KOGNITÍV SZEMPONTÚ DIAGNOSZTIKA
Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem ÁOK, Klinikai Pszichológia Tanszék Szakképzés I. évfolyam 2010.
1
Az interjú célja alapján,
strukturált: standard kérdések, kötött sorrendben (DSM)
félig strukturált: (viselkedésdiagnosztika)
strukturálatlan vagy klinikai interjú: - nem kérdezünk (Angelander) vagy - mindent megkérdezhetünk, a kérdések sorrendje is szabad
2
Közös szempontok az interjú fajtájától, céljától, felépítésétől függetlenül a kérdezőnek rendelkeznie kell bizonyos készségekkel: rapport, jó kommunikációs és megfigyelő készség, stb. 3
Felvételi interjú – Első interjú A ‘60- ‘70-es években méltánytalan dolognak tartották (maga a terápia volt a jelentős, fontos) asszisztensek foglalkoztak vele A ‘80-as években a szakosodások megindulásával vált fontossá a tesztek, megfigyelések mellett az interjú is
4
CÉL A
személyiségnek, gyengeségeinek, erősségeinek feltérképezése A probléma megfogalmazása Javaslat a probléma enyhítésére Legtöbb esetben egy folyamat, ami akkor ér véget, amikor meghatározzuk a problémát Nagy jártasságot követel 5
Kérdések használata Többféle
formájuk van, az interjú során általában egyre konkrétabbak Nyitott – pl. Beszéljen a tapasztalatairól a Hadseregben! Facilitáló – pl. Mondana erről kicsit többet? Tisztázó – pl. Jól értem, úgy értette, hogy … ? Szembesítő – Az előbb azt állította, hogy … Direkt – pl. Mit mondott ön akkor az apjának? 6
Interjútípusok az interjú célja alapján 1. Felvételi interjú: 2 fő célja: megérteni, miért jött a kliens állapotfelmérés eldönteni, hogy az adott lehetőségek megfelelnek-e a kliens szükségleteinek és elvárásainak 7
2. Anamnézis (case-history interview). A lehető legteljesebb (személyes és társas) élettörténet megismerése: - konkrét tények, események, időpontok, adatok, - a kliens ezekkel kapcsolatos érzései. - Nem használjuk ki eléggé a benne rejlő lehetőségeket, talán azért nem, mert sok időt és erőfeszítést igényel, vagy, mert attól félünk, hogy gátolná a leendő terápiás kapcsolatunk a klienssel. 8
3. A mentális státusz vizsgálata: kognitív, érzelmi és viselkedéses zavarok felmérése. 1. általános (én) bemutatás: megjelenés, viselkedés, viszonyulás 2. tudatállapot: éber, túléber, közönyös 3. figyelem és koncentráció 4. beszéd: célra irányultság, nyelvi deficitek 5. tájékozódás, orientáció térben, időben 9 6. hangulat és érzelmek
7. a gondolkodás formai része: korábbi gondolkodási zavarok 8. a gondolatok tartalma: kényszergondolatok, téveszmék 9. az absztrakt gondolkodás képessége 10. percepció: hallucinációk 11. memória: megjegyző (munka), rövid – és hosszú távú 12. intellektuális működésmód 13. belátás és ítélőképesség 10
4. Krízisinterjú - „gyorssegély
- az esetleges katasztrófa elhárítása - megfelelő ellátás keresése
5. Strukturált diagnosztikus interjú - célja
a megfelelő DSM-IV diagnózis felállítása - általában kutatásban használják: magas interrater reliabilitás 11
A kognitív szempontú állapotfelmérés céljai
1. A probléma pontos megismerése és felmérése (NEM diagnózis állítás) 2. Szocializálás a kognitív modellre 3. Célok kijelölése és a terápia elkezdése 12
A kognitív terápiás első interjú struktúrája 1. A panaszok felmérése 2. Objektív adatok áttekintése - specifikus kérdőívek 3. Keresztmetszeti kép kognitív szempontú felmérése A – B – C rendszerben 4. Hosszmetszeti kép kognitív szempontú felmérése
13
1. PANASZOK FELMÉRÉSE KONKRÉTAN, SZITUÁCIÓSPECIFIKUS FORMÁBAN, MINÉL TÖBB ÉS JELLEGZETES HELYZETBEN:
Pl. nem elég, hogy a sz. „bulímiás”, hanem ez hogyan jelenik meg az ő esetében? Falási rohamok hetente 2-3 alkalommal, elmegy bevásárolni, rengeteg ennivalót vesz Hazaérve azonnal elkezd enni, amikor egyedül van (pl. szombatonként) vagy amikor szorongást érez Nem tud senkit ilyenkor felhívni és nem tudja leállítani magát, ilyenkor arra gondol, hogy már 14 „úgyis mindegy”.
A panaszok felmérése folyt. Milyen gyakran fordulnak elő? Milyen erősen? Milyen helyzetekben erősebb / gyengébb? Ilyenkor mi jár a fejében, mire gondol? Mennyire tudja leállítani? Mit tesz ilyenkor? Mi előzi meg? Mikor marad / hagyja abba? (Tehát sosem azt kérdezzük, hogy miért vagy mi lehet a panasz oka, hanem feltérképezzük az előfordulásának körülményeit - „leíró” adatok) 15
2. OBJEKTÍV ADATOK ÁTTEKINTÉSE becslőskálák, kérdőívek
viselkedésdiagnosztikai interjú önbeszámolók (becslőskálák, kérdőívek) önmegfigyelés másoktól szerzett információ (heteroanamnézis) a viselkedés közvetlen megfigyelése (klinikai körülmények között vagy szerepjátékban) viselkedési tesztek kialakítása 16
A viselkedésdiagnosztikai interjú v CÉL:
funkcionális elemzés Problémaviselkedés: vérnyomás kiugrás Szituációelemzés: mely helyzetekben fordul elő? feleségével való veszekedéskor Reakció felsorolás: következmények leírása (túl ritka? túl gyakori?) Mely tényezők befolyásolják? Rosszullét, abbahagyják a vitát Reakció értékelés: adott helyzetben lehetséges összes viselkedésmódot értékeljük aszerint, 17 mennyire adekvátak.
• Tünetfeltárás helyett konkrét viselkedés leírása • Szituáció pontos leírása • Problémaviselkedés kialakulása illetve annak feltételei • Problémaviselkedés (vegetatív, motoros vagy verbális) hatása a környezetre: a megerősítések szerepe (klasszikus kondicionálás: félelem a fogorvostól; operáns kondicionálás: magatartászavar) • Szerepjátékok, tünetlisták és becslőskálák • Speciális viselkedés megfigyelése (pl. agresszió, étkezés) Gyermekeknél, fogyatékosoknál, rosszul verbalizáló pácienseknél fokozottan indokolt!! 18
Az aktuális állapot (keresztmetszeti kép) kognitív szempontú felmérése A – B – C rendszerben A: antecendens, megelőző körülmények B: hiedelmek, fenntartó tényezők C: emocionális, magatartásbeli következmények
19
Kérdésekkel segítjük az állapotfelmérés folyamatát -
„Mi váltotta ki a szorongást?” (A) Pl. vérvétel „Milyen gondolatok jártak a fejében, amikor szorongott?” (B), Pl. „Elvesztem a kontrollt, megőrülök”. „Mit tett, hogyan reagált és mit érzett az adott helyzetben?” (C), Pl. kirohan a szobából, nem engedi, hogy vért vegyenek tőle. 20
Az ABC összefüggések felmérése egyben szocializálás a beteg saját példáján keresztül
Kiváltó helyzet: vérvétel (A) szorongás
kirohan a szobából (C)
(B) Meg fogok halni.”(100%) „Elvesztem a kontrollt.”(100%) 21
GONDOLATNAPLÓ (Beck, 2002, Perczel, 1997)
Helyzet
Érzés
Főzés közben Szégyen 80% megkóstolta az ételt, és nem Szomorúság tudta megáll60% ni a falásrohamot
Negatív automatikus gondolatok „Sosem fogok meggyógyulni” „Akaratgyenge vagyok.” 22
23
Kérdőívek 1. – általános állapotfelméréshez Adott tünet meglétére illetve erősségére kérdeznek rá - tünetlisták, pl. C-kérdőív (fejfájás, reszketés, stb.) -
önértékelés skála (Robson): „Tudom magamat szeretni, még hogyha mások nem „Vonzó személyiségem van.”
-
is szeretnek.”
attitűdskálák: Diszfunkcionális Attitűd Skála (Burns) – „Felelős vagyok azért, hogy mások 24 hogyan érzik magukat és hogyan viselkednek”
Kérdőívek 2. - specifikus tünetek felméréséhez -
-
szorongás skálák: Zung, Hamilton, Beck, Spielberger depresszió skálák: BDI, Hamilton PTSD (Foa): Rossz álmai, rémálmai voltak a traumát okozó eseményről. Szociális szorongás (FNE): „Feszültté válok és izgulok, ha tudom, hogy valaki méreget” Betegség kérdőív (Clark): . Az elmúlt héten hány alkalommal vizsgálta meg a testét? O 1-5 egyszer sem
6-1O
11-15
16-2O
21-25
26-3O
3O+ harmincnál többször
25
Kérdőívek 3. - specifikus tünetek felméréséhez Étkezési zavarok (EDI) - Ha enni kezdek, előfordul, hogy ellenállhatatlan kényszert érzek, hogy teletömjem magam - Mások elvárásaitól gúzsba kötöttnek érzem magam. - Eszem, ha nyugtalan vagyok .
26
1
Fájdalom kérdőív: A fájdalom erõssége változó. Mikor a legrosszabb? (Kérjük, írja le!) Részletezze, hogy mikor a legkevésbé erős!
2 3 4 5 6
7 8
Reménytelenség Skála (Beck): „Sötéten látom a jövőmet.” „Nem bízom benne, hogy elérem, amit igazán akarok.” Sóvárgás kérdőív (Beck) Mivel életem végéig a sóvárgás rabja leszek, nyugodtan folytathatom a használatot. Amikor igazán sóvárgok a drogok után, nem vagyok működőképes. Vagy vágyom az anyagra vagy nem: közbülső állapot nincs. 27
MEGFIGYELÉS ÉS ÖNMEGFIGYELÉS
célja az utólagos visszaemlékezések szubjektív torzító hatásának kiszűrése,
az állapotváltozás követése,
a páciens aktív bevonása a terápiás folyamatba 28
Az önmegfigyelés ALAPSZABÁLYAI
a megfigyelendő és lejegyzendő jelenség legyen: - egyértelmű - érthető, - egyszerű legyen meghatározva a lejegyzés ideje
Pl. írja le a kényszergondolatot 100x, amint eszébe jut; rögzítse, melyik éjszaka fordul elő bepisilés; figyelje meg és írja le, mi az első gondolata, amikor dühbe gurul
29
MIT figyeljenek meg? bármit,
ami a kérdéses problémához tartozik, az adott probléma gyakoriságát, megjelenésének idejét, időtartamát, intenzitását, stb. A megfigyelések lejegyzése változatos formában történhet 30
Önértékelési skála a kétségbeesés méréséhez Kérem értékelje az alábbi skálán, hogy mennyire van kétségbeesve! 0
1
Egyáltalán nem
2
3
4
5
méréskelten
6
7
8
9
10
a lehető legnagyobb mértékben 31
Fájdalom erősségének megfigyelése Kérem értékelje az alábbi skálán, hogy mennyire erős a fájdalom, amikor otthon van egyedül amikor társaságban van amikor ágyban fekszik. 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 32
Kényszergondolatok, hipochondriás ellenőrzések megfigyelése Hétfő
Kedd
Szerda Csütör Péntek Szom- Vasár-tök bat nap
aktív
passzív aktív
passzív aktív
passzív aktív
33
A keresztmetszeti kép kognitív szempontú elemzése
GONDOLATOK
TESTI ÁLLAPOT
EMÓCIÓK
VISELKEDÉS
Chr. Padesky, 1992.
34
Kiváltó helyzet: elpirulás Negatív értékelés Negatív gondolatok pl. „leégtem” fizikai tünetek verítékezés
affektus szorongás viselkedés gátlásosság 35
HELYZET: Munkahelyi konfliktust követően este falásroham Negatív Automatikus Gondolatok „Kövér leszek” „Gyenge vagyok” Érzelmek Szégyen, szomorúság Önvád
Testi reakciók teltségérzés gyomorfeszülés, szapora szívverés Viselkedés Önhánytatás
Rövid távon: azonnali megkönnyebbülés, majd szégyenérzet 36 Hosszú távon: a falásrohamok fennmaradása, „ördögi kör”
Hosszmetszeti kép – konceptualizálás, amely tartalmazza A
probléma kialakulása és történeti összefüggéseit, vulnerabilitás tényezőit, gyermekkori vagy kritikus élményeket, ezek mentális reprezentációit, hiedelmeket, sémákat, kapcsolatok jellegét és megküzdési stratégiáit. 37
A problémával és a kezeléssel kapcsolatos hiedelmek felmérése hagyományos
orvosi szemlélet: a beteg „hozza” a problémát, terapeuta pedig „meggyógyítja”,
kizárólag
orvosi kezelés segíthet,
gyógyszeres ÚJ
kezelést szeretne,
PARADIGMA: együttműködés, közös felelősség a gyógyulásban 38
HÁZI FELADAT 1. A kognitív szempontú állapotfelmérés és a HÁZI FELADAT a terápia része 2. Mindig figyelmet kell fordítani a házi feladat megbeszélésére: mikor, hol, hogyan fogja kivitelezni Például : aktivitás tervezés, kényszergondolat gyakoriságának figyelése, párkapcsolati problémák gyakoriságának figyelése, késleltetési idő megfigyelése, növelése pl. IBS-nél)
3. Hiedelmek szerepe a házi feladattal kapcsolatban is meghatározó (pl. megfelelési igény, kudarctól való félelem hatása). 39
Az interjú befejezése panaszok rövid összefoglalása kialakulásuk feltételezhető magyarázata tájékoztatás a továbbiakról
40
Irodalom Trull – Phares: Viselkedésdiagnosztika. In: Klinikai pszichológia, 324-355, Osiris, 2004. Perczel Forintos, D., Kiss, Zs: Pszichológiai vizsgálatok. In: Füredi, J. és Németh, A.:A pszichiátria magyar tankönyve, 160-176. old. Medicina, 2009). Perczel Forintos, D.: A kognitív terápia diagnosztikus alapelvei. In: (Mórotz-Perczel: Kognitív viselkedésterápia. Medicina, 2007). 41
