KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage : www.p4tkipa.org Email :
[email protected]
Nomor Lampiran Perihal
: 2368/B12.3/DL/2016 : 3 berkas : Undangan Instruktur Nasional Program Guru Pembelajar SMP Angkatan 4 Mapel IPA
Bandung, 20 Juli 2016
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (terlampir) di Tempat Dengan hormat kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ilmu Pengetahuan Alam (PPPPTK IPA) pada tahun anggaran 2016 akan menyelenggarakan Program Guru Pembelajar Paska UKG tahun 2015, dengan moda Tatap Muka dan Dalam Jaringan (Daring). Sebagai salah satu tahapan penyelenggaraan akan dilakukan Pelatihan Instruktur Nasional (IN), yang akan melatih peserta Program Guru Pembelajar di masing-masing kab./kota. Untuk itu, kami meminta bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dan mengizinkan peserta terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut secara aktif. Kegiatan Instruktur Nasional Guru Pembelajar SMP Angkatan 4 Mapel IPA ini akan dilaksanakan pada tanggal 4 – 13 Agustus 2016. Pembukaan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Kamis/ 4 Agustus 2016 Waktu : 14.00 WIB s.d. selesai Tempat : Hotel Santika Makassar, Jln. Sultan Hasanuddin No. 40 Makassar, Sulawesi Selatan
Penutupan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Sabtu/ 13 Agustus 2016 Waktu : 10.00 s.d. 11.00 WIB Tempat : Hotel Santika Makassar, Jln. Sultan Hasanuddin No. 40 Makassar, Sulawesi Selatan
Peserta Check in mulai pukul 12.00 WIB dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Peserta membawa: a. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap); b. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah); c. Laptop; d. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional; e. Membawa Surat Persetujuan dari Atasan Langsung; f. Membawa Modem dengan nomer dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan. 2. Apabila nama peserta yang datang TIDAK sesuai dengan nama yang tertera dalam surat pemanggilan, maka peserta tersebut akan dipulangkan dengan biaya sendiri; 3. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan sejak pembukaan sampai penutupan dan TIDAK diperkenankan pulang sebelum penutupan; 4. Peserta TIDAK diperkenankan membawa anggota keluarga. 5. Peserta Yang HAMIL tidak diperkenan mengikuti kegiatan. 6. Peserta yang telah MENGIKUTI dan LULUS dalam Pelatihan Narasumber Guru Pembelajar TIDAK diperkenankan untuk mengikuti kegiatan ini. Mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas untuk bersama-sama melakukan verifikasi agar peserta yang telah mengikuti kegiatan Narasumber untuk tidak diikutsertakan pada kegiatan ini. Peserta yang BERSEDIA HADIR pada kegiatan ini diharapkan menghubungi Ibu Dea (081320112979) atau Ibu Gena (085221051010) melalui telepon atau sms/whatsapp. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA PPPPTK IPA tahun anggaran 2016. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih. a.n Kepala Kepala Bidang Fasilitasi Peningkatan Kompetensi,
Tembusan Yth: 1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan sebagai laporan; 2. Sekretaris Ditjen GTK sebagai laporan 3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)
Drs. Iwan Heryawan, M.Si. NIP. 196006091986031001
Lampiran 1. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2368/B12.3/DL/2016 Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi. Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. I. Provinsi Maluku 1. Kab. Seram Bagian Barat 2. Kab. Buru 3. Kab. Buru Selatan 4. Kab. Maluku Tenggara 5. Kota Ambon 6. Kab. Maluku Tengah II. Provinsi Maluku Utara 1. Kab. Halmahera Barat 2. Kab. Halmahera Selatan 3. Kab. Halmahera Utara 4. Kab. Pulau Taliabu 5. Kota Tidore Kepulauan 6. Kota Ternate III. Provinsi Sulawesi Selatan 1. Kab. Bulukumba 2. Kab. Selayar 3. Kab. Toraja Utara 4. Kota Makasar 5. Kota Palopo 6. Kab. Bantaeng 7. Kab. Barru 8. Kab. Bone 9. Kab. Enrekang 10.Kab. Gowa 11.Kab. Jeneponto 12.Kab. Luwu 13.Kab. Luwu Timur 14.Kab. Luwu Utara 15.Kab. Maros 16.Kab. Pangkajene Kepulauan 17.Kab. Pinrang 18.Kab. Sidenreng Rappang 19.Kab. Sinjai 20.Kab. Soppeng 21.Kab. Takalar 22.Kab. Tana Toraja 23.Kab. Wajo 24.Kota Pare Pare
IV. Provinsi Sulawesi Tengah 1. Kab. Banggai 2. Kab. Banggai Kepulauan 3. Kab. Banggai Laut 4. Kab. Donggala 5. Kab. Morowali Utara 6. Kab. Parigi Muotong 7. Kab. Poso 8. Kab. Sigi 9. Kab. Tojo Una-Una 10.Kab. Toli Toli V. Provinsi Sulawesi Tenggara 1. Kab. Buton 2. Kab. Buton Selatan 3. Kab. Buton Tengah 4. Kab. Buton Utara 5. Kab. Kolaka 6. Kab. Kolaka Utara 7. Kab. Konawe Kepulauan 8. Kab. Kowane Utara 9. Kab. Muna 10.Kab. Muna Barat 11.Kab. Wakatobi 12.Kota Bau-Bau 13.Kota Kendari VI. Provinsi Sulawesi Utara 1. Kab. Bolaang Mongondow 2. Kab. Bolaang Mongondow Selatan 3. Kab. Bolaang Mongondow Utara 4. Kab. Kepulauan Sangihe 5. Kab. Kepulauan Sitaro 6. Kab. Kepulauan Talaud 7. Kab. Minahasa 8. Kab. Minahasa Selatan 9. Kab. Minahasa Tenggara 10.Kab. Minahasa Utara 11.Kota Bitung 12.Kota Manado 13.Kota Tomohon
1
Lampiran 2. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2368/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016 Syarat dan Ketentuan 1. Syarat Peserta membawa: • Seluruh kelengkapan dokumen perjalanan (Tiket pulang-pergi dan Boarding pass) sesuai dengan nama peserta. • Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap). • Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah). • Laptop. • Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional. • Membawa surat persetujuan dari Atasan Langsung. • Membawa modem dengan nomor dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama pelatihan. 2. Ketentuan Akomodasi dan Perjalanan • Selama kegiatan, peserta menginap di tempat yang telah ditentukan panitia. • Peserta menginap pada kamar yang telah ditentukan panitia dengan ketentuan 1 kamar terdiri atas 2 orang atau disesuaikan dengan kondisi yang ada. • Waktu Check in dan Check out seperti yang telah ditentukan panitia. • Panitia hanya menanggung biaya penginapan dan makan segala kegiatan. Pengeluaran pribadi seperti laundry, restaurant, room service dan sebagainya adalah tanggung jawab peserta. • Peserta diwajibkan menyerahkan tiket asli (pulang pergi/PP) dan boarding pass. Setiap tiket pesawat dan boarding pass yang diserahkan ke panitia akan di-cross check ke maskapai yang bersangkutan. • Apabila terjadi perbedaan harga antara tiket yang diserahkan dengan tiket yang dimanifest, maka yang dipergunakan panitia sebagai dasar penggantian tiket adalah yang tertera dimanifest penerbangan. • Peserta yang berhak mendapat penggantian biaya transportasi perjalanan adalah peserta yang hadir dalam kegiatan. • Pihak panitia hanya akan mengganti tiket pesawat untuk peserta dari daerah asal ke kota tempat kegiatan dan dari kota tempat pelaksanaan kegiatan kembali ke daerah asal dengan ketentuan hanya untuk kelas EKONOMI. • Penggantian biaya transportasi yang berhak diperoleh untuk peserta luar kota tempat kegiatan adalah tiket pesawat/kereta/bis/kendaraan umum, transportasi dari/ ke rumah / kantor - bandara pp dan bandara – hotel tempat kegiatan. • Peserta yang menggunakan transportasi pesawat, untuk perjalanan ke tempat kegiatan menggunakan trasnportasi DAMRI/taksi ke tempat kegiatan. • Peserta yang menggunakan transportasi umum seperti taksi atau angkutan umum lainnya tetapi tidak menyediakan bukti pembayaran resmi, sebagai penggantinya bisa menggunakan kuitansi dengan mencantumkan nomor kendaraan dan biaya yang dibayarkan dengan ditandatangani supir. • Peserta diharapkan mengisi lembar laporan biaya perjalanan yang akan dibagikan pada saat registrasi dan ditandatangani peserta dengan menyerahkan semua bukti biaya perjalanan asli untuk penggantian transportasi (tiket pesawat dan boarding pass yang telah terpakai dan/atau bukti biaya perjalanan transport lainnya asli (PP). • Tanpa dokumen asli, biaya perjalanan tidak dapat diganti. • Penggantian semua biaya transportasi akan diganti secara langsung di akhir kegiatan.
1
Lampiran 3. Surat Kepala P4TK IPA Nomor : 2368/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016 DATA PESERTA TANGGAL: 4 – 13 Agustus 2016 LOKASI: PPPPTK IPA, Jl. Diponegoro No. 12 Bandung 40115 No.
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
1.
Kab. Seram Bagian Barat
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.
Kab. Buru Kab. Buru Selatan Maluku
Kota Ambon Kab. Maluku Tengah
Maluku Utara
Kab. Halmahera Barat Kab. Halmahera Selatan Kab. Halmahera Utara Kab. Pulau Taliabu Kota Tidore Kepulauan Kota Ternate
Sulawesi Selatan
36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48.
Kab. Maluku Tenggara
Sulawesi Tengah
Kab. Bulukumba Kab. Selayar Kab. Toraja Utara Kota Makasar Kota Palopo Kab. Bantaeng Kab. Barru Kab. Bone Kab. Enrekang Kab. Gowa Kab. Jeneponto Kab. Luwu Kab. Luwu Timur Kab. Luwu Utara Kab. Maros Kab. Pangkajene Kepulauan Kab. Pinrang Kab. Sidenreng Rappang Kab. Sinjai Kab. Soppeng Kab. Takalar Kab. Tana Toraja Kab. Wajo Kota Pare Pare Kab. Banggai Kab. Banggai Kepulauan Kab. Banggai Laut Kab. Donggala
NAMA PESERTA DOMINGGAS. ANACE LATUIHAMALLO ROOS PONI OPAH ANWAR LANDORI SEMINARIA AGUSTINA KASIHIUW YUNITA MATURBONGS ANA JAMLEAN AMANUDIN AISAH DRS.JANTJE.S.R.MAHULETTE JAINAB PAIJAPO SYAUKANI THALIB HANIPA SELAY ITA KANDOPE WAODE SITINURHAJAR,S.PD ELYAKIM BITJARA TRIAS ROMADANI, S.PD GANI UMAR MURIYONO HAMID ROSNANY MUHADI MUHAMMAD QOYYUM DARMAWATI SUDARMIATI MEYLIANA RINI BUDIARTI FAESAL ABBAS RUSMI IRMAYANI MS SUARDI SURIANA D,S.PD. SANAWARI MULIATI RETNO RUSDIANA ADOLPINA RICE NI MADE SRIASTINI NURQADRI
INSTANSI SMP NEGERI 1 KAIRATU SMP NEGERI 4 MAKO SMP NEGERI NALBESSY SMP NEGERI 7 KEI KECIL SMP NEGERI 9 KEI KECIL SMP NEGERI 3 KEI BESAR SMP NEGERI 14 AMBON SMP NEGERI 16 AMBON SMP NEGERI 6 AMBON SMP AL HIJRAH AMBON SMP NEGERI 2 BANDA SMP MUHAMMADIYAH MAMALA SMP NEGERI 25 HALMAHERA BARAT SMP NEGERI 5 (SATAP ) BACAN TIMUR SMP NEGERI 16 HALMAHERA UTARA SMP NEGERI 1 TALIABU BARAT SMP NEGERI 1 TIDORE KEPULAUAN SMP NEGERI 1 TIDORE KEPULAUAN SMP Negeri 2 Kota Ternate SMP ISLAM 1 SMP NEGERI 2 BULUKUMPA SMP NEGERI 3 BONTOMANAI SMP KRISTEN RANTEPAO SMP ISLAM ATHIRAH MAKASSAR SMP NEGERI 4 PALOPO SMP NEGERI 1 BANTAENG SMP NEGERI 5 TANETE RILAU SMP NEGERI 4 SIBULUE SMP NEGERI 1 MAIWA SMP NEGERI 1 BONTONOMPO SMP NEGERI 2 TAMALATEA SMP NEGERI 1 BAJO SMP NEGERI SATAP 255 BONE PUTE SMP NEGERI 3 BONE-BONE SMP UNGGULAN DARUSSALAM
PATONG
SMP SEMEN TONASA 2
SAMSUL ROSDIANA QURATUL AENI MUH. TANG ST. MUSYRIHA AGUSTINA PAYUKALLO MUHAMMAD ARIFAI SRI ENYLUDFIAH MISNAR SUARDI SAMASAE, S.PD RAHMAWATI H INTADYA SAGI MATAJA
SMP NEGERI 1 PATAMPANUA SMP Negeri 1 Pangsid SMP NEGERI 4 SINJAI SELATAN SMP NEGERI 3 LILIRILAU SMP NEGERI 1 GALESONG UTARA SMP NEGERI 1 BONGGAKARADENG SMP NEGERI 6 SENGKANG SMP NEGERI 2 PAREPARE SMP NEGERI 6 LUWUK SMP NEGERI 1 BULAGI SMP NEGERI 1 BANGGAI SELATAN SMP NEGERI 1 Rio Pakava
2
No. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
PROVINSI
Sulawesi Tenggara
KABUPATEN/KOTA Kab. Morowali Utara Kab. Parigi Muotong Kab. Poso Kab. Sigi Kab. Tojo Una-Una Kab. Toli Toli Kab. Buton Kab. Buton Selatan Kab. Buton Tengah Kab. Buton Utara Kab. Kolaka Kab. Kolaka Utara Kab. Konawe Kepulauan Kab. Kowane Utara Kab. Muna Kab. Muna Barat Kab. Wakatobi Kota Bau-Bau Kota Kendari Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Bolaang Mongondow Utara
NAMA PESERTA AHMAD YUSUF ANITA HUSEN AGUSTINA SARANGA,S.PD GODLIVE SEMUEL YANI ROMPAS SAYUTI DRA. MUSFIRAH ARIFATUL RACHMI CHAIRANI HAMZA FARIDA SAFRIN JAMAL JAMIA WAHIDAH NURULDINAEVITA ISKANDAR SITTI RAHMAWATI ALITA MARIA GORETTI LA ENTE JONI HASRIN MUHAMMAD ALI, S.PD. MARINY SORAYA RAUPU
INSTANSI SMP NEGERI 1 MAMOSALATO SMP SWASTYASTU TOLAI SMP NEGERI 4 PAMONA UTARA SMP NEGERI 16 SIGI SMP NEGERI 1 AMPANA TETE SMP NEGERI 2 LAMPASIO SMP NEGERI 5 PASARWAJO SMA NEGERI 1 SAMPOLAWA SMP NEGERI 1 ATAP WATORUMBE SMP SATAP SMPN 2 KAMBOWA SMP NEGERI 3 KOLAKA SMP NEGERI 1 LASUSUA SMP NEGERI 3 WAWONII BARAT SMP SATU ATAP NEGERI TETEWATU SMP NEGERI 4 TONGKUNO SMPN SATAP 2 MAGINTI SMP NEGERI 1 TOMIA SMP NEGERI 3 BAU-BAU SMP NEGERI 13 KENDARI SMP PGRI OTAM
CITRA KASIARADJA
SMP NEGERI 2 BOLAANG UKI
AKHMAD HIDAYAT
SMP NEGERI 3 BOLAANGITANG TIMUR
Kab. Kepulauan Sangihe
MEIGI OLIVIA MANGIMBELAT
SMP NEGERI 3 SATAP TABUKAN SELATAN Kab. Kepulauan Sitaro SKRIFENSON RAUHE,S.PD SMP NEGERI 1 BIARO Sulawesi Kab. Kepulauan Talaud Emor Adoles Waloni, S. Pd, M. Pd SMP NEGERI 2 LIRUNG Utara Kab. Minahasa HENDRA LANGI SMP NEGERI 3 TOMBARIRI Kab. Minahasa Selatan FERRA OTTAY SMP NEGERI 2 AMURANG Kab. Minahasa Tenggara ARIE TOLU SMP NEGERI 3 RATAHAN Kab. Minahasa Utara MARIANA LINEKE SUSAN KATUUK SMP NEGERI 1 AIRMADIDI Kota Bitung MEI NOVILINA TAMPAI SMP NEGERI 1 BITUNG Kota Manado TRIANA NINGSI SANUDIN SMP NEGERI 13 MANADO Kota Tomohon SRI DINAR ARBANISWARI SMP NEGERI 1 TOMOHON DAFTAR NAMA PESERTA CADANGAN (JIKA ADA PESERTA YANG BERHALANGAN HADIR) Kab. Buol HARYATI RAGALUTU SMPN 1 Karamat Sulawesi Kab. Morowali RIDWAN LASAMPE SMP NEGERI 1 WITAPONDA Tengah Kota Palu MUHAMMAD SYAIFULLAH SMP NEGERI 6 PALU Kab. Bombana ONI, S. PD SD-SMP SATAP NEGERI 10 RAROWATU Kab. Kolaka Timur MUSTARIBAH SMPN SATAP 1 LADONGI Sulawesi Tenggara Kab. Konawe ERLI AGUS MULYANTI SMP NEGERI 1 WAWOTOBI Kab. Konawe Selatan MUHAMMAD ASHARI SMP NEGERI 33 KONAWE SELATAN Kab. Maluku Tenggara AI LAHARWATI SMP NEGERI 2 KEI KECIL Maluku Kab. Seram Bagian Barat KORNELIA SEAY SMP KRISTEN MURNATEN Kota Ambon SILVIA JOSEFHIN AKERINA SMP NEGERI 13 AMBON
3
F.06/DATIN/2010 17 MARET 2010
BIODATA PESERTA PELATIHAN INSTRUKTUR NASIONAL BAGI PROGRAM GURU PEMBELAJAR Tempat : Tanggal : Perhatian : Isilah data diri anda secara lengkap, gunakan huruf kapital, beri tanda ceklis (√ ) pada kotak yang sesuai!
N a m a / Jenis kelamin
:
Tempat tanggal lahir
:
NIP/Pangkat/ Golongan
:
NUPTK
:
Pendidikan terakhir/ tahun lulus
:
/
Jurusan / Tempat
:
/
Agama
:
Jabatan
:
L/P
: Unit Kerja / Sekolah
:
Alamat Unit Kerja / Sekolah
:
Desa / Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kab / Kodya
:
Propinsi
:
Telp. & Fax Instansi
:
Alamat Rumah
:
Telepon / HP
:
E-mail
:
NPWP
:
................................, …………………… 2016 Peserta,
'…………………………………………………….
Kode Pos :
3x4 atau 4x6
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN INSTRUKTUR NASIONAL Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama
: ........................................
NIP
: ........................................
Jabatan
: ........................................
Instansi
: ........................................
No. Hp
: ........................................
Alamat Email
: ........................................
dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia)* untuk menjadi Instruktur Nasional kegiatan Guru Pembelajar. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya.
..............., ....................... 2016
................................................. NIP. *coret yang tidak perlu
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail :
[email protected]
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:………………………………..
NIP
: ………………………………..
Jabatan
: ………………………………..
Instansi
: ………………………………..
No Hp
: ………………………………..
Email
: ………………………………..
Dengan ini merupakan atasan langsung dari : Nama
: ………………………………..
NIP
: ………………………………..
Instansi
: ………………………………..
Mengijinkan nama tersebut untuk menjadi Instruktur Nasional pada Kegiatan Guru Pembelajar Tahun 2016. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya. ..............., ....................... 2016
................................................. NIP.