Komunikace se seniory. Iva Holmerová

Komunikace se seniory Iva Holmerová

Naše populace stárne. V současné době žijí lidé déle než kdykoli předtím, což je výsledkem lepších životních podmínek, zdravotní péče a dalších faktorů. Stárnutí populace bude nadále pokračovat a bude se týkat zejména populace seniorů samotných, neboť nejrychleji přibývající skupinou obyvatel budou nejstarší staří lidé (oldest old), tedy 80letí a starší. Tito lidé budou mít své specifické potřeby i z pohledu zdravotního stavu (9). Seniorská populace je populací heterogenní, a to v mnoha aspektech. Za práh seniorského věku považujeme věk 65 let (obvyklý věk penzionování v rozvinutých zemích) a seniorský věk dále dělíme na jednotlivé etapy (mladší, starší, nejstarší senioři). Mladší seniorský věk nepřináší zpravidla specifické zdravotní problémy a syndromy, kterými se zabývá obor geriatrie. Ve věku nad 80 let jsou již tyto tyto problémy a syndromy časté. Jde například o snížení funkční rezervy, ohrožení ztrátou soběstačnosti, instabilitu s pády, syndrom frailty atd (7). Výše uvedená etapizace stáří odpovídá typickým či průměrným situacím, od kterých se individuální situace mohou velmi odlišovat. Individuální rozdíly jsou ve stáří velmi významné. Zatímco někteří lidé jsou schopni zcela mimořádných jak duševních tak tělesných výkonů až do velmi vysokého věku, někteří jsou v daleko horším zdravotním stavu a žijí svůj život ve významně nižší kvalitě. S ohledem na zdravotní stav a kondici a z toho plynoucí soběstačnost a autonomii lze využít následující škály: elitní senioři, sem patří ti, kteří svou duševní či tělesnou výkonností a úspěšností vysoce přesahují průměr své věkové kategorie, dále následuje skupina seniorů aktivních, autonomních, soběstačných, křehkých a teprve posledním stupněm celé škály jsou senioři závislí, kteří potřebují komplex zdravotnických a sociálních služeb. Důležitým východiskem pro komunikaci se staršími lidmi je skutečnost, že staří lidé jsou dospělými osobami, tedy lidmi stejně nadanými důstojností dospělého člověka jako jiné skupiny dospělých, a to i v situaci omezené soběstačnosti či závažného syndromu omezujícího jejich autonomii (například demence) (5). Pojmu senior je zapotřebí rozumět v jeho původním smyslu, tedy jako pojmu, který označuje někoho, kdo je starší než někdo jiný, obdobně jako junior je mladší než někdo jiný (v rodině, ve společnosti). Zatímco dětský věk je přesně definován a věkově ohraničen, a z této věkové hranice vyplývají přesně definované právní a sociální konsekvence, u seniorského věku tomu tak není.

V současné době dochází k i u nás k situaci, která je dobře známá z jiných evropských i mimoevropských rozvinutých zemí. U naší seniorské klientely dochází ke generační změně. Předchozí a do značné míry i současná generace seniorů byla zvyklá na paternalistický přístup lékařů (3) , ke kterým chovala úctu a jejichž řešením důvěřovala. Tento postoj se mění s tím, že do seniorského věku přicházejí generace „baby-boomers“ lidí narozených krátce po válce, kteří prožili již značnou část svého dospělého života v době demokratického vývoje naší společnosti, kteří jsou zvyklí a umějí lépe prosazovat svá přání a své zájmy, a kteří jsou celkově náročnější a kritičtější. Lékaře nepovažují za osobnost, ke které je třeba jen s důvěrou vzhlížet, ale považují jej za partnera v péči o své zdraví, za člověka, na kterého se sice obracejí s důvěrou, ale tato důvěra je kritičtější než u generací předchozích a pravděpodobně bude dále pokračovat s dalšími generacemi. Kromě požadavků na vlastní péči a její kvalitu lze předpokládat, že tito lidé budou mít také daleko větší nároky na vstřícnost a kvalitu celého zdravotnického systému včetně úrovně komunikace. Úspěšná a uspokojivá komunikace s těmito lidmi představuje klíč k uspokojení jejich potřeb. Kromě variability dané věkem a zdravotním stavem budeme muset tedy brát v úvahu i tuto různost potřebného přístupu. Zatímco někteří starší lidé se na lékaře budou i nadále obracet jako na nezpochybnitelnou autoritu, nebudou chtít přijímat spoluzodpovědnost za rozhodnutí o svém zdravotním stavu a postupu léčby (na kterou si budou v případě neúspěchu eventuálně jen stěžovat), je zapotřebí počítat s tím, že čím dále tím více lidí, a to i lidí seniorského věku bude vyžadovat partnerský přístup a bude se chtít na rozhodování o svém zdraví čím dále tím více podílet. Zatím v naších podmínkách stále často fakticky platí paternalistické „lékař stanoví či lékař rozhodně“. Čím dále tím více se budeme setkávat se situací, kdy pacienti budou chtít a potřebovat dostatek informací pro to, aby mohli zvolit postupy, které jsou pro ně z jejich pohledu optimální. Paradoxně bude pravděpodobně k těmto situacím docházet zejména u pacientů vyššího věku, respektive ve vyšším věku a v terénu multimorbidity a s tím související polypragmazie. V těchto případech může mít volba pacienta, ohled na jeho priority a hodnoty větší význam než u léčby izolovaných onemocnění mladšího věku, kde je postup do značné míry jednoznačný či alespoň přehlednější. Pro adekvátní rozhodnutí o prioritách v postupu a další léčbě je zapotřebí dostatečného informování pacienta a dobré komunikace s ním. Očekávejme, že příslušníci „nové generace“ seniorů (což bývají ale nemusejí nutně být jen „baby-boomers“) budou zvídavější, náročnější a samostatnější.

Komunikace se starším pacientem je oboustranným procesem, zahrnuje jak vyslechnutí pacienta a přijetí jeho sdělení, tak předání potřebných informací pacientovi takovým způsobem, aby to uspokojilo jeho potřebu. Starší pacient očekává a potřebuje, aby byl vyslechnut, aby mu lékař pozorně naslouchal a aby se mohl svěřit se svými obtížemi. Zatímco většina lékařů se soustředí na problematiku jednotlivých onemocnění a diagnóz, starší lidi zpravidla zajímá kvalita jejich života a často zcela konkrétní a praktické otázky, které s tím souvisejí. Lékař by měl dát staršímu pacientovi dostatečně zřetelně najevo, že se může ptát a hovořit o tom, co považuje za vhodné a důležité. „Hotová“ řešení, která jim zdravotníci někdy předkládají, mohou být někdy na škodu nejen komunikace. Pro správnou komunikaci se starším pacientem je důležité prostředí, které by mělo být klidné a vlídné a mělo by zajišťovat pocit soukromí. Způsob přijetí a první dojem pacienta je východiskem a základem úspěchu či neúspěchu další komunikace s ním. Přijetí pacienta by mělo respektovat obvyklé společenské zvyklosti běžné v normálním životě: zdvořilý pozdrav, představení, zajištění alespoň základního komfortu, kterým může být i malé nabídnuté občerstvení (sklenice vody či čaje), a to zejména pokud jde o první kontakt nebo pokud půjde o časově či obsahově náročnou komunikaci či závažné sdělení. Je až s podivem, jak se tyto drobnosti a rituály v situaci našeho zdravotnictví opomíjejí, přestože jejich zajištění je jednoduché, levné a velmi efektivní opatření ve srovnání s jinými daleko náročnějšími úkony. Důležité je dbát na správné oslovení, které je součástí vstřícného a zdvořilého přístupu k pacientovi (tedy paní – pane a příjmení eventuálně titul, pokud jej pacient používá). Je zapotřebí vyvarovat se všech forem „elderspeaku“. Jedná se o specifický projev ageismu, neúcty a diskriminace starších lidí: jde se například o oslovování křestním jménem, které v našich kulturních podmínkách není u cizích dospělých lidí obvyklé. Někde jde dokonce i o tykání nebo oslovování „babi, babičko, dědo…“. Tyto situace se stále vyskytují, starší lidé ji velmi nelibě nesou, zejména ti, kteří roli prarodiče ve svém životě nikdy nezastávali. Dále jde o používání zdrobnělin, pitvoření a litování a všeobecně dětinské chování ke starým lidem. Vysloveně ageistický výrok, kterého by se lékař měl také v každém případě vyvarovat, je například následující : „co byste chtěl/a ve vašem věku“ .

Starší pacient by se měl cítit pohodlně, a tento pocit by měl začínat již při přijetí pacienta ve zdravotnickém zařízení, recepci a v čekárně. Pokud se setká pacient s nepříjemným a nevlídným přijetím, bude bez vysvětlení dlouho čekat, nebude si moci odložit své věci, dojít

za WC, bude zatěžován zbytečnými příkazy a zákazy a podobně, nebude to pravděpodobně dobré východisko k úspěšné komunikaci. Komunikaci se seniorem bychom neměli začínat ve spěchu. Zejména starší člověk by měl mít pocit, že na něj (na ni) nespěcháme. Pokud je vystaven spěchu, nedokáže se zpravidla soustředit, jedná překotně či naopak zpomaleně a je zbytečně stresován. Lékař by mu měl poskytnout dostatek času, aby se cítil pohodlně a aby se uklidnil, měl by mu dát najevo, že o něj má zájem a že se mu bude s veškerou pozorností věnovat. Starší lidé se cítí daleko lépe, když jim lékař dokáže svým chováním dát najevo, že si jich váží a že je respektuje. Lékař by měl staršího pacienta vyslechnout a pokud možno jej nepřerušovat, alespoň v počátku rozhovoru, starší člověk se tak bude lépe soustředit a dokáže své problémy lépe sdělit. Empatie je důležitá v komunikaci se všemi pacienty, nejen s pacienty vyššího věku. Svůj vstřícný a empatický postoj bychom měli dát najevo aktivním nasloucháním a potvzením, že pacientovi rozumíme, že chápeme jeho problémy, že s ním soucítíme. V první fázi komunikace je pravděpodobně nejdůležitější naslouchání a poskytnutí prostoru pacientovi k tomu, aby se vyjádřil. Samozřejmě, že tento časový úsek nemůže být zcela neomezený, ale zpravidla platí, že se poskytnutí času pacientovi pro další komunikaci vyplatí a naopak, že netrpělivost v této vstupní fázi může lékaře připravit nejen o důležité informace ale i o důvěru staršího pacienta. Mnohé seniorské a pacientské organizace radí nejen lékařům, ale také pacientům, jak lépe vzájemně komunikovat. Jedním z osvědčených prostředků je také příprava pacienta samotného na návštěvu lékaře, když může předem písemně odpovědět na předem stanovené otázky, vyplní některé „testy“ anebo když alespoň strukturovaně sepíše to, co potřebuje s lékařem vyřešit (1). Jednou ze stereotypních představ o stáří je předpoklad smyslových poruch, zejména edoslýchavosti. Tato domněnka může v mnoha případech odpovídat skutečnosti, ale velmi častá je také zkušenost, kdy si dobře slyšící starší lidé stěžují na to, že na ně zdravotníci křičí, protože se domnívají, že nedoslýchají jen proto, že jsou staří. Skutečnost, zda je přítomna smyslová porucha je třeba ověřit. Nejjednodušším způsobem je zeptat se pacienta, zdali dobře slyší a vidí. Při poruše sluchu je třeba dále pátrat po sluchadlech a informovat se o tom, zda je pacient používá a zda jsou momentálně funkční. Pokud pacient dosud sluchadla nepoužívá a pokud zjevně nedoslýchá, je vhodné vyšetřit zevní zvukovody. Cerumen bývá častou příčinu zhoršení sluchu, která je zbytečná a snadno odstranitelná. Pokud nelze poruchu sluchu

odstranit či kompenzovat je zapotřebí mluvit na pacienta dostatečně hlasitě, pomalu a zřetelně, tak, aby měl možnost i odezírat, co říkáme, popřípadě doprovodit svá vysvětlení adekvátními gesty, nákresem a podobně. Vyvarovat se zvyšování hlasu nebo nadměrného zesilování, které může působit nepříjemně (proč na mě pan doktor křičel). Důležité je také prostředí, které by mělo být klidné bez rušivých zvuků. Svou významnou roli tu mají i písemné materiály: srozumitelně napsaná zpráva lékaře, doporučení , eventuálně další informační materiály. Při předpokládané poruše zraku postupujeme obdobně. Zeptáme se, jak pacient vidí a v případě horšího zraku je opět je zapotřebí se přesvědčit, zda má pacient s sebou funkční kompenzační pomůcky (brýle eventuálně lupu, pokud bude provádět testy). Je zapotřebí zajistit dostatečné osvětlení, takové, které nebude pacienta oslňovat. Pokud předáváme pacientovi tištěné informace, je zapotřebí se ujistit, zdali je „tato velikost písma“ ještě čitelná. Pro tyto účely by měly být potřebné informační materiály dostupné i v provedení s většími písmeny, eventuálně by měly být k dispozici v příručním počítači tak, aby je bylo možné vytisknout i pro pacienta s poruchou zraku. V případě, že ani takto pacient nemůže číst, je zapotřebí mu potřebné dokumenty přečíst nebo tuto činnost delegovat na rodinného příslušníka, pokud je přítomen. Jedná se zejména o poučení formuláře informovaného souhlasu. Podepisování těchto dokumentů by nemělo být nikdy jen formální záležitostí, je věcí dobré praxe a cti lékaře, aby svého pacienta řádně informoval o skutečnostech, které má podepsat. Další častou situací ve stáří je přítomnost kognitivní poruchy, jejíž pravděpodobnost se zvyšuje s narůstajícím věkem a v současné době je známo, že až třicet procent lidí starších 80 let může kognitivní poruchou či syndromem demence. I zde platí to, co bylo uvedenou u smyslových poruch – kognitivní poruchy ve stáří jsou častější, ale u většiny starých lidí se nevyskytují. V komunikaci s pacientem se syndromem demence se snažíme vždy zjistit pokročilost demence, zjišťujeme čemu pacient rozumí a čemu již nikoli, a to nejprve rozhovorem s ním poté s ošetřujícím rodinným příslušníkem či pracovníkem příslušného zařízení. I zde bychom se měli vyvarovat hovorů „o něm“ v přítomnosti pacienta, protože je to právě pacient, s kým bychom měli komunikovat především. Pacienti i v rozvinutých a pokročilých fázích demence jsou schopni mnoha skutečnostem porozumět, v každém případě odlišují situace, které jsou příjemné či nepříjemné.

Demence přináší poruchu řeči i porozumění řeči a dalších kognitivních funkcí. Specifičnost komunikace s pečujícími rodinnými příslušníky spočívá v tom, že lidé s pokročilým onemocněním způsobujícím demenci zpravidla nejsou zbaveni způsobilosti k právním výkonům, teoreticky by tedy měli být schopni porozumět sami své situaci a našim sdělením. Jsou to také oni, kteří mají dle naší legislativy právo určit osobu, ke které mají důvěru a která by měla být informována o jejich zdravotním stavu. V praxi to však často není zcela možné, a tak musí lékař zvážit, kdo z blízkých a rodiny pacienta je skutečně osobou pečující, ke komu má pacient důvěru a koho považuje za svého blízkého. Tato situace může být zdánlivě jednoduchá u spolupracujících a skutečně pečujících rodin, zatímco u rodin, jejichž jednotlivé části spolu nekomunikují, nemají o pacienta zájem nebo nemají shodný názor na postup v léčbě a péči, může tato situace být jen obtížně řešitelná. Lékař by měl respektovat vždy v první řadě názor nemocného samotného a jeho důvěru k pečujícímu, která například v případě demence nemusí být vyjádřena verbálně. Proto má u pacientů s demencí velký význam má právě nonverbální komunikace a psychosociální intervence a nefarmakologické přístupy (například validace). Anamnéza je ve vyšším věku velmi důležitou součástí komunikace s pacientem. Důležitost získání správných a úplných anamnestických údajů zřejmě nikdo nezpochybňuje, u starších pacientů je vhodné získat ještě další informace, které někdy překračují usus obvyklé lékařské anamnézy, jedná se zejména o podrobnější sociální anamnézu, která může být rozhodující pro další rozhodování o léčbě a rehabilitaci. V některých situacích (zejména u lidí s omezenou soběstačností, kognitivní poruchou a podobně) je vhodné získat informace i o tom, které sebeobslužné aktivity pacient vykonává sám, ke kterým potřebuje dopomoc a o jakou dopomoc se jedná. Je také vhodné zjistit osobní preference, zájmy a záliby, které usnadňují zapojení do různých terapeutických aktivit a podobně. Proto je vhodné, aby pacient (či jeho rodinný pečující) poskytli některé informace předem, napsané volně či lépe zapsané podle struktury určitého dotazníku, ve kterém se tážeme na skutečnosti, které jsou pro danou situaci relevantní. Může se jednat o běžné anamnestické údaje, zejména však o přehled medikace, kterou pacient v současné době užívá (eventuálně léků, které má ve své příruční lékárně k dispozici, abychom se vyvarovali duplicitního podávání léků, ke kterému relativně často zejména u starších pacientů dochází). V praxi denního centra a oddělení pro pacienty s kognitivní poruchou se osvědčuje také dotazník aktivit denního života a způsobů, jakými jsou obvykle prováděny, jídelních a dalších preferencí a oblíbených činností.

Vysvětlení, která lékař staršímu pacientovi podává, by měla být srozumitelná, v jazyce, kterému rozumí a přizpůsobená jeho úrovni rozhledu a vzdělání. Obecně platí, že by se lékař měl vyvarovat nesrozumitelných pojmů, eventuálně by je měl ihned pacientovi vysvětlit. Pokud pacient nerozumí, měl by lékař informace klidně zopakovat. Sdělení by měl přizpůsobit vnímání pacienta, průběžně by se měl ujistit o tom, zda pacient rozumí – a pokud nerozumí, pak by měl zjistit příčinu. Uvaruje se tak zvýšení hlasitosti vůči pacientovi, který slyší dobře, ale má určitou kognitivní poruchu a potřebuje spíše zjednodušené vysvětlení stejně tak jako opakovaného podrobného vysvětlování pacientovi, který hůře slyší.

V péči o multimorbidní a nesoběstačné seniory je důležitá spolupráce s pečujícími rodinnými příslušníky, východiskem dobré spolupráce je právě uspokojivá komunikace. Je také důležitou součástí péče o lidi s porušenou schopností komunikace, ke které dochází ve vyšším věku častěji zejména v souvislosti s Alzheimerovou chorobou a jinými onemocněními způsobujícími demenci. Rodinnými příslušníky, kteří o seniory pečují, jsou zpravidla také lidé vyššího věku. Naše výzkumy ukazují že typickou rodinnou pečující je žena věku 56 let (8). Jedná se často o lidi, kteří pečují nad možnosti svých sil, a to po neúměrně dlouhou dobu několika měsíců či let. Je tedy zapotřebí počítat s tím, že k nám ani oni nepřicházejí v dobré kondici, mnozí z nich mají své zdravotní problémy, u mnohých z nich došlo ke zhoršení zdravotního stavu, rozvoji syndromu vyhoření, mohou být úzkostní či depresivní. Mnozí z nich jsou v důsledku péče také sociálně izolováni, přerušili sociální kontakty se svým okolím, nemají si s kým pohovořit o svých problémech. Tito pečující potřebují zejména, aby se mohli se svými problémy svěřit, aby jim někdo naslouchal a aby ocenil jejich roli jako důležitou a užitečnou. Role pečujících skutečně důležitá je, protože je známo (4), že jsou to právě rodinní pečující, kteří poskytují péči 80% seniorů v domácím prostředí a právě rodinní pečující nesou nadpoloviční polovinu nákladů chronických onemocnění, například demencí (2). Vyslechnutí vyčerpaného pečujícího rodinného příslušníka je časově náročné, ale vyplatí se pro navázání další spolupráce a nastolení vztahu vzájemné důvěry. Lékař by měl umět využít také pomoci různých sdružení pomáhajících pacientům a jejich rodinným příslušníkům (sdružení Pakinson, Česká alzheimerovská společnost, CEREBRUM a podobně), které nabízejí konzultace a podpůrné programy pro rodinné příslušníky. Pokud se určitá vysvětlení opakují, je možné a vhodné je pacientovi předat také v písemné podobě. Pro tyto účely lze využít i informační materiály pacientských organizací a

společností, které se určitou specifickou problematikou zabývají (například informačních materiálů České alzheimerovské společnosti, které se zabývají problematikou demencí). V závěru návštěvy staršího pacienta, by se měl lékař přesvědčit, zda mu pacient dostatečně porozuměl, zda porozuměl tomu, jaký je jeho zdravotní problém, jak je možné jej řešit, jaká jsou potřebná opatření a proč jsou tato opatření potřebná. Pacient by si měl z komunikace s lékařem odnášet nejen dostatek informací, ale také pocit důvěry. Dedikace: Práce čerpá z výstupů projektu NT11325 IGA MZ ČR:„Dlouhodobá péče pro seniory: problematika kvality péče v institucích, kultury organizace a podpory důstojnosti starých křehkých pacientů.“

1. A Guide for Older People.Talking with your doctor. Bethesda. National Institute on Ageing. National Institutes on Health. 2010. 2. Georges J, Jansen S, Jackson J, Meyrieux A, Sadowska A, Selmes M (2008), Alzheimer’s disease in real life – the dementia carer’s survey. International Journal of Geriatric Psychiatry, 23, 546-551 3. Haškovcová H: Fenomén stáří, 2. Přepracované vydání. Praha. HavlicekBrainTeam.2010. 4. Holmerová I, Jarolímová E, Suchá J: Péče o pacienty s kognitivní poruchou. Praha.EVerlag.2006.

5. Holmerová I, Vaňková H, Jurašková B: Management demence v praxi. Medicína po promoci , 2009, 10, 3, 93-98 6. Kalvach Z et al: Gerontologie a geriatrie. Praha. Grada. 2004

7. Kalvach Z et al: Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha. Grada. 2008 8. Karmelitová P, Kaštovský T et al: Problematika rodinných pečujících v MČ Praha 8 a Praha 7, výzkum pro Úřad MČ Praha 8. Praha. Úřad MČ Praha 8. 2005. 9. The 2009 Ageing Report, Economic and budgetary projections for the EU-27 Member States (2008-2060), Joint Report prepared by the European Commission(DG ECFIN) and the Economic Policy Committee (AWG). Brusel, Evropská komise, 2009

Adresa pro korespondenci: Doc.MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Gerontologické centrum, Šimůnkova 1600, 182 00 Praha 8, [email protected]