelah kanan 2. Apakah menyebar Saat diamati tidak menyebar D. Severity Hal ini mengganggu aktivitas klien, karena klien jadi mengalami gerak yang terbatas sehubungan dengan proses pasca bedah tersebut, klien kehilangan tenaga untuk bergerak seperti berjalan akibat kondisi klien yang sangat lemah, klien terpasang kateter urin. E. Time Isteri klien mengatakan bahwa dari sebelum klien sakit, jumlah makannya memang tidak banyak namun setelah mengikuti 4 kali operasi dalam waktu 3 bulan ini klien mengalami penurunan BB


drastis, dimana setelah selesai operasi ke 4 ini klien sangat sedikit makan dan begitupun dengan minum. Sehingga kondisi fisik klien tampak sangat lemah. IV.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami

Saat ditanya isteri klien mengatakan bahwa klien memiliki penyakit maag saja. B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Beli obat di warung. Cth : Promag C. Pernah dirawat/dioperasi Operasi pertama di RS. Bina Kasih, Medan Sunggal yaitu operasi Batu Ginjal, operasi kedua di RS. Murni Teguh yaitu operasi pemasangan DJ Stent, dan operasi terakhir di RS. Pirngadi Medan yaitu pengambilan DJ stent dan operasi terjadinya abses perirenal. D. Lama dirawat Di RS. Pirngadi Medan sejak tanggal 22 Mei 2014 sampai sekarang. E. Alergi Isteri klien mengatakan bahwa klien tidak ada riwayat alergi. F. Imunisasi Tidak lengkap.

V.

Riwayat kesehatan keluarga A. Orangtua Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya B. Saudara kandung Isteri klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya. C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada


E. Anggota Keluarga yang meninggal Anak klien yang pertama meninggal saat masih duduk di bangku SMA karena demam tinggi. F. Penyebab meninggal Demam tinggi dan kurang mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat. VI.

Riwayat/keadaan psikososial A. Bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia B. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien kelihatan apatis dan tidak semangat untuk sembuh C. Konsep Diri 1. Body image

:

2. Ideal diri

:

3. Harga diri

:

4. Peran diri

:

5. Personal Identify : (Sulit dikaji karena klien susah diajak bercakap-cakap, hanya mengangguk seadanya) D. Keadaan emosi Klien tampak sangat bergantung pada pertolongan keluarga dan tim media E. Hubungan Sosial: -

Orang yang berarti

:

Isteri klien mengatakan bahwa klien menyayangi anak-anak mereka -

Hubungan dengan keluarga: Baik

-

Hubungan dengan orang lain: Baik

-

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:


Selama sehat tidak ada, namun sejak sakit klien sangat jarang berinteraksi dengan sesama pasien yang ada di ruangan tersebut. F. Spriritual -

Nilai dan keyakinan

: klien mengaku yakin akan Tuhan

-

Kegiatan Ibadah

: isteri klien mengatakan bahwa klien

jarang mengikuti setiap kegiatan ibadah VII.

Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum Klien tampak lemas, tidak semangat, apatis. B. Tanda-tanda vital -

Suhu tubuh

: 36,8 0C

-

Tekanan Darah

: 110/70 mmhg

-

Nadi

: 75 x/i

-

Pernafasan

: 18 x/i

-

Skala nyeri

: diperkirakan 3 karena klien tidak ada

memegang daerah penyakitnya, dan tidak ada mengeluh, hanya pada saat diganti perban klien sedikit merintih sakit. -

TB

: ± 160 cm

-

BB

: ± 50 kg

C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut -

Bentuk

: bulat

-

Ubun-ubun

: tampak simetris

-

Kulit kepala

: kurang bersih

Rambut -

Penyebaran dan keadaan rambut : tersebar merata

-

Bau

-

Warna kulit

: tidak ada bau : merah muda terang


Wajah -

Warna kulit

: tampak agak pucat

-

Struktur wajah

: oval

-

Kelengkapan dan kesimetrisan : bola mata lengkap dan simetris

-

Palpebra

: tidak ada edema

-

Pupil

: isokor

-

Cornea dan iris

: baik

-

Visus

: tidak ada kelainan, hanya saja dalam jarak

Mata

jauh sudah tidak terlalu jelas melihat tulisan -

Tekanan bola mata: baik

Hiduang -

Tulang hidung dan posisi septum nasi

: normal

-

Lubang hidung

: normal

-

Cuping hidung

: tidak ada terdapat napas cuping hidung

-

Bentuk telinga

: simetris, tidak ada kelainan

-

Ukuran telinga

: normal, tidak ada kelaianan

-

Lubang telinga

: normal, tidak ada kelainan

-

Ketajaman pendengaran : kurang baik

Telinga

Mulut dan faring -

Keadaan bibir

: kering dan agak pucat

-

Keadaan gusi dan gigi

: kurang bersih

-

Keadaan lidah

: kurang bersih, dan tampak putih

-

Orofaring

:

Leher


-

Posisi trachea

: normal

-

Thyroid

: normal, tidak ada pembengkakan

-

Suara

: kurang jelas

-

Kelenjar limfe

: tidak teraba

-

Vena jugularis

: teraba, lemah

-

Denyut nadi karotis: teraba, lemah

Pemeriksaan Integumen -

Kebersihan

: kurang bersih

-

Kehangatan

: kurang

-

Warna

: agak pucat

-

Turgor

: 3 dtk

-

Kelembaban

: kurang baik

-

Kelainan pada kulit: tidak ada kelaianan, hanya tampak kurang nutrisi, kurang cairan dan kelihatan agak pucat

Pemeriksaan thoraks/dada -

Palpasi getaran suara: tidak ada tanda nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda cairan menumpuk di dada

-

Perkusi

: suara normal, resonan

-

Auskultasi : suara napas normal

Pemeriksaan Jantung -

Inspeksi

: tampak normal

-

Palpasi

: tidak ada tanda-tanda kardiomegali

-

Perkusi

: tidak ada keluhan nyeri

-

Auskultasi : bunyi jantung vesikuler, dan tidak ada bunyi tambahan

Pemeriksaan abdomen -

Inspeksi (bentuk, benjolan)

: bentuk simetris, ada bekas

bedah di daerah perut sebelah kanan


-

Auskultasi : peristaltik usus dalam batas yang normal 18 x/i

-

Palpasi

: terdapat nyeri tekan pada area perut bekas bedah

(sebelah kanan) -

Perkusi

:

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya -

Genitalia : terpasang keteter urin

-

Anus dan perineum: tidak ada kelainan

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas : ekstremitas simetris, kekuatan otot lemah, dan tidak ada tanda-tanda edema

Pemeriksaan neurologi ( Nervus cranialis ): -

Tingkat keasadaran

: GCS = 15 dengan E: 4, V: 5, :M:6

-

Meningeal sign

:-

-

Nervus Olfaktorius

: cukup baik

-

Nervus Optikus

: cukup baik, tidak ada tanda-tanda

katarak mata -

Nervus Okulomotorius

: cukup baik

-

Nervus trigeminus

: sensori rasa nyeri ada

-

Nervus Fasialis

: cukup baik, dilihat saat klien diberi minum

melalui gelas -

Nervus Vestibulococlearis : tidak dilakukan karena klien enggan untuk bergerak

-

Nervus Glossopharingeus : suara klien kurang jelas, kerna kondisi lemah

-

Nervus Asesorius

: tidak dilakukan

-

Nervus Hipoglosus

: tidak dilakukan

Fungsi motorik: baik, hanya saja terbatas akibat post operasi dan kondisi tubuh yang masih lemah


Fungsi sensorik : ada respon dengan sentuhan, klien dapat merasakan teh yang panas dengan dingin

Refleks : saat dilatih reflek bisep dan trisep tampak kekuatan otot sangat lemah(kondisi klien lemah dan kurus) VIII.

Pola Kebiasaan sehari-hari

I. Pola makan dan minum -

Frekuensi makan/hari

: 3 kali dalam porsi sedikit

-

Nafsu/selera makan

: kurang

-

Nyeri ulu hati

: tidak ada

-

Alergi

: tidak ada

-

Mual dan muntah

: tidak ada

-

Waktu pemberian makan : pagi (sarapan), siang, malam

-

Jumlah makan

-

Waktu pemberian cairan/minum: jarang minum, sedikit

-

Masalah makan dan minum: tidak ada kesulitan menelan dan

: sekitar 5 suap sendok makan

mengunyah, masalahnya adalah klien tidak nafsu makan dan sangat susah minum

II. Perawatan diri/personal hygiene

III.

-

Kebersihan tubuh : kurang bersih

-

Kebersihan gigi dan mulut: kurang bersih,

-

Kebersihan kuku, kaki dan tangan : kurang bersih

Pola kegiatan/aktivitas -

Klien dibantu oleh keluarga untuk makan, minum, ganti pakaian

-

Klien dapat BAB ke kamar mandi tetapi dibantu oleh keluarga

-

Aktivitas ibadah klien selama dirawat dirumah sakit berkurang, klien seorang nasrani dan tidak dapat melakukan ibadah ke gereja selama dirawat di RS. Pirngadi Medan

IV.

Pola Eliminasi


1. BAB -

Pola BAB : tidak teratur

-

Karakter feses

: tidak encer dan tidak terlalu padat

-

Diare

: tidak ada

2. BAK -

Pola BAK

: kurang, 500 cc/hari

-

Karakter urin

: kuning

-

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ada keluhan

-

Riwayat penyakt ginjal/kandung kemih : ada

-

Upaya mengatasi masalah : dengan operasi dan pemasangan DJ Stent


Lampiran 2 Analisa Data

NO. 1.

Data

Penyebab

Masalah keperawatan

DS: klien

Proses penyakit (adanya

Ketidakseimbangan

mengatakan tidak

abses perirenal)

nutrisi kurang dari

selera makan

menyebabkan klien

kebutuhan tubuh

dilakukan pembedahan, DO: klien tampak

proses pemulihan pasca

lemah, bibir kering,

operasi menyebabkan

membran mukosa

penurunan tingkat selera

pucat, bising usus

makan pada klien yang

hiperaktif, kulit

ditandai, klien

pucat, BB menurun

mengatakan tidak selera

drastis (BB 20 %

makan,tampak lemah,

atau lebih dibawah

bibir kering, kulit pucat,

BB ideal), kurang

BB turun, sehingga

makan,

menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2.

Intoleransi Aktivitas

DS: klien meringis bila bergerak

Proses

pasca

sendiri (tanpa

(adanya abses perirenal)

bantuan)

maka akan menyebabkan terpasang

bedah

kantong

DO: klien harus

drainase

pada

dibantu untuk

tubuh bekas bedah yaitu

duduk, ke kamar

bagian

mandi, klien

kanan (dekstra), hal ini

perut

bagian

sebelah


terpasang kateter

menyebabkan

klien

urin, kondisi tubuh

mengalami gerak

yang

klien lemah

terbatas dimana kondisi fisik

klien

tampak

lemah(tidak dapat BAB ke kamar mandi secara mandiri, terpasang kateter urin, klien lebih banyak istirahat di tempat tidur sehingga klien

menyebabkan mengalami

intoleransi

3.

DS: -

Defisit perawatan diri

Nyeri post operasi yang dialami klien dan kelemahan fisik yang

DO: klien tampak

dialami menyebabkan

gigi kurang bersih

klien sulit untuk

dan bau , kulit dan

malakukan perawatan diri

rambut kurang

secara mandiri, tampak

bersih, klien harus

gigi klien kurang bersih,

dibantu untuk ke

kulit dan rambut klien

kamar mandi, klien

kurang bersih dan baud an

tidak mampu makan

klien harus dibantu untuk

secara mandiri,

berpakaian sehingga klien

klien harus dibantu

mengalami masalah

untuk berpakaian.

kurang perawatan diri


Lampiran 3 Catatan Perkembangan

Hari /

Diagnosa

Pukul

Implementasi Keperawatan

Evaluasi

tangg al Rabu 4

Ketidakseimbangan 15.00-

Memonitor

S: Isteri

Juni

nutrisi kurang dari

20.00

masukan

klien

2014

kebutuhan tubuh

WIB

makanan/minuman

mengataka

Memberikan

n klien

perawatan mulut Menyajikan makanan hangat variasi menarik

sulit untuk makan

yang O: klien dengan tampak yang lemah dan apatis A: masalah belum teratasi

P: intervensi lanjut


Intoleransi

Menentukan

S : klien

Aktivitas

penyebab

meringis

intoleransi

saat

aktivitas&menentuk

badannya

an apakah penyebab digerakkan fisik, O : klien

dari

kelihatan

psikis/motivasi Mengkaji

lemas,

kesesuaian

lebih diam

aktivitas&istirahat

dan

klien sehari-hari

istirahat di

Meningkatkan

tempat

secara tidur

aktivitas

biarkan A :

bertahap,

klien berpartisipasi masalah perubahan belum

dapat posisi,

teratasi

berpindah&perawat

P:

an diri

intervensi dilanjutkan

Menempatkan alatDefisit perawatan

alat

mandi

diri

samping

di S: -

tempat O : klien masih

tidur klien Melibatkan keluarga

bergantung dalam kepada

melakukan

keluarga/

perawatan diri klien

perawat dalam melakukan perawatan


diri A: masalah belum teratas P: intervensi dilanjutkan Jumat

Ketidakseimbangan 16.00- Menjauhkan

benda- S :

6 Juni nutrisi kurang dari

20.00

benda yang tidak enak

2014

WIB

dipandang seperti urinal, O : klien

kebutuhan tubuh

kotak drainase, bebat dan tampak pispot.

mulai

Menyajikan

yang

makanan mampu

hangat

dengan menghabis

variasi yang menarik Mengatur

posisi

fowler selama makan

kan diet semi yang dihidangka n dan mulai ingat untuk meminta minum, Membrane mukosa tampak tidak terlalu pucat lagi

A: masalah


teratasi sebagian P: intervensi lanjut Intoleransi aktivitas

Memastikan

klien S :

mengubah posisi secara O: klien bertahap. Monitor gejala dapat intoleransi aktivitas

istirahat

Membantu klien berdiri, dengan

mengobservasi

gejala cukup dan

intoleransi

mual, tenang,

spt

pucat, pusing, gangguan warna kulit kesadaran&tanda vital Melatih ROM jika klien

mulai normal,

tidak dapat menoleransi

hangat,

aktivitas

dapat memverbal isasikan pentingnya aktivitas secara bertahap A: masalah teratasi sebagian P: intervensi lanjut.


Defisit perawatan diri

Menempatkan alat- S: alat

mandi

samping

di O:

klien

tempat mulai

tidur klien

tampak

Melibatkan keluarga

lebih dalam bersih,

melakukan

mau diajari

perawatan diri klien

untuk

Mengajarkan

melakukan

klien/keluarga

perawatan

memberikan

diri

bantuan hanya jika

A: masalah

klien tidak mampu

teratasi

untuk

sebagian

melakukannya

P: intervensi lanjut


Status Perkawinan : Menikah : Kristen Protestan Pendidikan :

Recommend Documents