SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH SPdoRD (Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah) Perihal: Pemiohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan
.
.
KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii Di_ Boyolaii
'
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama . : Jabatan / Pekerjaan : Alamat : NomorTelepon . : Mengajukan permohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan untuk : dengan keterangan sebagai berikut : 1. Alamat / Lokasi Usaha : 2. Besamya Investasi / Modal : 3. Jumlah Daya Kuda / PK : 4. Luas Ruangan / Fasilitas untuk usaha : 5. Jumlah Tenaga Kerja : 6. Jenis dan Kapasitas Produksi : 7. Jenis Gangguan
:
Dengan batas - batas sebagai berikut: a. Sebelah Utara : b. Sebelah Timur : c. Sebelah Barat : d. Sebelah Selatan : Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : a. Mengisi Blangko Permohonan; b. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku (jika suami/istri WNA) melampirkan Fotocopy Pasport; c. Pas Foto berwama setengah badan ukuran 4x6 2 (dua) lembar; d. Fotocopy NPWP; e. Materai Rp. 6.000,f. Fotocopy sah Akte Pendirian / Perubahannya yang masih berlaku bagi pemohon yang berbadan hukum; g. Fotocopy Izin Lokasi; h. Fotocopy Sertifikat / Bukti kepemilikan tanah dan atau SKPPT;
'
•
Meter
j . Pengumuman dari Desa / Kelurahan; k. Surat Pemyataan persetujuan lingkungan / tetangga yang berdekatan langsung dengan lokasi yang dimohonkan diketahui Ketua RT, RW dan Kepala Desa / Lurah setempat; 1. Berita Acara Sosialisasi warga sekitar diketahui Ketua RT, RW dan Kades / Lurah bagi usaha yang menimbulkan gangguan luas bagi masyarakat; m. Denah Lokasi; dan n. Surat Rekomendasi dari Instansi terkait. Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan
Pemohon
Camat .)
(
)
(
PENGUMUMAN NO. : Yang bertanda tangan di bawah ini kami: Nama Jabatan
: : Kepala Desa / Kelurahan Kecamatan
Kabupaten Boyolaii
Memberitahukan bahwa: Nama
:
Alamat Jenis Usaha Lokasi
Orang / badan tersebut diatas bermaksud mendirikan usaha Barang siapa merasa keberatan atas berdirinya usaha tersebut dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak tanggal dikeluarkannya pengumuman ini, supaya mengajukan Surat Keberatan kepada Kepala Desa / Kelurahan dengan disertai alasan yang tepat dan bertanggung jawab. Apabila setelah 7 (tujuh) hari sejak dikeluarkannya pengumuman ini, baru mengajukan Keberatan dianggap tidak berlaku. Demikian untuk menjadikan periksa.
Kepala Desa / Kelurahan
(
)
SURAT PERNYATAAN TELAH MENDAPAT PERSETUJUAN DARI TETANGGA BERBATASAN LANGSUNG Yang bertanda tangan di bawah ini kami Nama : 1. 2. 3. 4.
Tetangga sebelah Utara Tetangga sebelah Timur
Tanda Tangan : (
)
(
J
Tetangga sebelah Selatan Tetangga sebelah Barat
Menyatakan tidak keberatan atas berdirinya , yang dimohonkan oleh Nama Alamat Lokasi Demikian pemyataan ini kami buat sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan
Pemohon Meterai 6000
Denah - Usaha : Nama
:
Lokasi
: Dk.
Dk.
Kecamatan
i
U • I
a
I
s
Kepala Desa
Mengetahui
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: • Nama : • Jabatan : • Alamat : • Nomor Telp. : Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : • Nama perusahaan / Usaha : • Alamat perusahaan/usaha : • Nomor telp. Perusahaan : • Jenis Usaha/sifat usaha : • Kapasitas Produksi : • Luas Bangunan : dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa : 1. 2. 3. 4. 5. dst. merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui : 1. 2. 3. 4. 5. dst. Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, Materai dan tandatangan
(
NAMA
)
Nomor bukti penerimaan oleh instansi LH Tanggal: Penerima :
