Krycí list
NABÍDKA NA PODLIMITNÍ VEŘEJNOU ZAKÁZKU Název veřejné zakázky: OPRAVA VÝPLNÍ OBJEKTU BYTOVÉHO DOMU TYRŠOVA 976, KOLÍN
Název / Obchodní firma: IČ: DIČ: Adresa sídla / místa podnikání: Osoby oprávněné za zadavatele jednat:
Kontaktní osoba: Telefon, fax: e-mail:
Zadavatel: Město Kolín 002 35 440 CZ00235440 Karlovo nám. 78, 280 12 Kolín Mgr. et Bc. Vít Rakušan – starosta (ve věcech smluvních) Ing. Josef Michalčík – vedoucí OSBN (ve věcech technických) Mgr. Jaromír Kašpar 725 735 521, 461 721 749
[email protected] UCHAZEČ:
Název / Obchodní firma: IČ: DIČ: Adresa sídla / místa podnikání: Osoby oprávněné za zadavatele jednat: Údaje o zápisu uchazeče do OR příslušného krajského soudu:
Firma je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v ……………………………… oddíl ……, vložka ……, datum zápisu ……………..
Kontaktní osoba: Telefon, fax: e-mail: Uchazeč předkládá tuto nabídku na výše uvedenou veřejnou zakázku zpracovanou za podmínek a v členění dle zadávací dokumentace. Datum zpracování nabídky:
Jméno a funkce oprávněné osoby uchazeče:
Razítko a podpis oprávněné osoby uchazeče
……………………………...
NABÍDKOVÁ CENA jediné hodnotící kritérium
Název veřejné zakázky: OPRAVA VÝPLNÍ OBJEKTU BYTOVÉHO DOMU TYRŠOVA 976, KOLÍN
UCHAZEČ: Název / Obchodní firma: IČ: Adresa sídla / místa podnikání: Osoby oprávněné za uchazeče jednat:
Na základě zadání výše uvedené veřejné zakázky a podmínek stanovených v zadávací dokumentaci nabízíme provést veřejnou zakázku za níže uvedenou cenu, kterou stanovujeme jako cenu nejvýše přípustnou a nepřekročitelnou. Současně prohlašujeme, že námi předložená nabídková cena zahrnuje všechny náklady uchazeče spojené s kompletním splněním předmětu veřejné zakázky za podmínek stanovených v zadávací dokumentaci včetně podmínek platebních, při splnění termínů realizace a ostatních podmínek námi navržených v nabídce. Nabídková cena činí: Nabídková cena bez DPH celkem
Kč
DPH 15 % celkem DPH 21 % celkem
Kč Kč
Nabídková cena dodávky včetně DPH celkem
Kč
Datum zpracování nabídky:
Jméno a funkce oprávněné osoby uchazeče:
Razítko a podpis oprávněné osoby uchazeče
...……………………………
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ o splnění základních kvalifikačních předpokladů
Název veřejné zakázky: OPRAVA VÝPLNÍ OBJEKTU BYTOVÉHO DOMU TYRŠOVA 976, KOLÍN
UCHAZEČ: Název / Obchodní firma: IČ: Adresa sídla / místa podnikání: Osoby oprávněné za uchazeče jednat:
Já, níže podepsaný …(jméno, příjmení)… tímto prohlašuji, že výše uvedený uchazeč …(název, IČ, sídlo)…, jehož jménem jsem oprávněn jednat jako …(funkce)…, je dodavatelem, který a) nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin spáchaný ve prospěch organizované zločinecké skupiny, trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině, legalizace výnosů z trestné činnosti, podílnictví, přijetí úplatku, podplacení, nepřímého úplatkářství, podvodu, úvěrového podvodu, včetně případů, kdy jde o přípravu nebo pokus nebo účastenství na takovém trestném činu, nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; tento předpoklad splňuje jak dodavatel sám jako právnická osoba, tak i všichni členové statutárního orgánu dodavatele; b) nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání dodavatele podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; tento předpoklad splňuje jak dodavatel sám jako právnická osoba, tak i všichni členové statutárního orgánu dodavatele, c) v posledních 3 letech nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu, d) vůči jehož majetku neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku, nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů, e) není v likvidaci,
f) nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, g) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, h) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele. i) nebyl v posledních třech letech pravomocně disciplinárně potrestán či mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, tento předpoklad splňuje i odpovědný zástupce dodavatele, j) není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek, k) kterému nebyla v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle zvláštního právního předpisu.
Datum zpracování nabídky:
Jméno a funkce oprávněné osoby uchazeče:
Razítko a podpis oprávněné osoby uchazeče
...……………………………
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ o ekonomické a finanční způsobilosti uchazeče splnit veřejnou zakázku
Název veřejné zakázky: OPRAVA VÝPLNÍ OBJEKTU BYTOVÉHO DOMU TYRŠOVA 976, KOLÍN
UCHAZEČ: Název / Obchodní firma: IČ: Adresa sídla / místa podnikání: Osoby oprávněné za uchazeče jednat:
Já, níže podepsaný …(jméno, příjmení)… tímto prohlašuji, že výše uvedený uchazeč …(název, IČ, sídlo)…, jehož jménem jsem oprávněn jednat jako …(funkce)…, je ekonomicky a finančně způsobilý splnit veřejnou zakázku „Oprava výplní objektu bytového domu Tyršova 976, Kolín“.
Datum zpracování nabídky:
Jméno a funkce oprávněné osoby uchazeče:
Razítko a podpis oprávněné osoby uchazeče
...……………………………
SEZNAM REFERENCÍ dle ust. § 56 odst. 3 písm. a) zákona o veřejných zakázkách
Název veřejné zakázky: OPRAVA VÝPLNÍ OBJEKTU BYTOVÉHO DOMU TYRŠOVA 976, KOLÍN
UCHAZEČ: Název / Obchodní firma: IČ: Adresa sídla / místa podnikání: Osoby oprávněné za uchazeče jednat:
Já, níže podepsaný …(jméno, příjmení)… tímto prohlašuji, že výše uvedený uchazeč …(název, IČ, sídlo)…, jehož jménem jsem oprávněn jednat jako …(funkce)…, realizoval v posledních pěti letech následující významné zakázky obdobného charakteru: Výměna výplní otvorových prvků v alespoň třech bytových domech v hodnotě nejméně 800 tis. Kč bez DPH u každé jednotlivé zakázky, realizace probíhala za běžného provozu objektů.
č.
název akce
objednatel
termín realizace
náklady akce v Kč bez DPH
1. 2. 3. Datum zpracování nabídky:
Jméno a funkce oprávněné osoby uchazeče:
Razítko a podpis oprávněné osoby uchazeče
...……………………………
PROHLÁŠENÍ podle ust. § 68 odst. 3 zákona o veřejných zakázkách
Název veřejné zakázky: OPRAVA VÝPLNÍ OBJEKTU BYTOVÉHO DOMU TYRŠOVA 976, KOLÍN UCHAZEČ: Název / Obchodní firma: IČ: Adresa sídla / místa podnikání: Osoby oprávněné za uchazeče jednat: Já, níže podepsaný …(jméno, příjmení)… tímto prohlašuji, že výše uvedený uchazeč …(název, IČ, sídlo)…, jehož jménem jsem oprávněn jednat jako …(funkce)…, ke dni podání nabídky: předkládá úplný seznam členů statutárních orgánů, kteří byli v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele,* (doplní uchazeč) (doplní uchazeč) prohlašuje, že výše uvedený seznam není schopen vytvořit z důvodu, že žádný člen jeho statutárního orgánu nebyl v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele. * předkládá úplný seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu:*, (doplní uchazeč) (doplní uchazeč) prohlašuje, že shora uvedený dodavatel v souvislosti se zadávanou veřejnou zakázkou neuzavřel a neuzavře zakázanou dohodu podle zákona č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. *) Nehodící se škrtněte. Datum zpracování nabídky:
Jméno a funkce oprávněné osoby uchazeče:
Razítko a podpis oprávněné osoby uchazeče
...……………………………
