Kinesitherapie: van evidentie naar evidence based Prof. dr. P. Roosen
De academische opleiding kinesitherapie en zijn → Van 3 jaar naar 5 jaar (3 + 2) • Muscoloskeletale Revaki (manuele therapie en sportkinesitherapie) • Revaki bij inwendige ziektes • Revaki bij neurologische aandoeningen • Revaki bij kinderen • Revaki bij ouderen
Wettelijk kader → KB 78 • Kinesitherapie is geen paramedisch beroep meer • De kinesitherapeut werkt op voorschrift van een arts met uitzondering van een CKO • Toevertrouwde aktes en handelingen werden autonome bevoegdheden
Evolutie van de praktijken Van louter passief naar geresponsabiliseerd actief.
Hoe goed kan je, als huisarts, een kinesitherapeutische handelingen inschatten? Zeer goed Goed Matig Beperkt Slecht
2,2% 15,1% 55,4% 23,1% 4,2% Roosen et al 2013
48,9 % van de huisartsen vindt zelf over voldoende kennis te beschikken voor een goed voorschriftgedrag
95,2% van de huisartsen vindt dat hier iets moet aan gedaan worden Roosen et al 2013
Voor 46,3% van de huisartsen is het CKO (consultatief kinesitherapeutisch onderzoek) onbekend
25,3% van de huisartsen schrijft nooit een CKO voor Roosen et al 2013
Wat is de evidentie? • Patronen van verwijsgedrag zijn vaak gebaseerd op ervaring, stage-ervaring en eigen overtuigingen. • Een kinesitherapeutische behandeling bestaat uit massage en mobilisaties/ oefentherapie • De arts bepaalt zelf het revalidatieschema • …
-> Wetenschappelijk onderzoek
Revaki Gent 29 PhD’s 2003-2013
1. Clinical guidelines are systematically developed statements designed to help practitioners and patients decide on appropriate healthcare for specific clinical conditions and/or circumstances. 2. Good guidelines can change clinical practice and influence patient outcome. 3. The way in which guidelines are developed, implemented and monitored, influences the likelihood that they will be followed. 4. Guidelines should provide extensive, critical and well balanced information on the benefits and limitations of various diagnostic and therapeutic interventions so that the health care provider can carefully judge individual cases. 5. Applying guidelines to individual care is always likely to require judgement, even when recommendations are properly linked to evidence. Rebecca Broughton and Barrie Rathbone 2001
Translating the key questions • The defined clinical questions has to be translated into in- and exclusion criteria using the PICO framework. • Included study designs are: (systematic) reviews, meta-analyses, guidelines, RCT’s, diagnostic trials and controlled clinical trials • Publication time: 2000-2011
Locating studies: Search engines • • • •
• • • • •
PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Cochrane Database of systematic reviews (http:// www.cochrane.org) Embase (http://www.embase.com/) Pedro search database (http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/ redirect.html) G.I.N. guideline resource (http://www.g-i-n.net) NEHL guidelines finder (http://www.library.nhs.uk/ GuidelineFinder/) National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/) New Zealand Guidelines (http://www.nzgg.org.nz/) NICE guidelines (http://www.nice.org.uk)
I HAVE to use the in- and exclusion criteria and I NEED some methodological standards
Results for therapy
1240
Potentially relevant citations identified
Based on title and abstract evaluation, citations excluded: Population Intervention Outcome Design Language Comparison Title In systematic review Not found
Studies retrieved for more detailed evaluation
1104 27 6 9 41 4 0 1015 0 2
136
16
Results for therapy
Studies retrieved for more detailed evaluation
Based on full text evaluation, studies excluded:
136
102
Population Intervention Outcome Design Language Comparison Title In systematic review Not found
20 4 9 52 0 0 0 17 0
Relevant studies
34
17
Evaluation of the evidence • Guidelines are screened by 2 reviewers using AGREE • Systematic reviews are screened by 2 reviewers using AMSTAR • RCT’s and prospective studies for diagnosis are screened by 2 reviewers using QUADAS • RCT’s for therapy are screened by 2 reviewers using the DUTCH COCHRANE INSTRUMENT • If no consensus – third opinion
Valid and standardized instruments
AGREE score (%) WVVH
KNGF
VSG
Bussières
Scope and Purpose
11,11
91,67
100,00
66,67
Stakeholder involvement
19,44
58,33
66,67
52,78
Methodology
17,71
70,83
77,08
61,46
Clarity and presentation
66,67
91,67
91,67
80,56
Applicability
37,50
83,33
37,50
45,83
Editorial independence
54,17
50,00
100,00
58,33
Strongly recommend
X
X
Recommend (with provisos or alterations)
X
X
Would not recommend
-> Guideline quality
Data extracting • • • • • •
Grade 1A: Strong recommendation, high quality evidence Grade 1B: Strong recommendation, moderate quality evidence Grade 1C: Strong recommendation, low quality evidence Grade 2A: Weak recommendation, high quality evidence Grade 2B: Weak recommendation, moderate quality evidence Grade 2C: Weak recommendation, low quality evidence
Goudswaard (2000) Cryotherapie, compressietherapie, elevatie en oefenprogramma’s zijn onvoldoende goed onderzocht en kunnen derhalve noch geadviseerd noch ontraden worden. Fysiotechniek is wel goed onderzocht en wordt ontraden.
Compliance van de hulpverleners ???
Hoe frequent gebruik je, als huisarts, richtlijnen mbt kinesitherapie? Nooit Zelden Soms Vaak Altijd
28,5% 27,4% 25,7% 16,2% 2,2% Roosen et al 2013
Preventie van lage rugpijn • Een verscheidenheid aan interventies wordt gebruikt om LBP te voorkomen, maar weinig zijn wetenschappelijk onderbouwd. • Er is in meerdere RCT’s een sterk bewijs geleverd dat rugscholing en educatie niet effectief zijn bij de preventie van rugpijn. • Alleen oefeningen lijken een preventief effect te hebben
Conclusie mbt acute lage rugpijn • Er worden veel behandelingen gebruikt. • Er is een sterk bewijs dat het advies om actief te blijven, ontstekingsremmers en spierverslappers effectieve behandelingen zijn. • Effecten zijn vaak gering en van korte duur. • Er is een sterk bewijs dat bedrust geen effectieve behandeling is. • Van veel behandelingen is nog niet gekend of ze (in)effectief zijn.
• Er is beperkt onderzoek verricht naar de effectiviteit van UG, elektrotherapie en laser bij patiënten met acute lage rugpijn (-> bij andere aandoeningen van het bewegingsapparaat konden de effecten echter niet worden aangetoond). • Er is matig bewijs dat specifieke oefeningen niet zinvol zijn bij de behandeling van acute lage rugpijn. • Er is een tegenstrijdig bewijs wat betreft de effectiviteit van TENS bij acute LBP. • Er is een tegenstrijdig bewijs over de effectiviteit van tractie bij acute LBP.
Klinische implicaties voor acute of subacute low back pain • Stel de patiënt gerust (gunstige prognose) • Adviseer om actief te blijven • Schrijf indien nodig medicatie voor (paracetamol -> NSAID -> spierverslappers) • Ontmoedig bedrust • Overweeg manipulaties voor pijnreductie • Adviseer geen rugspecifieke oefeningen
Conclusie mbt chronische lage rugpijn • Er worden veel verschillende behandelingen gebruikt bij chronische lage rugpijn. • Er is een sterk bewijs dat analgetica, ontstekingsremmers, spierverslappers, gedragsmatige behandeling, oefentherapie, manipulatie en multidisciplinaire behandeling effectief zijn. • De effecten zijn vaak klein en van korte duur en slechts voor één bepaalde uitkomstmaat
2006
Gap between available scientific evidence and the management of low back pain in Belgium - Nearly 450 000 lumbar spine radiographs in 2004 (Riziv) - Poor evidence underlying this procedure for nonspecific CLBP. - The conservative approach is the first choice for the treatment of CLBP, although the high number of therapeutic procedures registered for low back pain in 2004. - High number of surgery performed with arthrodesis (n=7,462, representing more than 4,400,000 euros without hospitalization costs): there is no evidence that this procedure is superior to conservative treatment for low back pain.
Gap between available scientific evidence and the management of low back pain in Belgium - In 2004, seven out of ten CLBP patients in the first line of care (Intego) received at least one prescription of anti-inflammatory drugs i.e., three times more frequently than the other patients. - This percentage rose to more than 90% in the Socialistic sickness fund database. - Low-quality evidence has been found for this painkiller whereas secondary effects are much more frequent than for paracetamol.
Chronic low back pain - The key message: the need for staying active and minimizing the time out of work. - Evidence of moderate or high quality is in favor of some conservative treatments for CLBP. - Moderate to strong evidence was found in the literature for exercise therapy, behavioral interventions, multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation and brief educational interventions.
Chronic low back pain - One challenge is to avoid hospitalizations and in particular invasive interventions and surgery. - The literature on specific technologies (e.g. epidural adhesiolysis, intradiscal electrothermal therapy, back surgery, spinal cord stimulation for failed back syndrome) illustrates the need for further evidence before applying new procedures out of experimental settings. - Surgery in particular should only be considered after careful multidisciplinary assessment of the patient.
2009
Diagnose van aspecifieke nekpijn 1. Anamnese en klinisch onderzoek zijn belangrijk. 2. “Red flags” dienen zorgvuldig uitgesloten te worden. 3. Diagnostische oppuntstelling: Er bestaat in de
wetenschappelijke literatuur geen bewijs dat
medische beeldvorming nuttig is bij het vaststellen van aspecifieke nekpijn. Bovendien zijn afwijkende r a d i o l o g i s c h e bevindingen niet geassocieerd aan een s l e c h t e r e prognose (laag niveau van bewijskracht). E r
bestaan bepaalde uitlokkende diagnostische
maneuvers die kunnen gebruikt worden (laag niveau van bewijskracht).
Behandeling van chronische aspecifieke nekpijn Er is slechts één behandeling waarvoor er een hoog niveau van bewijskracht bestaat: een multimodale behandeling (minstens 2 behandelingstechnieken) met lichaamsoefeningen (onder professioneel toezicht) geassocieerd aan mobilisaties of manipulaties. Voor alle andere behandelingsmethodes zijn de literatuurgegevens van zwakke kwaliteit en/of laat de literatuur niet toe om een bepaalde techniek aan te bevelen op basis van een hoog niveau van bewijskracht.
Diagnose van een acute enkelverstuiking • Het is aanbevolen om de Ottawa ankle rules te gebruiken om een eventuele fractuur uit te sluiten. • Als de OAR + resultaten opleveren, is een kwaliteitsvolle radiografie (3) de aanbevolen diagnosetechniek om een breuk uit te sluiten. • Als de OAR – resultaten opleveren, zouden geen radiografieën mogen genomen worden.
Behandeling van een acute enkelverstuiking • Lokaal (topisch) toegepast NSAID (diclofenac, ibuprofen, piroxicam) zijn aanbevolen voor het verlichten van de pijn. • Paracetamol (4 x 500 mg tot 4 x 1 g) is aanbevolen als extra pijnstillende behandeling. • Orale NSAID kunnen overwogen worden wanneer voorgaande niet doeltreffend genoeg is om de pijn te verlichten. • NSAID Cox 2 inhibitoren gebruiken bij gastrointestinale problemen.
Behandeling van een acute enkelverstuiking • Door het gebrek aan studies van goede kwaliteit is het niet mogelijk het effect van RICE na te gaan noch aan te bevelen. • UG en laser worden niet aanbevolen. • Behandeling met niet-rigide brace geniet de voorkeur over gipsimmobilisatiebij een initiële behandeling. • Bewegingstherapie is aanbevolen in een vroeg stadium. • Er is geen afdoend bewijs over de verschillende types bewegingstherapie of over de setting. • Manuele therapie kan niet aanbevolen worden.
“Geneeskunde in tijden van crisis”. ‘Een crisis is een koude douche voor het economisch systeem en leidt niet enkel tot kommer en kwel maar zal ook positieve gevolgen hebben.‘ Joseph Schumpeter (Oostenrijks econoom)
Een crisissituatie is een gelegenheid om de efficiëntie te vergroten en ernaar te streven dingen te doen op een slimmere manier met minder middelen.
“Geneeskunde in tijden van crisis”. - Implementatie van richtlijnen stimuleren - Inzetten op de middelen met de hoogste evidentie - Multidisciplinair overleg en samenwerking - Maatschappelijk debat over het hertekenen van de zorg en van de rolverdeling van de zorgverstrekkers
Dank U
Good clinical guidelines should be: • • • • • • • • •
Valid – leading to the results expected of them. Reproducible – if using the same evidence, other guideline groups would come to the same results. Cost-effective – reducing the inappropriate use of resources. Representative/multidisciplinary – by involving key groups and their interests. Clinically applicable – patient populations affected should be unambiguously defined. Flexible – by identifying the expectations relating to recommendations as well as patient preferences. Clear – unambiguous language, which is readily understood by clinicians and patients, should be used. Reviewable – the date and process of review should be stated. Amenable to clinical audit – the guidelines should be capable of translation into explicit audit criteria.
NHS Executive. Clinical Guidelines. Leeds: NHSE, 1996.
