Vyhláška č.550/2005 Sb., kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, včetně regulačních omezení, pro 1. pololetí 2006
MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR
Ústavní péče • Paušální platba (do 100 pojištěnců výkonový způsob bez regulací) hodnota bodu shodná s 1. pololetím 2001 • Paušální platba se počítá - výše paušálu referenčního období snížená o 2% ZUM a ZULP (novela 100%) vynásobená koeficientem 1,03 (novela 1,05) a dále případně navýšena koeficienty stabilizace a změny příjmu a výdajů • Dále se připočítá nárůst objemu mimořádně nákladné péče a příslušný podíl ZUM a ZULP •
Koeficient stabilizace = uplatní se, pokud příjmy zdravotního pojištění převýší stanoveným způsobem finanční rezervy zdravotní pojišťovny (novela – odpočet předsunuté platby)
•
Koeficient příjmů a výdajů = uplatní se, pokud migrací pojištěnců dojde ke zvýšení příjmu konkrétní zdravotní pojišťovny o více než 3%
Ústavní péče - regulační opatření: • Alespoň 100% vykázaných bodů v porovnání s referenčním obdobím, ZUM a ZULP nebudou vykazovány, pokud nebude dosaženo 100% bodů bude paušální platba snížena o stejné %, které chybí do uvedených 100% • Nebudou započítávány body za nově nasmlouvané kapacity, ta bude hrazena 30% průměrné výše platby stejného typu péče v jiných zařízeních • Předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky včetně schválených revizním lékařem jsou limitovány 98% - regulace 100% z překročení • Komplementární vyšetření jsou limitovány 100% - regulace 100% z překročení
Léčebny a LDN • Paušální platba navýšená o 3% oproti referenčnímu období • Výše paušálu může být dále navýšena koeficientem příjmů a výdajů Regulační opatření: • Podmínkou úhrady je stejný počet ošetřovacích dnů a lůžek jako v referenčním období • Léčivé přípravky a zdravotnické prostředky vč. schválených revizním lékařem jsou limitovány 98% pouze v kategorii předepsaných - regulace 100% z překročení
Hemodialyzační péče • Výkonový systém včetně ZUM a ZULP s cenou bodu stejnou jako ve 2.pololetí 2005 • Celková výše úhrady limitována 103% referenčního období, ale zakotvena možnost zohlednit možný nárůst pacientů Regulační opatření: • Úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky včetně schválených revizním lékařem je limitována na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 98% referenčního období - regulace 100% z překročení • Úhrada za komplementární vyšetření limitována na jednoho unikátního pojištěnce 100% referenčního období s cenou bodu stanovenou na 2.pololetí 2005 - regulace 100% z překročení
Praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost • Úhrada formou kombinované kapitačně výkonové platby, kombinované kapitačně výkonové platby s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů • Základní sazba kapitační platby navýšená o 3% oproti 2.pololetí 2005 • Výkony mimo kapitační platbu a výkony nepravidelné péče hrazeny s hodnotou bodu stejnou jako ve 2.pololetí 2005 s limitací celkové úhrady ve výši 103% (novela – 105%) s možností navýšení koeficientem příjmu a výdajů • Novela – prevence a očkování mimo předchozí limit do 105% příslušného zařízení na jednoho ošetřeného pojištěnce • Novela - mimořádně nákladní pojištěnci (nutno dodefinovat) hradit po předchozí dohodě se ZP • Novela - Zachování bonifikačních systémů
Praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost - regulační opatření: • Úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky včetně schválených revizním lékařem limitována 98% (novela 105%) průměrné úhrady v referenčním období – - regulace 100% z překročení (novela - 30% do překročení o 110%) • Úhrada za komplementární vyšetření limitována na jednoho unikátního pojištěnce dle věkových skupin 100% referenčního období s cenou bodu stanovenou na 2.pololetí 2005 - regulace 100% z překročení (novela - 30% do překročení o 110%) • Úhrada za ošetření neregistrovaných pojištěnců je limitována 5% výše úhrady za registrované pojištěnce - regulace 50% z překročení • Úhrada péče o neregistrované limitována 110% průměrné úhrady nebo 120% ve stanovených parametrech - výkony péče, léčiva a zdravotnické prostředky nebo komplement - regulace ve výši 25% překročení
Ambulantní specializovaná péče • Výkonový systém vč. ZUM a ZULP s omezením maximální úhradou na unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného v hodnoceném pololetí daným zdravotnickým zařízením v dané odbornosti s cenou bodu stejnou jako ve 2.pololetí 2005 • Celková výše úhrady - počet vykázaných bodů s hodnotou bodu 2.pololetí 2005, zprůměrizovaný ZUM a ZULP bude krácen o 2% (novela – 100%), výsledná cena bude vynásobena počtem unikátních pojištěnců a následně navýšena o 3% (novela – 5%) a případně o koeficient příjmů a výdajů • Do 100 pacientů příslušné zdravotní pojišťovny žádné regulace
Ambulantní specializovaná péče Regulační opatření: • Úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky včetně schválených revizním lékařem je limitována na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 98% referenčního období - regulace 100% z překročení (novela - 30% do překročení o 110%) • Úhrada za komplementární vyšetření je limitována na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 100% referenčního období s cenou bodu stanovenou na 2.pololetí 2005 - regulace 100% z překročení (novela - 30% do překročení o 110%) • Novela – bonusový systém (léky a zdravotnické prostředky do 100% bonus 30% z úspory, max.z částky 85% úspory) • Novela – zvlášť nákladná protetika, invalidní vozíky apod. a mimořádně nákladní pacienti po schválení ZP vyjmuti
Komplement • Úhrada formou paušální sazby nebo podle seznamu výkonů s hodnotou bodu shodnou s 2.pololetím 2005 • Výkonový systém u počtu do 75 ošetřených pacientů referenčního období (příslušné čtvrtletí) příslušné zdravotní pojišťovny • Paušální úhrada vztažena na celkovou úhradu v referenčním období, nikoliv na vykázané body, ZUM a ZULP zkrácen o 2% (novela – 105%), výsledná hodnota může být navýšena koeficientem příjmů a výdajů
Komplement - regulační opatření: • Zaveden koeficient změny výkonnosti - je dán podílem vykázaného a uznaného počtu bodů v hodnoceném čtvrtletí a referenčního počtu bodů • Tento koeficient se použije při výpočtu paušální sazby, pokud je vykázáno méně než 97% bodů • Pokud je vykázaný počet bodů v pásmu 97 - 103 % výše paušální sazby se nemění • Pokud bude počet vyšší než 103% výše paušální sazby se také nemění, tj. zůstává ve výši úhrady v referenčním období • Sankce – stejné jako ambulantní specialisté???
Domácí zdravotní péče • Výkonový systém včetně ZUM a ZULP s cenou bodu stejnou jako ve 2.pololetí 2003 - navýšení maximálně o 3% (novela – 5%), případně koeficientem příjmů a výdajů, podle typu provozu zdravotnického zařízení: –
–
do limitu času nositele výkonu 8 hodin na kalendářní den, je-li zdravotní péče poskytována 7 dní v týdnu do limitu času nositele výkonu 8 hodin na pracovní den, není-li zdravotní péče poskytována 7 dní v týdnu
Zdravotnická záchranná služba a LSPP • Výkonový systém s cenou bodu stejnou jako ve 2.pololetí 2005 - bez omezení
Dopravní zdravotní služba • Výkonový systém s cenou bodu stejnou jako ve 2.pololetí 2005 - navýšení o 3% (novela – 5%), případně koeficientem příjmů a výdajů
