Kuesioner A. Identitas 1. Nama
:
2. NPWP
:
3. Alamat
:
B. Pemotong PPh Pasal 21 1. Apakah semua badan ( PT, CV, BUMN, BUMD, Fa, Kongsi, Koperasi, Dana Pensiun, Persekutuan, Perkumpulan, Yayasan, Ormas, Orsospol, Lembaga, Bank, dan Badan lainnya ) yang membayarkan fee atau honorarium atau imbalan sehubungan dengan jasa yang Bapak/Ibu berikan telah memotong PPh Pasal 21 dari jumlah yang dibayarkannya : a. Ya b. Tidak 2. Bila tidak, berapa % dari Badan sebagaimana dimaksud butir B.1 yang melakukan pemotongan PPh Pasal 21 dari Bapak/Ibu : a. < 25 % b. 25 % sampai 50 % c. > 50 % sampai 75 % d. > 75 % sampai < 100 %
Universitas Sumatera Utara
C. Pemotongan PPh Pasal 21 1. Besarnya tarif pajak, dasar pengenaan pajak, dan PPh Pasal 21 yang dipotong dari penghasilan Bapak / Ibu adalah : a. 15% x ( 5% x Penghasilan Bruto ) b. Tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a Undang-undang PPh x (50% x Penghasilan Bruto) 2. Kapankah saat terutang dan dipotong PPh Pasal 21 dari penghasilan Bapak/Ibu ? a. Saat dilakukan pembayaran penghasilan b. Setiap akhir bulan dilakukan pembayaran penghasilan. 3. Apakah semua Badan yang memotong PPh Pasal 21 dari penghasilan Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud butir B.2 memberikan bukti pemotongan PPh Pasal 21 ? a. Ya b. Tidak 4. Bila tidak, berapa % dari Badan sebagaiman dimaksud butir C.4 yang memberikan bukti pemotongan PPh Pasal 21 kepada Bapak/Ibu : a. < 25% b. 25% s/d 50% c. > 50% s/d 75% d. > 75% s/d 100%
Universitas Sumatera Utara
5. Bila ya, apakah Badan sebagaimana dimaksud butir C.4 memberikan bukti pemotongan PPh Pasal 21 kepada Bapak/Ibu untuk : a. Setiap kali melakukan pemotongan PPh Pasal 21 b. Sebulan sekali untuk beberapa kali pemotongan PPh Pasal 21 c. Lebih dari sebulan sekali untuk beberapa kali pemotongan PPh Pasal 21 D. Pengkreditan PPH Pasal 21 dari PPh terutang 1. Apakah Bapak/Ibu mengkreditkan Pph Pasal 21 yang telah dipotong oleh Badan sebagaimana dimaksud butir B.2 dengan PPh yang terutang melalui mekanisme SPT Tahunan PPh Orang Pribadi Bapak/Ibu ? a. Ya b. Tidak 2. Bila ya, besarnya PPh Pasal 21 yang Bapak/Ibu kreditkan sebagaimana dimaksud Butir D.1 adalah : a. Jumlah keseluruhan PPh Pasal 21 yang telah dipotong meskipun tidak ada bukti- bukti pemotongan b. Hanya sebesar jumlah PPh Pasal 21 yang telah dipotong dan ada bukti pemotongannya E. Hak Hukum Wajib Pajak 1. Apakah Bapak/Ibu mengetahui dan memahami tentang adanya kewajiban semua Badan sebagaimana dimaksud butir B.1 untuk memotong PPh Pasal 21 atas pembayaran fee atau honorarium atau
Universitas Sumatera Utara
imbalan sehubungan dengan jasa yang dibayarkannya kepada Bapak/Ibu? a. Tahu dan memahami b. Tidak tahu dan tidak memahami 2. Apakah Bapak / Ibu mengetahui dan memahami tentang hak untuk mengkreditkan PPh Pasal 21 yang telah dipotong oleh Badan sebagaimana dimaksud butir B.1 dengan PPh terutang melalui mekanisme SPT Tahunan orang pribadi Bapak / Ibu ? a. Tahu dan memahami b. Tidak tahu dan memahami 3. Apakah Bapak/ Ibu pernah mengikuti sosialisasi tentang butir E.1 dan E.2 a. Pernah b. Tidak pernah
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR WAWANCARA
NAMA
:
JABATAN
:
KANTOR
:
1. Pernahkah KPP Pratama mengadakan penyuluhan mengenai PPh Pasal 21 ? a. Pernah b. Tidak pernah 2. Jika pernah, berapa kali dilaksanakan penyuluhan PPh Pasal 21 di tahun 2010 dan 2011 .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 3. Materi tentang PPh Pasal 21 apa yang diberikan dalam sosialisasi PPh Pasal 21 a. Kewajiban pemotong PPh Pasal 21 b. Hak-hak pemotong PPh Pasal 21 c. Kewajiban wajib pajak yang dipotong PPh Pasal 21 d. Hak-hak wajib pajak yang dipotong PPh Pasal 21 e. SPT masa PPh Pasal 21 f. Lainnya .................. 4. Kalau tidak pernah, diadakan penyuluhan mengenai PPh Pasa 21, apa penyebabnya .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .
Universitas Sumatera Utara
5. Pernahkan diadakan penyuluhan mengenai PPh Pasal 21 khusus terhadap notaris dan PPAT a. Pernah b. Tidak pernah 6. Kalau pernah, berapa kali dilaksanakan penyuluhan PPh Pasal 21 di tahun 2010 dan 2011 .................................................................................................................................. 7. Kalau tidak pernah apa penyebabnya .................................................................................................................................. 8. Kalau pernah, dimana saja penyuluhan tersebut dilaksanakan ? .................................................................................................................................. 9. Materi tentang PPh Pasal 21 apa yang yang diberikan dalam sosialisasi PPh Pasal 21 khusus terhadap Notaris dan PPAT ? a. Kewajiban pemotong PPh Pasal 21 b. Hak-hak pemotong PPh Pasal 21 c. Kewajiban wajib pajak yang dipotong PPh Pasal 21 d. Hak-hak wajib pajak yang dipotong PPh Pasal 21 e. SPT masa PPh Pasal 21 f. Lainnya ..................
Universitas Sumatera Utara
SPT Masa Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
SPT Normal SPT Pembetulan Ke-___-
Tahun Kalender
Formulir ini digunakan untuk melaporkan kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26
Formulir
1721
20 (Bulan/Tahun )
Masa Pajak
/
2
0
Bagian A – Informasi Identitas Wajib Pajak
1
NPWP
2
Nama WP
3
Alamat
4
Nomor Telepon
.
.
.
-
5
No
.
Alamat Email
Golongan Penerima Penghasilan
Jumlah Penerima Penghasilan
Jumlah Penghasilan Bruto (Rp)
Jumlah Pajak Terutang (Rp)
(2)
(3)
(4)
(5)
(1)
6
Pegawai Tetap
7
Penerima Pensiun Berkala
8
Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
9
Distributor MLM
10
Petugas Dinas Luar Asuransi
11
Penjaja Barang Dagangan
12
Tenaga Ahli
13
Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
14
Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain
15
Pegawai yang Melakukan Penarikan Dana Pensiun
16
Peserta Kegiatan
17
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
18
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
19
Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri
20
Jumlah Bagian B (Penjumlahan Angka 6 s.d. 19)
21
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada Masa Pajak Januari s.d. November (Diisi hanya pada Masa Pajak Desember)
22
STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (hanya Pokok Pajak)
23
Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dari: Masa Pajak
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
Jumlah (angka 21 + angka 22 + angka 23)
24 25
7
Tahun Kalender
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor (angka 20 – angka 24) 25a. Penyetoran dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah 25b. Penyetoran dengan SSP
Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27
26
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan (merupakan pindahan dari Bagian B Angka 25 dari SPT yang Dibetulkan)
27
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor karena pembetulan (angka 25 – angka 26)
28
Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak
Tahun
Catatan: Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka 6 sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan.
Universitas Sumatera Utara
Bagian C – Objek Pajak – Final
31
Jumlah Pajak Terutang (Rp)
(3)
(4)
(5)
(2)
(1)
30
Jumlah Penghasilan Bruto (Rp)
Golongan Penerima Penghasilan
No
29
Jumlah Penerima Penghasilan
Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran Lain Sejenis yang Dibayarkan Sekaligus Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI dan Pensiunan yang Menerima Honorarium dan Imbalan Lain yang Dibebankan Kepada Keuangan Negara/Daerah Jumlah Bagian C (Penjumlahan Angka 29 s.d 30)
Bagian D – Lampiran a) Surat Setoran Pajak ____ lembar
b) Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21 DTP
c) Surat Kuasa Khusus/Surat Keterangan Kematian
d) Daftar Bukti Pemotongan Pajak Penghasilan Tidak Final
e) Daftar Bukti Pemotongan Pajak Penghasilan Final
f) Formulir 1721 – I (Disampaikan hanya pada Masa Pajak Desember)
g) Formulir 1721 – II
h) Daftar Biaya untuk Wajib Pajak yang Tidak Wajib Menyampaikan SPT Tahunan PPh Badan (Disampaikan hanya pada Masa Pajak Desember)
i)
(Disampaikan hanya pada Masa Pajak terjadi perubahan Pegawai Tetap)
Bagian E – Pernyataan dan Tanda Tangan Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
Kuasa Wajib Pajak
PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN)
Diisi oleh Petugas SPT Masa Diterima: Langsung dari WP
Nama
Melalui Pos NPWP
.
.
Tanda Tangan
.
-
.
Tanggal (dd/mm/yyyy)
/
/
Tanggal (dd/mm/yyyy)
Tanda Tangan
___/___/_____
TARIF PPh PASAL 21 MENGGUNAKAN TARIF PASAL 17 UU PPh Dalam ketentuan baru ini, tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas penghasilan yang diterima oleh: 1. Pegawai tetap. 2. Penerima pensiun yang dibayarkan secara bulanan. 3. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang dibayarkan secara bulanan. 4. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan dan uang saku harian yang tidak dibayarkan secara bulanan. 5. Bukan pegawai yang menerima pembayaran yang bersifat tidak berkesinambungan. 6. Peserta kegiatan setiap kali menerima pembayaran yang bersifat utuh dan tidak dipecah. 7. Bukan pegawai yang menerima imbalan yang berkesinambungan. 8. Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawai tetap yang menerima atau memperoleh honorarium atau imbalan yang bersifat tidak teratur. 9. Mantan pegawai yang menerima atau memperoleh jasa produksi, tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang bersifat tidak teratur. 10. Peserta program pensiun yang berstatus sebagai pegawai yang melakukan penarikan Dana Pensiun. (Pasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 252/PMK.03/2008) PTKP BAGI PENERIMA PENGHASILAN BUKAN PEGAWAI PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai seperti petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct selling, penjaja barang dagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya yang menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara berkesinambungan. Syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai untuk mendapatkan pengurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai penerima penghasilan tersebut harus memiliki NPWP (untuk wanita kawin, maka suaminya harus memiliki NPWP) dan memberikan fotokopi kartu NPWP miliknya (atau milik suaminya, bagi wanita kawin) kepada pemotong PPh Pasal 21. (Pasal 12 PMK 252/PMK.03/2008). BIAYA JABATAN Biaya Jabatan ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 6.000.000,00 setahun atau Rp 500.000,00 sebulan. Biaya Pensiun ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 setahun atau Rp 200.000,00 sebulan. (Pasal 1 PMK 250/PMK.03/2008) BATAS UPAH HARIAN YANG TIDAK DIPOTONG PPh PASAL 21 Batas penghasilan bruto yang diterima atau diperoleh pegawai harian, mingguan dan pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan jumlah Rp 150.000,00 sehari tidak dipotong PPh Pasal 21. Namun ketentuan ini tidak berlaku jika penghasilan bruto ini telah melebihi Rp 1.320.000,00 (jika upah harian tersebut diakumulasikan selama sebulan) atau jika penghasilan upah harian ini dibayarkan secara bulanan. (Pasal 1 dan Pasal 2 PMK 254/PMK.03/2008). PEMOTONGAN PPh PASAL 21 YANG TIDAK MEMILIKI NPWP Atas penghasilan yang dibayarkan kepada pegawai dan bukan pegawai yang tidak memiliki NPWP, dikenakan Pemotongan PPh Pasal 21 dengan tarif yang lebih tinggi 20% daripada tarif yang diterapkan dalam PPh Pasal 21, sehingga jumlah PPh yang dipotong tarifnya menjadi 120% dari jumlah PPh Pasal 21 yang seharusnya dipotong. Pemotongan tersebut hanya berlaku untuk pemotongan PPh Pasal 21 yang bersifat tidak final. (Pasal 20 PMK 252/PMK.03/2008).
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ……………………………………...…………. (1)
BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 NOMOR : ………………………………………
NPWP
:
Nama Wajib Pajak
:
Alamat
:
No.
-
-
-
Jenis Penghasilan
Jumlah Penghasilan Bruto (Rp)
(2)
(3)
(1)
1.
-
(2)
-
(3)
Tarif lebih tinggi 20% (Tidak BerNPWP)
(4)
Tarif
PPh yang Terutang (Rp)
(5)
(6)
Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2.
Imbalan Distributor MLM
3.
Imbalan Petugas Dinas Luar Asuransi
4.
Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5.
Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6.
Honorarium atau Imbalan kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak merangkap sebagai Pegawai Tetap
7.
Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain kepada Mantan Pegawai
8.
Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
9.
Imbalan kepada Peserta Kegiatan
10. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang bersifat berkesinambungan 11. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang tidak bersifat berkesinambungan 12. Penghasilan kepada Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri Jumlah Terbilang :
…………………………………………………………………………………………………………………
*) Lihat petunjuk pengisian
…………………., ……………………. 20 ……. (4)
Perhatian : 1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang dipotong di atas merupakan Angsuran atas Pajak
Pemotong Pajak (5)
Penghasilan yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh Orang Pribadi.
NPWP : Nama
-
-
-
-
-
:
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Tanda tangan, nama dan cap
F.1.1.33.01
......................................................... (6)
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(1)
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2 0
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
(6)
(7)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Halaman ke
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(1)
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2 0
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
(6)
(7)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Halaman ke
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(1)
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2 0
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
(6)
(7)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Halaman ke
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(1)
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2 0
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
(6)
(7)
No (1)
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
8.
8.
9.
9.
10.
10.
11.
11.
12.
12.
13.
13.
14.
14.
15.
15.
16.
16.
17.
17.
18.
18.
19.
19.
20.
20.
21.
21.
22.
22.
23.
23.
24.
24.
25.
25.
26.
26.
27.
27.
28.
28.
29.
29.
30.
30. Jumlah Halaman ke
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong NPWP*
Nama Wajib Pajak
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2 0
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
No
(6)
(7)
(1)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Halaman ke
dari
Halaman
Halaman k
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong NPWP*
Nama Wajib Pajak
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2 0
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
No
(6)
(7)
(1)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Halaman ke
dari
Halaman
Halaman ke
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
JIKA FOR
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong NPWP*
Nama Wajib Pajak
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2 0
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
No
NPWP*
(6)
(7)
(1)
(2)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah laman dari ke
Halaman
Halaman ke
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
JIKA FORMUL
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
Nama Wajib Pajak
(2)
(3)
Keuanga
(Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong NPWP*
Departem
MASA PAJAK
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
Direkto Jende
2 0
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
No
NPWP*
(6)
(7)
(1)
(2)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah dari
Halaman
A FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke JIKA FORMULIR INI TIDAK
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong Nama Wajib Pajak
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6)
Jumlah dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
SPT Masa Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
SPT Normal SPT Pembetulan Ke-___-
Tahun Kalender
Formulir ini digunakan untuk melaporkan kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26
20
Formulir
1721
(Bulan/Tahun )
Masa Pajak
/
2
0
Bagian A – Informasi Identitas Wajib Pajak
1
NPWP
2
Nama WP
3
Alamat
4
Nomor Telepon
.
.
-
5
No
Golongan Penerima Penghasilan
Jumlah Penerima Penghasilan
(2)
(3)
(1)
6
.
.
Alamat Email
(4)
Penerima Pensiun Berkala
8
Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
9
Distributor MLM
10
Petugas Dinas Luar Asuransi
11
Penjaja Barang Dagangan
12
Tenaga Ahli
13
Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
14
Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain
15
Pegawai yang Melakukan Penarikan Dana Pensiun
16
Peserta Kegiatan
17
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
18
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
19
Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri
20
Jumlah Bagian B (Penjumlahan Angka 6 s.d. 19)
21
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada Masa Pajak Januari s.d. November (Diisi hanya pada Masa Pajak Desember)
23
STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (hanya Pokok Pajak) Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dari: Masa Pajak
1
2
3
4
5
6
7
Tahun Kalender
8
9
10
11
12
Jumlah (angka 21 + angka 22 + angka 23)
24 25
(5)
Pegawai Tetap
7
22
Jumlah Pajak Terutang (Rp)
Jumlah Penghasilan Bruto (Rp)
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor (angka 20 – angka 24) 25a. Penyetoran dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah 25b. Penyetoran dengan SSP
Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27
26
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan (merupakan pindahan dari Bagian B Angka 25 dari SPT yang Dibetulkan)
27
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor karena pembetulan (angka 25 – angka 26)
28
Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak
Tahun
Catatan: Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka 6 sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan.
Universitas Sumatera Utara
Bagian C – Objek Pajak – Final
No (1)
29
30 31
Jumlah Penerima Penghasilan
Jumlah Penghasilan Bruto (Rp)
Jumlah Pajak Terutang (Rp)
(3)
(4)
(5)
Golongan Penerima Penghasilan (2)
Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran Lain Sejenis yang Dibayarkan Sekaligus Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI dan Pensiunan yang Menerima Honorarium dan Imbalan Lain yang Dibebankan Kepada Keuangan Negara/Daerah Jumlah Bagian C (Penjumlahan Angka 29 s.d 30)
Bagian D – Lampiran a) Surat Setoran Pajak ____ lembar
b) Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21 DTP
c) Surat Kuasa Khusus/Surat Keterangan Kematian
d) Daftar Bukti Pemotongan Pajak Penghasilan Tidak Final
e) Daftar Bukti Pemotongan Pajak Penghasilan Final
f) Formulir 1721 – I (Disampaikan hanya pada Masa Pajak Desember)
g) Formulir 1721 – II
h) Daftar Biaya untuk Wajib Pajak yang Tidak Wajib Menyampaikan SPT Tahunan PPh Badan (Disampaikan hanya pada Masa Pajak Desember)
i)
(Disampaikan hanya pada Masa Pajak terjadi perubahan Pegawai Tetap)
Bagian E – Pernyataan dan Tanda Tangan Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
Kuasa Wajib Pajak
PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN)
Diisi oleh Petugas SPT Masa Diterima: Langsung dari WP
Nama
Melalui Pos NPWP
.
.
Tanda Tangan
.
-
.
Tanggal (dd/mm/yyyy)
/
/
Tanggal (dd/mm/yyyy)
Tanda Tangan
___/___/_____
TARIF PPh PASAL 21 MENGGUNAKAN TARIF PASAL 17 UU PPh Dalam ketentuan baru ini, tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas penghasilan yang diterima oleh: 1. Pegawai tetap. 2. Penerima pensiun yang dibayarkan secara bulanan. 3. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang dibayarkan secara bulanan. 4. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan dan uang saku harian yang tidak dibayarkan secara bulanan. 5. Bukan pegawai yang menerima pembayaran yang bersifat tidak berkesinambungan. 6. Peserta kegiatan setiap kali menerima pembayaran yang bersifat utuh dan tidak dipecah. 7. Bukan pegawai yang menerima imbalan yang berkesinambungan. 8. Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawai tetap yang menerima atau memperoleh honorarium atau imbalan yang bersifat tidak teratur. 9. Mantan pegawai yang menerima atau memperoleh jasa produksi, tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang bersifat tidak teratur. 10. Peserta program pensiun yang berstatus sebagai pegawai yang melakukan penarikan Dana Pensiun. (Pasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 252/PMK.03/2008) PTKP BAGI PENERIMA PENGHASILAN BUKAN PEGAWAI PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai seperti petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct selling, penjaja barang dagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya yang menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara berkesinambungan. Syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai untuk mendapatkan pengurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai penerima penghasilan tersebut harus memiliki NPWP (untuk wanita kawin, maka suaminya harus memiliki NPWP) dan memberikan fotokopi kartu NPWP miliknya (atau milik suaminya, bagi wanita kawin) kepada pemotong PPh Pasal 21. (Pasal 12 PMK 252/PMK.03/2008). BIAYA JABATAN Biaya Jabatan ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 6.000.000,00 setahun atau Rp 500.000,00 sebulan. Biaya Pensiun ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 setahun atau Rp 200.000,00 sebulan. (Pasal 1 PMK 250/PMK.03/2008) BATAS UPAH HARIAN YANG TIDAK DIPOTONG PPh PASAL 21 Batas penghasilan bruto yang diterima atau diperoleh pegawai harian, mingguan dan pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan jumlah Rp 150.000,00 sehari tidak dipotong PPh Pasal 21. Namun ketentuan ini tidak berlaku jika penghasilan bruto ini telah melebihi Rp 1.320.000,00 (jika upah harian tersebut diakumulasikan selama sebulan) atau jika penghasilan upah harian ini dibayarkan secara bulanan. (Pasal 1 dan Pasal 2 PMK 254/PMK.03/2008). PEMOTONGAN PPh PASAL 21 YANG TIDAK MEMILIKI NPWP Atas penghasilan yang dibayarkan kepada pegawai dan bukan pegawai yang tidak memiliki NPWP, dikenakan Pemotongan PPh Pasal 21 dengan tarif yang lebih tinggi 20% daripada tarif yang diterapkan dalam PPh Pasal 21, sehingga jumlah PPh yang dipotong tarifnya menjadi 120% dari jumlah PPh Pasal 21 yang seharusnya dipotong. Pemotongan tersebut hanya berlaku untuk pemotongan PPh Pasal 21 yang bersifat tidak final. (Pasal 20 PMK 252/PMK.03/2008).
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
A.
1721 - I
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA
Tahun Kalender
DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) PPh Pasal 21 Penghasilan Bruto dan/atau Pasal 26 NPWP Nama Wajib Pajak No (Rupiah) Terutang (Rupiah) (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. A1. B. C.
Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20) Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Orang Jumlah (A1 + B)
-
-
-
Universitas Sumatera Utara
-
Halaman ke
1
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
A.
1721 - I
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA
Tahun Kalender
DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) PPh Pasal 21 Penghasilan Bruto dan/atau Pasal 26 NPWP Nama Wajib Pajak No (Rupiah) Terutang (Rupiah) (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. A1. B. C.
Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20) Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Orang Jumlah (A1 + B)
-
-
-
Universitas Sumatera Utara
-
Halaman ke
2
dari
0 Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
A.
1721 - I
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA
Tahun Kalender
DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) PPh Pasal 21 Penghasilan Bruto dan/atau Pasal 26 NPWP Nama Wajib Pajak No (Rupiah) Terutang (Rupiah) (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. A1. B. C.
Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20) Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Orang Jumlah (A1 + B)
-
Universitas Sumatera Utara
-
Halaman ke
3
dari
0 Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
A.
26
1721 - I
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA
Tahun Kalender
DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) PPh Pasal 21 Penghasilan Bruto dan/atau Pasal 26 NPWP Nama Wajib Pajak No (Rupiah) Terutang (Rupiah) (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. -
A1. B.
-
C.
Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20) Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Orang Jumlah (A1 + B)
-
Universitas Sumatera Utara
-
Halaman ke
4
dari
0 Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
I
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
r
A. al 21 asal 26 ng ah)
1721 - I
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA
Tahun Kalender
DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) PPh Pasal 21 Penghasilan Bruto dan/atau Pasal 2 NPWP Nama Wajib Pajak No (Rupiah) Terutang (Rupiah) (1)
(2)
(3)
(4)
81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. -
A1. B.
-
C.
Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20) Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Orang Jumlah (A1 + B)
-
Universitas Sumatera Utara
Halaman ke
5
dari
0 Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
-I
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
nder
A.
YA Pasal 21 au Pasal 26 erutang upiah) (5)
1721 - I
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA
Tahun Kalender
DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) PPh Pasa Penghasilan Bruto dan/atau Pa NPWP Nama Wajib Pajak No (Rupiah) (1)
(2)
(3)
(4)
101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. -
A1. B.
-
C.
Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20) Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Orang
-
Jumlah (A1 + B)
Universitas Sumatera Utara
Halaman ke NI
6
dari
0 Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
1-I
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
Kalender
A.
TONYA PPh Pasal 21 an/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah) (5)
1721 -
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA
Tahun Kalen
DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONY MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) No
NPWP
Nama Wajib Pajak
Penghasilan Bruto (Rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. -
A1. B.
-
C.
Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20) Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Orang
-
Jumlah (A1 + B)
Universitas Sumatera Utara
Halaman ke UK INI
7
dari
0 Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
21 - I
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
un Kalender
A.
N NETONYA
1721
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA
Tahun K
DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NET MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah)
No
NPWP
Nama Wajib Pajak
Penghasilan Bruto (Rupiah)
(5)
(1)
(2)
(3)
(4)
141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. -
A1. B.
-
C.
Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20) Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Orang
-
Jumlah (A1 + B)
Universitas Sumatera Utara
Halaman ke ENTUK INI
8
dari
0 Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTU
Universitas Sumatera Utara
1721 - I Tahun Kalender
IMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah)
Penghasilan Bruto
(5)
-
-
-
-
Universitas Sumatera Utara
KUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
DAFTAR PERUBAHAN PEGAWAI TETAP
Direktorat Jenderal Pajak
A.
1721 - II MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
2 0
Pegawai Tetap yang Keluar
No
NPWP
Nama Wajib Pajak
Penghasilan Bruto (Rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
PPh Pasal 21 Dan/Atau Pasal 26 Terutang (Rupiah) (5)
1. 2. 3. 4. 5. B.
Pegawai Tetap yang Masuk Status Karyawan
No
NPWP
Nama Wajib Pajak
(TK, K, K/I, PH, HB)
Jumlah Tanggungan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1. 2. 3. 4. 5. C.
Pegawai yang Baru Memiliki NPWP
No
NPWP
Tanggal Terdaftar
Nama Wajib Pajak
(1)
(2)
(3)
(4)
1. 2. 3. 4. 5. Halaman ke
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
No
DAFTAR PEGAWAI TETAP/PENERIMA PENSIUN BERKALA
NPWP*
(1)
(2)
1721 - T MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
2 0
Status Karyawan
Nama Wajib Pajak
(TK, K, K/I,
(3)
PH, HB) (4)
Jumlah Tanggungan (5)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. * Untuk Pegawai yang tidak memiliki NPWP, maka kolom NPWP dikosongkan Halaman ke
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ……………………………………...…………. (1)
BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 NOMOR : ………………………………………
NPWP
:
Nama Wajib Pajak
:
Alamat
:
No.
-
-
-
-
(3)
Jenis Penghasilan
Jumlah Penghasilan Bruto (Rp)
Tarif lebih tinggi 20% (Tidak BerNPWP)
(2)
(3)
(4)
(1)
1.
-
(2)
Tarif
PPh yang Terutang (Rp)
(5)
(6)
Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2.
Imbalan Distributor MLM
3.
Imbalan Petugas Dinas Luar Asuransi
4.
Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5.
Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6.
Honorarium atau Imbalan kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak merangkap sebagai Pegawai Tetap
7.
Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain kepada Mantan Pegawai
8.
Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
9.
Imbalan kepada Peserta Kegiatan
10. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang bersifat berkesinambungan 11. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang tidak bersifat berkesinambungan 12. Penghasilan kepada Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri Jumlah Terbilang :
…………………………………………………………………………………………………………………
*) Lihat petunjuk pengisian
…………………., ……………………. 20 ……. (4)
Perhatian : 1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang dipotong di atas merupakan Angsuran atas Pajak
Pemotong Pajak (5)
Penghasilan yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti
NPWP :
-
-
-
-
-
pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh Orang Pribadi.
Nama
:
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Tanda tangan, nama dan cap
F.1.1.33.01
......................................................... (6)
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(1)
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2 0
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
(6)
(7)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Universitas Sumatera Utara
Halaman ke
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(1)
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2 0
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
(6)
(7)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Universitas Sumatera Utara
Halaman ke
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(1)
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2 0
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
(6)
(7)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Universitas Sumatera Utara
Halaman ke
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
l u ng
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(1)
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2 0
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
(6)
(7)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Universitas Sumatera Utara
Halaman ke
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
asal /atau 6 yang tong )
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(1)
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2 0
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Universitas Sumatera Utara
PPh Pasa 21dan/ata Pasal 26 ya Dipotong
Halaman ke
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
K
Direktorat Jenderal Pajak
Ph Pasal 1dan/atau sal 26 yang Dipotong (7)
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJAK (Bulan/Tahun
/
Bukti Potong No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(1)
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Universitas Sumatera Utara
Halaman ke I
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
JAK un )
Direktorat Jenderal Pajak
0
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJA (Bulan/Tahun
/
Bukti Potong
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(7)
(1)
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Universitas Sumatera Utara
(6)
Halaman ke K INI
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK IN
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
PAJAK an/Tahun )
Direktorat Jenderal Pajak
2 0
ek 21
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PA
Bukti Potong
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(7)
(1)
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Universitas Sumatera Utara
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6)
Halaman ke NTUK INI
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTU
Universitas Sumatera Utara
Departemen Keuangan RI
SA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Direktorat Jenderal Pajak
2 0
Objek PPh Pasal sal 21 21dan/atau atau Pasal 26 yang l 26 Dipotong )
(7)
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL)
MASA PAJA (Bulan/Tahun
Bukti Potong No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(1)
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Universitas Sumatera Utara
Jumlah Obj PPh Pasal dan/atau
Halaman ke N BENTUK INI
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK IN
Universitas Sumatera Utara
MASA PAJAK Bulan/Tahun )
/
2
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6)
Universitas Sumatera Utara
NCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ……………………………………...…………. (1)
BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 (FINAL) NOMOR : ……………………………………… (2)
NPWP
:
Nama Wajib Pajak
:
Alamat
:
No. (1) 1.
2.
-
-
-
-
-
(3)
Jenis Penghasilan
Jumlah Penghasilan Bruto
Tarif
PPh yang dipotong
(2)
(3)
(4)
(5)
Uang Pesangon, Uang Tebusan Pensiun, Tunjangan Hari Tua/Jaminan Hari Tua yang dibayarkan sekaligus. Honor & Imbalan lain yang dibebankan kepada APBN atau APBD yang diterima oleh PNS, Anggota TNI/ POLRI dan Pensiunan. JUMLAH
Terbilang : ………………………………………………………………………………………………………………… *) Lihat petunjuk pengisian
…………………., ……………………. 20 ……. (4) Pemotong Pajak (5) NPWP
:
Nama
:
Perhatian : 1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang dipotong di atas bukan merupakan kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh Orang Pribadi. 2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi dengan lengkap dan benar.
-
-
-
-
-
Tanda tangan, nama dan cap
......................................................... (6)
F.1.1.33.02
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (FINAL)
Departemen Keuangan RI
Direktorat Jenderal Pajak
MASA PAJAK (Bulan/Tahun )
/
Bukti Potong No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(1)
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
2 0
Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26
PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong
(6)
(7)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Halaman ke
dari
Halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
TAHUN KALENDER
FORMULIR
1721 - A1
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR URUT
:
NPWP PEMOTONG PAJAK
:
NAMA PEMOTONG PAJAK
:
NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT
:
NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT
:
ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT
:
STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING
:
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
:
JABATAN
:
1. 2.
Lembar 1 untuk Pegawai Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
2 0
: KAWIN K/
TIDAK KAWIN TK/
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
HB/ MASA PEROLEHAN PENGHASILAN:
S.D
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : •
•
•
KARYAWAN ASING
RUPIAH
PENGHASILAN BRUTO : 1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT
1
2. TUNJANGAN PPh
2
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA
3
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA
4
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA
5
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN 6. PPh PASAL 21
6
7. JUMLAH (1 s.d. 6)
7
8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR
8
9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8)
9
PENGURANGAN : 10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7
10
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8
11
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT
12
13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12)
13
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 : 14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13)
14
15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA
15
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
16
17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
17
18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17)
18
19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
19
20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
20
21. PPh PASAL 21 TERUTANG
21
22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
22
22a. Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung
22a
Pemerintah 22b. Dipotong dan dilunasi dengan SSP
22b
23. JUMLAH PPh PASAL 21 : a. YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)
23
b. YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21) 24. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI
BULAN
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21
BULAN
TAHUN 24
TAHUN
B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN PEMOTONG PAJAK
KUASA
(tempat)
TGL
BLN
THN
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
NAMA LENGKAP
NPWP
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR URUT
:
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
:
NPWP BENDAHARA
:
NAMA BENDAHARA
:
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN
:
NIP / NRP
:
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN
:
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN
:
PANGKAT / GOLONGAN
:
JABATAN
:
TAHUN KALENDER
FORMULIR
1721 - A2
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
1. 2.
Lembar 1 untuk Pegawai Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
2 0
:
STATUS DAN JENIS KELAMIN
:
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
:
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
:
RI
KAWIN
TIDAK KAWIN
K/
TK/
PEREMPUAN
LAKI-LAKI HB/
S.D
RUPIAH
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : •
PENGHASILAN BRUTO : 1.
GAJI POKOK / PENSIUN
1
2.
TUNJANGAN ISTERI
2
3.
TUNJANGAN ANAK
3
4.
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 )
4
5.
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
5
6.
TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL
6
7.
TUNJANGAN BERAS
7
8.
TUNJANGAN KHUSUS
8
9.
TUNJANGAN LAIN-LAIN
9
10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9)
10
• PENGURANGAN
•
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN
11
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT
12
13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12)
13
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 : 14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13)
14
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
15
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
16
17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16)
17
18. PPh PASAL 21 TERUTANG
18
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
19
20. JUMLAH PPh PASAL 21 : a.
YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
b.
YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)
20
B.
•
PEGAWAI TERSEBUT
:
DIPINDAHKAN
PINDAHAN
BARU
PENSIUN
C. TANDA TANGAN BENDAHARA (Tempat)
TGL
BLN
THN
Tanda Tangan dan Cap
BENDAHARA NAMA
:
NIP/NRP
: JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR
1
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP)
……………………………………….
Untuk arsip WP
NPWP
:
Nama WP
: ………………………………………………………………………………………….
Alamat WP
: ………………………………………………………………………………………….
diisi sesuai kartu NPWP
………………………………………………………………..…..… Kode Kode Jenis Pajak (MAP)
Kode Jenis Setoran
Pos
Uraian Pembayaran *) …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….…
0 1 Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1
Setoran
:
Masa
………………………………………………………………….…
Tahunan
Final
STP
SKPKB
SKPKBT
Beri tanda silang pada kolom yang berkenaan
Jan
Peb
Mar
Apr
Mei
Tahun Diisi Tahun Pajak setoran dimaksud
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nov
Des
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB, SKPKBT masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan :
/
/
/
/
Diisi sesuai Nomor Ketetapan: STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran
Terbilang
Diisi dengan pembayaran rupiah penuh
Diisi dengan huruf
Rp ……………………………………
:
………………………………………………………….. …………………………………………………………… ……………………………………………………………
Ruang Teraan Ditera oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro / KPKN
Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Tanggal ……….…………………… Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : …………………………………………….
Wajib Pajak/Penyetor …………………., tgl ………………………. Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : …………………………………
*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1 : Tambahan Informasi : Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek Khusus PPh final atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek.
KP.PDIP.5.1-98
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR
2
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP)
……………………………………….
Untuk KPP melalui KPKN
NPWP
:
Nama WP
: ………………………………………………………………………………………….
Alamat WP
: ………………………………………………………………………………………….
diisi sesuai kartu NPWP
………………………………………………………………..…..… Kode Kode Jenis Pajak (MAP)
Kode Jenis Setoran
Pos
Uraian Pembayaran *) …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….…
0 1 Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1
Setoran
:
Masa
………………………………………………………………….…
Tahunan
Final
STP
SKPKB
SKPKBT
Beri tanda silang pada kolom yang berkenaan
Jan
Peb
Mar
Apr
Mei
Tahun Diisi Tahun Pajak setoran dimaksud
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nov
Des
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB, SKPKBT masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan :
/
/
/
/
Diisi sesuai Nomor Ketetapan: STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran
Terbilang
Diisi dengan pembayaran rupiah penuh
Diisi dengan huruf
Rp ……………………………………
:
………………………………………………………….. …………………………………………………………… ……………………………………………………………
Ruang Teraan Ditera oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro / KPKN
Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Tanggal ……….…………………… Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : …………………………………………….
Wajib Pajak/Penyetor …………………., tgl ………………………. Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : …………………………………
*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1 : Tambahan Informasi : Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek Khusus PPh final atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek.
KP.PDIP.5.1-98
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR
3
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP)
……………………………………….
Untuk dilaporkan Oleh WP ke KPP
NPWP
:
Nama WP
: ………………………………………………………………………………………….
Alamat WP
: ………………………………………………………………………………………….
diisi sesuai kartu NPWP
………………………………………………………………..…..… Kode Kode Jenis Pajak (MAP)
Kode Jenis Setoran
Pos
Uraian Pembayaran *) …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….…
0 1 Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1
Setoran
:
Masa
………………………………………………………………….…
Tahunan
Final
STP
SKPKB
SKPKBT
Beri tanda silang pada kolom yang berkenaan
Jan
Peb
Mar
Apr
Mei
Tahun Diisi Tahun Pajak setoran dimaksud
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nov
Des
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB, SKPKBT masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan :
/
/
/
/
Diisi sesuai Nomor Ketetapan: STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran
Terbilang
Diisi dengan pembayaran rupiah penuh
Diisi dengan huruf
Rp ……………………………………
:
………………………………………………………….. …………………………………………………………… ……………………………………………………………
Ruang Teraan Ditera oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro / KPKN
Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Tanggal ……….…………………… Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : …………………………………………….
Wajib Pajak/Penyetor …………………., tgl ………………………. Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : …………………………………
*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1 : Tambahan Informasi : Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek Khusus PPh final atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek.
KP.PDIP.5.1-98
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR
4
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP)
……………………………………….
Untuk Bank Persepsi Kantor Pos & Giro
NPWP
:
Nama WP
: ………………………………………………………………………………………….
Alamat WP
: ………………………………………………………………………………………….
diisi sesuai kartu NPWP
………………………………………………………………..…..… Kode Kode Jenis Pajak (MAP)
Kode Jenis Setoran
Pos
Uraian Pembayaran *) …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….…
0 1 Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1
Setoran
:
Masa
………………………………………………………………….…
Tahunan
Final
STP
SKPKB
SKPKBT
Beri tanda silang pada kolom yang berkenaan
Jan
Peb
Mar
Apr
Mei
Tahun Diisi Tahun Pajak setoran dimaksud
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nov
Des
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB, SKPKBT masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan :
/
/
/
/
Diisi sesuai Nomor Ketetapan: STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran
Terbilang
Diisi dengan pembayaran rupiah penuh
Diisi dengan huruf
Rp ……………………………………
:
………………………………………………………….. …………………………………………………………… ……………………………………………………………
Ruang Teraan Ditera oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro / KPKN
Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Tanggal ……….…………………… Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : …………………………………………….
Wajib Pajak/Penyetor …………………., tgl ………………………. Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : …………………………………
*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1 : Tambahan Informasi : Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek Khusus PPh final atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek.
KP.PDIP.5.1-98
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR
5
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP)
……………………………………….
Untuk arsip Wajib Pungut Atau pihak lain
NPWP
:
Nama WP
: ………………………………………………………………………………………….
Alamat WP
: ………………………………………………………………………………………….
diisi sesuai kartu NPWP
………………………………………………………………..…..… Kode Kode Jenis Pajak (MAP)
Kode Jenis Setoran
Pos
Uraian Pembayaran *) …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….…
0 1 Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1
Setoran
:
Masa
………………………………………………………………….…
Tahunan
Final
STP
SKPKB
SKPKBT
Beri tanda silang pada kolom yang berkenaan
Jan
Peb
Mar
Apr
Mei
Tahun Diisi Tahun Pajak setoran dimaksud
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nov
Des
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB, SKPKBT masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan :
/
/
/
/
Diisi sesuai Nomor Ketetapan: STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran
Terbilang
Diisi dengan pembayaran rupiah penuh
Diisi dengan huruf
Rp ……………………………………
:
………………………………………………………….. …………………………………………………………… ……………………………………………………………
Ruang Teraan Ditera oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro / KPKN
Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Tanggal ……….…………………… Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : …………………………………………….
Wajib Pajak/Penyetor …………………., tgl ………………………. Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : …………………………………
*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1 : Tambahan Informasi : Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek Khusus PPh final atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek.
KP.PDIP.5.1-98
Universitas Sumatera Utara