Krónikus gasztrointesztinális kórképek a gyermekkorban

Krónikus gasztrointesztinális kórképek a gyermekkorban

Veres Gábor I.sz Gyermekklinika Semmelweis Egyetem, Budapest

Miről lesz szó? • • • • •

Mukózális immunrendszer Cöliákia Enterális fertőzések IBD Egyéb (esetismertetések)

1 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

1.

Mukózális immunrendszer

• Szervezet legnagyobb limfoid szerve • Összes Ig termelő sejtek 75%-a itt van • 6 évesen: szekretoros IgA: 800 mg/nap ez több, mint az össz IgG (600 mg/nap) • Egyidőben: védekezés a patogén kórokozók ellen, DE tolerancia a táplálék fehérjéivel/ saját bélflórával szemben

Orális tolerancia

Saját bélflóra 400 species 10x több bélbaktérium, mint testünk sejtjei (1013)

Immunvédekezés

10 db Shigella már létrehozza a dizentériát


Intraepitélium:

• Csak T sejt (CD3), B sejt nincs • 90% Ts (CD8) (orális tolerancia) • Gamma/delta T sejt alig (cöliakia )

Lamina propria:

• Th/ Ts = 2/1 nem aktivál komplementet • Plazmasejtek 80% IgA


T helper sejtek és citokinek

Th1

IL-2, IFN-γ Sejtmediálta (Cöliákia, Crohn, IDDM)

Th2

IL-4, IL-5, IL-13 Allergiás (IgE)

Th3

TGF-β Immuntolerancia Treg (FoxP3) Tr (IL-10)

Patomechanizmus • Epiteliális barrier károsodik • Mukózális immunrendszer aktiválódik


Cöliákia

2.

• Gabona (glutén = sikér): búza rozs

árpa

• Prolamin: gliadin szekalin

hordein

Cöliákia: Mi kell hozzá? • Glutén • Genetikai fogékonyság (HLA-DQ2/ DQ8) • Transzglutamináz Ha nem tudnánk, hogy a glutént kell kihagyni az étrendből immunszupresszív terápia


1. Környezeti tényezők / glutén • Ott gyakoribb, ahol a vadászó életmódról később tértek át a földművelésre (írek) • Minél több glutént fogyasztunk, annál markánsabb tünetek (svéd, ír példák) • Ha későbbre toljuk a glutén bevezetését (6hó), a súlyosabb formák előfordulása DE: összességében nem, vagyis az ételallergiával ellentétben nem „nőhető ki”

2. Genetikai tényezők • Feketékben, ázsiaiakban még akkor is ritka, ha olyan területen élnek, ahol a glutén fogyasztása nagy • Egypetéjű ikrek: 75% • Elsőfokú rokonság: 10%, ez a duplájára nő, ha a családban 2 cöliákiás van


3. Transzglutamináz

Dieterich, Nature Medicine, 1997

Mit csinál a transzglutamináz (TG)? •HLA-DQ negatív töltésű aminosavat köt

TG •Gliadinban ez kevés!!! gliadin

•Transzglutamináz hoz létre sok negatív töltést •Glutamin glutaminsav HLA-DQ2/8 Dieterich, Nature Med, 1997


CÖLIÁKIA

TG és az antigénprezentáció a cöliákiások lamina propriájában

B

DQ2/DQ8

APS

HLA

T

G

IFN-gamma Transzglutamináz


Klasszikus tünetek 1:1000 + Szokatlan tünetek 1:400

+ Tünetmentesek 1:100

Szerológia+Biopszia

Cöliákia tünettana I. Klasszikus, malabszorpcióra utaló: • Hasmenés, haspuffadás, hasfájás • Étvágytalanság, fogyás • Szomorú, depresszió


Cöliákia tünettana II. • • • • •

Vashiány RAF, lazább széklet Magasabb transzamináz (GOT, GPT) Osteoporózis (Meddőség)

Diagnosztika Antitestek (IgA EMA, TTG)

TG Biopszia (gamma/delta T sejtek)

gliadin

HLA-DQ


Endoszkópia: mozaikos, sorvadt nyh., fésűs redő

Kapszuláris endoszkóp

• Kapszula:

kamera, fényforrás, elem, adóantenna • 50 000 képet küld 8 óra alatt • 2 hátrány: nincs biopszia, nem lehet irányítani


Kapszuláris endoszkópia (cöliákia)

Cöliákiához társuló betegségek I. • 1. típusú DM • IgA hiány • Dermatitisz herpetiformis (Duhring-kór) • Autoimmun tireoiditisz • Sjögren szindróma • Rekurráló sztomatitisz aftóza • IgA nefropátia • Alopécia areáta • Down-kór • Epilepsia

• Primer biliáris cirrózis • Primer szklerotizáló kolangitisz • Autoimmun hepatitisz • Idiopátiás dilatatív CM • Szklerózis multiplex • Fibrotizáló alveolitisz • Asztma bronchiále • IBD • Cisztás fibrózis • Szarkoidózis • Atópiás dermatitisz


Újra kell gondolni a társuló betegségeket! • Régen: Cisztás fibrózisban a cöliákia gyakorisága 1:130, ez jóval gyakoribb, mint az átlagpopulációban (1:3356) • Most: Ez a gyakoriság átlagpopuláció • Kevesebb a társuló betegség

Cöliákiához társuló betegségek II. • • • • •

1. típusú DM IgA hiány Dermatitisz herpetiformis (Duhring-kór) Autoimmun tireoiditisz (elsőfokú rokonság)


Immundomináns peptid (33 AS) Gliadin

56--------------89 • Ellenáll

az emésztőenzimeknek • Immunmechanizmust beindít

Bakteriális endopeptidáz lebontja Cöliákia gyógyszere (?) DE: Más epitóp is toxikus, TLR • 100mg glutén már káros (egy szendvics: 4000mg) •

Shan, Molberg, Science, 2002

Kórtörténet • 15 éves lány • Étvágytalanság, iskolai teljesítmény romlása, depresszió, lazább székletek • Pszichiáter gasztroenterológiai kivizsgálást kért


Cöliákia és pszichés kórképek • Cöliákiában (adoleszcens) a depresszió gyakoribb 31% 7% (kontroll) • Cöliákiában (adoleszcens) a magatartászavar gyakoribb 28% 3% (kontroll)

Pynnonen PA et al. Mental disorders in adolescents with celiac disease. Psychosomatics. 2004 Jul-Aug;45(4):325-35.

Gasztroenterológiai kivizsgálás • • • •

Hasi ultrahang Laktóz H2 kilégzési teszt Székletvizsgálat Vérvétel

• Anti-endomysium antitest (EMA): negatív

• Cöliákiát kizárták!


Mégis cöliákia! • IgA szintje: 0,1g/l IgA hiány • Anti-endomysium antitest IgA osztályba tartozik • Aki IgA hiányos álnegatív eredmény • IgA hiány cöliákiában gyakori • Gluténmentes étrenden teljes gyógyulás

Normál villus

Villus atrophia


3.

• • • •

Enterális fertőzés

Baktérium Vírus Parazita Pseudomembranosus colitis (Cl. difficile)

Baktérium • • • • • • •

Shigella (Salmonella) Campylobacter jejuni (gyerek jól van) Yersinia enterocolitica Klebsiella oxytoca + penicillin, kinolon E. coli + (O157:H7) Clostridium difficile ::::: Pseud. colitis


Pseudomembranosus colitis

• Antibiotikum terápiával kapcsolatos • Penicillin, Cephalosporin, Clindamycin • Nem okoz: Aminoglikozid, Kinolon • Kórokozó: Clostridium difficile • Együtt járhat IBD-vel

Vírus • • •

•

CMV immunkompetensben is előfordulhat véres széklet (ritkábban hasmenés) + dysphagia Dg: CMV antigenémia (vér) Jellegzetes zárvány (biopszia) Th: Gancyclovir


Coecum, Colon asc.

Parazita Entamoeba histolytica • Véres hasmenés ~ UC • Veszély: steroid disszeminálja az amoebiasist! • Dg: széklet (mikroszkópos) 3X enzim immunassay biopszia

4.

Szövettan

IBD

• Genetikai hajlam (Crohnban jelentősebb) • Környezeti tényezők


IBD Környezeti tényezők: • Saját baktériumflóra elleni tolerancia elvész • Kolitisz ulceróza (UC): dohányzás és a korai appendektómia VÉD • NSAID súlyosbít

IBD a családban: hasonló környezet és genetika (Bridger, Gut, 2002) • 242 IBD család, 658 egyén vizsgálata • Mi lesz az egyénben: Crohn vagy UC

Ha dohányzott: Crohn Crohn gyakoribb: odds ráta: 3,55 (2,50-5,02) UC-ban védőfaktor: odd ráta: 0,28 (0,2-0,4)


Nikotin jó UC-ben • Dohányzás abbahagyása: shub !!! • Nikotin a kolonban mikrocirkulációt javít (Am J Gastroenterology, 2001) • Nikotin egyes citokineket gátol (Eur J Clin Invest, 1998)

Immunrendszer Veleszületett (innate)

Adaptív (tanult) BAKTÉRIUM

BAKTÉRIUM PAMP TOLL NOD IMMUNVÁLASZ

• Poliszacharid • Toll-rec, NOD2 • Azonnal hat • Nincs memória • Ivarsejt (germline)

T sejt, B sejt

• Polipetid • T, B sejt felismer • 3-5 nap • Van memória • Génátrendeződés


Th1 és Th2 válasz IFN-γ

Th1

Crohn

TNF-α Th0

IL-4

Th2

B sejt

Ig

Colitis ulcerosa


Auto-antitestek IBD-ben • M. Crohn: ASCA (Saccharomyces cerevisiae: pékélesztő) • UC: p-ANCA (Anti-neutrofil citoplazmatikus antigén) • 50-70%-ban pozitív • Indeterminált kolitiszben szerepük? NEM segít

IBD 5 éves kor alatt • 5 év alatti IBD, ha növekedési zavarral jár M. Crohn (IC) • 5 éves kor alatt ASCA nem lesz pozitív • ANCA egyaránt lehet pozitív M. Crohnban, UC-ban és IC-ben egyaránt Mamula, Am J Gastro, 2002


Anamnézis • Hasfájás és a székelés viszonya • Széklet pontos leírása és megnézése • Tenezmus • Extraintesztinális manifesztációk (eritéma nodozum, artritisz, PSC, szemtünet)

Laboreltérések • • • • •

CRP, We Leukocitózis Anemia, vashiány Trombocitózis Széklet hemoteszt +


Képalkotó eljárások Hasi UH: 5cm hosszan megvastagodott ileum: MÉGSEM Crohn!!!

Morbus Crohn (Lengyelország: Lesniowkski-Crohn, 1904) Burrill Bernard Crohn Leon Ginzburg Gordon Oppenheimer 1932 május 13, New Orleans: 14 eset, terminalis (regionális) ileitis

• Tápcsatorna bármely része (felső endoszkópia is!) • Rektális vizsgálat (fistula, fissura) ENDOSZKÓPOS KÉP • Szakaszos elhelyezkedés • Aftás lézió • Transzmurális elváltozás, fisszurák, „utcakő rajzolat” • Szövettan: granuloma, nem elsajtosodó középpel


Kolitisz ulceróza Samuel Wilks, 1859

• 10-15%-ban nem lehet elkülöníteni: indeterminált kolitisz • Infektív véres hasmenések erre hasonlítanak • Tenezmus, p-ANCA ENDOSZKÓPIA • Rektum és a kolon érintett, de: „back-wash ileitisz • Felszínes fekély, „letörölhető mukóza” • Csőszerű kolon • Szövettan: microabscessus/kriptatályog •

Kolonoszkópia

multiplex ulkusz

Szövettan

kripta-tályog kripta-destrukció


Terápia • • • • •

Szteroid 5-ASA Azatioprim Ciclosporin, MTX Infliximab (anti-TNF)

Kórtörténet • 16 éves, korábban obez lány • Drasztikus fogyókúra, majd akaratlan (?) fogyás, étvágytalanság • Enyhe hasfájás, iskolai teljesítményromlás • Gasztroenterológiai kivizsgálás negatív (1x széklet hemoteszt: negatív)

• Pszichiátriai gondozás


Folytatás • Pszichiátriai vizsgálat szerint nem anorexia nervosa • Gasztroenterológus 3 db széklet hemoteszt, a 2.occult vérzést mutat colonoscopia

Morbus Crohn

• 15 éves lány, depresszió, fogyás miatt először pszichiáter látta, majd a később megjelenő hasfájás és occult vérzés után került gasztroenterológushoz • Hosszanti fekélyek, „utcakő rajzolat” (cobble-stone) • Szövettani képen granuloma nem volt (esetek 40%-ában van csak) • steroid, 5-ASA mellett remisszió


Meckel divertikulum

• Abban az életkorban gyakori, amikor az invagináció • Fiú dominancia, lakosság 2% érintett • Ileo-coecalis billentyűtől 100 cm-re • Tünet: meléna, hasfájás (ulcus/ ektópiás gyomormukóza) invagináció • Diagnózis: Szcintigráfia

Hemolítikus-urémiás szindróma (HUS) • Véres hasmenés E. coli (ECEH) • 10%-ban HUS-hoz vezet • Shigatoxint/ Verotoxint termelő E.coli (O157:H7) • Rutin székletnél nem nézik, kérni kell! • Új tünetek: sápadtság (hemolízis) petechia (trombopénia) anúria, fejfájás, hányás (urémia) • Kolont érinti


Schönlein-Henoch purpura • Meléna: 2% • Vékonybelet érinti • Invagináció (ileo-ileális) Duodenum

• Leggyakoribb: 6 éves korban • 75%-ban 8 év alatt • Probléma: GI tünet megelőzi a kiütést ( esetek ötödében) • 50-75%-ban mikrovérzés

Székrekedés • Ne azt kérdezzük, hogy rendben van-e a széklet!

• Bogyós, kemény?

• Enuresis ? • Rectalis vizsgálat • Fissura 6 és 12 óránál (kp. vonal) felszínes fájdalmas


Juvenilis polip: • Leggyakoribb oka a hematokeziának • 4-7 év (2-12 év) • Fájdalmatlan

Precancerosus elváltozások: Polyposis syndroma • Colitis ulcerosa (colonoscopia 8 évente) • Ureterosigmoidostomia •

FAP (Familiaris adenomatoid polyposis)

colon

• Minimun 100 polip •AD öröklődik, de 1/3-ban új mutáció • 95 %-ban malignizálódik kb. 50 éves korra • 5. kromoszóma APC gén gátolja β-catenint, hogy ne legyen kóros sejtproliferáció • NSAID visszafejleszti a polipokat (Sulindac, Celecoxib)



Krónikus gasztrointesztinális kórképek a gyermekkorban

Recommend Documents