Krvácení před porodem, při porodu a v šestinedělí
z publikace: autor:
Porodnická analgezie a anestezie Antonín Pařízek a kolektiv
Ve 40. letech bylo krvácení v těhotenství a zejména během porodu nejčastější příčinou mateřské mortality. V průběhu dalších 50 let poklesla mateřská mortalita na následky krvácení v důsledku řady opatření (založení transfúzních stanic a léčba transfúzními přípravky, dokonalejší prenatální péče, lepší monitoring a intenzivní péče). Přesto je krvácení v současné době stále nejčastější příčinou úmrtí matek během těhotenství a porodu. Pro krevní ztráty v porodnictví je charakteristické: • •
•
• •
krevní ztráta je často prudká, velká, náhlá (průtok dělohou představuje 20 % srdečního výdeje na konci těhotenství), krevní ztrátu lze jen špatně odhadnout (objektivně až zvážením tamponů, roušek, vše je pouze subjektivní odhad, založený na zkušenosti - obr. 1). Personál porodního sálu by měl být veden k systému objektivizace krevních ztrát, odhady matou. resuscitaci v těhotenství komplikuje aortokavální kompresivní syndrom (alterace perfúze uteroplacentární jednotky) a břišní kompartmentový syndrom, je zvýšené riziko hemoragického šoku, možnost krvácení do retroperitonea, do malé pánve.
Obr. 1: Krevní ztráta - její hrubý odhad Včasné rozpoznání a odhad velikosti krevní ztráty jsou základními předpoklady pro příznivé vyřešení situace. Agresivní léčba hypovolémie sníží pravděpodobnost vzniku konzumpční koagulopatie (DIC). Porodnický tým musí co nejrychleji diagnostikovat a zastavit krvácení. Poté je nutné všemi prostředky resuscitovat oběh, zajistit tkáňovou oxygenaci, substituovat co nejdříve krevní ztrátu. Nutné předpoklady ke zvládnutí
velkého porodnického krvácení jsou preventivní opatření, zkušenost, schopnost rychle se rozhodnout, ale také dostatečné vybavení pracoviště. Příčiny velkého krvácení: • • •
před porodem: abrupce placenty, placenta praevia, vasa praevia, ruptura jater nebo sleziny; během porodu: císařský řez, ruptura dělohy; po porodu: atonie dělohy, retence placenty, poranění porodních cest, inverze dělohy, placenta accreta, increta, percreta.
Fyziologické změny v těhotenství mohou mít vliv na diagnózu, hodnocení stupně a léčbu krvácení. Cirkulující objem krve stoupá u těhotné o 1,5 litru. Přírůstek objemu plazmy je větší než přírůstek objemu erytrocytů a vede ke stavu označovanému jako těhotenská hydrémie, který se projevuje zřetelným snížením obsahu hemoglobinu. Srdeční výdej stoupá o 30-50 %. Vazodilatační efekt prostaglandinů, estrogenu, prolaktinu a relaxinu vede v těhotenství k poklesu systémové vaskulární rezistence o 21 %. Větší cirkulující objem krve umožňuje těhotné tolerovat krevní ztrátu lépe než v netěhotném stavu. U mnoha těhotných nedochází proto ani během masivní krevní ztráty ke změnám krevního tlaku a srdeční frekvence. Při posuzování rozsahu krevních ztrát se řídíme hematokritem, náplní kapilár a diurézou. Krvácení je u těhotných děleno podle stupně závažnosti do 4 tříd (tab. 1). Klinické známky hypovolemického šoku jsou u žen v netěhotném stavu zřejmé již po ztrátě 15-20 % celkového objemu krve. Klinická stadia hemoragického šoku podle objemu krevní ztráty u těhotných jsou zachycena v tab. 2. Tab. 1. Klasifikace krevní ztráty u těhotných Třída Akutní krevní ztráta % krevní ztráty (ml) 1 900 15 2 1200-1500 20-25 3 1800-2000 30-35 4 2400 40
Tab. 2. Klinická stadia hemoragického šoku podle objemu krevní ztráty u těhotných
Závažnost šokového Klinické změny stavu
% krevní ztráty
bez šokového stavu
žádné
do 15-20
Mírný
tachykardie < 100/min
20-25
mírná hypotenze periferní vazokonstrikce střední
tachykardie < 100-200/min
25-35
hypotenze 80-100 mmHg (1113 kPa) neklid oligurie Těžký
tachykardie >120/min
35
hypotenze < 60 mmHg (8 kPa) alterace vědomí Anurie Léčba hemoragického šoku: přežití pacientek závisí na trvání šokového stavu. Je třeba věnovat pozornost dvěma hlavním cílům: 1. obnovení objemu cirkulující krve 2. definitivní léčbě vyvolávající příčiny Akutní péče vyžaduje: 1. zajištění 2 přístupů do periferního žilního řečiště silnými kanylami 2. katetrizaci močového měchýře (sledování diuresy) 3. provedení základní laboratorní vyšetření: • krev na křížovou zkoušku • hematokrit (pozn.: změny v hematokritu se však začínají objevovat až za 4 hodiny po akutní krevní ztrátě) • vyšetření krevní koagulace 4. monitorování tlaku a tepové frekvence 5. oxygenoterapie (maximalizace dodávky O2 tkáním) Při závažných krevních ztrátách je třeba zavést centrální žilní katétr a doplňování objemu řídit podle hodnot centrálního žilního tlaku. Priority při resuscitaci těhotné podle důležitosti: 1. obnova cirkulujícího objemu krve 2. obnova koncentrace hemoglobinu 3. náprava poruch koagulace Zpočátku je cirkulující objem doplňován roztoky krystaloidů a zejména koloidů až do doby, kdy začne být nezbytné podávat krev. Zdravé netěhotné pacientky mohou tolerovat 70 g/l hemoglo binu a hematokrit v
rozmezí 0,18-0,22. Neexistuje zatím shoda, zda je u těhotných možno postupovat rovněž tímto způsobem. Jisté však je, že u normovolemické pacientky po spontánním porodu, která již dále nekrvácí, je možné akceptovat výše uvedené hodnoty hematokritu. Avšak to jen za předpokladu, že je dostatečná oxygenace tkání a že není jiná patologie. Krevní ztráty větší než 40 % objemu cirkulující krve vyžadují okamžitý krevní převod alespoň 0 Rh negativní krve (vitální indikace). Několikanásobná náhrada cirkulujícího objemu krve vede k sekundární poruše koagulace vlivem trombocytopenie, hypofibrinogenémie a poklesu hladiny dalších koagulačních faktorů. Převod krevních destiček je indikován při jejich poklesu pod 20 × 109/l. Ostatní faktory je možno doplnit podáním čerstvě zmražené plazmy.
1. Nejčastější příčiny krvácení před porodem Abrupce placenty Incidence: 0,5-1,8 % všech těhotenství. Patofyziologie: retrakce děložní svaloviny uzavírá po porodu otevřené cévy a tento mechanismus je mnohem důležitější než tvorba trombů v uterinních cévách. Retrakcí je omezováno krvácení z dělohy. Pokud dojde k odloučení placenty před porodem, je znemožněna retrakce a krvácení z porušených cév vede k tvorbě retroplacentárního hematomu a postupné ztrátě funkce placenty. Závažnost stavu nelze hodnotit podle viditelného krvácení z pochvy. Klasifikace: abrupci placenty dělíme do 2 skupin: •
•
marginální abrupce: takto je označováno porušení marginálních placentárních vén. Klinické symptomy jsou obvykle mírné, protože se jedná o krvácení z nízkotlakého řečiště a dochází k odloučení spíše plodových obalů než placenty od děložní stěny; retroplacentární abrupce: takto je označováno porušení spirálních arterií, které vedou k formaci retroplacentárního hematomu (krvácení z vysokotlakého řečiště).
Obr. 2: Abrupce placenty (1. marginální, 2. retroplacentární) Klinické symptomy: • • • • • • • •
abdominální bolest, krvácení: zjevné u 20-35 % pacientek, skryté u 65-80 % pacientek, zvýšený děložní tonus, koagulopatie, tíseň plodu, odumření plodu, apoplexia uteri (Couvlainova děloha) - peroperační nález při císařském řezu.
Rizikové faktory: • • •
hypertenze, trauma, abúzus kokainu.
Abrupce placenty je často překvapivý jev, jehož příčinu většinou neznáme. Porodnický postup: císařský řez je rezervován pro obvyklé porodnické indikace (fetální distres), stejně jako pro těžké krvácení a zhoršující se koagulopatii při nepokročilém vaginálním nálezu. Porodník musí zvážit riziko operačního porodu pro matku proti riziku spontánního porodu pro matku i plod. Je-li ohrožen život matky, je indikován císařský řez i v případě mrtvého plodu. Komplikace: k nejzávažnějším komplikacím těžké abrupce placenty patří: • • •
• •
•
•
nitroděložní odumření plodu děložní atonie: na poruchu retrakce děložní svaloviny má vliv "extravazace" krve do děložní stěny, nadměrné rozepětí dělohy a inhibiční efekt FDP; koagulopatie konzumpční: syndrom DIC se vyvine přibližně u 10 % všech abrupcí, ale mnohem častěji v případech, kdy dojde k odumření plodu. Uvolnění tromboplastinu vede k tvorbě trombů v mikrocirkulaci, a tak je porušena perfúze důležitých orgánů. Sekundární fibrinolýza tyto tromby rozpouští, což způsobí nakonec konzumpci koagulačních faktorů i destiček. Z laboratorních testů potvrzuje DIC trombocytopenie, hypo/afibrinogenémie, prodloužení aPTT, INR, zvýšení D-dimerů a pokles hladiny AT III; diluční koagulopatie; akutní renální insuficience: vyskytuje se u 1,2 až 8,9 % těžkých abrupcí placenty se syndromem DIC nebo bez něho. Na jejím vzniku se podílí hypotenze, hemoragický šok (prerenální insuficience) a depozita fibrinu v arteriolách glomerulů; Sheehanův syndrom: dnes vzácný syndrom, kdy u ženy po velké poporodní ztrátě vzniká ischemická nekróza adenohypofýzy, která vede k zástavě laktace, amenorrhoe, hypotyreóze a hypoadrenokorticismu. Proto pacientky s těžkým krvácením provázeným hemoragickým šokem by měly být sledovány endokrinologem alespoň l2 měsíců po porodu; anémie a infekce;
•
riziko opakování: po předchozí abrupci placenty je uváděno riziko opakování mezi 8,3 a 16 %.
Placenta praevia (vcestné lůžko) Incidence: 0,1-1 % všech těhotenství. Patofyziologie: při vývoji placenta praevia hraje roli poškození endometria záněty a opakovanými těhotenstvími, dále vrozené vývojové vady dělohy, interrupce a kyretáž v anamnéze. Klinické symptomy: hlavním klinickým symptomem je krvácení, které způsobuje částečné odlučování placenty od stěny dělohy v dolním děložním segmentu. Diagnóza bývá stanovena většinou před klinickými příznaky (ultrazvuk). Porodnický postup: placenta praevia představuje indikaci k císařskému řezu. Dává se přednost plánovanému (elektivnímu) císařskému řezu, neboť poskytuje lepší perinatální výsledky než urgentní císařský řez. Při lokalizaci placenty na zadní stěně je možné zvolit příčný řez v dolním děložním segmentu (podle Gepperta). Při lokalizaci placenty na přední stěně je u vícerodiček neplánujících další těhotenství možné zvolit cervikokorporální (klasický korporální) řez. Při této lokalizaci placenty je možné provést i příčný řez v dolním děložním segmentu, avšak vždy s rizikem většího krvácení pro nutnost průchodu přes placentu. Někdy je nutné pro zvětšení prostoru vybavit nejprve placentu a teprve pak rychle plod. Vždy hrozí krvácení po vybavení placenty, protože dolní děložní segment (místo implantace placenty) se špatně retrahuje. Jedno z hlavních nebezpečí placenta praevia, zvláště v souvislosti s předcházejícím císařským řezem, je placenta accreta a její závažnější formy, placenta increta a placenta percreta. Je nutné, aby operatér správně a zejména včas zhodnotil situaci, která má jediné řešení - hysterektomii. Neoprávněné vyčkávání vede k excesivní krevní ztrátě a k rozvoji syndromu DIC. Vasa praevia (vcestné cévy) Klinické symptomy: krvácení se objeví okamžitě po odtoku plodové vody porušením cév probíhajících v blanách. Je vždy spojeno s patologickým záznamem na CTG a vysokou fetální mortalitou. Porodnický postup: k záchraně plodu je nutno provést okamžitě císařský řez. Spontánní ruptura jater Klinické symptomy: v typickém scénáři se u pacientky s preeklampsií vyvine epigastrická bolest nebo bolest v pravém horním kvadrantu břicha spojená s nauzeou a zvracením. Pokud je porušeno Glissonovo pouzdro a rodička krvácí do dutiny břišní, objevují se příznaky hemoragického šoku. Diagnóza: typický klinický průběh, UZ břicha, event. CT potvrdí diagnózu. Spontánní ruptura jater je často provázena výpotkem v pravé pleurální dutině.
Porodnický postup: indikována je včasná laparotomie. Masivní krvácení je spojeno s vysokou mortalitou. I v případech, kdy je krvácení stavěno podvazem a. hepatica nebo lobektomií, je příčinou úmrtí často hepatální nebo multiorgánové selhání. Diferenciálně diagnosticky je třeba vždy myslet na rupturu dělohy.
2. Nejčastější příčiny krvácení během porodu Císařský řez Porodnický postup: během této nejčastější a zároveň nejrizikovější porodnické operace jsou kladeny vysoké nároky na chirurga, a to nejen ve smyslu technické zručnosti, ale i předvídavosti. S ohledem na plod je třeba klást důraz na pečlivé stavění krvácení. Po vybavení plodu a placenty a po revizi dutiny děložní je nutné bez časové prodlevy dělohu uzavřít, a tím zabránit zbytečným krevním ztrátám z myometria. Aplikace uterotonik (oxytocin, ergometrin) jako bolus i.v. je po vybavení plodu samozřejmostí. Dále je výhodou infúzní podání oxytocinu (10 IU v 500 ml krystaloidu) v dokončovací fázi operace. Při předvídání hypotonie nebo dokonce atonie je výhodné mít v pohotovosti připraven prostaglandin pro intramyometrální podání. Ruptura dělohy Ruptura dělohy je méně častá, ale potenciálně letální peripartální komplikace (5 % mateřské mortality) a je spojena s vysokou perinatální mortalitou (> 50 %). Přichází v úvahu zejména u porodů po předchozím císařském řezu. Může mít různý obraz od asymptomatické dehiscence, která je diagnostikována až během pozdějšího císařského řezu nebo v případě digitální revize celistvosti hysterotomické jizvy. Avšak může nastat i urgentní stav se smrtí plodu a rychlým ukončením porodu.
3. Nejčastější příčiny krvácení po porodu Jako primární krvácení je označováno krvácení do 24 hodin po porodu. Děložní hypotonie/atonie Porucha retrakce děložního svalu představuje 80 % všech případů primárního krvácení po porodu. Rizikové faktory: • • • • • • • •
multiparita, velké pasivní rozepětí dělohy (vícečetným těhotenstvím a polyhydramniem), chorionamnionitis, placenta praevia (úplná nebo částečná implantace placenty v dolním děložním segmentu, který se neretrahuje dostatečně účinně), protrahovaný porod, překotný porod, celková anestezie, naplněný močový měchýř;
• •
uterus myomatosus; vrozené vývojové vady dělohy.
Porodnický postup: je třeba posílit fyziologický mechanismus děložní retrakce, který zamezuje krvácení z místa inzerce placenty. Toho je dosaženo: • • •
•
masáží fundu děložního; podáním oxytocinu (nejprve jako bolus 5-l0 IU i.v. a poté infúzí s oxytocinem) podáním metylergometrinu (Tyto preparáty by neměly být podávány pacientkám s preexistující hypertenzí a se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem) podáním prostaglandinů (často přímo do myometria)
Pokud krvácení pokračuje, je nutné přistoupit ještě před podáním prostaglandinů k revizi dutiny děložní, aby byla vyloučena retence části lůžka. Dále pak již následuje laparotomie s ligací hypogastrických nebo uterinních arterií a postpartální hysterektomie jako život zachraňující výkon. Retence lůžka při placenta adherens Porodnický postup: manuální vybavení placenty. Retence části lůžka Porodnický postup: revize dutiny děložní tupou Bummovou kyretou pro retenci části lůžka nebo více než 1/3 blan. Lacerace rodidel Epiziotomie, perineální, periuretrální, periklitoridální lacerace i trhliny pochvy a hrdla mohou profúzně krvácet. Po porodu placenty při dobře kontrahované děloze jsou příčinou krvácení výše uvedená poranění. Porodnický postup: sutura v infiltrační, v neuroaxiální a někdy i v celkové anestezii. Placenta accreta, increta, percreta Diagnóza je zřídka přesně postavena před porodem (UZ při rizikové anamnéze: předchozí operace na děloze, Ashermanův syndrom v anamnéze). Je na ni třeba myslet při obtížích při porodu lůžka. Porodnický postup: při pokusech o vybavení placenta accreta dochází k velké krevní ztrátě, protože placenta vrůstá do myometria. Pokud kyretáž, prostaglandiny, případně ligace hypogastrických arterií nezastaví krvácení z místa inzerce lůžka, je namístě hysterektomie. Manuální vybavení placenta increta a placenta percreta je nemožné. Jediným správným postupem je v tomto případě hysterektomie
Děložní inverze Tato řídká, přesto závažná komplikace je výsledkem tahu za pupečník ve III. době porodní. Klinické symptomy: pro trakci za ligg. teres uteri a ligg. suspensoria ovarii dochází k vývoji neurogenního šoku. Vyvíjí se rychle hypotenze a bradykardie následovaná krvácením a hemoragickým šokem. Porodnický postup: po stanovení diagnózy je třeba se pokusit okamžitě bez celkové anestezie o repozici dělohy, dříve než dojde ke kongesci invertované dělohy. Pokud je tento pokus o repozici neúspěšný, je třeba pokusit se o totéž v celkové anestezii. Při selhání již výše zmíněných postupů následuje laparotomická repozice. Infúze s oxytocinem udržuje dělohu po výkonu retrahovanou a zabraňuje opakování. Literatura 1. Datta, S. Anesthetic and Obstetric Management of High-Risk Pregnancy. St. Louis : Mosby, 1996. 2. Doležal, A. Technika porodnických operací. Praha : Grada, 1998. 3. Čech, E., Hájek, Z., Maršál, K., Srp, B., a kol., Porodnictví. Praha : Grada, 1999. 4. KRČOVÁ, V., PROCHÁZKA, M., SLAVÍK, L., et al. Trombofilie a jiné stavy komplikující těhotenství. Lékařské listy, 2001, 3, s. 19–21. 5. Russell, IF., Lyons, G., Clinical Problems in Obstetric Anaesthesia. London : Chapman Hall Medical, 1997. 6. Matura, D., Koliba, P., Krhut, J.: Obrazový atlas gynekologie a porodnictví, Pharmacia, Praha, 2001
