Kondisi Pengendalian Vektor Penyakit. Kondisi Pengendalian Vektor Penyakit. Kondisi Pengendalian Vektor Penyakit. Kondisi Pengendalian Vektor Penyakit

Kondisi Pengendalian Vektor Penyakit „

TEKNIK UMUM PENGENDALIAN VEKTOR PENYAKIT

Kondisi Pengendalian Vektor Penyakit „

Kasus penyakit yang sering terjadi adalah kasus dengue/DHF yang khususnya banyak terdapat di Burma, Thailand dan Indonesia. Di Indonesia penyakit tersebut tidak saja menyerang anak-anak tetapi juga orang dewasa, sehingga menimbulkan kerugian ekonomis. Vektor penyakit, Ae. Aegypti, berkembang di wadah-wadah, ban, kaleng, botol bekas. Peningkatan konsumsi makanan kalengan dan buruknya sistem pembuangan sampah menyebabkan Ae. Aegypti berkembang dan juga kemungkinan penularan penyakitnya.

Kondisi Pengendalian Vektor Penyakit „

Persoalan penyebaran penyakit meningkat seiring dengan peningkatan urbanisasi jika tidak dikendalikan dengan baik. Harus ada usaha efektif dan terorganisasi untuk untuk pengendalian vektor yang mencakup kegiatan-kegiatan: epidemiologi, entomologi dan juga dukungan logistik. Usaha-usaha ini harus pula mendapat perhatian dan partisipasi masyarakat.

Menurut analisis WHO, persoalan pengendalian di beberapa region/bagian dunia tidaklah sama. Khususnya untuk daerah Asia Tenggara, persoalan populasi penduduk yang bertambah di daerah urban menjadi suatu kondisi yang menunjang untuk timbulnya daerahdaerah perkembangan vektor penyakit. Pada tahun 2025 diperkirakan akan terdapat 47% dari total populasi yang tinggal di daerah urban dengan populasi lebih dari 500.000 orang (TRS, WHO, 1982). Dengan pertumbuhan populasi yang cepat, penyediaan sarana umum biasanya tidak dapat dipenuhi. Karena kurangnya sistem monitoring (surveillance), besar dan luas persoalan tidak sama di setiap tempat.

Kondisi Pengendalian Vektor Penyakit „

Di India, 15% penderita malaria berasal dari daerah pedesaan. Banyak para imigran dari desa membawa Plasmodium pada tubuhnya dan meningkatkan reservoir malaria di daerah urban. Persoalan bertambah dengan meningkatnya kegiatan industri dan pembangunan yang dapat meninggalkan area-area/lubang untuk vektor penyakit.

Konsep Dasar Pengendalian Vektor Penyakit Prinsip dan konsep dasar pada pengendalian vektor penyakit adalah: (APKTS, 1985) „ Pengendalian vektor dan binatang pengganggu harus menerapkan bermacam-macam cara pengendalian vektor dan binatang penganggu sedemikian rupa sehingga tetap berada di bawah garis batas yang tidak merugikan atau membahayakan. „ Pengendalian vektor dan binatang penganggu tidak menimbulkan kerusakan atau gangguan ekologis terhadap tata lingkungan hidup.

1

Metoda-Metoda pengendalian Vektor: Metoda Kimia „

„

Seharusnya pengendalian vektor dengan cara kimia merupakan pilihan kedua dibandingkan cara pengelolaan lingkungan. Bagaimanapun, cara kimia ini biasanya lebih banyak digunakan karena pemerintah dan dinas-dinas yang terkait tidak dapat membiayai atau menyediakan dana untuk membangun sistem pengelolaan lingkungan yang lebih besar investasinya tetapi bermanfaat untuk jangka waktu panjang. Metoda kimia digunakan terutama untuk kontrol vektor yang berhubungan dengan penyakit penting pada manusia. Di daerah tropis dan subtropis, biasanya untuk mengendalikan penyakit malaria dan arboviral, sementara di daerah beriklim dingin, untuk kontrol terhadap kecoa, rodents, lalat, dan gangguan nyamuk.

Metoda Kimia Penggunaan bahan kimia harus mempertimbangkan: „ Kerentanan terhadap species target, „ Dapat diterimanya pemakaian oleh masyarakat, „ Keamanan formula pestisida terhadap manusia dan organisme non target, „ Kestabilan dan aktivitas residual pestisida, „ Kemampuan dan keahlian personil pengguna pestisida.

Pesticides are Toxic chemicals clip

Cara Penggunaan Pestisida Residual Application „ Efektif dan sesuai untuk pengendalian nyamuk, lalat, kecoa, dll. „ Dilakukan dengan menyemprot semua permukaan dengan insektisida persisten (tahan lama) yang dapat memberikan efek residual. „ Bagian yang disemprot: dinding rumah, langit-langit, gudang dan perabotan rumah. „ Efek residual ditentukan oleh: jenis insektisida, formulasi dan kondisi permukaan. „ Ekonomis, efektif dan relatif aman untuk vektor yang endophilic (di daerah urban pinggiran atau slum area), nyamuk mati setelah hinggap pada permukaan.

Contoh senyawa: „ Organoklorin: DDT, dieldrin dan HCH „ Organophosphor: malathion, fenithorotion „ Carbamat

2

Space spraying „ Membunuh vektor dewasa. „ Insektisida diberikan dalam bentuk tetesan membentuk kabut/aerosol pada ruangan tertutup. „ Udara panas „ Zat aktif + kerosene ------------------------ Æ uap „ Udara dingin „ Ukuran butiran: 50 mikron atau lebih kecil „ ULV: Ultra Low Volume; ukuran: 1-15 mikron (zat pembawa + zat pengencer menjadikan lebih kecil) „ Cocok untuk daerah terbangun di kota. Juga efeknya lebih cepat sehingga baik digunakan ketika terjadi epidemi. Penduduk kota, biasanya sering menggunakan secara personal yaitu memakai spacespray pumps dan juga aerosol dalam bentuk tabung. „

Misting „ Hampir sama dengan spraying. „ Kabut lebih berat dan mengendap di permukaan, „ diameter partikel: 50-100 mikron

Senyawa kimia: pyrethium, pyrethroid, diklorovous

Wettable powder „ Zat aktif + zat pembawa (diatomaceous earth) Æ serbuk padat (WP) „ WDP: Water Dispersible Powder. „ Pemakaian: kocok semprot „ WP/WDP + air -------Æ suspensi -------Æ pada permukaan berpori

Emulsion concentrate „ Zat aktif + z. pengemulsi ---Æ emulsi (EC) kocok „ EC + air ----------Æ penyemprotan pada permukaan padat „ Penebaran pada permukaan air (larva) „ Digunakan pada permukaan tidak berpori, dapat meninggalkan bekas.

Dust „ Zat aktif + serbuk inert ---Æ serbuk „ Serbuk disebarkan dengan puffer/dust gun „ Insekta keracunan: - pada saat menjilati tubuh/oral „ Kulit „ Dust berguna untuk daerah-daerah yang sulit dijangkau, tidak dapat menggunakan insektisida cair. „ Contoh: kotak switch listrik, motor pendingin refrigerator.

Smoke generator/pengasapan „ Zat aktif + pellet -------Æasap kimia Dibakar „ Terbatas pada ruang-ruang tertentu: gudang, kandang. Bait/umpan „ Zat aktif + bahan makanan menarik. „ Dapat digunakan untuk pest tetapi insektisida tidak tersebar.

3

Larviciding „ Di daerah urban/perkotaan, habitat vektor relatif jelas dan terbatas, sehingga larviciding lebih cost-effective daripada membasmi nyamuk dewasa. „ Banyak jenis yang dapat dipakai, tetapi temephos dan methoprene ditemukan tidak berbahaya untuk air minum. Minyak mentah dan turunannya juga dapat dipakai pada pemakaian yang terbatas.

Repellents „ Seperti DEET dan DEPA, dioleskan pada kulit, baju, memberikan proteksi terhadap gigitan serangga/pest selama 4-8 jam. Biasanya berguna bila mengunjungi daerah yang terinfeksi atau banyak nyamuknya. Coil, Mat dan Canister untuk Nyamuk „ Sering digunakan sampai daerah-daerah terpencil. Bahan coil adalah pyrethroid sintetis. Asap yang dikeluarkan secara simultan memberikan efek mematikan sekaligus menghalau, yang pada akhirnya dapat menghambat gigitan, karena serangga mengalami diorientasi. Mat menggunakan 5-6 watt listrik mempunyai efek seperti coil, tetapi biasanya tergantung adanya listrik dan agak mahal. Aerosol canister (penyemprot) mengandung freonm propellant dan berbagai bahan aktif, biasanya digunakan di daerah urban untuk binatang pengganggu rumah.

Jenis-Jenis Pestisida/Insektisida „

„

Dari survey WHO 1982-1983, di 25 negara berkembang insektisida banyak dipakai untuk pembasmi larva (larviciding), dan space spraying. Terbanyak menggunakan organophosphor. Pestisida adalah: senyawa kimia atau lainnya yang dapat membunuh pest atau binatang pengganggu.

Cara kerja pestisida: Sebagai racun lambung (asam borat). Membunuh melalui oral. „ Mengganggu kerja sistem syaraf dan pembuluh darah. Membunuh akibat absorpsi pada permukaan kulit. Contohnya: DDT dan malathion. „ Dehidrasi „ Menganggu sistem reproduksi. „

Pesticide Safety Clip

4

„

Insektisida: senyawa kimia atau lainnya yang membunuh dengan cepat dan efektif pada konsentrasi cukup rendah, tanpa mempengaruhi lingkungan atau organism non-target, tidak beracun terhadap manusia, dan mudah digunakan serta murah.

Cara kerja : Racun lambung: oral, diterapkan di permukaan-permukaan. „ Racun kontak: absorpsi pada kulit, diterapkan pada atmosfer. „ Efek: langsung mematikan dan juga ada yang residual. „

Senyawa Organoklorin „ Pertama kali dipakai sebelum PD II, dan banyak digunakan pada era 1940-an. Masih sering digunakan sekarang (di negara berkembang), walaupun di beberapa tempat sudah dilarang penggunaannya karena sangat beracun terhadap mamalia. „ Efektif untuk berbagai insektisida dan residual aktivitasnya panjang. Lama sampai bulanan bahkan tahunan sehingga dapat memasuki rantai makanan mamalia termasuk manusia. „ Merupakan yang termurah untuk diproduksi. „ Contoh: DDT (dichloro diphenyl trichloroethane) BBC (benzene hexachloride atau dikenal dengan HCH atau secara komersial lindane) „ Dieldrin dan Chlordane.

Cholinesterase Inhibition

Pyrethrins „ Insektisida pertama yang ditemukan. Merupakan bahan alam dari bunga Chrysantenum. „ Contoh: Pyrethhrum (campuran pyrethrin & cinerins). „ Insektisida mematikan secara langsung (knock down). Biasa dipakai dengan ditambah piperonyl butoxide sebagai sinergis agar beraksi lebih cepat. „ Efektif untuk jenis-jenis insekta yang cukup banyak. Tidak berbahaya bagi manusia dan binatang. Aktivitas residualnya minimal dan kandungan aktifnya dapat terurai di cahaya matahari. Insektisida alami ini mahal untuk diproduksi tergantung keberadaannya di beberapa tempat di bumi ini.

Senyawa Organophosphor „ Dikembangkan tahun 1940 – 1951-an. „ Parathion dan aldrin pertama kali digunakan untuk pengendalian hama pertanian yang kemudian digunakan pada kegiatan kesehatan lingkungan (malathion, fenitrothion, diazinon). „ Efektif membasmi berbagai insekta dan binatang pengganggu. Toksisitasnya terhadap mamalia lebih rendah daripada senyawa organoklorin bahkan lebih jauh lebih rendah untuk malathion dan temephos. „ Tetapi cukup toksik untuk manusia karena kontak yang berkepanjangan dapat menganggu sistem syaraf (menghambat pembentukan enzim cholinesterase). „ Residual aktivitasnya lebih pendek dari organoklorin karena dapat diuraikan menjadi senyawa yang tidak terlalu berbahaya sebelum memasuki rantai makanan. „ Lebih mahal untuk diproduksi.

Senyawa carbamat „ Dikembangkan pada akhir 1950-an, merupakan ester dari asam carbamat dan cara kerjanya seperti organophosphor. Tidak menghambat enzim cholinesterase (reversible) sehingga lebih aman terhadap mamalia tetapi insekta dapat pulih kembali pada dosis sublethal. „ Contoh: bendiocarb, carbaryl dan propoxur. „ Sangat toksik terhadap ikan dan kucing (bendiocarb).

5

Formulasi Insektisida Pyrethroids „ Merupakan senyawa sintetis yang dikembangkan tahun 1960-1970-an yang menyerupai senyawa kimia pyrethrin alam. „ Pada umunya toksisitasnya rendah terhadap mamalia tetapi efektif untuk membasmi berbagai insekta. „ Mempunyai efek ‘knock down’ (langsung membunuh), aktivitas residualnya tergantung dari jenis senyawanya. „ Karena relatif aman dan dapat diterima lingkungan, pyrethroid banyak dikembangkan dan diproduksi (biayanya mahal). „ Bahan aktifnya: permethrin, allethrin, resmethrin dan lain-lain.

Toksisitas Insektisida

Bagian insektisida yang dapat membunuh insek disebut ‘active agent’. Bahan ini akan dicampur sehingga dapat dikemas dan kemudian diencerkan dengan bahan ‘carrier’ atau pembawa. „ Nama komersial disesuaikan dengan perusahaan yang memproduksinya. Ada undang-undangnya dimana label mencantumkan nama komersial dan mencantumkan komposisi secara detail. Contoh: „ Ficam W: 80% konsentrasi bendiocarb dicampur dengan carrier diatomaceous earth yang diformulasikan untuk digunakan sebagai wettable (water dispersible) powder. „ Baygon: 1,0 (1.0% propoxur, 0.04% transflutrin). „

Characteristics of Pesticides Specificity – range of action

LC: lethal concentration „ LC50: konsentrasi yang diperlukan untuk membunuh 50% populasi insekta atau binatang lain (di laboratorium). LD: lethal dose „ LD50: jumlah insektisida yang diperlukan untuk membunuh 50% populasi suatu binatang target, yang diekspresikan dalam mg/kg berat badan binatang tersebut.

Table 3.1. Toksisitas Oral dan Dermal untuk beberapa pestisida (mg pestisida/kg berat badan) Oral LD50

Dermal LD50

Abate

1000

1400

Bendiocarb

179

1000

BHC

200

-

Carbaryl

500

4000

Senyawa Kimia

Toxicity – How dangerous? Measures of Toxicity LD 50 – dose (mg/kg) lethal to 50 % of test population Oral or Dermal

Metode Aplikasi Insektisida 1.

Diazinon

76

455

DDT

118

2510

Dichlorvos

56

75

Dieldrin

46

60

Fenitrothion

250

700

Fenthion

245

330

Lindane

Persistence – How long does it last?

91

900

Malathion

1000

4444

permethrin

500 - 3000

2500 - 4000

„

„

„

„

Aerosol Dispenser Zat aktif + z. pembawa (biasanya kerosene) dimasukkan dalam kaleng bertekanan dengan gas inert sebagai propellant. Insektisida keluar dalam bentuk kabut dengan diameter partikel sekitar 50 mikron, yang dapat melayang di udara selama beberapa menit dan langsung membunuh insekta yang kontan dengannya. Aerosol yang mengeluarkan partikel lebih besar (50100 mikron) digunakan pada penyemprotan insektisida pada permukaan-permukaan. Aerosol insektisida dapat pula dipakai untuk mengeluarkan insekta dari sarang pada saat survey.

Sumber: Burgess, 1990

6

Fogging dan Misting Fogs, misting, termasuk ULV (ultra low volume), untuk menghasilkan partikel dengan ukuran tertentu, dapat digunakan dengan berbagai cara: „ Menekan cairan pada tekanan tertentu melalui lubang kecil; „ Atau melewati disk/piringan yang berotasi, „ Melewatkan cairan terhadap elemen yang dipanaskan, „ Lubang pengeluaran dari petrol motor.

3.

Dust Gun Alat yang sederhana: tabung dan nozzle. Insektisida bubuk disebarkan dari container melalui nozzle menggunakan pompa. Alat yang besar digerakkan dengan listrik atau motor diesel.

5.

2.

4. „

„

„

Compression Sprayer Penyemprot untuk konsentrasi dalam bentuk emulsi atau wettable powder, biasanya berbentuk silinder dengan isi 5-10 liter. Dengan menggunakan pompa (disambungkan dengan silinder) yang dapat dioperasikan tangan, insektisida terlarut dapat ditekan pada tekanan yang diinginkan (20-80 psi tergantung penggunaan: permukaan keras = 20 psi; permukaan lembut (kain) =40 psi, retakan dinding=7-10 psi). Peralatan dibawa di pundak, yang merupakan alat dasar operator pengendali pest.

Traps (Perangkap) Bisa bermacam-macam seperti: „ Sticky trap: perangkat dengan lem pada karton yang kadang dilengkapi dengan attractant pheromone atau umpan lainnya yang terletak pada lem. Baik untuk monitoring kecoa (daripada/bukan pengendalian). „ Pheromone traps: Insekta tertarik ke wadah yang sengaja dibuat sebagai perangkap insekta secara fisik. „ Ultra violet light traps: Digunakan untuk membunuh insekta ternak terutama lalat rumah. Insekta tertarik ke cahaya dari tabung UV dan terbunuh ketika kontak dengan batang elektris di depan tabung lampu. Insekta yang mati ditampung di piringan penampung di bawah grid. Lampu harus diletakkan pada lokasi tertentu yang tidak terpengaruh cahaya atau lampu lainnya.

Resistensi Insektisida „

„

Sebagian populasi insekta mempunyai kemampuan genetik untuk bertahan atau tidak terpengaruh oleh jumlah pestisida jenis tertentu. Pada saat pengendalian insekta dapat bertahan dan kemudian berkembang biak menghasilkan populasi yang resisten. Contohnya: lalat rumah resisten terhadap DDT. Untuk beberapa generasi kemudian akan menghasilkan seluruh populasi yang resisten. Cross resistance: resistan terhadap insektisida lain dari kelompok zat kimia yang sama. Bila resistan terhadap DDT, maka akan resistan terhadap BHC, lindane dan chlordane. Kadang terjadi perubahan kebiasaan (bukan genetis resisten), dapat menjadikan insekta dapat berkembang karena dapat menghindari kontak terhadap insektisida.

Bakteri pathogen terhadap arthropoda „ „ „ „ „ „

Baccilus thuringiensis Baccilus sphaericus Membentuk spora yang toksik Memberi hasil yang baik pada pengendalian Nyamuk dan larva blackfly Dikembangkan sejak tahun 1988

7

Metoda Biologis „ „ „ „ „

Biaya mahal Menggunakan musuh alamiah ~ predator Racun biologi Relatif aman terhadap organisme non target Agents/bahan dapat menyerang tahap belum dewasa

Nematoda: „ Spesies mermithid: Romanomermis culicivorax, R. iyengari Nyamuk „ Toxorhynchites „ Larvanya menyerang larva Aedes pada breeing place free holes. „ Nyamuk betina dewasa tidak menggigit.

ldeal: Menggunakan spesies lokal yang potensial, karena: „ Akan lebih mudah beradaptasi „ Pengaruh buruk terhadap fauna lain „ Pengadaan, pengumpulan dan distribusi lebih dapat dipertanggungjawabkan.

Fungi „ „

„ „

Lagenidium giganteum Pathogen terhadap larva nyamuk & vektor lain Mengendalikan larva nyamuk di air bersih Dapat didaur ulang (inokulasi)

Copedod: „ Mesocyclops aspericronis Ikan (larvavivorous fish): „ Poecilia reticutila Æ dapat hidup pada air kotor - Mengontrol C. quinquesfasciatus „ Gambusia affinis Æ - cukup toleran pada air terpolusi - Efektif digunakan di perkotaan - Dapat hidup di saluran drainase tertutup - Ukuran kecil dapat menembus tanaman air

Vertebrata: „ Kucing/anjing terlatih Æ mengendalikan rodent pada perkotaan, pelabuhan, gudanggudang/pabrik.

8

PVP dengan Pengelolaan Lingkungan Definisi: „ Kegiatan-kegiatan perencanaan, organisasi, pelaksanaan dan monitoring untuk memodifikasi atau memanipulasi faktor-faktor lingkungan atau interaksinya dengan manusia untuk mencegah atau mengurangi penyebaran vektor dan mengurangi kontak antara manusia – vektor – pathogen.

„

Keuntungan: „ Efektif menghilangkan breeding place „ Efek jangka panjang „ Biaya dalam jangka panjang murah „ Memberi keuntungan tambahan „ Relatif tidak berdampak negatif „ Sekaligus mengendalikan beberapa vektor penyakit.

Pengelolaan Lingkungan Æ sederhana, dapat dilakukan di masyarakat Æ kompleks, perlu badan khusus yang mengelola Æ Penting: koordinasi

Modifikasi lingkungan

Manipulasi Lingkungan

Mengelola lingkungan dengan perubahan/perbaikan bentuk fisik yang bersifat permanen terhadap tanah, air dan tumbuhan. Tujuan: menghilangkan/memperkecil habitat vektor Contoh: „ Drainase „ Pengaturan tinggi permukaan tanah

Mengelola lingkungan dalam bentuk aktivitas perencanaan berulang untuk memberikan kondisi sementara yang tidak menguntungkan bagi perkembangbiakan vektor di habitatnya. Contoh: „ Pengelolaan saluran „ Perubahan salinitas air „ Perubahan tinggi muka air di waduk

Pengelolaan Lingkungan

Pengelolaan Lingkungan

1. „ „ 2. „ „

„

Penanganan kakus dengan baik Pengembangan/modifikasi yang sehat/baik secara konstruksinya Penyediaan penyaluran air kotor Penanganan sampah: Penyimpanan pada tempat sampah yang rapat, kedap, penyimpanan < 3 hari TPS, penempatan: tidak boleh menimbulkan sumber bau/lalat, mencemari saluran air air, tidak daerah luapan banjir TPA: sanitary landfill, harus selalu dilapisi dengan tanah penutup yang dipadatkan

3. „ „ 4.

„ „ „

Penanganan pupuk (kotoran hewan) Wadah pupuk yang kedap Pengeringan dengan segera Penanganan tempat-tempat yang potensial lain: Tempat pemotongan hewan Industri makanan/susu Peternakan (ayam,dll)

9

Metoda lain

Metoda lain

Menggunakan lapisan tipis penutup badan air Æ larva tidak dapat bernapas „ Senyawa-senyawa volatile menyebabkan anoxia dan narcosis Bahan: „ Turunan minyak tanah Æ petroleum hydrocarbon „ Flit MLO: 10-20 l/ha

Monolayer Lapisan tipis monomolekul Æ menurunkan tegangan permukaan air „ Æ larva dan pupa tidak dapat naik untuk bernafas „ Nyamuk dewasa akan tenggelam sesaat setelah keluar dari pupa

„

Bahan: Rantai panjang alifatik alkohol „ Sifat: Tidak beracun „ Mudah terurai (24-48) jam Æ biodegradable „ Dosis: 0,2-1 ml/m2 „ Pemakaian: dibubuhkan setiap minggu „ Dapat dikombinasikan dengan insektisida lemophos

Metoda lain

Pengendalian Vektor Terpadu

Polystyrene Beads „ Menutup permukaan air dengan lapisan terapung. „ Polystyrene Beads Æ sangat ringan, tidak beracun, tahan terhadap fluktuasi permukaan air. Mencegah: „ Nyamuk meletakkan telur „ Larva bernafas

Penggunaan seluruh teknologi yang sesuai serta teknik pengelolaan Æ menurunkan vektor dengan biaya efektif.

Tes lapangan: Polystyrene beads tetap berada pada permukaan air cubluk selama > 2 tahun Æ menurunkan populasi C. quinquefasciatus, A. stephensi. 2. Polystyrene beads pada reservoir air minum 1.

Strategi PVT dapat bervariasi, tergantung pada: „ Jenis penyakit yang terjadi „ Vektor „ Lokasi geografis „ Tipe tempat tinggal Penerapan: „ Melalui partisipasi masyarakat „ Program besar pada masyarakat yang lebih luas „ Bagian dari suatu program yang telah ada

Keterbatasan Pengendalian Vektor: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Secara politis, tidak ada keinginan/semangat dari pimpinan Æ prioritas << Keterbatasan sumber dana Investasi alat-alat pengendalian << Pestisida << Petugas pelatihan << Tidak ada unit entomologi Pengetahuan & petunjuk teknik yang tidak memadai pada tingkat departemen dan operasional Æ Kesalahan dalam pengambilan keputusan (formula, resistensi gagal) pada monitoring & evaluasi program Keterbatasan UU Lemahnya koordinasi insektoral Lemahnya pendidikan kesehatan.

10