2013.10.21.
•Daganat vagy egyéb? Differenciáldiagnosztikai problémák. •Ha daganat: lokalizáció, morfológia, multiplicitás, dignitás lehetséges meghatározása, sebészi szempontok feltárása.
Koponyaűri daganatok radiológiai vizsgálatai
•Ha kezelt daganat: residuum, recidíva kimutatása, necrosistól való differenciálása, a kezelés hatásosságának megítélése.
Osztie Éva
A rendelkezésünkre álló eszköztár: •CT, MR, SPECT, PET
OITI
•MR: SE, GRE, DWI, PWI, MRS, fMRI, MR-tractográfia
Tumor
vs.
vascularis laesio
Érellátási terület, szerkezet, halmozás és bevérzés jellege
Gbl.
Infarctus és tu. elkülönítése Halmozás jellege Met. Érellátási terület határa nem éles
Térszűkület időbeli változása
Oedema “kesztyűujj”-szerű
Benignus intracerebralis és intratumoralis vérzések differenciálása
Bevérzett tu. differenciálása Gbl.
Atípusos localisatio, nagy térszűkület, halmozás. Érellátási terület
Bevérzett infarctusok
artériás
multiplex vénás
Kóros erek
AVM
O2
Benignus • A vérzés korának megfelelő jelintenzitások • Időben egyenletes felszívódás • Szabályos, teljes ferritin, haemosiderin szegély • Chr. stádiumban az oedema és térszűkület teljes megszűnése
Intratumoralis • Heterogenitás (oedema, tu., necrosis, rávérzések) • Elhúzódó felszívódás (eltérő oxigén-ellátottság) • Hiányzó vagy szabálytalan haemosiderin szegély • Állandó vagy növekvő oedema és térszűkület, azonosítható tu. részletek
1
2013.10.21.
Tumor (met., gbl.) vs. Abscessus
Cystas tumor
vs.
arachnoidealis cysta O e d e m a
DWI Haemangioblastoma Pilocytas astrocytoma
Arachnoidealis cysta vs. epidermoid tumor
h a l m o z á s
Encephalitis vs. tumor
A2 PNET
A differenciáláshoz diffúzió súlyozott felvétel szükséges!
CT
vagy
• Meszesedés kimutatása • Friss bevérzés gyanúja • Nyugtalan, nem cooperáló beteg • Nem MR compatibilis beteg • Szűrés, első vizsgálat • MR lehetőség hiánya
MR ?
• Agytörzsi, hátsó scalai, basis, intrameatalis, sella környéki tumorok • Corpus callosumhoz, kamrákhoz, állományhoz középvonalhoz való viszony megítélésére • Multiplicitás kérdésekor • Cysta - solid tu. diff.-hoz • Liquorterek érintettsége
Herpes encephalitis
Szövettan, dignitás klinikum + életkor lokalizáció + morfológiai jegyek Prognózis necrosis, halmozás jelentősége változó, multiplicitás, szóródás, duralis infiltratio... A legtöbb extra-axialis tu. benignus (kivétel met.és lymphoma), halmozásuk intrinsic erezettségre utal.
2
2013.10.21.
Tu. localisatio - szövettan
Pinealis regio elváltozásai Kiindulás? Tumor-egyéb? Szövettan?
Tectalis glioma Epidermoid
Cysta
Pineoblastoma
Az agydaganatok lokalizációjának sebészi szempontjai • Sebészi elérhetőség, megközelíthetőség • Inoperabilitás • Lokalizációból sokszor a szövettanra lehet következtetni
A vénás sinusok és artériák befogottsága
Teratoma
Germinoma
A daganat elhelyezkedésének jelentősége szövettani és műtéttechnikai szempontból
• Corpus callosum infiltrációja, középvonal átlépése? • Intra-, vagy extraaxialis? • Pinealis, tectalis vagy III. kamrai ventricularis? • Egy vagy többgócú? • Subependymalis, subarachnoidealis szóródás, duralis terjedés? • Vénás sinusok befogottsága?
A primer intracranialis daganatok szövettani osztályozása • Glialis daganatok
• Nonglialis daganatok
• • • • •
• Neuronalis és vegyes neuronalis-glialis tu. • Embrionalis daganatok • Pinealis regio tumorai • Meningealis és mesenchymalis tu. • Agyidegdaganatok • Haemopoeticus tu.
Astrocytomak Oligodendrogliomak Kevert gliomak Ependymalis tumorok Choroid plexus tumorok
3
2013.10.21.
A primer intracranialis daganatok megoszlása életkor szerint Csúcs életkor
Gyerek
Felnőtt
4-8 év
40-70 év (egyre fiatalabb)
közp.idegr.a 2.leggyakoribb lokalizáció
az összes agydaganat 2/3-a
Supratentorialis 40-50% Astrocytoma (low grade) Craniopharyngeoma
Juvenilis Pilocytas Astrocytoma = JPA=A1 (spongioblastoma) Jól körülírt, de nem tokos, rec. még postop.20 év múlva is
85-100% 5év, 70% 20 éves túlélés
(kb. 25-33% metastasis)
80-85% Glioma (70% , 50-60 % malignus) Meningeoma (15-20%)
PNET,germinoma,egyéb Oligo (5%), Lymphoma Infratentorialis A1 (30%) Medullobl., agytörzsi glioma, ependymoma
Extra-axialis (schwannoma, meningeoma epidermoid, lipoma)
vermisben, solid
hydrocephalus tonsillaris beékelődés
Chiasma-hypothalamus glioma
hemispherialis, cystás
Agytörzsi glioma
(Juvenilis Pilocytas Astrocytoma) 25-30%-a a suprasellaris
Benignus szövettan, malignus viselkedés
tumoroknak A III.kamra basisának infiltratiója okozza a tu. recidívát
55-80% infiltratív, diffúz fibrillaris
4-15 hónap átlag túlélés. Necrosis, bevérzés, anaplasticus transformáció gyakori. A2 A3 Gbl.
NF1: 5 éves kor alatt a JPA hajlamos progressiora, gyakran kíséri hydrocephalus és leptomeningealis szóródás
Medulloblastoma A velum medullare differenciálatlan sejtjeiből
25-50%
fiú:lány = 2:1
Anaplasticus (90%)
50% 5 éves átlag túlélés
NF1 A halmozás független a prognózistól.
exophyticus - focalis 22%
Ependymoma A IV. kamra ependymalis rétegéből, exophyticus növekedéssel (plasticus ependymoma), 60% infra-, 40% supratentorialis
T2 hypointens
Desmoplasticus (7%)
A bevérzés ritka, a halmozás változó
50%, meningealis és agyi szóródás a liquor és a Virchow-Robin terek útján
45% 5 éves átlag túlélés
rec/residualis tu. és szóródás gyakori
50% meszesedés, 10% bevérzés, kis cysták
4
2013.10.21.
A2
Craniopharyngeoma
Gliomák felnőttkorban
Rathke-tasak maradványából, 90%cystás, meszes, noduláris és széli halmozással. 2 életkori csúcs: 8-12, 40-60. Leggyakoribb nem gliális tu. gyermekkorban, 3-5%-a az intracraniális daganatoknak.
O 3
B-sejtes, Non-Hodgkin
Glioblastoma gliomatosis A3 rec.
Gliosarcoma
Co
Co
Primer agyi lymphomák
Anaplasticus astrocytoma -
Gbl.
A O 3
A 2
Gbl. gigantocellulare
Meningeomák
10-15 eset/év, emelkedik...
Mély állományi, multiplex, sejtdús, magas sejtmag/cytoplasma arány CT: hyperdens, MR: T2 jelszegény. Szeparált agyideghalmozást okozhat - leptomeningealis terjedés. B i o p s z i a
Vestibulo-cochlearis és abducens schwannomák
Dural tail
Acut myelogen leukaemia chloroma
Convexitás, parasellaris, tentorialis, olfactorius
5
2013.10.21.
Epidermoid és dermoid
Chondroma és chordoma
Sclerosis tuberosa
Subependymalis óriássejtes gliomaval
Intracranialis metastasisok
Intraventricularis tumorok
Colon cc.
Boltozati csontok, dura
Centralis neurocytoma
Leptomeningealis Parenchymalis Carcinomatosis/encephalitis Limbikus encephalitis
Subependymoma
Emlő cc. Plexus papilloma
SEGA
Tu. residuum Benignus széli halmozás (okai: vér-agygát sérülés, luxusperfusio, neovascularisatio) Basis vizsgálat elvégzése a postop. 4. nap előtt javasolt
Tüdő cc. Ovarium cc.
A3
Tu. recidíva Preop. képek összehasonlítás!
6
2013.10.21.
Postop. benignus duralis halmozás vs. meningealis tu. szóródás
Tu. rec? és/vagy postop. halmozás?
Szabálytalan, vaskos, nodularis
Preop.
Co
Co
Postop.első évben az összes betegben, 2.évben 50%-ban, egyenletes, keskeny, tentoriumot is érinti
MRS - szerepe a tu. rec. vs. necrosis elkülönítésében
Sugár necrosis vagy Tumor recidíva Egy high-grade glioma kontroll vizsgálata radiotherápia után
Therápia hatásossága (MRS) MRS abnormalitás korábban megjelenhet mint a
kóros halmozás.
Reagáló tumor = Cho csökkenés Recidíva = Cho emelkedés Nekrózis = alacsony metabolit csúcsok, lehet
magas lipid
T1+Gd
PET
rCBV
MRS a PET-hez hasonló vagy jobb is lehet
Sugár necrosis: alacsony rCBV rCBV biztosabb lehet, mint a PET Perfusion MR Imaging of Brain Neoplasms Jimmie C. Wong1et al. AJR 2000; 174:1147-1157
Graves EE et al., AJNR 2001
7
2013.10.21.
Perfúziós MR vizsgálat
Nem halmozó high grade glioma (kezeletlen)
High-grade glioma (kezeletlen)
tumor gray matter
T2
rCBV
T1 + Gd
T1 + Gd
rCBV
high-grade glioma with high relative cerebral blood volume (rCBV) despite lack of contrast enhancement. Perfusion MR Imaging of Brain Neoplasms Jimmie C. Wong1et al. AJR 2000; 174:1147-1157
Perfusion MR Imaging of Brain Neoplasms Jimmie C. Wong1et al. AJR 2000; 174:1147-1157
Grading Tumor DWI, PWI és MRS Low grade
Low grade
ADC=110x10-3
ADC Myoinositol
High grade Szignifikáns különbség: ADC, Cho/NAA, Lac/Cr High grade Cho/NAA High grade ADC=87x10-3
Low grade
Cho/Cr Lac/Cr rCBV
Néhány tumor – gátolt diffúzió – magas cellularitás miatt - Lymphoma - High grade glioma - PNET ADC nem tud differenciálni a nem halmozó tumor és az oedema között, de Diffúziós anizotrópia ? Besugárzási mező, biopsia, resectió határ Brunberg J et al, AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16:361-371.
Nail Bulakbasi et al, AJNR Am J Neuroradiol 23:225–233, February 2003
Diffusion Tensor Imaging
Biopsia target
meningioma Corticospinal tract
Medulloblastoma Nem halmozó tumorrész
legmagasabb Cho
biopsia Melhem R.E. et al, AJR 2002; 178:3-16
8
2013.10.21.
Tu. recidiva - epidermoid
9
