KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN

PUBLIKACE ČESKÉ TECHNOLOGICKÉ PLATFORMY PRO POTRAVINY Svazek číslo 3

KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN prof. MUDr. Bohumil Fišer, CSc., a kol.

KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN

2

Seznam autorů: prof. MUDr. Bohumil Fišer, CSc. Fyziologický ústav Lékařské fakulty MU v Brně, bývalý ministr zdravotnictví České republiky doc. MUDr. Milada Emmerová, CSc. hejtmanka Plzeňského kraje, poslankyně Parlamentu České republiky, docentka vnitřního lékařství při II. int. klinice LF UK v Plzni, vedoucí lékařka oddělení hyperbarické medicíny FN Plzeň, bývalá ministryně zdravotnictví České republiky prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc. přednosta Ústavu klinické biochemie a hematologie Lékařské fakulty UK v Plzni MUDr. Simon Jirát 2. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc. přednosta Sexuologického ústavu 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze, bývalý poslanec Evropského parlamentu

Brožura byla zpracována v rámci priority „Potraviny a zdraví“ České technologické platformy pro potraviny ve spolupráci s Potravinářskou komorou České republiky a za finanční podpory Ministerstva zemědělství České republiky.

Zatímco o škodlivosti vysokých denních dávek alkoholu (více než 30 g čistého alkoholu za 24 hodin u žen a více než 60 g čistého alkoholu za den u mužů) není pochybností, otázka vztahu zdraví a mírného pití alkoholu není uzavřena. Je pravděpodobné, že určitý vliv bude mít v této souvislosti jak teritoriální rozdíl v různých evropských zemích, který může souviset s genetickou odlišností různých populací, tak mnohem výrazněji odlišná dieta, která je v prvé řadě určena zvykem s relativně dlouhou tradicí. (To určuje např. rozdíl mezi dietou v oblasti Středního moře, dietou severských přímořských národů a dietou středoevropských států.) Zásadní vliv konzumace alkoholu na zdraví však s velkou pravděpodobností nebude rozdílný, při studiu účinku alkoholu prováděném v různých zemích nenacházíme výrazné rozdíly. Je zřejmé, že důležité je výzkum provádět na velké skupině osob, pokud chceme získat statisticky významné rozdíly v jednotlivých skupinách obyvatelstva. Z tohoto pohledu je vysoce významná studie „Onemilionwomen“ probíhající ve Spojeném království na velké skupině žen, které navštívily zdravotnická zařízení pro screening karcinomu prsu. V letech 1996–2001 byly takto získány a zpracovány dotazníky 1,3 milionů žen a podle mých znalostí nikde nebyla provedena studie na tak velké skupině obyvatelstva. (1 – „Literatura“) Závěry této studie jsou jednoznačně formulovány. Nízká až střední (low to moderate) konzumace alkoholu zvyšuje riziko jistých typů rakoviny. Pro každý dodatečný alkoholický nápoj pravidelně denně konzumovaný se pro ženy v rozvinutých zemích do věku 75 roků odhaduje růst výskytu na 11 pro rakovinu prsu, 1 pro nádor dutiny ústní a hltanu, 0,7 pro každý z nádorů jícnu, hrtanu a jater, což dává celkově navíc asi 15 nádorů na tisíc žen do věku 75 let. Je řada důvodů pro polemiku s takovým závěrem na základě údajů, které byly v předmětné studii publikovány. Proto se tento text zabývá důvody, které vedou k jiné interpretaci výsledků publikovaných v uvedené práci. Průměrný věk žen, které vstupovaly do studie byl mezi 55 až 56 roky ve všech skupinách, do nichž byly ženy rozděleny podle množství konzumovaného alkoholu. Ženy byly sledovány SPOTŘEBA ALKOHOLU (g/den), POČET, VĚK (let), průměrně 7 let. Autoři neuvádějí důvod, proč na základě takových dat NÍZKÝ FINANČNÍ PŘÍJEM (%) A KOUŘENÍ (%) dělat prognózu do věku 75 let. Incidence s věkem stoupá, a jaký je vliv 306 760 56,5 29,3 26,2 0,4 alkoholu ve vyšších věkových kategoriích, nemůžeme předpokládat, může být vyšší i nižší. V dalším proto opustíme oblast dohadů a bude371 453 56,1 18,1 16,6 2,3 me se zabývat výhradně věkovou kategorií 55 až 63 roků, která je touto 293 891 55,6 16,3 17,2 6,3 studií pokryta. I zde autoři článku vycházejí z předpokladů, pro které 16,1 22,4 13,8 240 894 55,3 nemají žádné podklady, a docházejí pak k závěrům, jež jsou opačné 67 292 55,1 15,5 25,9 24,4 než ty, které vycházejí striktně ze sledovaných dat. Tabulka na obr. 1 uvádí počet žen v jednotlivých skupinách rozděleObrázek 1 ných podle konzumace alkoholu. Další údaje jsou uvedeny v tabulce

3


4

na obr. 2. Vidíme, že 306 tisíc žen při vstupu do studie uvádělo, že nepijí alkohol. Je SPOTŘEBA ALKOHOLU (g/den), BMI, POHYB (%), pochopitelné, že se s touto skupinou při ANTIKONCEPCE (%) A SUBSTITUČNÍ HORMONÁLNÍ TERAPIE (%) plánování studie počítalo jako s kontrolní skupinou, se kterou budou ostatní skupiny 27,2 17,3 49,4 28,9 0,4 srovnávány. V dalším se však autoři roz26,4 19,3 57,7 32,7 2,3 hodli tuto skupinu ignorovat proto, že může 26,0 22,0 64,3 35,7 6,3 zahrnovat ženy, které přestaly pít alkohol z důvodů nemoci. Je samozřejmě nedo25,4 25,3 69,4 38,4 13,8 statkem, že otázka identifikující takovou 25,4 27,8 73,8 39,5 24,4 skupinu nebyla položena již v původním dotazníku. Tato otázka se vyskytuje v dalších Obrázek 2 verzích dotazníku, jak je možné se přesvědčit na www.millionwomenstudy.org. Autoři své zdůvodnění formulují takto: Ženy, které sdělily, že nepijí alkohol v době, kdy vstoupily do studie, mohou být předpojatou (biased) skupinou, protože některé mohly přestat pít kvůli zdravotním problémům. Proto ženy, které sdělovaly, že pijí nějaký alkohol, ale pouze do 2 nápojů týdně, byly brány jako referenční skupina (obr. 3). Proto autoři považují za kontrolní skupinu 371 tisíc žen, které KONTROLNÍ SKUPINA – NÁZOR AUTORŮ v průměru konzumovaly 2,3 g čistého alkoholu denně. To znamená, že tyto ženy, které za 7 let trvání studie vypily průměrně • Ženy, které uvedly, že při vstupu do studie nepijí 65 l vína na osobu, jsou považovány za skupinu nekonzumující alkohol, mohou představovat zaujatou skupinu, alkohol. Domníváme se, že tuto skupinu nelze považovat za neboť některé z nich mohly přestat pít kvůli skupinu abstinujících. 0,75 l vína za měsíc je již dávka, která zdravotním problémům. Proto ženy, které uvedly, může mít farmakologické účinky. že pijí nějaký alkohol, ale pouze do dvou nápojů Názor, že ve skupině abstinujících při vstupu do studie mohou být ženy, které přestaly pít alkohol ze zdravotních důvodů, týdně, byly brány jako referenční skupina. platí i pro druhou skupinu s průměrnou konzumací 2,3 g denně. Obrázek 3 Zde mohou být ženy, které z důvodu špatného zdraví snížily konzumaci alkoholu. Není mi známo, jaké procento žen mezi abstinentkami tvoří ty, které přestaly pít kvůli zdravotním problémům. Všechny, které přestaly pít, tvoří asi 20 % ve španělské studii (2). Dá se předpokládat, že většina přestala konzumovat alkohol

v souvislosti se založením rodiny, s těhotenstvím, s častým používáním automobilu, poté, co konzumovaly alkohol při společenských aktivitách jako mladé dívky a ve věku 56 let již abstinují několik desítiletí. (Ve španělské studii je incidence kardiovaskulárních chorob u skupiny žen, které přestaly konzumovat alkohol, stejná jako u vždycky abstinujících.) Přesto je nutné tento předpoklad autorů vzít v úvahu a pokusit se najít, zda jej statistická data potvrzují, nebo vyvracejí. Rozdělili jsme výskyt (incidenci) nádorových onemocnění do dvou skupin, na nádory prsu a na ostatní onkologická onemocnění (obr. 4). Protože se jednotlivé skupiny poněkud liší věkem, místem bydliště, socioekonomickým postavením, indexem tělesné hmotnosti, kouřením, fyzickou aktivitou, minulým užíváním hormonální antikoncepce a současným užíváním substituční hormonální terapie, je to přesnější než incidenci vypočítat jako relativní riziko korigované na věk, region bydliště, socioekonomický status, index tělesné hmotnosti, kouření, tělesnou aktivitu, užívání hormonální antikoncepce a užívání hormonální substituční terapie (obr. 5). Jestli platí předpoklad, že pokud skupina abstinentek bude zahrnovat dřívější konzumentky, budeme očekávat, že bude mít větší incidenci rakoviny prsu VÝSKYT RAKOVINY U ŽEN

RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY U ŽEN

0,07

1,2

0,06 1,15

Relativní riziko

výskyt %

0,05 0,04 0,03

1,1

1,05

0,02 1

všechna nádorová onemocnění rakovina prsu všechna nádorová onemocnění bez rakoviny prsu

0,01

0,95

0 0

5

10 15 20 gramů čistého alkoholu denně

25

30

Obrázek 4

0

5


25

30

Obrázek 5

5

RELATIVNÍ RIZIKO VŠECH NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ BEZ RAKOVINY PRSU U ŽEN

1,08

Relativní riziko

1,06 1,04 1,02 1

RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY PRSU U ŽEN

1,4

0,98

1,2

0,96 0

1 Relativní riziko


6

než skupina konzumujících nízkou dávku 2,3 g denně. Tento předpoklad údaje nepotvrzují (obr. 6). Lze namítnout, že rakovina prsu souvisí jen se současnou a ne minulou konzumací alkoholu, jak ukazují některé studie. Tuto námitku ale nelze uplatnit ve druhém případě. Proč je incidence ostatních nádorových onemocnění (jiných než karcinom mléčné žlázy) menší ve skupině abstinentek, která může maximálně obsahovat několik % těch, které přestaly nedávno pít alkohol, než žen, které všechny uvádějí konzumaci vyšší než 15 alkoholických nápojů týdně a konzumují průměrně 24,4 g alkoholu denně (obr. 7). Tato skutečnost vyvrací předpoklad, že zvýšená incidence jiných onkologických onemocnění než nádoru prsu je způsobena tím, že v sobě zahrnuje podskupinu bývalých konzumentek. Statistické údaje předpoklad autorů vyvracejí. Náš názor na kontrolní skupinu

5


25

30

Obrázek 7

0,8 0,6 0,4 0,2 0 0

5


25

30

Obrázek 6

je na obr. 8. V případě onkologických onemocnění vyjma rakoviny prsu (a konečníku) závislost výskytu alkoholu na dávce odpovídá křivce „J“ tak, jak byla prokázána v případě kardiovaskulárních onemocnění u mužů v řadě studií (2, 3, 4). (Metodická poznámka: Z publikovaných údajů nelze jednoduše odvodit křivku rizika pro všechny nádory vyjma rakoviny prsu. Výslednou křivku z obr. 7 jsme získali součtem rizik jednotlivých typů nádorů váženým výskytem jednotlivých typů vyjma rakoviny prsu. Pokud jsme stejnou metodou zahrnuli do součtu i rakovinu prsu, získali jsme křivku na obr. 9, která se shoduje s křivkou uváděnou autory studie. To potvrzuje vhodnost naší metody pro stanovení rizika všech nádorů mimo rakovinu prsu.) Pokusit se o výklad mechanismu není obtížné. Konzumace alkoholu vede ke zvýšené aktivaci receptorů buněk mléčné žlázy pro ženský pohlavní hormon estrogen. Farmakologická blokáda tohoto receptoru se využívá k léčení rakoviny prsu. U rakoviny konečníku neznáme jasnou odpověď, riziko u karcinomu kolon (tlusté střevo bez konečníku) je na konzumaci alkoholu nezávislé. Rizikové faktory jsou u ostatních typů nádoru jiné a u jednotlivých typů různé. Jednotícím prvkem se zdá být kontrola nádorového bujení imunitním systémem. Jeho výkonnost s věkem klesá, a proto s věkem stoupá výskyt nádorových onemocnění. „J“ křivku nejlépe vysvětlíme tak, že v nižších dávkách alkohol imunitní systém aktivuje a ve vyšších tlumí, i když pro to nejsou důkazy. „J“ křivka snad platí pro všechny chemické látky, například vitaminy, minerály, ale i bílkoviny, tuky a cukry a není důvodu, proč by neměla platit pro alkohol. Nás však v prvé řadě musí zajímat dopad na veřejné zdraví a tomu se budeRELATIVNÍ RIZIKO VŠECH NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ me věnovat v následujících odstavcích. 1,2

Obrázek 8

1,15

Relativní riziko

KONTROLNÍ SKUPINA – NÁŠ NÁZOR • Skupina abstinentů není předpojatá (biased), protože výskyt (a upravené relativní riziko) rakoviny prsu a konečníku je nižší než u skupiny, která pije 2 nápoje denně. • Byl prokázán pozitivní vztah mezi oběma druhy rakoviny a spotřebou alkoholu. • Spotřeba 2 nápojů týdně může mít farmakologický účinek.

1,1

1,05

1

0,95 0

5


25

30

Obrázek 9

7

VÝSKYT NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ VE STUDII ONE MILLION WOMEN

30 000 25 000 20 000 Výskyt


8

V dalším rozebereme incidenci jednotlivých druhů nádorových onemocnění. Jaké nádory se vyskytly u 1,3 milionu žen, je znázorněno na obr. 10.

15 000 10 000 5 000 0 1

3

5

7

9

13 11 Druh rakoviny

15

17

19

21

1 - dutiny ústní a hltanu 2 - jícnu 3 - žaludku 4 - tlustého střeva 5 - konečníku 6 - jater 7 - slinivky břišní 8 - hrtanu 9 - plic 10 - melanom 11 - rakovina prsu 12 - děložního čípku 13 - děložní sliznice 14 - vaječníku 15 - ledvin 16 - močového měchýře 17 - mozku 18 - štítné žlázy 19 - lymfom 20 - myelom 21 - leukémie 22 - další

Obrázek 10

% ZVÝŠENÍ RELATIVNÍHO RIZIKA NA ZVÝŠENÍ MNOŽSTVÍ ALKOHOLU O 10 G/DEN • hrtanu 44 % (pouze kuřáci) • dutiny ústní a hltanu 29 % (pouze kuřáci) • jater 24 % • jícnu 22 % (pouze kuřáci) • prsu 12 % • konečníku 10 % Obrázek 11

Pokud se budeme zabývat vztahem mezi konzumací alkoholu a rizikem pro jednotlivá nádorová onemocnění, je již z úvodu zřetelné, že nejvýznamnější je vztah rizika a konzumace alkoholu u karcinomu prsu. Tuto problematikou budeme diskutovat později. Největší vzestup rizika v závislosti na konzumaci alkoholu vidíme u nádorů hrtanu (44% vzestup rizika při zvýšení konzumace o 10 g alkoholu na den), následuje skupina nádorů dutiny ústní a hltanu (29%), % SNÍŽENÍ RELATIVNÍHO RIZIKA PŘI nádory jater (24%) a jícnu (22%). Dále je statisticky významný ZVÝŠENÍ MNOŽSTVÍ ALKOHOLU O 10 G/DEN vztah u rakoviny prsu (12%) a rekta (10%), jak vidíme na obr. • ledvinový buněčný karcinom 12 % 11. Opačně pozitivní vliv alkoholu (obr. 12), to je snížení rizika při zvýšení konzumace o 10 g alkoholu denně, vidíme u nádorů • lymfom non-Hodgkinového typu 13 % ledviny (12% pokles rizika), lymfomu non-Hodgkinového typu • štítná žláza 25 % (13%) a karcinomu štítné žlázy (25%). Závislosti u ostatních Obrázek 12 onkologických onemocněních nejsou statisticky významné.

(Tyto výsledky jsou mírně ovlivněny tím, že autoři studie ignorují skupinu abstinentek, ale pravděpodobně pouze kvantitativně, nikoliv kvalitativně.) Výskyt nádorů hrtanu, dutiny ústní a hltanu a nádorů jícnu (obr. 13) je výrazně závislý na kouření. Graf překreslený z údajů rozebíraného článku (obr. 14) jasně ukazuje, že u nekuřáků konzumace alkoholu riziko neovlivňuje. Zda se negativní účinek zvýšené konzumace alkoholu a kouření násobí, není jasně těmito údaji prokázáno, ale je možné, že ti, co konzumují více alkoholu, také více kouří a vzestup lze pak vyložit závislostí rizika výskytu těchto nádorů na kouření, což je klasický poznatek. Pokud bychom měli zde formulovat jasný požadavek z hlediska ochrany veřejného zdraví, základní doporučení je jasné – nekouřit. U nekuřaček je pak vliv konzumace alkoholu na tyto tumory irelevantní. Na tomto místě je však nutné zdůraznit jednu skutečnost. Výpočet rizika je upravený (adjusted) na kouření (mimo další faktory, jak jsme již uvedli). Přesto jsme našli zvýšení rizika ve skupinách s vyšší konzumací alkoholu, i když to u nekuřaček není pravda. To nás musí vést k tomu, abychom každou úpravu (adjustment) hodnotili obezřetně. RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY HORNÍCH DÝCHACÍCH A TRÁVICÍCH CEST

RELATIVNÍ RIZIKO NÁDORŮ HLAVY A KRKU

6

2,5

Relativní riziko r

2

Relativní riziko

nekuřáci kuřáci

5

1,5

1

0,5

dutina ústní jícen hrtan

4 3 2 1 0

0 0

5


25

30

Obrázek 13

0

5


25

30

Obrázek 14

9

RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY ZAŽÍVACÍHO A TRÁVICÍHO TRAKTU

1,2 1 0,8 0,6 0,4 žaludek tlusté střevo konečník

0,2 0 0

5


25

RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY JATER

2

Relativní riziko

1,5

1

0,5

0 0

5


25

30

Obrázek 15

na světě. Na druhé straně u žen se statistická data nelišila od sousedů. Vysvětlovali jsme si tento fakt vysokou konzumací piva u mužů a nikoliv u žen. Studie Onemilionwomen demonstruje, že mezi konzumací piva a vína nejsou rozdíly. Z toho můžeme usuzovat, že úlohu má alkohol jako takový a ne vliv druhu alkoholického nápoje. Muži v České republice konzumují hodně alkoholu, a to určuje výskyt karcinomu konečníku. Přestože se náš článek soustřeďuje na onkologická onemocnění u žen, je vhodné se o tom zmínit v poznámce.

1,4

Relativní riziko


10

Karcinom jater (obr. 15) je diagnóza, u které může platit předpoklad autorů studie (One milion women). Je možné, že pacientkám, které přestály hepatitidu B a C, doporučili lékaři abstinenci a zvýšené riziko u abstinentek i u skupiny s nízkou konzumací alkoholu může být způsobeno touto skutečností. Vzhledem k malému podílu nádorů jater na celkovém počtu nádorů (0,5 %) nemůže tato možnost ovlivnit riziko pro nádorová onemocnění ve skupině abstinentek. Riziko nádorů konečníku (obr. 16) je zřejmě závislé na konzumaci alkoholu. U abstinentek je nejmenší (to opět ukazuje, že tato skupina je vyřazena z analýzy studie Onemilionwomen neoprávněně). Nádory tlustého střeva jsou dvakrát častější a na konzumaci alkoholu nezávislé. V České republice byla incidence nádorů konečníku tlustého střeva u mužů na prvním místě

30

Obrázek 16

Výskyt karcinomu plic a karcinomu pankreatu (obr. 17) vykazuje statisticky významné minimum při konzumaci 6 g alkoholu za 24 hodin. U těchto dvou onemocnění, kde naše terapeutické úspěchy jsou zanedbatelné, se zdá, že vztah mezi rizikem a konzumací alkoholu popisuje nejlépe křivka „J“. Karcinom plic tak významně souvisí s kouřením, že závislost rizika na konzumaci alkoholu může být výsledkem křivky „J“ vyjadřující závislost mezi konzumací alkoholu a kouřením, jak vyplývá z údajů na obr. 1. U maligního melanomu (obr. 18) vidíme nižší riziko pouze ve skupině abstinentek. Zdá se, že v této skupině s největším podílem žen s nízkým společenským postavením je nízká expozice slunečnímu záření, protože málo tráví dovolené na slunci. Vezmeme-li v úvahu barvu kůže obyvatel Britských ostrovů a skutečnost, jak vysoký problém představuje maligní melanom v Austrálii, zdá se, že zde je nejvíce pravděpodobné vysvětlení. RELATIVNÍ RIZIKO MALIGNÍHO MELANOMU

1,4

1,2

1,2

1

1 Relativní riziko

Relativní riziko

RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY SLINIVKY BŘIŠNÍ A PLIC

1,4

0,8 0,6 0,4

0,8 0,6 0,4

0,2

0,2

slinivka břišní plíce

0

0 0

5


25

30

Obrázek 17

0

5


25

30

Obrázek 18

11

RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY ROZMNOŽOVACÍHO ÚSTROJÍ

RELATIVNÍ RIZIKO KARCINOMU LEDVIN A MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

1,4

1,2

1,2

1

Relativní riziko

1 Relativní riziko


12

U nádorů ženských reprodukčních orgánů (obr. 19) žádnou závislost na konzumaci alkoholu nevidíme. Spekulace o tom, že výsledek je rovnováha negativního vlivu konzumace alkoholu na hladiny pohlavních hormonů a pozitivního vlivu mírné konzumace na imunitní systém, není podpořena žádnými důkazy. U nádorů močového měchýře (obr. 20) je statisticky nevýznamný pokles rizika se zvýšením dávky. Statisticky významný pokles rizika s růstem konzumace vidíme u nádorů ledviny.

0,8 0,6

0,8 0,6 0,4

0,4 děložní čípek děložní sliznice vaječníky

0,2

ledviny močový měchýř

0,2 0

0 0

5


25

30

Obrázek 19

0

5


25

30

Obrázek 20

U nádorů mozku (obr. 21) nemá konzumace alkoholu vliv na výskyt. U těchto nádorů má imunitní kontrola pravděpodobně malou úlohu, jejich výskyt v závislosti na věku není tak výrazný. U nádorů štítné žlázy je prokázán pozitivní účinek. Alkohol pravděpodobně zasahuje do metabolismu hormonů, na rozdíl od karcinomu prsu, pozitivně. Z hematologických onemocnění (obr. 22) je vztah mezi rizikem a konzumací u mnohočetného myelomu a leukémie nevýznamný, u lymfomu non-Hodgkinova typu snižuje konzumace alkoholu výskyt. RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY BUNĚK IMUNITNÍHO SYSTÉMU

1,4

1,2

1,2

1

1 Relativní riziko

Relativní riziko

RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY MOZKU A ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

1,4

0,8 0,6 0,4

0,8 0,6 0,4

mozek štítná žláza

0,2

lymfom myelom leukémie

0,2

0

0 0

5


25

30

Obrázek 21

0

5


25

30

Obrázek 22

13

Relativní riziko


14

U poměrně velké skupiny ostatních nádorových onemocněRELATIVNÍ RIZIKO DALŠÍCH NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ ní máme typickou křivku „J“ (obr. 23). 1,4 Nejen tato studie, ale i celá řada dalších i jejich meta-ana1,2 lýzy potvrzují pozitivní korelaci mezi výskytem rakoviny prsu a množstvím konzumovaného alkoholu. Přesto doklady, které 1 uvedeme v dalším, nás vedou k názoru, že u žen konzumují0,8 cích alkohol v množství pod 15 g alkoholu denně by přechod k abstinenci nepřinesl pozitivní dopad ani na délku, ani na 0,6 kvalitu života. Ze studie Milionwomen vyplývá, že do této sku0,4 piny patří ve Spojeném království 95 % žen. Existují doklady, že je opodstatněné ženám, které konzumují více, snížit množství 0,2 konzumovaného alkoholu a přejít na tuto úroveň. Pozitivní do0 pad na zdraví by přineslo také doporučení abstinentkám kon0 5 10 15 20 25 30 zumovat 5 g alkoholu denně, ale bylo by naivní se domnívat, gramů čistého alkoholu denně že by toto doporučení bylo ve společnosti přijato bez emočně Obrázek 23 zabarvených diskusí. Osobní názor jednoho z autorů tohoto článku je nevyhlásit veřejně takové doporučení, ale konstatovat, že pokud rodinný lékař takové doporučení své pacientce dá, má toto doporučení podloženo výsledky studií. Rozhodnutí však musí být zcela osobní. Pokusme se o modelovou kalkulaci dopadu konzumace nízkého a středně vysokého množství alkoholu na délku života u žen. Předpokládejme, že nádory prsu tvoří polovinu nádorových onemocnění u žen ve věku 55 let. Podíl nádorů prsu na celkovém počtu nádorových onemocnění pak s věkem klesá (i když počet nádorových onemocnění dále roste), takže celkově tvoří čtvrtinu všech nádorových onemocnění u žen. Asi jedna čtvrtina nádorů prsu končí smrtí, u ostatních je to jedna polovina (5). Pro všechna nádorová onemocnění včetně karcinomu prsu pak vychází denní dávka alkoholu 6 g jako optimální. Ta se nemění, zahrneme-li kardiovaskulární choroby, protože účinek této dávky na prevenci kardiovaskulárních příhod (snižuje výskyt kardiovaskulárních onemocnění asi o 25 %) je podle odhadu blízký účinku optimální dávky, která je i u žen pravděpodobně vyšší. (Studie u žen této věkové skupiny naznačují, že ochranný vliv alkoholu je obdobný jako u mužů, ale pro menší výskyt kardiovaskulárních onemocnění nedosahují statisticky významné úrovně (2). U starších žen nejsou příslušné studie k dispozici. U mužů je optimální dávka pro celkovou mortalitu asi 30 g alkoholu denně, ale srovnání s dávkou 20 g ukazuje, že rozdíl je zanedbatelný.)

Pokud srovnáme mortalitu konzumentek alkoholu a abstinentek, pak podle našeho odhadu je úmrtnost na onkologická onemocnění u konzumentek 15 g alkoholu denně stejná jako u abstinentek. Zahrneme-li kardiovaskulární onemocnění, je riziko úmrtí u žen konzumujících 25 g alkoholu denně stejné jako u abstinentek. Tato úvaha, stejně jako všechny odhady, které odhadují celkový dopad konzumace alkoholu, je spekulativní a jen v hrubých rysech nás informuje o kvantitativním rámci konzumace alkoholu, ve kterém se pohybujeme. Závěr o existenci „J“ křivky s minimální mortalitou, i když je s vysokou pravděpodobností správný, nemusí být definitivní. Skupina abstinentek zahrnuje v sobě podskupinu sociálně a ekonomicky znevýhodněných žen, která je větší než v ostatních skupinách konzumentek alkoholických nápojů. Existují doklady, že nemocnost u sociálně znevýhodněné skupiny je vyšší (6). K definitivnímu průkazu „J“ křivky by bylo nutné analyzovat jednotlivé podskupiny (sociálně znevýhodněné, kuřačky, obézní ženy, uživatelky antikoncepce a uživatelky hormonální substituční terapie) izolovaně. Úprava (adjustment) vypočteného rizika nemusí postihovat nelineární souvislosti. Všechny studie ukazují, že rozdíl mezi pivem, vínem a jinými alkoholickými nápoji neexistuje. Důležitý je farmakologický účinek čistého alkoholu. Není bez důležitosti námitka, že výzva ke konzumaci alkoholu, například v reklamě, vede k alkoholismu. Je samozřejmé, že každý pacient závislý na alkoholu začínal jako abstinent. Je otázkou, zda reklama vede k alkoholismu (nárůst drogové závislosti bez účinků reklamy nepodporuje tento názor). Je to dílčí problém obecného problému vlivu reklamy (zda reklama na potraviny vede k obezitě, reklama na rychlá auta vede k dopravním nehodám, reklama na počítače vede k vysedávání u počítačových her a internetu a tím ke snížení pohybové aktivity mládeže). Zcela jistě vede k alkoholové závislosti opíjení u mládeže. Zde je ale nutné podle názoru autorů postupovat přímo a ne nepřímo omezením reklamy, regulací prodeje alkoholu a daňovou politikou. Konkrétně to znamená opilost trestat. Nestigmatizovat například vyloučením ze školy nebo pokutami, které zaplatí rodiče, ale např. detencí ve dnech pracovního klidu. Závislost na alkoholu je třeba léčit. Meta-analýzy ukazují, že po vyléčení není nutná absolutní abstinence, většina vyléčených alkoholiků je schopna rozumné konzumace (7).

15


16

Závěr ZÁVĚR Milion Women Study představuje nejrozsáhlejší epi• U rakoviny prsu a rekta je nejnižší riziko u abstinentů. demiologickou studii v současnosti, která umožňuje • U dalších druhů rakoviny je vztah mezi rizikem analyzovat vliv environmentálních faktorů na výskyt onkologických onemocnění. Předpokladu autorů publikace a spotřebou alkoholu vyjádřen křivkou ve tvaru „J“. Allen NE, Beral V, Casabonne D et al., on behalf of the • U všech nádorových onemocnění (včetně rakoviny Million Women Study Collaborators. Moderate Alcohol prsu) je nejnižší riziko výskytu u hodnoty 3 g/den. Intake and Cancer Incidence in Women. J Natl Cancer • U všech nádorových onemocnění bez rakoviny prsu Inst 2009; 101: 296–305, že výskyt nádorových onemocje nejnižší riziko výskytu u hodnoty 8 g/den. nění u skupiny 300 tisíc žen, které jsou abstinentky, může být modifikován tím, že zahrnuje ženy, které přestaly • U všech nádorových onemocnění (včetně rakoviny konzumovat alkohol, odporuje skutečnosti, že u dvou prsu) činí minimální odhadovaná mortalita 6 g/den. onemocnění, kde je pozitivní korelace mezi výskytem onemocnění a konzumací alkoholu prokázána – u karcinomu prsu a karcinomu rekta, je nižší riziko než u skupiny s nízkou konzumací alkoholu, t.j. 2,3 g denně. Pokud je tato skupina vzata v úvahu a ne vyřazena, jak to učinili autoři studie, pak riziko závislosti výskytu všech onkologických onemocnění na konzumaci alkoholu popisuje křivka tvaru „J“ s minimem 3 g alkoholu za den. Pokud vyřadíme nádory prsu, minimum křivky je při konzumaci 8 g denně. Protože mortalita pro karcinom prsu je vzhledem k celkové mortalitě všech ostatních nádorů poloviční, odhadnutá křivka mortality na onkologická onemocnění včetně karcinomu prsu vykazuje minimum při 6 g konzumovaného alkoholu denně. Pokud zahrneme mortalitu pro kardiovaskulární onemocnění, kterou alkohol snižuje, pak se dávka odpovídající minimální mortalitě 6 g čistého alkoholu denně nezmění, pouze rozdíl v mortalitě mezi abstinentkami a konzumentkami tohoto množství alkoholu vzroste. K definitivnímu průkazu „J“ křivky by bylo nutné analyzovat jednotlivé podskupiny (sociálně znevýhodněné, kuřačky, obézní ženy, uživatelky antikoncepce a uživatelky hormonální substituční terapie) izolovaně, protože úprava (adjustment) vypočteného rizika nemusí postihovat nelineární závislosti.

17


18

Použitá literatura: 1. Allen NE, Beral V, Casabonne D et al., on behalf of the Million Women Study Collaborators. Moderate Alcohol Intake and Cancer Incidence in Women. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 296–305. 2. Arriolla I, Martinez-Carnblor P, Larianaga N et al. Alcohol intake and the risk of coronary heart disease in the Spanish EPIC cohort study. Heart 2010; 96: 124–130. 3. Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L et al. Meta-Analysis of Wine and Beer Consumption in Relation to Vascular Risk. Circulation 2002; 105: 2836–2844. 4. Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, La Vecchia C. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Preventive Medicine 2004; 38: 613–619. 5. Dunaif A. Women´s Health. 39–43 in 17th Edition Harrison´s Principles of Internal Medicine (editors: Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo). McGraw-Hill Companies, Inc. 2008. 6. Marmot M. Status syndrom. Bloomsbury Publishing Plc. 2004. 7. Lilienfeld S O, Lynn S J, Ruscio J, Beyrstein B L. Busting Big Myths in Popular Psychology. Sci Am Mind. 2010; 21: March /April 42–49.

Vydala ENIGMA, spol. s r. o., pro Českou technologickou platformu pro potraviny ve spolupráci s Potravinářskou komorou České republiky Počernická 96/272, 108 03 Praha 10 – Počernice nám. Winstona Churchilla 2, 130 00 Praha 3, www.enigmasro.cz 2010 ISBN 978-80-86365-06-0

19


20

Vydala ENIGMA, spol. s r. o., pro Českou technologickou platformu pro potraviny ve spolupráci s Potravinářskou komorou České republiky ISBN 978-80-86365-06-0

Česká technologická platforma pro potraviny Počernická 96/272, 108 03 Praha 10 – Počernice telefon/fax: +420 296 411 187 e-mail: [email protected] web: www.ctpp.cz

KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN

Recommend Documents