Kompetence zdravotních pojišťoven při úhradě zdravotních služeb MUDr. Pavel Frňka INMED Pardubice 14.11.2013
• normy upravující zdravotní služby a jejich poskytování již nabyly právní moci, úprava postavení a kompetencí ZP, práv a povinností pojištěnců/pacientů je stále otevřená
• primárním cílem by mělo být posílení odpovědnosti těch, kteří mají právo čerpat, provádět nebo kontrolovat zdravotní služby
www.cpzp.cz
Inherence ZP
www.cpzp.cz
Síť poskytovatelů a dostupnost zdravotních služeb
www.cpzp.cz
•
Nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb 307/2012 Sb.
•
Pojišťovna musí • dobře odhadnout potřebu zdravotních služeb pro své pojištěnce • efektivně smluvně zajistit její poskytnutí • srozumitelně o zajištění služeb informovat své i potenciální pojištěnce
www.cpzp.cz
•
Interní analýza ČPZP využívá Informační Systém Výdajové Části vyvinutý společností Medical Systems a.s. a produkt Regiograph společnosti INCOMA GfK s tím, že • konkrétní perimetr dostupnosti je možné modifikovat podle potřebné doby • výstup je k dispozici v grafické i datové podobě • identifikuje plochu nepokrytou smlouvou s poskytovatelem dané služby
www.cpzp.cz
Příklad – lůžková chirurgie
•
Požadovaná dostupnost 60 minut • Splněna s výjimkami • oblasti s neveřejnou silniční sítí, oblasti uzavřené nebo nepřístupné (např. vojenské újezdy Doupov, Libavá) • oblasti s neexistujícím poskytovatelem lůžkových chirurgických služeb (Tachovsko, příhraniční oblasti Šumavy, Slavonicko)
•
Barevně jsou odlišeny zony dostupnosti 20, 40 a 60 minut
www.cpzp.cz
Příklad – lůžková chirurgie
www.cpzp.cz
Příklad – lůžková chirurgie
•
Lze vyhodnocovat i modely překrývání služeb • Nastavené parametry dojezdu pro jednotlivé poskytovatele jsou kombinovány navzájem • Výstupem je odlišení oblastí, které pokrývá různý počet poskytovatelů poskytujících stejnou službu • Legenda pro následující mapu: • Bílá – nepokryté oblasti • 0 – v dané oblasti se nepřekrývají poskytovatelé navzájem • 1‐5 – dochází k překrytí jedním a více poskytovateli www.cpzp.cz stejného druhu a typu zdravotních služeb
Příklad – lůžková chirurgie
www.cpzp.cz
•
A výsledky analýz? • Umíme si pro každou jednotlivou oblast služeb definovat, co bychom chtěli a měli zajistit pro naše pojištěnce • Neumíme to realizovat • Nedonutíme nikoho vybudovat zdravotnické zařízení tam, kde chybí • Nedonutíme jednoduše nikoho zrušit zdravotnické zařízení tam, kde je zbytné
www.cpzp.cz
Úhrada zdravotních služeb
www.cpzp.cz
• prakticky všechny ZP v posledních letech čerpaly z rezerv, vytvořených v polovině minulého desetiletí • v roce 2013 se některé ZP pohybují na hraně či za hranou schopnosti platit v termínu • jednou z hlavních příčin je podle našeho názoru problém techniky stanovení reálných úhrad za potřebnou a kvalitní zdravotní službu
www.cpzp.cz
Dohodovací řízení se historicky znemožnilo • nedohody faktické – nepřekonatelný rozpor mezi nabízenou a poptávanou cenou • nedohody alibistické – případné dosažení kompromisu hrozí napadením vnitřní opozicí (poskytovatelé) nebo správními a kontrolními orgány (ZP) • nedohody z očekávání – třetí osoba vyhlásí jiné podmínky, než by bylo dosaženo dohodou (poskytovatelé nebo ZP v tomto případě věří, že v jejich prospěch) www.cpzp.cz
Hledání cesty •Metoda individuálního jednání o ceně • Řeší jak otázku arbitra, tak vnitřní opozice ve skupině (do jednání jde každý za sebe), částečně může řešit rozpor mezi poptávanou a nabízenou cenou například navázáním ceny na objem • Náročný proces – kvalita vyjednávajících, rozsah a kvalita podkladů,… • Není využitelné plošně, jen pro vybrané významné služby nebo případy • Ne/oprávněné námitky netransparentnosti www.cpzp.cz
Hledání cesty •Otevřená soutěž na dodávku zdravotní služby • Jedno z možných budoucích řešení, které vyžaduje změnu zaběhnutých rozhodovacích algoritmů na obou stranách • Očekávaná potřeba klasifikovaného produktu ‐ zdravotní služby, popsaná parametry objemu, dostupnosti a kvality se ne/potkává s kapacitou poskytovatele a jeho konkurenceschopnou cenou
www.cpzp.cz
Kritická místa soutěžení v systému v.z.p • ZP nenakupují služby pro pojištěnce (nic je k tomu nenutí), jen rozdělují ne/dostupné zdroje • poskytovatelé nenabízejí služby (ve skutečnosti to po nich nikdo nechce), jen podle složitých vzorců rozdělované zdroje čerpají • Navzájem nedostatečně komunikují
www.cpzp.cz
Oslí můstek k úhradové vyhlášce na rok 2014 • ZP opět nenakoupí služby pro pojištěnce, jen podle nových vzorců rozdělí dostupné i nedostupné zdroje • poskytovatelé opět nebudou nabízet služby, jen podle složitých vzorců někteří vyhrají více a někteří méně • příští dohodovací řízení (pro většinu segmentů zdravotních služeb) skončí nedohodou
www.cpzp.cz
Ošklivé poznámky k úhradové vyhlášce na rok 2014 • Proč není Koeficient specializace nazván pravým jménem – Koeficient veřejného zájmu přerozdělení mezi poskytovateli a pojišťovnami? • Pokud někdo (zcela jistě fundovaně, odborně a oprávněně) tento koeficient vypočetl, proč se ještě zatěžujeme něčím, co se nazývá váhami DRG? • Najde někdo odvahu sdělit pojištěncům, že při tomto tempu růstu potřeb v.z.p. je možným příštím krokem zvýšení pojistného? www.cpzp.cz
Co mají společného zdravotní služby a dovolená v Egyptě?
www.cpzp.cz
• Nabídková strana – vše je dostupné a možné • E – all inclusive s náramkem • Z – all inclusive, někde i s náramkem • Poptávková strana ‐ očekávání • E – chci tam, protože tam byla sousedka, protože tam budu rychleji než autem v Chorvatsku, protože... • Z – chci tam, protože to mám za rohem, protože mi soused popisoval krásné sestřičky, protože... www.cpzp.cz
• Poptávková strana ‐ financování • E – z otevřených zdrojů vyplývá, že minimálně 10% dovolených českých občanů v zahraničí není kryto úsporami, ale je financováno spotřebitelským úvěrem, půjčkou, ... • Z – doufejme, že nedosáhneme otevřené potřeby krýt 10% nákladů na zdravotní služby z externích zdrojů www.cpzp.cz
Děkuji za pozornost
www.cpzp.cz
