KOMITE NASIONAL KEBIJAKAN GOVERNANCE (KNKG) Corporate Governance Self Assessment Checklist Maksud dan Tujuan Komite Nasional Kebijakan Governance (KNKG) menyusun kuesioner ini dengan tujuan untuk digunakan sebagai alat penilaian mandiri ( self-assessment) bagi perusahaan-perusahaan di Indonesia guna mengetahui implementasi governansi di masing-masing perusahaan.
Hasil Penilaian Pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner ini tidak hanya ditujukan untuk memperoleh jawaban "ya" atau "tidak, tetapi menekankan pada proses implementasi governansi perusahaan. Jawaban pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner ini memiliki interval 0 sampai 10 yang menunjukkan tingkat kedalaman implementasi setiap indikator governansi perusahaan Penilaian ini merupakan penilaian mandiri, sehingga hasil penilaian ini sangat tergantung pada pengetahuan, pengalaman dan objektivitas para pihak yang bertanggungjawab untuk mengisi kuisioner ini. Kuesioner ini disusun berdasarkan checklist yang telah disusun oleh beberapa lembaga Corporate Governance dan disesuaikan dengan Pedoman Umum Good Corporate Governance (baru) yang dikeluarkan oleh KNKG tahun 2006. Di setiap kelompok memiliki bobot nilai masing-masing. Pengelompokan pertanyaan-pertanyaan tersebut disusun untuk menggambarkan pentingnya bidang-bidang yang dimaksud secara relatif. Dan hasilnya dapat diperbandingkan dengan nilai rata-rata responden lain yang mengisi kuisioner ini.
Pengelompokan Penilaian 1. Nilai-Nilai Perusahaan 2. Hak Pemegang Saham 3. Dewan Komisaris 4. Dewan Direksi 5. Pemangku Kepentingan 6. Pengungkapan (Disclosure) 7. Pedoman Pelaksanaan CG Total Nilai
Bobot
Nilai
20% 15% 20% 15% 15% 10% 5% 100%
f-assessment)
Gambaran Umum Perusahaan 1
Nama dan Lokasi Perusahaan
:
2
Tahun berdiri
:
3
Tahun masuk bursa (go public)
:
4
Status (PMA atau PMDN); (Swasta atau BUMN)
:
5
Jenis Industri/Sektor
:
6
Total Aktiva
:
7
Jumlah saham yang beredar
:
8
Komposisi kepemilikan saham
:
9
Jumlah Karyawan
:
10
Jumlah Kantor Cabang
:
11
Jumlah Perusahaan Anak
:
12
Nama Responden
:
13
Posisi/Jabatan
:
1 Nilai-Nilai Perusahaan Untuk mencapai keberhasilan dalam jangka panjang, pengimplementasian GCG perlu dilandasi integritas yang tinggi Diperlukan pedoman perilaku (code of conduct) yang dapat menjadi acuan bagi organ perusahaan dan seluruh jajarannya dalam menerapkan nilai-nilai dan etika bisnis sehingga menjadi bagian budaya perusahaan Nilai 1.1
Apakah perusahaan memiliki peraturan tentang benturan kepentingan?
1.2
Peristiwa terjadinya benturan kepentingan?
1.3
Apakah perusahaan memiliki peraturan tentang hadiah dan Donasi?
1.4
Pemberian hadiah dan/donasi kepada mitra bisnis atau pejabat pemerintah atau partai politik
1.5
Komisaris dan Direksi serta jajaran perusahaan menerima hadiah dan/atau donasi dari mitra bisnis
1.6
1.7.
1.8
1.9
Tingkat kepatuhan terhadap ketentuan perundang-undangan dan peraturan internal perusahaan
Penyalahgunaan informasi perusahaan untuk kepentingan pribadi komisaris/direksi/seluruh jajaran perusahaan
Proses pengaduan pelanggaran etika dan pedoman perilaku perusahaan
Perlindungan terhadap pengaduan pelanggaran etika bisnis (wistle blower) Total Nilai Bobot angka (Total Nilai dibagi nilai maksimum yang mungkin diperoleh dikalikan dengan bobot 20 %)
Ya
Tidak
1 Sangat sering Ya
10 tidak pernah Tidak
1 sangat sering
10 tidak pernah
1 sangat sering
10 tidak pernah
1 sangat rendah
10 sangat tinggi
1 sangat sering
10 tidak pernah
1 tidak ada
10 sangat cepat
1 tidak ada
10 sangat tinggi
2.0 Hak-hak Pemegang Saham Perusahaan harus melindungi kepentingan Pemegang Saham melalui mekanisme yang berlaku, termasuk kepentingan Pemegang Saham minoritas Nilai 2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
Apakah RUPS tahunan diadakan 6 bulan setelah tahun buku dan sesuai dengan ketentuan Pasal 65 ayat (2) UU Perseroan Terbatas? Apakah pemberitahuan kepada Pemegang Saham d mengenai adanya RUPS tahunan paling sedikit 28 hari sebelumnya? Apakah ada usaha untuk mendorong semua Pemegang Saham agar menghadiri RUPS dan memberikan suaranya dalam RUPS tersebut?
Apakah ada usaha untuk mendorong semua Pemegang Saham agar menghadiri RUPS Luar Biasa?
Pemegang Saham diberi kesempatan yang cukup untuk menerima dan memeriksa laporan keuangan sehingga dapat mengajukan pertanyaan yang diagendakan dalam RUPS tahunan?
Apakah Pemegang Saham diberi cukup waktu untuk mengajukan pertanyaan di dalam RUPS?
Apakah RUPS memutuskan hal-hal berikut: - Penunjukkan Direksi dan Komisaris? - Penilaian kinerja Direksi dan Komisaris? - Kompensasi untuk Direksi dan Komisaris? - penunjukan auditor ekstern?
1 lebih dari 6 bulan
10 kurang dari 6 bulan
1 kurang dari 28 hari
10 lebih dari 28 hari
1 tidak ada
10 berusaha dengan keras
1 tidak ada
10 berusaha dengan keras
1 sangat kurang
10 sangat cukup
1 sangat kurang
10 sangat cukup
Ya Ya Ya) Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Total Nilai Bobot angka (Total Nilai dibagi nilai maksimum yang mungkin diperoleh dikalikan dengan bobot 15 %)
7.0 Pedoman Pelaksanaan Corporate Governance Pelaksanaan GCG perlu dilakukan secara sistematis dan berkesinambungan sehingga perlu disusun suatu pedoman praktis yang dapat dijadikan acuan oleh perusahaan dalam melaksanakan GCG. Nilai 7.1
Apakah perusahaan anda memiliki Pedoman Corporate Governance yang tertulis dimana di dalamnya mengatur secara rinci hak-hak Pemegang Saham dan tugas Direksi dan Komisaris?
7.2
Apakah kebijakan perusahaan mengenai investor publik dapat diperoleh dengan mudah oleh pihak regulator dan masyarakat umum?
7.3
Apakah Komisaris, sejauh itu diperbolehkan berdasarkan hukum, secara khusus bertanggungjawab atas jaminan kepatuhan terhadap Pedoman Corporate Governance perusahaan?
7.4
Apakah perusahaan anda mempunyai pejabat khusus (semacam compliance officer) yang bertugas untuk memastikan bahwa perusahaan sepenuhnya taat pada hukum dan peraturan perundang-undangan yang ada?
1 tidak
1 tidak
sangat mudah
1 tidak
sangat diwajibkan
1 tidak
dibentuk dept tersendiri
7.5
Apakah perusahaan melakukan evaluasi pelaksanaan GCG Total Nilai Bobot Angka (Total Nilai dibagi angka maksimum yang mungkin diperoleh dikalikan dengan bobot 15%)
1 tidak
4.0 Dewan Direksi Nilai 4.1
1
10
tidak
sangat lengkap
1 lebih dari separo
10 tidak ada
Apakah peran, tanggung jawab dan wewenang yang diserahkan kepada Komisaris diuraikan secara lengkap dan jelas?
4.2
Barapa jumlah Direksi yang memiliki kepentingan keuangan*1 dalam jangka pendek - dalam perusahaan? - pada afiliasi perusahaan?
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
Berapa kali dalam setahun Direksi mengadakan rapat formal?
lebih dari separo
tidak ada
1 lebih dari 3 bulan
10 seminggu sekali
Apakah terdapat potensi benturan kepentingan (conflict of interest) antara perusahaan dengan Direksi?
Ya
Tidak
Apakah perusahaan memiliki daftar saham yang dimiliki oleh anggota Direksi
Ya
Tidak
Apakah perusahaan memiliki daftar saham yang dimiliki oleh anggota keluarga Direksi dan Komisaris?
Ya
Tidak
Sejauh sesuai dengan hukum yang berlaku, apakah perusahaan mempunyai kebijakan intern yang tertulis mengenai anggota Direksi dengan kedudukan rangkap sebagai direktur pada perusahaan lain?
Ya
Tidak
Apakah ada sistem penilaian kinerja formal untuk Direksi?
Ya
Tidak
4.9
4.10
4.11
4.12
4.13
4.14
4.15
Adakah proses pengangkatan internal untuk anggota Direksi?
Ya
Tidak
Apakah para kandidat tersebut diberi surat pengangkatan tertulis sebagai Direksi?
ya
Tidak
Apakah jenis kompensasi yang diberikan kepada Direksi? - Gaji (terlepas dari kinerjanya) - Bonus (yang tergantung dari kinerjanya) - Stock Options - Lain-lain (silakan dirinci)
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Apakah Direksi mempunyai prosedur rapat yang efektif (misalnya, agenda rapat dan dokumen-dokumen dibagikan sebelumnya)?
Ya
Tidak
Apakah rapat Direksi dan Komisaris dibuatkan berita acaranya?
Ya
Tidak
Seberapa seringkah Direksi memantau hasil bisnis?
Apakah visi dan misi, rencana bisnis dan rencana strategi menjadi tanggung jawab Direksi?
Total Nilai Bobot Nilai (Total Nilai dibagi angka maksimum yang mungkin diperoleh dikalikan dengan bobot 15%)
1 setahun sekali
Ya
10 setiap bulan
Tidak
5.0 Pemangku Kepentingan Perusahaan dng pemangku kepentingan (pemegang saham, mitra bisnis, dan karyawan) hrs menjalin hub sesuai dengan asas kesetaraan dan kewajaran berdasarkan ketentuan yang berlaku bagi masing-masing pihak. Nilai 5.1 Apakah perusahaan memiliki ketentuan yang mengatur transaksi antara perusahaan dengan pemasok?
1 tidak ada
5.2 Apakah seluruh pemasok dapat mengakses ketentuan-ketentuan pada butir 7.1?
1 tidak
5.3 Apakah perusahaan memiliki ketentuan yang mengatur transaksi antara perusahaan dengan pelanggan?
10 diatur secara lengkap 10 seluruh pemasok
1 setahun sekali
10 setiap bulan
1
10
tergantung jenis pelanggan
seluruh pelanggan sama
1
10
tidak
setiap 6 bulan
1
10
5.4 Apakah perusahaan menggunakan sistem harga (pricing) yang sama kepada pelanggan?
5.5 Apakah perusahaan melakukan survei kepuasan pelanggan? 5.6 Apakah perusahaan memiliki ketentuan yang mengatur transaksi antara perusahaan dengan pihak ketiga lainnya?
tidak ada 5.7 Apakah perusahaan memiliki program pengembangan komunitas
diatur secara lengkap
1
10
tidak ada
Disusun dalam program tahunan
5.8 Apakah program pengembangan komunitas tersebut telah dilaksanakan seluruhnya
5.9 Apakah perusahaan memiliki program analisa dampak lingkungan?
5.10 Apakah program dampak lingkungan tersebut telah dilaksanakan seluruhnya
5.11 Apakah perusahaan memiliki peraturan secara lengkap dan jelaspenetapan jenjang karier, keselamatan dan kesehatan kerja?
5.12 Apakah perusahaan melakukan survei kepuasan karyawan Total Nilai Bobot Nilai (Total Nilai dibagi angka maksimum yang mungkin diperoleh dikalikan dengan bobot 15%)
1
10
tidak ada
sudah terlaksana seluruhnya dan dilakukan evaluasi
1
10
tidak ada
Disusun dalam program tahunan
1
10
tidak ada
sudah terlaksana seluruhnya dan dilakukan evaluasi
1
10
tidak ada
sangat lengkap dan rinci
1
10
tidak ada
setiap 6 bulan
6.0 Kualitas Pengungkapan Kelengkapan dan ketepatwaktuan pelaporan keuangan wajib dilakukan perusahaan. Keadaan perusahaan dan prospek-prospeknya, dan informasi non-keuangan lain, serta kemungkinan investor prospektif memperoleh informasi tersebut. Pengungkapan informasi non-keuangan meliputi susunan kepemilikan perusahaan, corporate governance dan pedoman etika lainnya, yang seharusnya diketahui umum. Nilai 6.1 Apakah perusahaan anda menyediakan informasi yang sama kepada Pemegang Saham ataupun analis investasi?
6.2 Apakah perusahaan menyajikan seluruh informasi perusahaan dan analisa manajemennya di internet?
6.3 Seberapa seringkah perusahaan menyampaikan uraian kondisi perusahaan kepada para analis? 6.4 Apakah laporan yang dipersiapkan untuk RUPS tahunan hanya berisi informasi secukupnya atau rincian yang lebih dari secukupnya sehingga memungkinkan analis investasi menilai kinerja keuangan dan kinerja non-keuangan perusahaan anda?
Ya
Tidak
1 Laporan keuangan saja
1 setahun sekali
10 Seluruh Informasi
10 setiap bulan
1
hanya info secukupnya
lebih dari rincian secukupnya
6.5 Apakah laporan tahunan memberikan gambaran hal-hal berikut ini: - sistem manajemen risiko - tujuan dan strategi bisnis - kepemilikan silang saham perusahaan dan jaminan hutang bersilang - penilaian manajemen tentang iklim bisnis dan risiko - klaim atas aset dan kekayaan dan kasus-kasus di pengadilan - potensi benturan kepentingan yang ada - kepemilikan saham Komisaris, Direksi, atau anggota keluarganya dalam perusahaan atau perusahaan yang terafiliasi
6.7 Apakah perusahaan menyajikan laporan implementasi CG dalam laporan tahunan
Ya Ya
Tidak Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya Ya
Tidak Tidak
Ya
Tidak
1 tidak
Total Nilai Bobot Nilai (Total Nilai dibagi angka maksimum yang mungkin diperoleh dikalikan dengan bobot 15%)
10 dalam bagian sendiri secara lengkap
3.0 Dewan Komisaris Score Dewan Komisaris bertanggung jawab secara kolektif melakukan pengawasan dan memberikan nasehat kepada Direksi. Komisaris harus bertindak independen dan profesional. Komisaris dibantu oleh Komite-komite. Nilai 3.1
3.2
Pelaksanaan rapat antara Dewan Direksi dengan Dewan Komisaris
Berapa kali dalam setahun Komisaris mengadakan rapat formal?
1 lebih dari 3 bulan
10 kurang dari sebulan
1 satu kali
10 lebih dari 6 kali
1 0%
10 50%
3.3
Kompisisi Komisaris "Independen"* ?
3.4
Apakah terdapat potensi benturan kepentingan (conflict of interest) antara perusahaan dan Komisaris?
Ya (5) Tidak (0)
3.5
Apakah perusahaan memiliki daftar saham yang dimiliki oleh anggota Komisaris?
Ya (5) Tidak (0)
3.6
Apakah perusahaan memiliki daftar saham yang dimiliki oleh anggota keluarga Komisaris?
Ya (10) Tidak (0)
Sejauh sesuai dengan hukum yang berlaku, apakah perusahaan mempunyai kebijakan intern yang tertulis mengenai anggota Komisaris dengan kedudukan rangkap sebagai direktur atau komisaris pada perusahaan lain?
Ya (10) Tidak (0)
3.7
3.8
Silakan periksa komite-komite berikut ini (apabila ada) yang secara aktif berfungsi dalam perusahaan anda::
- Komite Audit (untuk mengawasi auditor intern dan ekstern) - Komite Kompensasi (untuk menilai kompensasi Direksi, Komisaris, dan manajemen) - Komite Nominasi (untuk menseleksi anggota Direksi dan Komisaris) - Komite Kepatuhan (untuk memastikan ketaatan perusahaan terhadap hukum dan peraturan perundang-undangan) - Komite Manajemen Risiko (untuk pengawasan dan manajemen risiko) - Komite Eksekutif (untuk menilai kembali keputusan manajemen) - Komite Asuransi (untuk menilai kebijakan asuransi perusahaan) - Lain-lain (silakan dirinci)
3.9
Apakah ada sistem penilaian kerja formal untuk Komisaris?
Ya
Tidak
3.10 Apakah jenis kompensasi yang diberikan kepada Komisaris? - Gaji (terlepas dari kinerjanya) - Bonus (yang tergantung dari kinerjanya) - Stock options - Lain-lain (silakan dirinci) 3.11 Apakah peran, tanggung jawab dan wewenang yang diserahkan kepada Komisaris diuraikan secara lengkap dan jelas?
3.12 Apakah Komisaris mempunyai prosedur rapat yang efektif? Komite Audit
1 tidak
Ya
10 sangat lengkap
Tidak
3.13 Berapakah anggota Komite Audit perusahaan anda?
3.14 Berapakah diantaranya adalah anggota dari luar perusahaan
3.15 Apakah Komite Audit selalu mengadakan rapat secara teratur?
3.16 Apakah Komite Audit secara teratur mengadakan rapat dengan Dewan Komisaris?
3.17 Apakah Komite Audit secara teratur mengadakan rapat dengan auditor ekstern?
1 tidak ada
10 lebih dari 3 orang
1 tidak ada
10 lebih dari 2 orang
1 setahun sekali
10 sebulan sekali
1
10
setahun sekali
sebulan sekali
1
10
tidak pernah
4 kali dalam setahun
1 auditor intern? 3.18 Apakah Komite Audit secara teratur mengadakan rapat dengan tidak pernah Total Nilai Bobot Nilai (Total Nilai dibagi angka maksimum yang mungkin diperoleh dikalikan dengan bobot 15%
10 setiap bulan
