KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage : www.p4tkipa.org Email :
[email protected]
Nomor Lampiran Perihal
: 2367/B12.3/DL/2016 : 3 berkas : Undangan Instruktur Nasional Program Guru Pembelajar SMP Angkatan 4 Mapel IPA
Bandung, 20 Juli 2016
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (terlampir) di Tempat Dengan hormat kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ilmu Pengetahuan Alam (PPPPTK IPA) pada tahun anggaran 2016 akan menyelenggarakan Program Guru Pembelajar Paska UKG tahun 2015, dengan moda Tatap Muka dan Dalam Jaringan (Daring). Sebagai salah satu tahapan penyelenggaraan akan dilakukan Pelatihan Instruktur Nasional (IN), yang akan melatih peserta Program Guru Pembelajar di masing-masing kab./kota. Untuk itu, kami meminta bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dan mengizinkan peserta terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut secara aktif. Kegiatan Instruktur Nasional Guru Pembelajar SMP Angkatan 4 Mapel IPA ini akan dilaksanakan pada tanggal 4 – 13 Agustus 2016. Pembukaan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Kamis/ 4 Agustus 2016 Waktu : 14.00 WIB s.d. selesai Tempat : PPPPTK IPA, Jl. Diponegoro No. 12 Bandung 40115
Penutupan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Sabtu/ 13 Agustus 2016 Waktu : 10.00 s.d. 11.00 WIB Tempat : PPPPTK IPA, Jl. Diponegoro No. 12 Bandung 40115
Peserta Check in mulai pukul 12.00 WIB dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Peserta membawa: a. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap); b. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah); c. Laptop; d. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional; e. Membawa Surat Persetujuan dari Atasan Langsung; f. Membawa Modem dengan nomer dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan. 2. Apabila nama peserta yang datang TIDAK sesuai dengan nama yang tertera dalam surat pemanggilan, maka peserta tersebut akan dipulangkan dengan biaya sendiri; 3. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan sejak pembukaan sampai penutupan dan TIDAK diperkenankan pulang sebelum penutupan; 4. Peserta TIDAK diperkenankan membawa anggota keluarga. 5. Peserta Yang HAMIL tidak diperkenan mengikuti kegiatan. 6. Peserta yang telah MENGIKUTI dan LULUS dalam Pelatihan Narasumber Guru Pembelajar TIDAK diperkenankan untuk mengikuti kegiatan ini. Mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas untuk bersama-sama melakukan verifikasi agar peserta yang telah mengikuti kegiatan Narasumber untuk tidak diikutsertakan pada kegiatan ini. Peserta yang BERSEDIA HADIR pada kegiatan ini diharapkan menghubungi Ibu Dea (081320112979) atau Ibu Gena (085221051010) melalui telepon atau sms/whatsapp. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA PPPPTK IPA tahun anggaran 2016. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
Tembusan Yth: 1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan sebagai laporan; 2. Sekretaris Ditjen GTK sebagai laporan 3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)
Drs. Iwan Heryawan, M.Si. NIP. 196006091986031001
Lampiran 1. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2367/B12.3/DL/2016 Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi. Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. I. Provinsi Jambi 1. Kab. Tanjung Jabung Timur 2. Kab. Tebo 3. Kota Jambi 4. Kota Sungai Penuh II. Provinsi Jawa Barat 1. Kab. Bandung 2. Kab. Bandung Barat 3. Kab. Bekasi 4. Kab. Bogor 5. Kab. Ciamis 6. Kab. Cianjur 7. Kab. Cirebon 8. Kab. Garut 9. Kab. Indramayu 10. Kab. Karawang 11. Kab. Kuningan 12. Kab. Majalengka 13. Kab. Pangandaran 14. Kab. Purwakarta 15. Kab. Subang 16. Kab. Sukabumi 17. Kab. Sumedang 18. Kab. Tasikmalaya 19. Kota Bandung 20. Kota Banjar 21. Kota Bekasi 22. Kota Bogor 23. Kota Cimahi 24. Kota Cirebon
1
Lampiran 2. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2367/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016 Syarat dan Ketentuan 1. Syarat Peserta membawa: • Seluruh kelengkapan dokumen perjalanan (Tiket pulang-pergi dan Boarding pass) sesuai dengan nama peserta. • Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap). • Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah). • Laptop. • Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional. • Membawa surat persetujuan dari Atasan Langsung. • Membawa modem dengan nomor dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama pelatihan. 2. Ketentuan Akomodasi dan Perjalanan • Selama kegiatan, peserta menginap di tempat yang telah ditentukan panitia. • Peserta menginap pada kamar yang telah ditentukan panitia dengan ketentuan 1 kamar terdiri atas 2 orang atau disesuaikan dengan kondisi yang ada. • Waktu Check in dan Check out seperti yang telah ditentukan panitia. • Panitia hanya menanggung biaya penginapan dan makan segala kegiatan. Pengeluaran pribadi seperti laundry, restaurant, room service dan sebagainya adalah tanggung jawab peserta. • Peserta diwajibkan menyerahkan tiket asli (pulang pergi/PP) dan boarding pass. Setiap tiket pesawat dan boarding pass yang diserahkan ke panitia akan di-cross check ke maskapai yang bersangkutan. • Apabila terjadi perbedaan harga antara tiket yang diserahkan dengan tiket yang dimanifest, maka yang dipergunakan panitia sebagai dasar penggantian tiket adalah yang tertera dimanifest penerbangan. • Peserta yang berhak mendapat penggantian biaya transportasi perjalanan adalah peserta yang hadir dalam kegiatan. • Pihak panitia hanya akan mengganti tiket pesawat untuk peserta dari daerah asal ke kota tempat kegiatan dan dari kota tempat pelaksanaan kegiatan kembali ke daerah asal dengan ketentuan hanya untuk kelas EKONOMI. • Penggantian biaya transportasi yang berhak diperoleh untuk peserta luar kota tempat kegiatan adalah tiket pesawat/kereta/bis/kendaraan umum, transportasi dari/ ke rumah / kantor - bandara pp dan bandara – hotel tempat kegiatan. • Peserta yang menggunakan transportasi pesawat, untuk perjalanan ke tempat kegiatan menggunakan trasnportasi DAMRI/taksi ke tempat kegiatan. • Peserta yang menggunakan transportasi umum seperti taksi atau angkutan umum lainnya tetapi tidak menyediakan bukti pembayaran resmi, sebagai penggantinya bisa menggunakan kuitansi dengan mencantumkan nomor kendaraan dan biaya yang dibayarkan dengan ditandatangani supir. • Peserta diharapkan mengisi lembar laporan biaya perjalanan yang akan dibagikan pada saat registrasi dan ditandatangani peserta dengan menyerahkan semua bukti biaya perjalanan asli untuk penggantian transportasi (tiket pesawat dan boarding pass yang telah terpakai dan/atau bukti biaya perjalanan transport lainnya asli (PP). • Tanpa dokumen asli, biaya perjalanan tidak dapat diganti. • Penggantian semua biaya transportasi akan diganti secara langsung di akhir kegiatan.
1
Lampiran 3. Surat Kepala P4TK IPA Nomor : 2367/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016 DATA PESERTA TANGGAL: 4 – 13 Agustus 2016 LOKASI: PPPPTK IPA, Jl. Diponegoro No. 12 Bandung 40115 No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA Kab. Tanjung Jabung Timur Kab. Tebo
Jambi Kota Jambi
Kota Sungai Penuh Kab. Bandung
Kab. Bandung Barat Kab. Bekasi
Kab. Bogor
Kab. Ciamis Jawa Barat
Kab. Cianjur Kab. Cirebon Kab. Garut Kab. Indramayu Kab. Karawang Kab. Kuningan Kab. Majalengka Kab. Pangandaran Kab. Purwakarta Kab. Subang
NAMA PESERTA EKA SURYANDARI AGUS HADIUDIN PRASOJO AFRIDAYANTI DONO PAMEKAS ONTY CONERRY DANU EGA ETI RAHAYU TUTI HAYATI EVA RIANTI ANISMAR ARMA FARIDA EDI JONSON ARNI HERTINA, S.PD SATRIA GANJAR NURALAM LASTRI PUTRI RISMAULY,S.PD RANI CHAERANI BINAR KASIH SEJATI NIKNIK ANDRIANI INTAN RIANI PRIYO WIDODO DEDEN ANUGRAH HENDRIYANA ARYANI KADARWATI DEWI DEPRIANA ESTHI KENCANA SITI FATIMAH TIWIK PRIHATINGSIH DESI SUMIATI SARTI SULASTRI, S. PD ENDANG DARNIWA SANTI SRI RAHAYU P, S.PD SUWAR INTAN NURCAHYA RINI HARTATI AGUSTINA AYU PURWANTI AI KUSMIATI FITRIANI TINA AGUSTINA KUSMIYATI JUNAEDI DERI RUDIANA EKA PRASETIAWATI, S.PD EDI SUPARDI ADIMIN EUIS KOKOM GINAWATI, S.SI. SUHERNA NUR AENI KARNO S. ETI HARYATI YENI SUPRIYATNI DEWI SRI SUHARPINI FERA MAULIDYA SUKARNO NANI ROHAYATI
INSTANSI SMP NEGERI 09 TANJAB. TIMUR SMP NEGERI 06 TANJAB. TIMUR SMP NEGERI 02 TANJAB. TIMUR SMP NEGERI 31 TEBO SMP NEGERI 37 KABUPATEN TEBO SMP NEGERI 03 KABUPATEN TEBO SMP UNGGUL SAKTI SMP NEGERI 020 JAMBI SMP NEGERI 002 JAMBI SMP NEGERI 019 JAMBI SMP NEGERI 005 JAMBI SMP NEGERI 007 JAMBI SMP NEGERI 01 SUNGAI PENUH SMPN 1 PANGALENGAN SMP Gravitasi Dayeuhkolot SMP TALENTA SMP KARYA BUDI SMPS DARUL HIKAM INTERNASIONAL SMPS DARUL HIKAM INTERNASIONAL SMP MAHARDHIKA SMP IT AL BINA SMPS IT ALBINAA SMP NEGERI 6 TAMBUN SELATAN SMP CITRA NUSA SMP NEGERI 1 CIBUNGBULANG SMP PGRI TUGU 207 SMP AMALIAH SMP MAHARDIKA SMP NEGERI 1 RANCAH SMP NEGERI 2 CIAMIS SMP S K KANAAN CIANJUR SMP NEGERI 3 KARANGTENGAH SMP NEGERI 3 GUNUNGJATI SMP NEGERI 1 SUSUKAN SMP PLUS NUURUL MUTTAQIIN SMP YAKHA BANYURESMI SMP NEGERI 2 SINDANG SMP NEGERI 1 KRANGKENG SMP NEGERI 1 JATISARI SMP NEGERI 1 MAJALAYA SMP NEGERI 2 CIAWIGEBANG SMP NEGERI 1 KRAMATMULYA SMP AS-SAKINAH JATIWANGI SMP NEGERI 2 PALASAH SMP NEGERI 1 PADAHERANG SMP NEGERI 2 SIDAMULIH SMP NEGERI 1 WANAYASA SMP N 1 BUNGURSARI SMP NEGERI 1 SUBANG SMP NEGERI 4 SUBANG
2
No. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
NAMA PESERTA INSTANSI IMAN KADARISMAN SMP NEGERI 2 CICURUG Kab. Sukabumi MEILIYANI WAHYU TRI BINTARTI SMP NEGERI 1 GEGERBITUNG AI ERFARIYAH SMP NEGERI 1 CIRACAP ANANG SURYANA SMP NEGERI 2 JATINANGOR Kab. Sumedang DJADJANG OESMADI SMP NEGERI 2 SUMEDANG AYI WIKANA TAUFIK SMP NEGERI 2 TANJUNGSARI DESI FITRIA WULANDARI SMPN 2 KARANGNUNGGAL LILIS IRAWATI SEKARSARI SMPN 3 MANONJAYA Kab. Tasikmalaya IRPAN MAULANA, S.PD. SMPN SATU ATAP 2 KARANGJAYA AYU YUANA SMPN 3 SUKARAJA ERNI YULIAH KOSASIH SMP NEGERI 32 BANDUNG IKA RISNAWATI SMP Alfa Centauri EKA SUPRIATI SMP NEGERI 20 ANTON, S.T SMP BPK PENABUR HOLIS Kota Bandung ACHMAD DAYONO SMP BPP YUNI WIDIASTUTI SMP KRISTEN 1 BPK PENABUR KASIAHTI SMP NEGERI 20 YOHANES SUDARTO SMP SANTA MARIA Kota Banjar SRI SURYANINGSIH SMP NEGERI 1 BANJAR NUR RIZKIAH SMP ISLAM ASSYAFIIYAH 04 MARLINAWATY SMP NEGERI 4 BEKASI AHMAD HUDAN NUZULA SMP NEGERI 24 BEKASI Kota Bekasi BAHTIAR SMP NEGERI 26 BEKASI EVA SULAIMAN SMP NEGERI 21 BEKASI IWAN SETIAWAN SMP NEGERI 12 BEKASI SUSANDI SMP BOGOR RAYA ANIK MUJIANI SMP NEGERI 4 BOGOR Kota Bogor ANTONIYUS ENDAR JANANTA SMP REGINA PACIS UUT KUSWENDI SMP IT AT TAUFIQ LIEN KARLINA SMP NEGERI 3 CIMAHI Kota Cimahi MAMAH MARYAMAH SMPS PGRI 3 CIMAHI Kota Cirebon IIS ISMAIL SMP NEGERI 5 KOTA CIREBON DAFTAR NAMA PESERTA CADANGAN (JIKA ADA PESERTA YANG BERHALANGAN HADIR) Jambi Kota Jambi ARIANTO SMP NEGERI 002 JAMBI SUHAJATI SMP BINA TARUNA Kab. Bandung UJANG ABDUL MUHYI SMP AL AMANAH DWI HESTI LESTARI SMP IT FITHRAH INSANI Kab. Bandung Barat ULFATU ARIF SMP N 3 SINDANGKERTA Kab. Bekasi FENI AGUSTIARINI SMP NEGERI 10 TAMBUN SELATAN RINA HESTI HAERANI SMP IT UMMUL QURO Kab. Bogor RUDY DJATMIKO SMP AL AZHAR SYIFABUDI CIBINONG LENI MAULANI SMP NEGERI 2 PANUMBANGAN Kab. Ciamis RIKI RIJKITRIANOVA SMP NEGERI 3 KAWALI ARIF MUNANDAR SMP S ISLAM AL AZHAR 20 CIANJUR Kab. Cianjur DESI LISDAYANTI SMP NEGERI 3 CIBEBER AMMALIA MULJANINGSIH SMP Negeri 2 Sumber Kab. Cirebon Jawa Barat IMAS SURYATI SMP NEGERI 1 CIWARINGIN Kab. Garut IWAN RIDWANSYAH SMP NEGERI 5 GARUT ARINDA EKANINGSIH SMPK BPK PENABUR INDRAMAYU Kab. Indramayu RUYATI SMP NEGERI 1 BALONGAN AYU RACHMAWATI SMPS IT MENTARI ILMU Kab. Karawang RUSNALIM SMPN 1 Cilamaya Wetan NANIK HARYATI SMP NEGERI 3 CILIMUS Kab. Kuningan WAWAT SEPTIMAWATI SMP NEGERI 1 JALAKSANA ATI WIATI SMP PRAKARYA Kab. Majalengka IMAS SITI MASITOH SMP NEGERI 1 CINGAMBUL N DEWI PURNAMA SMP NEGERI 2 PURWAKARTA Kab. Purwakarta YATI MARYATI SMP NEGERI 5 DARANGDAN Kab. Subang JUHAENI SMP NEGERI 1 CISALAK
3
No. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA Kab. Subang Kab. Sukabumi Kab. Sumedang Kab. Tasikmalaya Kota Bandung Kota Banjar Kota Bekasi Kota Bogor Kota Cimahi Kota Cirebon
NAMA PESERTA KOSWARA DIAN ANDIANI ITA PURWITA ARIESTYANINGSIH IIS NURHAYATI YETI SULASTRI ATIN SUHARTINI WAWAT DARDAWATI NURHAYATI, S.PD PUJIASTUTI EKA FATMALA OKTAVIANY INDRI HASTUTI SINGGIH LESTIYO NUGROHO RINI SRI WILUJENG SRI SUWARSI AKHMAD SUDARNOTO SITI NYLLA NEURYASTINI JAYAMAN WIBOWO
INSTANSI SMP NEGERI 1 DAWUAN SMP NEGERI 3 CIKEMBAR SMP NEGERI 2 GEGERBITUNG SMP AL MASOEM SMP NEGERI 2 CIMALAKA SMPN 3 SALAWU SMPN 1 CISAYONG SMPN 36 BANDUNG SMP MUHAMMADIYAH 08 SMPIT USWATUN HASANAH SMP NEGERI 1 BEKASI SMP TUNAS JAKASAMPURNA SMP NEGERI 6 SMP NEGERI 5 SMP NEGERI 11 CIMAHI SMP NEGERI 7 CIMAHI SMP ISLAM AL-AZHAR 5 CIREBON
4
F.06/DATIN/2010 17 MARET 2010
BIODATA PESERTA PELATIHAN INSTRUKTUR NASIONAL BAGI PROGRAM GURU PEMBELAJAR Tempat : Tanggal : Perhatian : Isilah data diri anda secara lengkap, gunakan huruf kapital, beri tanda ceklis (√ ) pada kotak yang sesuai!
N a m a / Jenis kelamin
:
Tempat tanggal lahir
:
NIP/Pangkat/ Golongan
:
NUPTK
:
Pendidikan terakhir/ tahun lulus
:
/
Jurusan / Tempat
:
/
Agama
:
Jabatan
:
L/P
: Unit Kerja / Sekolah
:
Alamat Unit Kerja / Sekolah
:
Desa / Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kab / Kodya
:
Propinsi
:
Telp. & Fax Instansi
:
Alamat Rumah
:
Telepon / HP
:
E-mail
:
NPWP
:
................................, …………………… 2016 Peserta,
'…………………………………………………….
Kode Pos :
3x4 atau 4x6
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN INSTRUKTUR NASIONAL Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama
: ........................................
NIP
: ........................................
Jabatan
: ........................................
Instansi
: ........................................
No. Hp
: ........................................
Alamat Email
: ........................................
dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia)* untuk menjadi Instruktur Nasional kegiatan Guru Pembelajar. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya.
..............., ....................... 2016
................................................. NIP. *coret yang tidak perlu
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail :
[email protected]
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:………………………………..
NIP
: ………………………………..
Jabatan
: ………………………………..
Instansi
: ………………………………..
No Hp
: ………………………………..
Email
: ………………………………..
Dengan ini merupakan atasan langsung dari : Nama
: ………………………………..
NIP
: ………………………………..
Instansi
: ………………………………..
Mengijinkan nama tersebut untuk menjadi Instruktur Nasional pada Kegiatan Guru Pembelajar Tahun 2016. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya. ..............., ....................... 2016
................................................. NIP.
