Kinetische Therapie: leuk voor ons of goed voor de patiënt ?? Refereeravond UMC Nijmegen st. Radboud 18 februari 2004
Beademing in Buikligging en / of Open the Lung Concept. Fleur Nooteboom, internist Intensivist VieCuri Medisch Centrum voor Noord Limburg Venlo
Acute Lung Injury: model voor uitdaging in beademingen • Kenmerken: – predisponerende ziekte – bdz. alveolaire verdichtingen – O2 diffusiestoornis – PaO2 / FiO2 < 200 mm Hg =
– PWP < 18
< 27 kPa
Beademingsstrategie • Conventioneel; de “oude doos” • Protective Ventilatory Strategies (Amato) • Buikligging • Open Lung Concept.
Conventionele beademing (< 1995) • • • •
Hoge FiO2 Tidal Volume 10 ml / kg (hypercapnie en pH) Ademfrequentie < 20 (fysiologisch) PEEP < 10 of 15 cm water
Consequenties “oude doos” • Slechte oxygenatie, waardoor (verergering) multi orgaan falen • Zuurstoftoxiciteit (longfibrose) • Ventilator Induced Lung Injury
Uitkomst “vroeger” • Hoge complicatie frequentie • Hoge mortaliteit • Hoge invaliditeit.
Ventilator Associated Lung Injury Pathophysiologie • • • •
Barotrauma Volutrauma Atelectrauma Biotrauma
“rek” “rek” “fibrose” “inflammatoir” (Slutsky AS, Editorial, Chest 1999;116:9s-15s)
Ventilator Associated Lung Injury Hypothesis
The hypothesis is that lung damage results from regional overdistention of lung units related to high ventilatory volumes and pressures and from cyclic closing and reopening of alveoli with resultant shear injury, related to allowing areas of the lung to collapse at the end of exhalation. (Hudson LD, Editorial, NEJM 1998)
Beademingsstrategie • Conventioneel; de “oude doos” • Protective Ventilatory Strategies (Amato) • Buikligging • Open Lung Concept.
Resultaten Prot. Vent. Strat • Amato e. a. (NEJM 1998;338:547-354) – PRT 53 pat. PVS vs Conventieel – Mortaliteit reductie (38 % vs 71 %)
• NIH-NHLBI trial (http://www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/news/hlbi15-9.htm.) – TV 6 ml / kg vs 12 ml / kg leidt tot mortaliteitsreductie van 25 %
Hypothese verklaring • Ranieri e.a (JAMA. 1999;282:54-61) – Minimal stress strategy (= high PEEP strategy of Amato) vs conventiele beademing : significant lagere cytokine spiegels in BAL en serum.
Problemen Prot. Vent. Strat • Soms wel erg lage TV mogelijk. Pplat – PEEPi = ruimte voor TV (NB. Dode ruimte ≈ 2 ml / kg) • Permissive hypercapnia niet altijd geaccepteerd (pH toch < 7,30; onvoldoende tijd) • Optimum PEEP vs effectieve PEEP
Methode vaststellen PEEP “optimum” • PC ventilation • Uitgangswaarden vaststellen – TV 6 ml / kg – AF – PEEP uitgangswaarde 6 cm water
Methode vaststellen PEEP “optimum” Verhoog PEEP telkens met 2 cm water en wacht 8 ventilatieslagen • PEEP 8 375 ml TV • PEEP 10 425 ml TV • PEEP 12 465 ml TV • PEEP 14 455 ml TV • PEEP 16 400 ml TV Check instellingen met Protective Ventilatory Strategies
Methode vaststellen PEEP “optimum” • Methode werkt, maar is niet optimaal. Echte optimale PEEP ligt hoger. • Werkt maar 1 kant op (alleen omhoog) Eenwicht recruteren en overrekking alveoli.
Beademingsstrategie • Conventioneel; de “oude doos” • Protective Ventilatory Strategies (Amato) • Buikligging • Open Lung Concept.
Resultaten ventilatie in Buikligging • Oxygenatie verbeterd bij > 75 %, mits “vroeg” begonnen • Verbetering binnen 3 uur na houdingsverandering • Langdurig op buik: weer slechter • Effect terugdraaien onvoorspelbaar • Optimum duur episode ??
Resultaten ii • Effect sterkst kort na begin ALI (24 - 48 uur) • Overleving beter ?? • Alle studies tonen effect
Resultaten iii, cijfers • PAO2 - PaO2 • PaO2 / FiO2 • Compliance
60,9 19,8 39,5
¿ 26,8 ¿ 39,5 ¿ 50,9
• Murray / LIS
2,9
¿
1,6
Voggenreiter e.a. Crit. Care Med november 1999; 27:2375-2382
Resultaten iv
1997 - 2001
• Retrospectief • 51 patienten teruggevonden • Alleen 1e keer draaien meegenomen
René Groetelaers, ESICM Barcelona okt 2002
Mortaliteit op IC Overleven
Sterven
Totaal
Responder
14
16
30
Non-responder
4
17
21
Totaal
18
33
51
René Groetelaers, ESICM Barcelona okt 2002
Mortaliteit Ziekenhuis Overleven
Sterven
Totaal
Responder
13
17
30
Non-Responder
3
18
21
Totaal
16
35
51
Na 6 maanden 14 zeker in leven, van 2 onbekend René Groetelaers, ESICM Barcelona okt 2002
Resultaten v, grafiek Paratrend
Prone
Resultaten v; plaatjes
Voggenreiter e.a. Crit. Care Med november 1999; 27:2375-2382
Indicatiestelling • Objectief • Inzichtelijk • Eenvoudig; eenduidig
Lung Injury Score = Murray score Murray. Am.Rev.Resp. Dis. 1988; 138:720 - 723
Problemen buikligging • (Nog) geen verbetering survival aangetoond. • Optimum duur episode (In ieder geval niet om de acht uur wisselen. (Gattinoni ea. N Engl J Med 2001; 345:568-573) • Speciaal bed ?
“Open Lung Concept” • Open de long met behulp van hogere inspiratoire drukken en kleine Vt gedurende een echt korte tijdsspanne = RECRUITMENT • Houd long open met total PEEP (extrinsic plus intrinsic PEEP) levels boven closing pressures • Handhaaf daarmee optimale gas uitwisseling bij de kleinst mogelijke pressure volume amplitude (tidal volume) (Böhm S, Lachmann B. Intensive Care Med 1992;18:319-321)
Open up the lung and keep it open • Lachman en Böhm, UMCR Dijkzigt • Open up the Lung: Recruitment van alveoli • Keep it open: PEEP > closingpressure (Böhm S, Lachmann B. Intensive Care Med 1992;18:319-321) (Böhm S, Lachmann B ea. Yearbook of Int. Care medicine 1998;430-443)
Doelstelling
Tremblay & Slutsky.Yearbook IC Medicine 1998; 457 – 471)
Methode, algemeen
(Böhm S, Lachmann B ea. Yearbook of Int. Care medicine 1998;430-443)
Wet La Place: 2 xT (= wandspanning ) P= R
Lachmann B. Intensive Care Med 1992;18:319-321
Methode Recruitment • Ophogen PEEPe – Pressures tot 60 cm water – Geen toename tidal volumes, geen volutrauma Lachman in Beademingscursus in UMCR Dijkzigt
• Door pressure control level – Pressures tot 60 cm water – Toename in tidal volume, gevaar volutrauma (Böhm S, Lachmann B ea. Yearbook of Int. Care medicine 1998;430-443)
T=0
T=2 hr
T=16 hr
T=7.25 hr 14-year old girl with septic shock and SIRS
Buikligging OF Open the Lung ?
Paratrend; online bloedgasanalyse
Recruitment
Paratrend; online bloedgasanalyse Buikligging & Open Lung Concept Prone
Prone
BT RCR
Casuïstiek • Jonge man; 1964 • Voorgeschiedenis: kaakholteontsteking 2000 • Begin juli 2001 arthralgie enkels • 13-7-2001 purpura en hoesten. Rheumatoloog • 18-7-2001 opname Intensive Care en beademing
18-07-01:Opname IC; M. Wegener pH pCO2 PO2 SaO2
7.49 4,7 13,8 98 %
PC; CMV= 18; PEEP=15 FiO2 = 0,80; PCL = 14 IT = 35 %
pH pCO2 PO2 SaO2
7.49 5,9 17,4 99 %
PC; CMV= 60; PEEP=15 FiO2 = 0,45; PCL = 16 IT = 60 %
Week later; pneumothorax pH 7.45 pCO2 6,2 PO2 9,2 SaO2 94 % PC; CMV = 100; PEEP=15 FiO2 = 0,80; PCL = 28; IT = 60 %
Drain; FiO2 omhoog pH pCO2 PO2 SaO2
7.42 6,7 13,0 98 %
PC; CMV= 18; PEEP=15 FiO2 = 1,0; PCL = 14 IT = 60 %
Dus Prone; 29-07-01 pH pCO2 PO2 SaO2
7.39 7,0 11,9 96 %
PC; CMV= 100; PEEP=15 FiO2 = 1,0; PCL = 26 IT = 60 %
pH pCO2 PO2 SaO2
7.40 7,30 14,0 98 %
PC; CMV= 85; PEEP=15 FiO2 = 0,7; PCL = 26 IT = 50 %
Terug op rug; 11-08-01 pH pCO2 PO2 SaO2
7.48 5,3 18,1 99 %
PC; CMV= 20; PEEP=10 FiO2 = 0,4; PCL = 8 IT = 60 %
Echter……. • Leukopenie • Aspergillus Fumigatus uit sputum onder itraconazol; leverfunctiestoornissen • Isolatie • Longbiopt • GCSF
2-9-01; opnieuw Prone pH pCO2 PO2 SaO2
7.18 7,6 14,7 99 %
PC; CMV= 110; PEEP=15 FiO2 = 1,0; PCL = 20 IT = 60 %
pH pCO2 PO2 SaO2
7.11 9,1 16,7 99 %
PC; CMV= 110; PEEP=15 FiO2 = 0,80; PCL = 24 IT = 60 %
Grafisch
5-9-01; behandeling gestaakt • Nierfalen onder ambizone • Progressie afwijkingen • Progressief hypercapnie en hypoxemie • Obductie: • Massale invasieve aspergillus in beide longen
Samenvatting: • Kinetische therapie zeker leuk voor “ons”: • je hebt weer meer om over na te denken. Pathofysiologie . • Kinetische therapie zeker leuk voor patiënten: je wint tijd • je hebt weer meer om over na te denken. Ethiek.
Pilotstudy in Hanover • CONTINUOUS AXIAL ROTATION IN PRONE POSITION –
Clinical Experiences With A New Kinetic Device For Patients With Respiratory Distress H.-C. Pape, L. Mahlke, M. v. Griensven, M. Winny, Department of Traumatology, Hannover Medical School, Germany
Toekomst - RotoProne®
Toekomst - RotoProne®
Continous Axial Rotation in Prone Positioning
Continous Axial Rotation in Prone Positioning
Vragen
