Vyhláška č.550/2005 Sb., resp. 101/2006 Sb., kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, včetně regulačních omezení, pro 1. pololetí 2006
MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR
Ústavní péče n
Paušální platba (do 100 (50) pojištěnců výkonový způsob bez omezení úhrady a regulací) hodnota bodu shodná s 1. pololetím 2001
n
Paušální platba se počítá - výše paušálu referenčního období snížená o 2% ZUM a ZULP (100%) vynásobená koeficientem 1,03 (1,05) a dále případně navýšena koeficienty stabilizace a změny příjmu a výdajů
n
Dále se připočítá nárůst objemu mimořádně nákladné péče a příslušný podíl ZUM a ZULP
n
Koeficient stabilizace = uplatní se, pokud příjmy zdravotního pojištění převýší stanoveným způsobem finanční rezervy zdravotní pojišťovny
n
Koeficient příjmů a výdajů = uplatní se, pokud migrací pojištěnců dojde ke zvýšení příjmu konkrétní zdravotní pojišťovny o více než 3%
Ústavní péče - regulační opatření: n
Alespoň 100% vykázaných bodů v porovnání s referenčním obdobím, ZUM a ZULP nebudou vykazovány, pokud nebude dosaženo 100% bodů bude paušální platba snížena o stejné %, které chybí do uvedených 100%
n
Nebudou započítávány body za nově nasmlouvané kapacity, ta bude hrazena 30% průměrné výše platby stejného typu péče v jiných zařízeních
n
Předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky včetně schválených revizním lékařem jsou limitovány 98% (100 %) - regulace 100% z překročení
n
Komplementární vyšetření jsou limitovány 100% - regulace 100% z překročení
Léčebny a LDN n
Paušální platba (do 50 pojištěnců výkonový způsob bez omezení úhrady a regulací) navýšená o 3% (5%) oproti referenčnímu období
n
Výše paušálu může být dále navýšena koeficientem příjmů a výdajů
Regulační opatření: n
n
Podmínkou úhrady je stejný počet ošetřovacích dnů a lůžek jako v referenčním období Léčivé přípravky a zdravotnické prostředky vč. schválených revizním lékařem jsou limitovány 98% (100%) pouze v kategorii předepsaných - regulace 100% z překročení
Hemodialyzační péče n
Výkonový systém včetně ZUM a ZULP s cenou bodu stejnou jako ve 2.pololetí 2005
n
Celková výše úhrady limitována 103% (105%) referenčního období, ale zakotvena možnost zohlednit možný nárůst pacientů
n
do 50 pojištěnců výkonový způsob bez regulací
n
Nad rámec celkové úhrady zdravotní pojišťovna uhradí ZULP z 2. pololetí 2005, přepočtený na unikátního ošetřeného pojištěnce a diagnózu a vynásobený počtem unikátních ošetřených pojištěnců s příslušnou diagnózou v hodnoceném období.
Hemodialyzační péče - regulační opatření n
Úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky včetně schválených revizním lékařem je limitována na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 98% (do 100%) referenčního období - regulace 100% (20% při překročení mezi 100-105%, 40% při 105-110%) z překročení - regulace 100% z překročení 110%
n
Úhrada za komplementární vyšetření limitována na jednoho unikátního pojištěnce 100% (106, resp. 110%) referenčního období s cenou bodu stanovenou na 2.pololetí 2005 - regulace 100% z překročení
Praktičtí lékaři n
Úhrada formou kombinované kapitačně výkonové platby, s dorovnáním kapitace („malé praxe“) nebo podle seznamu výkonů
n
Základní sazba kapitační platby se zohledněním věkových skupin navýšená o 3% oproti 2.pololetí 2005
n
Průměrná úhrada za výkony mimo kapitační platbu se zohledněním věkových skupin s hodnotou bodu stejnou jako ve 2.pololetí 2005 s limitací celkové úhrady ve výši 105%, s možností navýšení koeficientem příjmu a výdajů, do 50 registrovaných pojištěnců konkrétní ZP výkonový způsob bez omezení výší úhrady či regulací
n
Celková úhrada za výkony nepravidelné péče hrazeny s hodnotou bodu stejnou jako ve 2.pololetí 2005 s limitací celkové úhrady ve výši 103% (105%) s možností navýšení koeficientem příjmu a výdajů, do 50 pojištěnců konkrétní ZP výkonový způsob bez omezení výší úhrady či regulací
n
Stanoven paušál na proplacení každého výkonů prevence a očkování ve výši 105% výše úhrady těchto výkonů ve srovnatelném období roku 2005
Praktičtí lékaři - regulační opatření: n
Průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky včetně schválených revizním lékařem limitována 98% (100%) průměrné úhrady na registrovaného pojištěnce se zohledněním věkových skupin v referenčním období - regulace 100% (20% při překročení mezi 100-105%, 40% mezi 105-110%) z překročení - regulace 100% z překročení 110 %
n
Možnost neuplatnění regulace v případě prokázání nemožnosti použití jiného způsobu léčby či použití jiného zdravotnického prostředku nebo v případě mimořádně nákladných léčivých přípravků či zdravotnických prostředků schvalovaných revizním lékařem nad 15.000 Kč
n
Úhrada za komplementární vyšetření limitována na jednoho unikátního (registrovaného) pojištěnce dle věkových skupin 100% (106, resp.110%) referenčního období s cenou bodu stanovenou na 2.pololetí 2005 - regulace 100% z překročení
Ambulantní specializovaná péče n
Výkonový systém vč. ZUM a ZULP s omezením maximální úhradou na unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného v hodnoceném pololetí daným zdravotnickým zařízením v dané odbornosti s cenou bodu stejnou jako ve 2.pololetí 2005
n
Celková výše úhrady – průměrný počet vykázaných bodů na unikátního pojištěnce v referenčním období s hodnotou bodu 2.pololetí 2005, zprůměrizovaný ZUM a ZULP bude krácen o 2% (100%), výsledná cena bude vynásobena počtem unikátních pojištěnců a následně navýšena o 3% (5%) a případně koeficientem příjmů a výdajů
n
Do 100 (50) pacientů příslušné zdravotní pojišťovny žádné omezení výší úhrady či regulací
Ambulantní specializovaná péče - regulační opatření n
Úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky včetně schválených revizním lékařem je limitována na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 98% (100%) referenčního období - regulace 100% (20% při překročení mezi 100-105%, 40% při 105-110%) z překročení - regulace 100% z překročení 110 %
n
Možnost neuplatnění regulace v případě prokázání nemožnosti použití jiného způsobu léčby či použití jiného zdravotnického prostředku nebo v případě mimořádně nákladných léčivých přípravků či zdravotnických prostředků schvalovaných revizním lékařem nad 15.000 Kč
n
Úhrada za komplementární vyšetření je limitována na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 100% (106, resp. 110%) referenčního období s cenou bodu stanovenou na 2.pololetí 2005 - regulace 100% z překročení
Komplement n
Úhrada formou paušální sazby nebo podle seznamu výkonů s hodnotou bodu shodnou s 2.pololetím 2005
n
Výkonový systém u počtu do 75 (50) ošetřených pacientů referenčního období (příslušné čtvrtletí) příslušné zdravotní pojišťovny
n
Paušální úhrada vztažena na celkovou úhradu v referenčním období, nikoliv na vykázané body, ZUM a ZULP zkrácen o 2% (100%), výsledná hodnota navýšena indexem 1,05 případně koeficientem příjmů a výdajů
Komplement - regulační opatření: n
Zaveden koeficient změny výkonnosti - je dán podílem vykázaného a uznaného počtu bodů v hodnoceném čtvrtletí a referenčního počtu bodů
n
Tento koeficient se použije při výpočtu paušální sazby, pokud je vykázáno méně než 97% (98%) bodů
n
Pokud je vykázaný počet bodů v pásmu 97 - 103 % (98 – 105%) výše paušální sazby se nemění
n
Pokud bude počet vyšší než 103% (105%) výše paušální sazby se také nemění, tj. zůstává ve výši 105% úhrady v referenčním období
Domácí zdravotní péče n
Výkonový systém včetně ZUM a ZULP s cenou bodu stejnou jako ve 2.pololetí 2003 - navýšení maximálně o 3% (5%), případně koeficientem příjmů a výdajů, Do 50 unikátních pacientů příslušné ZP žádné omezení úhrady podle typu provozu zdravotnického zařízení: –
–
do limitu času nositele výkonu 8 hodin na kalendářní den, je-li zdravotní péče poskytována 7 dní v týdnu do limitu času nositele výkonu 8 hodin na pracovní den, není-li zdravotní péče poskytována 7 dní v týdnu
Zdravotnická záchranná služba a LSPP n
Výkonový systém s cenou bodu stejnou jako ve 2.pololetí 2005 - bez omezení
Dopravní zdravotní služba n
Výkonový systém s cenou bodu stejnou jako ve 2.pololetí 2005 - navýšení o 3% (5%), případně koeficientem příjmů a výdajů Do 50 pacientů příslušné zdravotní pojišťovny žádné omezení
Děkuji za pozornost
MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR
