REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN NEGARA PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL / BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL JALAN TAMAN SUROPATI 2, JAKARTA 10310 TELEPON : 31936207 – 3905650
Nomor : 0633/P.01/01/2011 Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Pemanggilan EAP bagi para Calon peserta Program S2 Linkage Jepang Pusbindiklatren Bappenas Tahun 2011-2013
28 Januari 2011
Yth.: 1. Para Kepala Biro Kepegawaian/SDM Kementerian /LPND 2. Para Kepala BKD/Biro Kepegawaian/SDM Provinsi/Kabupaten/Kota di Tempat
Sehubungan dengan telah selesainya proses seleksi dan penempatan untuk program Linkage Jepang, dengan ini kami sampaikan bahwa salah seorang staf Bapak/Ibu/Saudara (terlampir) telah terseleksi menjadi calon peserta program S2 Linkage Jepang yang dilaksanakan di lima universitas di Indonesia dan delapan universitas di Jepang. Program S2 Linkage Jepang dirancang sedemikian rupa sehingga kuliah tahun pertama dapat dilaksanakan di Indonesia (di salah satu dari lima universitas sebagaimana terlampir) sedangkan kuliah tahun ke dua dilaksanakan di Jepang (apabila lulus seleksi Universitas di Jepang); dan di akhir perkuliahan, pesertanya berhak mendapat dua gelar dari masing-masing universitas tersebut. Setiap calon peserta Linkage yang namanya tercantum dalam lampiran diwajibkan untuk mengikuti program persiapan bahasa Inggris (EAP) selama kurang lebih 5,5 bulan sesuai jadwal di masing-masing Lembaga Pusat Bahasa di bawah ini. Adapun lembaga Pusat Bahasa tersebut adalah: 1. Lembaga Bahasa International (LBI), Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya UI, Gedung V, Lt.1 Kampus UI, Jalan Salemba Raya No. 4, Jakarta Pusat-10430, telepon (021) 3922436-31930335, dengan Ibu Alifah Ruswati bagi peserta Linkage PPIE UI – Jepang, pelatihan EAP akan dimulai tanggal 21 Pebruari 2011. 2. UPT Pusat Bahasa ITB, Jl. Ganesha No. 10, Bandung, telepon (022) 2505674, dengan Bapak Bambang Supriyanto, Hp:08122220765, bagi peserta Linkage antara MPWK ITB – Jepang, pelatihan EAP akan dimulai tanggal 21 Pebruari 2011. 3. Pusat Pelatihan Bahasa UGM, Jl. Kaliurang, Yogyakarta, telepon (0274) 902550 dengan Bapak Adi Sutrisno, bagi peserta Linkage antara MPKD UGM – Jepang, dan MEP UGM - Jepang, pelatihan EAP akan dimulai tanggal 21 Pebruari 2011. 4. UPT Bahasa FIA UNIBRAW, Jl MT Haryono 163 Malang, Telepon (0341) 553737, 586477 dengan Ibu Siti Rochmah, bagi peserta Linkage antara MAP Unibraw - Universitas Jepang; pelatihan EAP akan dimulai tanggal 21 Pebruari 2011. 5. Fakulkas Sastra UNPAD Jl Dago Pojok No 23 Bandung, dengan Sdr. Susi Yuliawati No 08122108456, bagi peserta Linkage antara MEPP Unpad – Jepang, dan IKM Unpad - Jepang, pelatihan EAP akan dimulai tanggal 21 Pebruari 2011. Perlu kami sampaikan bahwa program EAP ini dilaksanakan secara cost sharing di mana selama EAP, Pusbindiklatren Bappenas akan menanggung tuition fee di Indonesia, tunjangan biaya hidup (sesuai dengan standar Harga Satuan Umum), sedangkan instansi asal menanggung biaya: (a) uang tiket pp di dalam negeri dari tempat asal peserta ke program studi (b) penempatan awal program, dan (c) uang saku peserta. Biaya studi selama di Jepang, akan bersumber dari JICA Loan No: IP-535. Selain daripada hal tersebut, para
penerima beasiswa Bappenas wajib mengikuti persiapan Bahasa dan program S2 Linkagenya secara penuh (full-time), sehingga harus dibebaskan dari tugas-tugas kedinasannya. Dalam rangka memenuhi kelengkapan administrasi, kami mohon agar mereka yang namanya tercantum dalam lampiran dapat melengkapi format-format surat terlampir dan foto copy cover data pribadi buku bank yang aktif, dan juga foto copy kartu NPWP disampaikan langsung kepada Pusbindiklatren Bappenas, Gedung 2A lantai 2, Jalan Taman Suropati No.2, Jakarta-10310, telp: (021) 31931447 dan fax.(021) 3103705 atau dikirimkan melalui pos ke alamat Jalan Sunda Kelapa No 9 Jakarta Pusat, paling lambat tanggal 18 Maret 2011. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan Saudara untuk segera menyampaikan informasi ini kepada calon peserta yang namanya tercantum dalam lampiran dan membantu pengurusan administrasi bagi yang bersangkutan. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami mengucapkan terima kasih. Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Ir. Yahya R. Hidayat, M.Sc, Ph.d NIP 19620323 198903 1 003 Tembusan Yth.: 1. SesmenPPN/Sestama Bappenas; 2. Sekjen Kementerian/Lembaga (daftar terlampir); 3. Sekretaris Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota (daftar terlampir); 4. Program Studi: PPIE-UI, MPWK-ITB, MPKD-UGM, MEP-UGM, MEPP UNPAD, IKM UNPAD dan Universitas Brawijaya; 5. Pusat Bahasa : UI, ITB, UGM, UB, Unpad; 6. PPK PPSDMA.
Pemkab Sambas 15. Kalimantan Tengah; Pemkab Kotawaringin Barat 16. Kepulauan Riau; Pemkab Karimun Pemkot Batam
Lampiran No. 0633/P.01/01/2011 Tanggal 28 Januari 2011
Daftar Lampiran Kepada Yth. A. Sekretaris Jenderal/Sekretaris Utama/Biro Kepegawaian (SDM)/Pusdiklat Kementerian/Lembaga: 1. Badan Standarisasi Nasional 2. Kementerian Pekerjaan Umum 3. Kementerian Perdagangan 4. Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral 5. Kementerian Kehutanan 6. Badan Pertanahan Nasional 7. Lembaga Administrasi Negera 8. Kementerian Pertanian 9. Kementerian Kelautan Perikanan 10. Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/Bappenas
B. . SETDA/BADAN/BIRO/BAGIAN KEPEGAWAIAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA : 1. Nanggroe Aceh Darussalam; • Pemkab Aceh Utara • Pemkot Sabang 2. Sumatera Selatan; • Pemkab Banyuasin 3. Sumatera Barat; • Pemkot Bukit Tinggi • Pemkot Solok • Pemkab Solok • Pemkab Sijunjung • Pemkot Sawahlunto 4. Sulawesi Selatan; • Pemprov Sulsel
5. Sulawesi Barat; • Pemkab Polewali Mandar 6. Bangka Belitung; • Pemkab Bangka Barat • Pemkab Bangka 7. Bengkulu; • Pemprov Bengkulu 8. Bali; • Pemkab Badung 9. D I Y; • Pemkab Sleman • Pemkab Kulon Progo • Pemprov DIY 10.Lampung; • Pemkab Lampung Barat • Pemkot Bandar Lampung • Pemkab Tulang Bawang 11.Jawa Barat • Pemprov Jabar • Pemkab Purwakarta • Pemkab Karawang • Pemkab Bandung 12.Jawa Tengah; • Pemkab Klaten • Pemkab Sragen • Pemkab Banjar Negara • Pemkab Kudus • Pemkab Rembang • Pemkab Temanggung • Pemkab Wonosobo • Pemkab Blora 13. Jawa Timur; • Pemkab Blitar • Pemkab Lamongan • Pemkot Batu • Pemkab Probolinggo 14. Kalimantan Barat; • Pemprov Kalbar
• Pemkab Sambas 15. Kalimantan Tengah; • Pemkab Kotawaringin Barat 16. Kepulauan Riau; • Pemkab Karimun • Pemkot Batam
JADWAL PENEMPATAN S2 LINKAGE No
Ketentuan
Tanggal
Pelaksana
1
Serah terima peserta S2 linkage (H)
28 Januari 2011
Pusbindiklatren kepada Prodi danBahasa
2
Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7)
7 Pebruari 2011
Prodi kepada Peserta
3
Batas akhir pengunduran diri (H + 14)
17 Pebruari 2011
Peserta kepada Prodi dan Pusbindiklatren
4
Pemberitahuan/konfirmasi dari Prodi (H+21)
28 Pebruari 2011
Prodi kepadaPusbindiklatren
5
Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)
9 Maret 2011
Prodi kepadaPusbindiklatren
6
Kelengkapan persyaratan 6 dokumen/formulir + kalender akademik+ SK Rektor untuk SPP (H+35)
18 Maret 2011
Peserta dan Prodi kepada Pusbindiklatren
7
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat Keberangkatan + copi cover data pribadi kartu NPWP + copi cover data pribadi buku aktif rekening bank pemerintah (H+ 42)
29 Maret 2011
Pusbindiklatren kepada PPK
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI - JEPANG PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011
NO
NAMA
NIP
L/P
INSTANSI
UNIT KERJA
PROVINSI
1
AFRIAN ISKANDAR
198103112005011003
L
BAPPENAS
BIRO UMUM
DKI
2
EMMY WULAN ARUMDATI
198203222006042009
P
PEMKAB SLEMAN
DIN PASAR
DIY
3
FRISKA ULI JUNITA ASTUTY SIANTURI
198106052008012017
P
KEMEN PU
PUSAT PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA
DKI
4
GRACE CHRISTIANI
198308122008012007
P
KEMEN PU
SETJEN, PUSAT KOMUNIKASI PUBLIK, BAG DOKUMENTASI &
DKI
5
KURNIAWAN BUDHI SANTOSO, S.HUT
197909042006041004
L
KEMENHUT
DIT PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN
DKI
6
LENY RIAJELITA
198102162005012012
P
KEMEN PU
BIRO KEPEGAWAIAN & ORTALA
DKI
7
MIRAH NAWANGSARI
198405092008012015
P
KEMEN PU
SETJEN,PUSAT KOMUNIKASI PUBLIK BID PELAPORAN PIMPI
DKI
8
RAHAYU HANDAYANI
198111012008012018
P
KEMEN PU
SET JEN / BIRO KEU
DKI
9
RIKA FAUZIAH
198110102005012015
P
PEMKAB KARAWANG
DIN PERIKANAN KELAUTAN PETERNAKAN
JABAR
10
RUSTAN A, SP
198408272008041001
L
LAN
PUSAT KAJIAN & PENDIDIKAN &PELATIHAN APARATUR III
KALTIM
11
SINTA NURWIJAYANTI
197407082002122002
P
KEMENKELPERIK
BALAI BESAR RISET PENGOLAHAN PRODUK & BIOTEKNOLOGI
DKI
12
SUHAENITI, S.SOS
198004152008012026
P
KEMEN PU
DITJEN CIPTA KARYA
DKI
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011 NO
NAMA
NIP
L/P
INSTANSI
UNIT KERJA
PROVINSI
1
ALFIANTO LUAT SIREGAR
198405122008011001
L
KEMENHUT
BALAI BESAR KSDA SUMUT
SUMUT
2
ALI RAHMAT KURNIAWAN
198112252006041001
L
KEMEN ESDM
PUSLITBANG TEKNOLOGI MINERAL JABAR BATUBARA
3
BAGUS TRI NUGROHO
197903032005011006
L
KEMENHUT
DITJEN PHKA BALAI TN BOGANI NANI WARTABONE
SULUT
4
CITRA FADHILAH UTAMI
198401122008012009
P
KEMEN PU
DIT PENATAAN RUANG WIL I
DKI
5
DOHARNI WINA HARIANJA
198211072006042003
P
KEMENKELPERIK
BALAI BESAR PENGEMBANGAN PENGENDALIAN HASIL PERIK
DKI
6
ENDAH RIANA OKTAVIA
198010242006042003
P
KEMENHUT
DIT KONSERVASI KEANEKARAGAMAN HAYATI
DKI
7
INDU MOGI WIJAYA
198004232005011004
L
KEMENHUT
DIT BINA PENGEMBANGAN HUTAN ALAM
DKI
8
JHONI LUKMAN, S.TP
198206282006041003
L
PEMKAB SOLOK
KANTOR KETAHANAN PANGAN
SUMBAR
9
M. IKRAMSYAH PUTRA
198410282008031001
L
PEMKOT SABANG
DIN SOSNAKER & MOBILITAS PENDUDUK
NAD
10
MOCHAMMAD RIYADH AHADI
197912022003121003
L
KEMENHUT
BPKH WIL XIII PANGKALPINANG
BABEL
11
NUR FAJRI ARIFIANI
198401252008012005
P
KEMEN PU
BID PELAPORAN PIMPINAN, PST KOMUNIKASI PUBLIK
DKI
12
REZA ARIESCA, S.HUT
198103182005012008
P
KEMENHUT
DIT BINA RENCANA PEMANFAATAN DKI HUTAN PRODUKSI
13
RIKAWATI THAMRIN, ST
198401212006042003
P
KEMEN PU
BIRO KEPEGAWAIAN & ORTALA
DKI
14
RONI ARMIS
198001312005011006
L
PEMKOT SAWAHLUNTO
BAG PEMBANGUNAN SETDA
SUMBAR
15
RUDI KURNIAWAN
197601082002121003
L
KEMENHUT
BALAI BESAR KSDA
JABAR
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011
NO
NAMA
NIP
L/P
INSTANSI
UNIT KERJA
PROVINSI
1 AHMAD MEDAPRI HABLULLAH
198304162008041007
L
PEMPROV BENGKULU
BIRO HUKUM SETDA
BENGKULU
2 AMBAR NUR HADI
198110192006041003
L
BPN
KANTOR PERTANAHAN KAB EMPAT LAWANG
SUMSEL
3 BUDI SULISTYO
198204242006041013
L
PEMKAB WONOSOBO
BAPPEDA
JATENG
4 DEWI RAHMAWATY
198110102008012042
P
KEMEN PU
PUSAT PEMBINAAN KEAHLIAN DAN TEKNIK KONSTRUKSI
JABAR
5 DIAN FESTY ANGGRAINE, ST
198012182006042018
P
PEMKAB PROBOLINGGO
BAPPEDA
JATIM
6 DICKY FRENDIKHA PRASETYA RHAMA
198202122006041004
L
KEMENHUT
DITJEN PLANOLOGI HUT/BALAI PEMANTAPAN KWSAN HUT WI
SULUT
7 DIEN FAHRIYANDY
197812272005011011
L
PEMKAB KOTAWARINGIN BARAT
DIN PENDIDIKAN PEMUDA & OLAH RAGA
KALTENG
8 IRWAN SAPUTRA
197512102003121009
L
PEMKOT BATAM
DIN KEBERSIHAN & PERTAMANAN
KEPRI
9 MAHFUT SODIK
197805102006041003
L
KEMENHUT
BALAI TAMAN NASIONAL WAY KAMBAS
LAMPUNG
10 MOHAMAD RIDWAN SANTOSO, SSI
197406122006041004
L
PEMPROV DIY
DIN KELAUT PERIK
DIY
11 PUJIARIYANTO
197301292005011007
L
PEMKAB BLORA
DIN KEHUTANAN
JATENG
12 RATNA KUMALA DEWI
198211112006042024
P
PEMKAB LAMONGAN
DIN PETERNAKAN & KESEHATAN HEWAN
JATIM
13 SUGIASIH
197606202008042001
P
BPN
KANTOR WIL BPN PROV BENGKULU
BENGKULU
14 TRISNANTI WIDI RINEKSI
750009408
P
BPN
KANTOR PERTANAHAN KAB BENGKULU BENGKULU SELATAN
15 VITA LUSIANA PUTRI
197912132005012012
P
PEMKAB SIJUNJUNG
DIN PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
SUMBAR
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEPP UNPAD JEPANG PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011
NO
NAMA
NIP
L/P
INSTANSI
UNIT KERJA
PROVINSI
1
ADITYA ANWAR, SH
198210202006041006
L
KEMEN PU
PUSLITBANG SOSEK BID JLN & JMBTAN JATIM
2
AGUNG WIBOWO
198012232006041004
L
PEMKAB KLATEN
SETDA KLATEN BAG TATA PEMERINTAHAN
JATENG
3
ANANG CRISTIANA
198001152006041018
L
PEMKAB BLITAR
BAG UMUM SETDA
JATIM
4
ATO SUSANTO
197708082006041008
L
PEMKAB KARAWANG
DIN PERIKANAN KELAUTAN PETERNAKAN
JABAR
5
EMIL SYUKUR
198007052005011008
L
PEMKOT SOLOK
BAPPEDA
SUMBAR
6
MADE SUBIANTA SUDARMA
198007062005011006
L
PEMKAB BADUNG
BAG KEU SETDA
BALI
7
MELLY ANGGRAINI, SE
198305192005022001
P
KEMENDAG
SET BDN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI
DKI
8
RUDI KRESNA
197703232005011011
L
PEMKAB BANDUNG
DIN PETERNAKAN PERIKANAN
JABAR
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011
NO
NAMA
NIP
L/P
INSTANSI
UNIT KERJA
PROVINSI
1
ADITYA AGUS SATRIA, SE
198009032005011008
L
PEMKAB BANJARNEGARA
DIN PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN ASET DAERAH
JATENG
2
AGUNG ARI WIBOWO
198203222006041005
L
PEMKAB BANGKA BARAT
DIN PERTANIAN & PETERNAKAN
BABEL
3
AGUNG TRI RAHMANTO, ST
198111252006041012
L
PEMKAB SLEMAN
DIN PERINDAGKOP & PM
DIY
4
ARDIANSYAH
197908182006041011
L
PEMKAB TULANG BAWANG
KANTOR KETAHANAN PANGAN
LAMPUNG
5
DENY ZANIAR NOOR, ST
198112262006041003
L
PEMKAB KUDUS
BAPPEDA
JATENG
6
DWI HARI PRAYITNO
197707052006041020
L
PEMKAB LAMONGAN
DIN PENDAPATAN PENGELOLAAN KEU & ASET JATIM
7
DWI KESUMAWATI RIYANTO
198203082006042002
P
KEMEN ESDM
DIR PEMBINAAN USAHA HILIR MIGAS
DKI
8
DWI SULIHATI SRI SUGIHARTI
197507162008032001
P
PEMPROV SULSEL
INSPEKTORAT
SULSEL
9
JANIARTI SIOLA MARTHEN
198501032008032002
P
PEMPROV SULSEL
INSPEKTORAT
SULSEL
10
MUHTAR ARIFIN
198201162008011001
L
KEMENHUT
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL TELUK CENDRAWASIH
PAPUA
11
NOFI SUGIYANTO
198111122008011012
L
KEMENHUT
BALAI BESAR TN TELUK CENDRAWASIH
PAPUA
12
NOVA ANDRIANI, S.SI
198105302006042006
P
PEMKAB ACEH UTARA
DIN KESEHATAN
NAD
13
OLIA YUSNITA
198105172006042019
P
PEMKAB KARIMUN
DIN PERINDDAG
KEPRI
14
SITI FAJRIYAH
198005132006042011
P
PEMKAB KULON PROGO
DIN PERTANIAN & KEHUTANAN
DIY
15
TRI SETIAWAN
198103232006041003
L
KEMENHUT
BALAI KSDH KALTENG
KALTENG
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MAP UB-JEPANG PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011
NO
NAMA
NIP
L/P
INSTANSI
UNIT KERJA
PROVINSI
1
BELLY SULTRAWIJAYA
197912272006041003
L
BPN
KANWIL BPN KAB POLMAN
SULBAR
2
BUDI WIBOWO, SH
197903302008041003
L
BPN
KANTOR PERTANAHAN KOTA GORONTALO
GORONTALO
3
CAHYO RIYADI
198207312008011011
L
KEMENHUT
BALAI PENELITIAN KEHUTANAN MANOKWARI
PAPUA
4
DEDHY NUGRAHA
197912062006041006
L
PEMKAB REMBANG
SETDA KAB REMBANG
JATENG
5
DIDIK PRAMONO
197710202006041006
L
PEMKAB REMBANG
SETDA
JATENG
6
FANI HERU WISMONO, SE
198110082008041001
L
LAN
PUSAT KAJIAN & DIKLAT APARATUR III (PKP2A III)
KALTIM
7
HELDI YUNAN ARDIAN
198006162006041002
L
KEMENTAN
BIRO KERJASAMA LUAR NEGERI
DKI
8
IRWANTO
197610022006041007
L
PEMKAB BANYUASIN
DIN PERHUB KOMUNIKASI INFORMATIKA
SUMSEL
9
KRISNA TAUFIQ HIDAYAH
197511062005011006
L
PEMKOT BATU
KANTOR KESBANG, POLITIK & LINMAS
JATIM
10
LESTARI AGUSTRIHARDANING
197808152006042007
P
PEMPROV KALBAR
BDN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
KALBAR
11
M. SUKRI, SE
197606072008031001
L
PEMKAB POLEWALI MANDAR
DIN PU
SULBAR
12
MURIADI
197601011998031005
L
PEMKAB SAMBAS
BAPPEDA
KALBAR
13
OBED MILTON SIMAMORA
198111152005021001
L
BPN
KANTOR PERTANAHAN KOTA PANGKALPINANG
BABEL
14
SEPTIANA PANCAWATI
198009292005012015
P
PEMKAB KUDUS
DIN CIPTA KARYA & TATA RUANG
JATENG
15
TOMI ADI PURNOMO
197703152005011014
L
PEMKAB TEMANGGUNG
BKD
JATENG
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE IKM UNPAD - JEPANG PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011
NO
NAMA
NIP
L/P
INSTANSI
UNIT KERJA
PROVINSI
1
AMALIA DEWI
197701092005012005
P
PEMKAB PURWAKARTA
DIN KESEHATAN BID PERENC PENGENDALIAN KES
JABAR
2
DEA WINIARTI
197611132003122001
P
BSN
PUSAT AKRDITASI LAB & LMBG INSPEKSI
DKI
3
DELSI TAURUSTIATI
197505102006042007
P
PEMPROV JABAR
BAPPEDA
JABAR
4
DIAN KARTIKA SARI
198504202008042002
P
PEMKAB BANGKA BARAT
DIN PERTANIAN PETERNAKAN
BABEL
5
FIRMANTO
198201112000031001
L
PEMKAB BANYUASIN
DIN KES
SUMSEL
6
NAULI HANDAYANI
198101272003102001
P
PEMKOT BUKITTINGGI
BKD
SUMBAR
7
NORA SUKMA DEWI
197807222005012008
P
PEMKAB BANGKA
DIN KESEHATAN
BABEL
8
RIKA APRIYANTI
197504022002122004
P
PEMKAB LAMPUNG BARAT
DIN KESEHATAN
LAMPUNG
9
RUSIATI
197711252000032004
P
PEMKOT BANDAR LAMPUNG
DIN KESEHATAN
LAMPUNG
10
SHODIANA
197812282005012008
P
PEMKAB BANGKA
DIN KESEHATAN
BABEL
KOP KANTOR YBS SURAT PERJANJIAN Bagi PNS Berdasarkan pemberitahuan dari Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas bahwa saya telah diterima di .......................dan direncanakan mulai kuliah pada bulan …. 2011. Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan/Pekerjaan Lembaga Alamat
: _________________________________________________ :_________________________________________________ :_________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________
Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961. Saya berjanji pula: 1. akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa pusbindiklatren; 2. akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat; 3. akan mengikuti bidang studi sebagaimana tersebut di atas tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya; 4. akan menyelesaikan studi sesuai jangka waktu untuk program studi yang saya ambil tanpa perpanjangan waktu; 5. akan menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika (a) dalam proses seleksi, penempatan, maupun selama mengikuti diklat diketemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana; (b) melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi; 6. setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurang-kurangnya 2 kali masa studi saya (2n+1 tahun); 7. akan mengembalikan biaya pendidikan kepada Kas Negara, jika (a) terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya; (b) mengundurkan diri selama masa studi berlangsung; atau (c) mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n+1 terpenuhi; 8. jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan Peraturan Pemerintah No.30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil .
Mengetahui Pimpinan Instansi cap instansi (..........................)
Nama kota,………………………………, 2011 yang berjanji,
materai Rp.6000,(......................................)
KOP KANTOR YBS
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Instansi
: (Nama Pimpinan) : : (Jabatan Pimpinan) :
Dengan ini menyetujui: Nama NIP Jabatan Instansi
: (Nama Peserta) : : (Jabatan Peserta) :
untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana S2 Dalam Negeri/Peningkatan Bahasa/S2 Linkage /S3 Dalam Negeri* : Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
: : : : :
s.d.
Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. (nama kota), .........................2011 Pimpinan Instansi (Tuliskan Jabatannya)
ttd + stempel (................................) NIP.
* pilih salah satu
Peserta,
(......................................) NIP.
KOP KANTOR YBS
SURAT TUGAS Nomor:
Berdasarkan Surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: ……./P.01/0../11, tanggal: ………………………. Perihal………….., dengan ini kami perintahkan kepada: Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Unit Kerja
: : : : :
Untuk segera melaksanakan tugas belajar pada program Negeri/Peningkatan Bahasa/S2 Linkage /S3 Dalam Negeri* Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Terhitung Mulai Lama studi
: : : : :
pascasarjana
S2
Dalam
s.d.
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
(nama kota), ………………… 2011 Jabatan (minimal eselon 2)
ttd + stempel (nama pejabat) NIP: Tembusan Yth.: 1. Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana, Bappenas; 2. PPK PPSDMA; 3. Gubernur/Bupati/Walikota/ (sebagai laporan); 4. Kepala Kantor Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; 5. Sekjen/Sekretaris Utama Dep/LPND. *pilih salah satu
KOP KANTOR YBS
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM STUDI …… (sesuai program studi masing-masing)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Nip Jabatan Unit Kerja Instansi
: : : : :
Menyatakan bersedia mengikuti Program pascasarjana S2 Dalam Negeri/Peningkatan Bahasa/S2 Linkage /S3 Dalam Negeri*: Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program studi Terhitung mulai Lama studi
: : : : :
s.d.
Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui,
(nama kota), …………….. 2011,
Atasan Langsung
Yang Menyatakan,
(min. pejabat Eselon II)
Ttd + stempel (_________________________) NIP: * pilih salah satu
(__________________________) NIP:
(Surat Kesediaan Cost-Sharing) ….,…… (tempat/tgl/bln/thn) Nomor : …………….. Lamp. : …...(berkas) Perihal : Kesediaan Pembiayaan Diklat a.n. 1. Sdr. X 2. Sdr. Y 3. Sdr. Z
Kepada Yth. Sdr. Kapusbindiklatren Bappenas di Jakarta
Sehubungan dengan surat Sestama Bappenas, nomor ......../…../2010, tentang ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusbindiklatren Bappenas, bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr. X, Y, dan Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut: NAMA PESERTA
NO 1 2 3
ITEM MANDATORY
JUMLAH (dalam Rp.)
ITEM VOLUNTARY
ITEM VOLUNTARY (dalam Rp.)
X Y Z
Demikian, mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lama. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Sekretaris Daerah…………………………,
(………………………..) NIP: ………………….. Tembusan Yth.: 1. Gubernur/Bupati/Walikota………………..; 2. Penyelenggara Diklat; 3. Sesmeneg PPN/Sekretaris Utama Bappenas; 4. Peserta diklat yang bersangkutan. Catatan: Mandatory : adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa: a. Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau Linkage); b. Uang saku.
Voluntary : adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi asal.
Jakarta 10310 atau melalui fax 0213103705
