URUTAN PENGERJAAN FORM 1 Surat Pengantar SPP 2 SPP - 1 3 Rincian SPP - LS 4 SPP - 2 5 Register SPP Bendahara Pengeluaran 6 Register SPP PPK SKPD 7 SPM 8 Register SPM 9 Registrasi Penolakan SPM
- 182 -
FORMAT SURAT PERNYATAAN SPP-LS
KOTA TASIKMALAYA SKPD ………………………………….
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) Gaji dan Tunjangan nomor ………. Tanggal ……….........................…. yang kami ajukan sebesar Rp. ……………………………… (terbilang ………………………………………….). Untuk keperluan SKPD ………………………….. Tahun Anggaran …...., dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Jumlah LS tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD 2. Jumlah LS tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS). Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS. … …, tanggal … … … Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran (Tanda tangan) (nama lengkap) NIP. 000 000 000
Catatan : Dokumen ini disiapkan oleh Bendahara Pengeluaran dan ditandatangani oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada saat pengajuan penerbitan SP2D kepada Kuasa BUD.
- 183 -
FORMAT SURAT KETERANGAN SPP-LS
KOTA TASIKMALAYA SKPD …..
SURAT KETERANGAN PENGAJUAN SPP-LS Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) Gaji dan Tunjangan yang kami ajukan sebesar Rp. … … … (terbilang.. … ...). Untuk keperluan SKPD … … … Tahun Anggaran …...., dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa jumlah tambahan digunakan untuk keperluan sebagai berikut:
No.
Kode Rekening
Jumlah (Rp.)
Uraian
Jumlah
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-TU SKPD. … …, tanggal … … … Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran (Tanda tangan) (nama lengkap) NIP. 000 000 000
Catatan : Dokumen ini disiapkan oleh Bendahara Pengeluaran dan ditandatangani oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada saat pengajuan penerbitan SP2D kepada Kuasa BUD.
- 184 -
FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) KOTA TASIKMALAYA SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) NOMOR : ……………………………………………….. A.
SPP-1 – LS ( Gaji dan Tunjangan )
Uang Persediaan
Ganti Uang Persediaan
[1] SPP-UP
Tambahan Uang Persediaan
[2] SPP-GU
Pembayaran Langsung
[3] SPP-TU
[4] SPP-LS
Kode 1)
1.
SKPD
2.
Unit Kerja
3.
Alamat
4.
Kode
:
……………………...…
(…….)
7.
:
……………………...…
(…….)
8.
Nama Program 9)
:
……………………...…
(…….)
9.
Nama Kegiatan
No. DPA-SKPD/DPPASKPD/DPAL-SKPD 4)
:
…………………………
(…….)
Tanggal DPASKPD/DPPASKPD/DPAL-SKPD5)
:
……………………...…
(…….)
5.
Tahun Anggaran6)
:
……………………...…
(…….)
6.
Bulan7)
:
……………………...…
(…….)
2)
3)
Urusan Pemerintahan
8)
10)
:
……………………...…
(…….)
:
……………………...…
(…….)
:
……………………...…
(…….)
Kepada Yth. Pengguna anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran SKPD … … … di …………
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Nomor … … ...
Tahun … … …
tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami
mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut: a.
Jumlah Pembayaran yang diminta11)
b. c.
Untuk keperluan12) Nama Bendahara Pengeluaran /Pihak Ketiga13) Alamat14) No. Rekening Bank15)
d. e.
: Rp. …………………………………………… (terbilang ……………………………..…..) : …...…………………………………………… : …...…………………………………………… : …...…………………………………………… : …...……………………………………………
………………, tanggal ……………
x)
Megetahui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan x)
Bendahara Pengeluaran
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
(nama lengkap) NIP. 000 000 000
(nama lengkap) NIP. 000 000 000
Jika SPP LS pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani Lembar Asli
:
Salinan 1 Salinan 2
: :
Salinan 3
:
Untuk Pengguna Anggaran/PKKSKPD Untuk Kuasa BUD Untuk Bendahara Pengeluaran/PPTK Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran/PPTK
- 185 -
CARA PENGISIAN: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
SKPD diisi dengan nama dan kode satuan kerja perangkat daerah. Unit Kerja diisi dengan nama dan kode unit kerja perangkat daerah. Alamat diisi dengan alam satuan/unit kerja perangkat daerah No. DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD diisi dengan nomor pengesahan DPA-SKPD/DPPASKPD/DPAL-SKPD yang berkaitan dengan pengajuan SPP. Tanggal DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD diisi dengan tanggal pegesahan DPA-SKPD/DPPASKPD/DPAL-SKPD yang berkaitan dengan pengajuan SPP. Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran APBD. Bulan diisi dengan bulan anggaran APBD Urusan Pemerintahan diisi dengan nama dan kode urusan pemerintahan yang dilaksanakan oleh SKPD. Nama Program diisi dengan nama dan kode program SKPD yang berkaitan dengan pengajuan SKPD. Nama Kegiatan diisi dengan nama dan kode kegiatan SKPD yang berkaitan dengan pengajuan SKPD. Huruf a jumlah pembayaran yang dimintakan diisi dengan jumlah rupaih dalam angka dan jumlah rupiah dalam kata-kata sesuai dengan permintaan SPP. Huruf b untuk keperluan diisi dengan uraian keperluan pengajuan SPP. Huruf c Nama Bendahara/Pihak Ketiga diisi dengan nama bendahara pengeluaran (jika pengajuan SPP bukan LS) dan/atau nama pihak ketiga (jika pengajuan SPP-LS). Huruf d Alamat diisi dengan alamat bendahara pengelauran atau alamat pihak ketiga. Huruf e No. Rekening Bank diisi dengan nomor rekening bank bendahara pengeluaran atau pihak ketiga. Diisi dengan tanggal penelitian, nama, NIP, dan tanda tangan peneliti. -Diisi dengan cara memberi tanda ( √ ) jika dokumen ada.
- 186 -
B. SPP-2- LS ( Gaji dan Tunjangan )
KOTA TASIKMALAYA SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) NOMOR : ………………………………………………..
Uang Persediaan [1] SPP-UP
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU
1.
Jenis Kegiatan1)
:
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Nomor dan Nama Kegiatan2) Alamat SKPD/ Unit Kerja 3) Nama Perusahaan4) Bentuk Perusahaan5) Alamat Perusahaan6) Nama Pimpinan Perusahaan7) Nama dan No. Rekening Bank 8) Nomor Kontrak 9) Untuk Pekerjaan/ Keperluan10) Dasar Pengeluaran11)
: : : : : : : : : :
No. I
Tambahan Uang Persediaan [3] SPPTU
a. Gaji dan Tunjangan c. Pengembalian Pendapatan ……………………...…………...… ……………………...…………...… ……………………...…………...… a. PT/ NV b. CV c. Firma ……………………...…………...… ……………………...…………...… ……………………...…………...… ……………………...…………...… ……………………...…………...…
b. Barang dan Jasa d. Lainnya
d. Lain-lain
SPD ……… Nomor: ………..…… Tanggal …………… Sebesar: Rp. ………………………. (Terbilang ……………………………………………………………..)
Uraian
Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan
DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD Tanggal : ……………………………. Nomor : ……………………………
II
III
SPD Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
: : : :
……………………………. ……………………………. ……………………………. …………………………….
SP2D SP2D peruntukan SP2D peruntukan SP2D peruntukan SP2D peruntukan SP2D peruntukan
Pembayaran Langsung [4] SPP-LS
I.
Nomor Nomor Nomor Nomor
: : : :
…………………………… …………………………… …………………………… ……………………………
UP: GU: TU: LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan: LS Pengadaan Barang dan Jasa:
Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp.
II. Rp.
I-II Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
III. Rp.
II-II
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-1 ………………, tanggal …………… Megetahui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan x)
Bendahara Pengeluaran
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
(nama lengkap) NIP. 000 000 000
(nama lengkap) NIP. 000 000 000
X)
Jika SPP LS pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani
*)
Coret yang tidak perlu Lembar Asli Salinan 1 Salinan 2 Salinan 3
: : : :
Untuk Untuk Untuk Untuk
Pengguna Anggaran/PPK-SKPD Kuasa BUD Bendahara Pengeluaran/PPTK Arsip Bendahara Pengeluaran/PPTK
- 187 -
CARA PENGISIAN: 1. Jenis Keiatan diisi sesuai dengan melingkar jenis kegiatan 2. Nomor dan Nama Kegiatan diisi dengan nomor dan kode unit kerja perangkat daerah. 3. Alamat diisi dengan alam satuan/unit kerja perangkat daerah 4. Nama Perusahaan diisi dengan nama perusahaan yang menjadi pihak ketiga. 5. Bentuk Perusahaan diisi dengan bentuk perusahaan melingkar jenis perusahaan. 6. Alamat Perusahaan diisi dengan alamat jenis perusahaan. 7. Nama Pimpinan Perusahaan diisi dengan nama jelas 8. Nama dan Nomor Rekening Bank diisi dengan nama bank dan nomor rekening bank. 9. Nomor Kotrak diisi dengan nomor surat kontrak. 10.
Untuk Pekerjaan/Keperluan diisi dengan uraian nama pekerjaan atau uraian keperluan pengeluaran.
11.
Dasar Pengeluaran diisi dengan nomor SPD dan tanggal SPD serta jumlah rupiah yang tercantum dalam SPD.
- 188 -
C. SPP-3 – LS ( Gaji dan Tunjangan ) KOTA TASIKMALAYA SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) NOMOR : ……………………………………………….. Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU
Uang Persediaan [1] SPP-UP
Tambahan Uang Persediaan [3] SPP-TU
Pembayaran [4] SPP-LS
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN ……………
Langsung
TAHUN
No.
Kode Rekening
Uraian
Jumlah (Rp.)
1
2
3
4
Jumlah Terbilang : (…………………………………………………..………………………………………………………..)
………………, tanggal …………… Megetahui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan x)
Bendahara Pengeluaran
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
(nama lengkap) NIP. 000 000 000
(nama lengkap) NIP. 000 000 000
X)
Jika SPP LS pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani
*)
Coret yang tidak perlu Lembar Asli
:
Salinan 1 Salinan 2 Salinan 3
: : :
Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD Untuk Kuasa BUD Untuk Bendahara Pengeluaran/PPTK Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran/PPTK
CARA PENGISIAN: 1.
Tahun Anggaran diisi dengan tahun pelaksanaan anggaran.
2.
Kolom 1 No. diisi dengan nomor urut.
3.
Kolom 2 Kode Rekening diisi sampai dengan kode rekening jenis belanja untuk SPP-UP dan diisi sampai dengan kode rekening rincian objek untuk SPP-LS.
4.
Kolom 3 Uraian diisi sampai dengan uraian nama rekening sampai dengan jenis belanja untuk SPP-UP dan diisi sampai dengan uraian nama rekening rincian objek untuk SPP-LS.
5.
Kolom 4 Jumlah diisi dengan jumlah rupiah.
- 189 -
FORMAT SURAT PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN KOTA TASIKMALAYA
SURAT PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN (SPJ BELANJA) SKPD Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Tahun Anggaran Bulan
: : : : :
1) 2) 3) 4) 5)
(dalam rupiah) SPJ - LS Gaji
SPJ - LS Barang & Jasa*)
SPJ UP/ GU/ TU
Kode Rekening
Uraian
Jumlah Anggaran
s.d. Bulan Lalu
Bulan ini
s.d. Bulan ini
s.d. Bulan Lalu
Bulan ini
s.d. Bulan ini
s.d. Bulan Lalu
Bulan ini
s.d. Bulan ini
Jumlah SPJ (LS+UP/GU/TU) s.d. Bulan ini
Sisa Pagu Anggaran
1
2
3
4
5
6 = (4+5)
7
8
9 = (7+8)
10
11
12=(10+11)
13=(6+9+12)
14 = (3-13)
JUMLAH Penerimaan - SP2D - Potongan Pajak a. PPN b. PPh-21 c. PPh-22 d. PPh-23 - Lain-lain Jumlah Penerimaan
- 190 -
Kode Rekening Uraian
1
2
Jumlah Anggaran
3
SPJ - LS Gaji SPJ - LS Barang & Jasa*) SPJ UP/ GU/ TU s.d. Bulan Lalu
Bulan ini
4
5
s.d. Bulan ini
s.d. Bulan Lalu
Bulan ini
6 = (4+5)
7
8
s.d. Bulan ini
s.d. Bulan Lalu
Bulan ini
s.d. Bulan ini
9 = (7+8)
10
11
12=(10+11)
Jumlah SPJ (LS+UP/GU/TU) s.d. Bulan ini
Sisa Pagu Anggaran
13=(6+9+12)
14 = (3-13)
Pengeluaran - SPJ (LS + UP/GU/TU) - Peyetoran Pajak a. PPN b. PPh-21 c. PPh-22 d. PPh-23 - Lain-lain Jumlah Pengeluaran Saldo Kas
………………, tanggal …………… Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran7)
Bendahara Pengeluaran6)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
(nama lengkap) NIP.
(nama lengkap) NIP.
**) Coret yang tidak perlu
- 191 -
Cara Pengisian: 1. *) Berdasarkan data dari PPTK yang terdokumentasikan dalam kartu kendali anggaran. 2. 1) Diisi dengan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. 3. 2) Diisi dengan Nama Pengguna Anggaran atau Kuasa Pengguna Anggaran. 4. 3) ullsl dengan Nama Bendahara Penerimaan Pembantu Satuan Kerja Perangkat Daerah. 5. 4) Diisi dengan Tahun Anggaran pertanggungjawaban pengeluaran. 6. 5) Dlisi dengan Bulan pertanggungjawaban pengeluaran. 7. 6) Diisi dengan Nama Bendahara pengeluann dan Tandatangan. 8. 7) Diisi dengan Nama Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran. Catatan : Penandatanganan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa PenggunJRnggaran dilakukan setelah diverifikasi (diparaf) oteh PPK-SKPD. 9. Kolom 1 diisi dengan Kode Rekening. 10. Kolom 2 diisi dengan Uraian Nama Kode Rekening. 11. Kolom 3 diisi dengan Jumlah Anggaran yang ditetapkan dalam APBD atas masing-masing Kode Rekening. 12. Kolom 4 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan Bulan Lalu. 13. Kolom 5 diisi dengan lumlah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SPJ Bulan ini. 14. Kolom 6 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembalaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan Bulan ini. 15. Kolom 7 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/sPJ sampai dengan Bulan Lalu berdasarkan data dari PPTK. 16. Kolom 8 diisi dengan lumlah SP2D atas pembayaran LS-pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SPJ Bulan ini berdasarkan data dari PPTK. 17. Kolom 9 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan Bulan ini berdasarkan data dari PPK. 18. Kolom 10 diisi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana UP/GU/TU sampai dengan Bulan Lalu. 19. Kolom 11 diisidengan Jumlah SpJ atas penggunaan dana Up/GUffu Bulan ini. 20. Kolom 12 diisi dengan lumlah SPJ atas penggunaan dana UP/GU/TU sampaidengan Bulan ini. 21. Kolom 13 diisi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana LS+UP/GU/TU sampai dengan Bulan ini. 22. Kolom 14 diisi dengan jumlah sisa pagu anggaran yang diperoleh dari jumlah anggaran dikurangi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana LS+UP/GU/TU samiai dengan Bulan ini.
- 192 -
D. REGISTER SPP-LS BENDAHARA PENGELUARAN
KOTA TASIKMALAYA
REGISTER SPP-LS ( GAJI & TUNJANGAN ) SKPD: … … … Halaman : ……… Nomor SPP No. Urut
LS
Tanggal
UP 1
Jumlah SPP (Rp)
GU
2
TU
Gaji
Uraian
Barang & Jasa
3
4
LS UP
GU
TU
Gaji
5
Jumlah
……………., tanggal ……………. Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
(nama lengkap) NIP. 000 000 000
(nama lengkap) NIP. 000 000 000
CARA PENGISIAN: 1.
Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPP-LS.
2.
Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPP-LS.
3.
Kolom 3 diisi dengan Nomor SPP-LS.
4.
Kolom 4 diisi dengan uraian SPP yang diajukan SPP-LS.
5.
Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPP-LS.
- 193 -
Barang & Jasa
E. REGISTER SPP-LS PPK-SKPD
KOTA TASIKMALAYA
REGISTER SPP-LS ( GAJI & TUNJANGAN ) SKPD: … … … Halaman : ……… Nomor SPP No. Urut
LS
Tanggal
UP 1
Jumlah SPP (Rp)
GU
2
TU
Gaji
Uraian
Barang & Jasa
3
4
LS UP
GU
TU
Gaji
5
Jumlah
……………., tanggal ……………. Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
PPK - SKPD
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
(nama lengkap) NIP. 000 000 000
(nama lengkap) NIP. 000 000 000
CARA PENGISIAN: 1.
Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPP-LS.
2.
Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPP-LS.
3.
Kolom 3 diisi dengan Nomor SPP-LS yang diajukan.
4.
Kolom 4 diisi dengan uraian SPP yang diajukan SPP-LS.
5.
Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPP-LS.
- 194 -
Barang & Jasa
FORMAT SPM
KOTA TASIKMALAYA
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) ( GAJI & TUNJANGAN )
Format:
TAHUN ANGGARAN …………..
UP/GU/TU/LS*)
Nomor SPM : …………….. (Disi oleh PPK-SKPD) KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH
Potongan-potongan:
KOTA TASIKMALAYA Supaya menerbitkan SP2D kepada: SKPD : …………………………..……………………………………………
Uraian
No.
Bendahara Pengeluaran/ Pihak Ketiga*) ……………..……………. ………………………….………………………………………………………. Nomor Rekening Bank : ……...……...……………………………….. ………………………….………………………………………………………. NPWP : ……………...……………………………………………………….
Jumlah
(No. Rekening)
1.
Iuaran Wajib Pegawai Negeri
2.
Tabungan Perumahan Pegawai
3.
………….
Keterangan
Dasar Pembayaran/ No. dan Tanggal SPD : …………….……… Untuk Keperluan : …………………..…………………………………… ……………………...…………………………………………………………. 1. Belanja Tidak Langsung**) 2. Belanja Langsung
Jumlah Potongan
Rp ………
**)
Informasi : (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)
Pembebanan pada Kode Rekening : (Kode Rekening)
:
…………………….
Rp…..……
No.
(Kode Rekening)
:
…………………….
Rp…..……
1.
PPN
(Kode Rekening)
:
…………………….
Rp…..……
2.
PPH
(Kode Rekening)
:
…………………….
Rp…..……
(Kode Rekening)
:
…………………….
Rp…..……
(Kode Rekening)
:
…………………….
Rp…..……
Jumlah SPM
(Kode Rekening)
:
…………………….
Rp…..……
Uang sejumlah : ………………………………………………..
(Kode Rekening)
:
…………………….
Rp…..……
(Kode Rekening)
:
…………………….
Rp…..……
(Kode Rekening)
:
…………………….
Rp…..……
……………., tanggal …………….
(Kode Rekening)
:
…………………….
Rp…..……
Kepala SKPD,
(Kode Rekening)
:
…………………….
Rp…..……
Jumlah
Jumlah
Rp…………………...……
Jumlah SPP yang Diminta
Uraian
Rp …………. Rp ………….,-
(Tanda tangan)
(……………..…………..) Nomor dan Tanggal SPP *) **)
:
……… dan ………..
(nama lengkap) NIP.
coret yang tidak perlu Pilih yang sesuai
SPM ini sah apabila telah di tandatangani dan di stempel oleh SKPD
- 195 -
Keterangan
FORMAT REGISTER SPM A. REGISTER SPM-LS
KOTA TASIKMALAYA
REGISTER SPM-LS ( GAJI & TUNJANGAN ) SKPD: … … … Halaman : ………….. Nomor SPP No. Urut
1
Tanggal
Jumlah SPM (Rp) LS
UP
2
GU
TU
Gaji
Uraian
Barang & Jasa
3
4
LS UP
GU
TU
Gaji
5
Jumlah
……………., tanggal ……………. Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
PPK-SKPD
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
(nama lengkap) NIP.
(nama lengkap) NIP.
CARA PENGISIAN: 1. Kolom 1 diisi dengan Nomor Urut SPM-LS. 2. Kolom 2 diisi dengan Tanggal diajukannya SPM-LS. 3. Kolom 3 diisi dengan Nomor SPM-LS yang diajukan. 4. Kolom 4 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-LS. 5. Kolom 5 Jumlah diisi dengan jumlah rupiah SPM-LS.
- 196 -
Barang & Jasa
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP 1. □ □ □ □ □ □ 2. □ □ □ □ □ □ □ 3. □ □ □ □ □ □ □ 4. □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
SPP-UP Surat pengantar SPP-UP Ringkasan SPP-UP Rincian SPP-UP Salinan SPD Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD Lampiran lainnya SPP-GU Surat pengantar SPP-GU Ringkasan SPP-GU Rincian SPP-GU Salinan SPD Surat pengesahan laporan pertanggungjawaban bendahara pengeluaran atas penggunaan dana SPP-UP/GU/TU sebelumnya Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD Lampiran lainnya SPP-TU Surat pengantar SPP-TU Ringkasan SPP-TU Rincian SPP-TU Salinan SPD Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD Surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian tambahan uang persediaan Lampiran lainnya SPP-LS-khusus pembayaran gaji dan tunjangan Surat pengantar SPP-LS Ringkasan SPP-LS Rincian SPP-LS Pembayaran gaji induk gaji susulan Kekurangan gaji Gaji terusan Uang duka wafat/tewas yang dilengkapi dengan daftar gaji induk/gaji susulan/kekurangan gaji/uang duka wafat/tewas SK CPNS SK PNS SK kenaikan pangkat SK jabatan Kenaikan gaji berkala Surat pernyataan pelantikan Surat pernyataan masih menduduki jabatan Surat pernyataan melaksanakan tugas Daftar keluarga (KP4) Foto kopi surat nikah Foto kopi akte kelahiran SKPP Daftar potongan sewa rumah dinas Surat keterangan masih sekolah/kuliah Surat pindah Surat kematian SPP PPh Pasal 21 Peraturan perundang-undangan mengenai penghasilan pimpinan dan anggota DPRD serta gaji dan tunjangan kepala daerah/wakil kepala daerah
- 197 -
5. □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
SPP-LS-khusus pengadaan barang dan jasa Surat pengantar SPP-LS Ringkasan SPP-LS Rincian SPP-LS Salinan SPD Salinan surat rekomendasi dari SKPD teknis terkait SPP disertai faktur pajak (PPN dan PPh) yang telah ditandatangani wajib pajak dan wajib pungut Surat perjanjian kerja sama/kontrak antara pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran dengan pihak ketiga serta mencantumkan nomor rekening bank pihak ketiga Berita acara penyelesaian pekerjaan Berita acara serah terima barang dan jasa Berita acara pembayaran Kuitansi bermeterai, nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran Surat jaminan bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak yang dananya sebagian atau seluruhnya bersumber dari penerusan pinjaman/hibah luar negeri Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur panitia pemeriksaan barang berikut lampiran daftar barang yang diperiksa Surat angkutan atau konosemen apabila pengadaan barang dilaksanakan di luar wilayah kerja Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan mengalami keterlambatan Foto/buku/dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan Potongan jamsostek (potongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku/surat pemberitahuan jamsostek). Khusus untuk pekerjaan konsultan yang perhitungan harganya menggunakan biaya personil (billing rate), berita acara prestasi kemajuan pekerjaan dilampiri dengan bukti kehadiran dari tenaga konsultan sesuai dengan pentahapan waktu pekerjaan dan bukti penyewaan/pembelian alat penunjang serta bukti pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat penawaran.
PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP Tanggal : ............................. Nama : ............................. NIP : ............................. Tanda Tangan : ............................. Lembar Lembar Lembar Lembar
Asli 1 2 3
: : : :
Pengguna Anggaran/PPK-SKPD Kuasa BUD Bendahara Pengeluaran (PPTK) Arsip
- 198 -
FORMAT SURAT PENOLAKAN SPM
KOTA TASIKMALAYA SKPD : ………………………………………..
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM ……………………….., ………….. 20......... Kepada Yth. Bendahara / PPTK ……………………. ……..……..……..……..……..……..…… di –
……..……..……..……..……..……..…… Nomor Lampiran Perihal
: ……………….. : ……………….. : Pengembalian SPP
Bersama ini terlampir Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) Gaji dan Tunjangan Saudara Nomor: ……………………….. tanggal ………………………. 200..... dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun kekurangannya sebagai berikut : 1. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. ………………………, tanggal …………………… Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. 000 000 000
Catatan : Dokumen ini disiapkan oleh Bendahara Pengeluaran dan ditandatangani oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada saat pengajuan penerbitan SPP kepada Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran di tingkat SKPD.
- 199 -
B. REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM KOTA TASIKMALAYA
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM ( GAJI & TUNJANGAN ) SKPD: … … … Halaman : ………….. Nomor SPP No. Urut
1
Tanggal & Nomor
Jumlah SPP (Rp) LS
UP
GU
2
TU
Gaji
Uraian
Barang & Jasa
3
LS UP
GU
TU
4
Gaji 5
Jumlah
……………., tanggal ……………. Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
PPK-SKPD
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
(nama lengkap) NIP.
(nama lengkap) NIP.
CARA PENGISIAN: 1. Kolom 1 diisi dengan Nomor Urut SPP-LS yang ditolak diterbitkannya SPM. 2. Kolom 2 diisi dengan Tanggal dan Nomor Surat Penolakan Penerbitan SPM. 3. Kolom 3 diisi dengan Nomor SPP-LS yang ditolak diterbitkannya SPM. 4. Kolom 4 diisi dengan uraian SPP yang ditolak diterbitkannya SPM. 5. Kolom 5 Jumlah diisi dengan jumlah rupiah SPP-LS yang ditolak diterbitkannya SPM.
- 200 -
Barang & Jasa
URUTAN PENGERJAAN FORM 1 SP2D 2 Register SP2D 3 Register Penolakan SP2D
- 201 -
FORMAT SURAT PENOLAKAN SP2D
KOTA TASIKMALAYA
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D ……………………….., ………….. 20......... Kepada Yth. Pengguna Anggaran/Kuasa pengguna Anggaran ……..……..……..……..……..……..……..…….. di –
……..……..……..……..……..……..……..…….. Nomor Lampiran Perihal
: ……………….. : ……………….. : Pengembalian SPM
Bersama ini terlampir Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Gaji dan Tunjangan Saudara Nomor: ……………………….. tanggal ………………………. 200..... dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun kekurangannya sebagai berikut : 1. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Kuasa Bendahara Umum Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. 000 000 000
- 202 -
FORMAT SP2D Nomor : ……
(Kolom 1)
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D)
KOTA TASIKMALAYA
Nomor SPM Tanggal SKPD
: : :
Dari Tahun Anggaran
: :
Kuasa BUD
Bank / Pos : …………………………………………………………………….. Hendaklah mencairkan/ memindahbukukan dari baki Rekening Nomor … … … Uang sebesar Rp. … … … … (Terbilang : … … … ...) (Kolom 2)
Kepada NPWP No. Rekening Bank Bank/Pos Keperluan Untuk
: : : : :
(Kolom 3)
NO. 1
KODE REKENING
URAIAN
JUMLAH (Rp)
2
3
4
Jumlah Potongan-potongan : NO. 1. 2. 3.
Uraian (No. Rekening)
Jumlah (Rp)
Keterangan
Jumlah (Rp)
Keterangan
Iuaran wajib Pegawai Negeri Tabungan Perunmahan Pegawai ………. Jumlah
Informasi : (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D) NO. 1. 2. 3.
Uraian PPN PPh ………. Jumlah
SP2D yang Dibayarkan Jumlah yang Diminta Rp …………………,Jumlah Potongan Rp …………………,Jumlah yang Dibayarkan Rp …………………,Uang Sejumlah : …………………………………………………………………………………………………………………………………. Lembar Lembar Lembar Lembar
1 2 3 4
: : : :
Bank Yang Ditunjuk Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Arsip Kuasa BUD Pihak Ketiga *)
………….., tanggal … …. …. Kuasa Bendahara Umum Daerah
(tanda tangan) (nama lengkap) NIP.
- 203 -
CARA PENGISIAN: 1.
Kolom 1 a. b. c. d. e. f. g. h.
2.
Kolom 2 a. b. c. d. e.
3.
b.
PPN diisi dengan jumlah potongan PPN sesuai ketentuan perundang-undangan. PPh diisi dengan jumlah potongan PPh sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
SP2D yang dibayarkan : a. b. c. d.
7.
Iuran Wajib Pegawai Negeri diisi dengan jumlah potongan gaji pegawai sesuai ketentuan perundangundangan. Tabungan Perumahan diisi dengan jumlah potongan tabungan perumahan pegawai sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Informasi ( tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D ) : a. b.
6.
Nomor diisi dengan nomor urut. Kode Rekening diisi dengan kode rekening peruntukan SP2D. Uraian diisi dengan uraian nama kode rekening peruntukan SP2D. Jumlah diisi dengan jumlah rupiah atas masing-masing kode rekening peruntukan SP2D.
Potongan-potongan : a.
5.
Kepada diisi dengan bendahara pengeluaran atau pihak ketiga yang berhak atas SP2D. NPWP diisi dengan nomor pokok wajib pajak bendahara pengeluaran atau pihak ketiga yang berhak atas SP2D. Kode Rekening bank diisi dengan nomor rekening bank bendahara pengeluaran atau pihak ketiga yang berhak atas SP2D. Bank/Pos diisi dengan nama bank/pos yang ditunjuk untuk mencairkan SP2D. Keperluan unrtuk diisi dengan uraian keperluan peruntukan pencairan SP2D.
Kolom 3 a. b. c. d.
4.
Nomor SPM diisi dengan Nomor SPM. Tanggal diisi dengan tanggal SPM. SKPD diisi dengan nama SKPD. Dari diisi dengan Kuasa Bendahara Umum Daerah ( Kuasa BUD ). Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran berkenaan. Bank/Pos diisi dengan nama bank/pos yang ditunjuk untuk mencairkan SP2D. Hendaklah mencairkan/memindahkan ke Rekening Nomor diisi dengan nomor rekening kas umum daerah (nomor rekening bank Kuasa BUD). Uang sebesar diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D yang dicairkan.
Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah SP2D yang diminta. Jumlah Potongan diisi dengan jumlah potongan SP2D. Jumlah yang dibayarkan diisi dengan jumlah yang diminta dikurangi dengan jumlah potongan. Uang sejumlah diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D yang dicairkan.
*) Lembar ke 4 diserahkan kepada pihak ketiga disediakan untuk pencairan SPM-LS.
- 204 -
FORMAT REGISTER SP2D A. REGISTER SP2D KOTA TASIKMALAYA
REGISTER SP2D (GAJI & TUNJANGAN ) Halaman : ………….. Nomor SP2D No. Urut
1
LS
Tanggal UP
2
Jumlah SP2D (Rp)
GU
TU
Gaji
UP
Barang & Jasa
3
LS
Uraian GU
TU
4
Gaji 5
Jumlah
……………., tanggal ……………. Kuasa Bendahara Umum Daerah
(Tanda tangan) (nama lengkap) NIP.
CARA PENGISIAN: 1. Kolom 1 diisi dengan Nomor Urut SP2D untuk pengeluaran LS Gaji dan Tungan. 2. Kolom 2 diisi dengan Tanggal penerbitan SP2D. 3. Kolom 3 diisi dengan Nomor SP2D untuk pengeluaran LS yang diterbitkan. 4. Kolom 4 diisi dengan uraian SP2D yang diterbitkan. 5. Kolom 5 Jumlah diisi dengan jumlah rupiah SP2D untuk pengeluaran LS Gaji dan Tunjangan
- 205 -
Barang & Jasa
B. REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D KOTA TASIKMALAYA
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D Halaman : ………….. No.Urut 1
Tanggal 2
Nomor SPM
Uraian
3
4
Jumlah (Rp)
Keterangan
UP/GU/TU
LS
5
6
7
Jumlah
……………., tanggal ……………. Kuasa Bendahara Umum Daerah
(Tanda tangan) (nama lengkap) NIP.
CARA PENGISIAN: 1. Kolom 1 diisi dengan Nomor Urut 2. Kolom 2 diisi dengan Tanggal dan Nomor Surat Penolakan Penerbitan SP2D. 3. Kolom 3 diisi dengan Nomor SPM yang tolak. 4. Kolom 4 diisi dengan uraian alasan penerbitan surat penolakan penerbitan SP2D. 5. Kolom 5 diisi dengan jumlah SPM LS Gaji dan Tunjangan yang ditolak penerbitan SP2D. 6. Kolom 7 diisi dengan penjelasan yang diperlukan.
- 206 -
- 207 -
