KOMBINAČNÍ LÉČBA DIABETU, ANEB TERAPIE ŠITÁ NA MÍRU
MUDr. Jitka Kuchařová Skymed s.r.o. 1.6.2016
PATOGENEZE DIABETU 2.TYPU
mnoho let - inzulinová rezistence a poruchy inzulinové sekrece dnes - až osm poruch
NOVÁ DOPORUČENÍ 2015 individualizace léčebných postupů - komplikace diabetu, rizika pacienta, životní prognózu, věk, hmotnost i jeho další choroby Cíl : dosáhnout co nejpříznivějších hodnot glykémií jakýmkoliv způsobem, ideálně při nepřítomnosti závažných hypoglykémií Lék první volby - metformin jiné PAD --- při nesnášenlivosti či KI metforminu Kombinace PAD - monoterapie nevede k dosažení potřebné kompenzace - další PAD nebo inzulin
ZAHÁJENÍ TERAPIE diagnoza DM – úprava životního stylu + metformin - pokud nejsou KI metformin – vysoce účinný, levný, neovlivňující tělesnou hmotnost , s nízkým výskytem nežádoucích účinků --- má řadu výhodných systémových účinků, mimo jiné např. účinek protinádorový a pozitivní efekt kardiovaskulární guidelines Americké diabetologické společnosti – MTF indikován už u prediabetu nedosáhne-li pacient uspokojivé kompenzace – přidání dalšího antidiabetika
KOMBINAČNÍ TERAPIE OBECNĚ diabetes 2. typu - účinnější kombinace PAD než maximálně zvyšovat dávku jednoho antidiabetika ---- různá antidiabetika působí na různé poruchy neváhat i se zahájením inzulinoterapie
DRUHÁ VOLBA lze volit další přípravek z šesti různých lékových skupin (obr. níže): deriváty sulfonylurey (DSU) thiazolidindiony (TZD) inhibitory DPP-4 analog GLP-1 glifloziny inzulin
NOVÁ INDIVIDUALIZOVANÁ DOPORUČENÍ V LÉČBĚ DIABETU 2. TYPU
ROZDÍLY LÉKOVÝCH SKUPIN
riziko hypoglykémie - nejmenší - inhibitory DPP-4 a inkretinová analoga největší - DSU a inzulin významné nežádoucí účinky - nejméně časté po inhibitorech DPP-4 ovlivnění hmotnosti - vzestupu hmotnosti - po inzulinu, DSU a TZD hmotnostně neutrální - inhibitory DPP-4 hmotnostní pokles - inkretinová analoga cena - nejnižší – DSU a humánní inzulin, ostatní lékové skupiny jsou dražší
TROJ A ČTYŘKOMBINACE podobné otázky: účinnost, cenu, komplikace a komorbidity, hmotnost, životní prognózu DM 2. typu podání dvou dávek premixovaných inzulinů přidání jedné injekce krátkodobého inzulinu k bazálnímu inzulinu v dalším kroku pak volíme přechod na intenzifikovanou inzulinovou terapii
CÍLE KOMPENZACE DIABETU
KRITERIA PŘI VÝBĚRU PAD přihlížíme k věku a hmotnosti hypoglykémie - riziková u starší populace k renálním a jaterním funkcím, cévním komplikacím, riziku srdečního selhání komorbidity - nejbezpečnějším inhibitory DPP-4 - řada studií svědčí o vysoké kardiovaskulární bezpečnosti těchto léčiv
GLIFLOZINY INHIBITORY SODÍKO-GLUKÓZOVÉHO KOTRANSPORTÉRU 2 – INHIBITORY SGLT2 dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin
bezpečné, bez rizika vzniku hypoglykémie a závažných komplikací infekce močových cest či pohlavních orgánů - jen několika procent zvýšení koncentrace LDL cholesterolu celkový účinek na dyslipidémii je však nepochybně pozitivní – ---- stoupá koncentrace HDL cholesterolu ---- klesají hodnoty triglyceridů pozitivní účinek na tělesnou hmotnost nižší účinnost u pacientů se selháváním ledvin (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) ---- KI eGFR pod 30 ml/min/1,73 m2
INKRETINY Inkretinová léčba – gliptiny (inhibitory dipeptidyl-peptidázy 4 – inhibitory DPP-4) a inkretinová analoga kardiovaskulární bezpečnost inhibitorů DPP-4 a částečně i inkretinových analog bez obav z rozvoje pankreatitidy, či karcinomu pankreatu při inkretinové léčbě vyhasínající sekrecí inzulinu – doporučen - bazální inzulin + možnost přidání agonisty GLP-1 (místo prandiálního inzulinu) nebo + inhibitory SGLT2 nebo + inhibitory DPP-4
THIAZOLIDINDIONY (INZULINOVÉ SENZITIZÉRY)
dříve léčiva, která z diabetologie ustupují omyl (viz. schéma) ve třetím kroku je podání TZD doporučováno dokonce v pěti ze šesti kroků riziko vzniku kostních fraktur karcinomu močového měchýře při delším podávání pioglitazonu - zpochybněno
ZÁVĚR
současný trend podávání PAD- individuální volba léčiv individuální volba cílových hodnot léčby NUTNÉ - dobrý záznam anamnézy diabetu s přesnou dokumentací * trvání nemoci * vývoje hmotnosti * přítomnosti komplikací a komorbidit * potřebných vyšetření (mikroalbuminurie, krevní tlak, dle potřeby ergometrie a další) .
Dosáhnout lepší životní prognózy, lepší kvality života a snížení rizika komplikací diabetu.
Děkuji za pozornost
