Ve r n i e u w e n d
-
Attent
-
Samen
Kinderrevalidatie in beweging
27 november 2014
DCD: Gewoon onhandig? Juan Manterola, jeugdarts DCD-team Roessingh Centrum voor Revalidatie
Disclosure belangen spreker Potentiële belangenverstrengeling
Geen
Voor bijeenkomst mogelijke relevante relaties met bedrijven
Geen
•Sponsoring of Geen onderzoeksgeld •Honorarium of andere (financiele) vergoeding •Aandeelhouder •Andere relatie, namelijk
DCD Overzicht • • • • • • • • •
Voorgeschiedenis DCD DCD Diagnostische criteria Wetenschappelijk bewijs ICF-model DCD: Coördinatie vs.Praxis Fysiopatologie DCD DCD: Epidemiologie en comorbiditeit DCD en CP Behandeling DCD
DCD voorgeschiedenis • • • • • • • •
Clumsy child syndrome (Ontwikkelings)dyspraxie DAMP Minimal Brain Damage Minimal Cerebral Palsy Sensorische Integratiestoornis Atipical Brain Development Minor Neurological Dysfunction
DCD voorgeschiedenis • • • •
1987: DSM-III classificatie: DCD 1994: London consensus statement 2006: Leeds consensus statement 2011: Dutch Consensus statement DCD
DCD in Nederland DSM 5 Juli 2013
EACD Recommendations Juli 2011
Landelijk Netwerk DCD Beleidsconferentie Nov.2013
CBO-richtlijn 2014
DCD in DSM 5 – Criterium A Het verwerven en uitvoeren van gecoördineerde motorische vaardigheden verloopt aanzienlijk onder het niveau dat verwacht mag worden gezien de kalenderleeftijd van de betrokkene en de mogelijkheden om de vaardigheden te leren en te gebruiken. De moeilijkheden komen tot uiting in onhandigheid en een trage en onnauwkeurige uitvoering van motorische vaardigheden.
DCD in DSM 5 - Criterium B De deficiëntie in motorische vaardigheid van criterium A vormt een significante en persisterende belemmering bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) passend bij de kalenderleeftijd, en hebben invloed op de schoolprestaties, voorbereidende beroepsactiviteiten, beroepsactiviteiten, vrijetijdsbesteding en spel.
DCD in DSM 5 – Criterium C De symptomen beginnen in een vroege ontwikkelingsperiode.
DCD in DSM 5 – Criterium D De deficiënties in de motorische vaardigheden worden niet beter verklaard door een verstandelijke beperking (verstandelijkeontwikkelingsstoornis) of visusstoornis, en kunnen niet worden toegeschreven aan een neurologische aandoening die invloed heeft op beweging (zoals cerebrale parese, spierdystrofie, degeneratieve stoornis).
DCD in DSM 5 De diagnose van DCD wordt vastgesteld op basis van een klinische analyse van voorgeschiedenis (ontwikkeling en medische aspecten), lichamelijk onderzoek, rapportage van school of werkplek en onderzoek van vaardigheden (gemeten met gestandaardiseerde en cultureel geaccepteerde tests).
DCD- Consensus in Nederland(Nov. 2013) • Criterium A: Movement ABC 2 Totaal≤ SS 7: P16 (of onderdelen ≤ SS 5: P5) • Criterium B: Duidelijke hulpvraag GMO (vragenlijst voor leerkrachten) CVO (vragenlijst voor ouders)
DCD- Consensus in Nederland(Nov. 2013) • Criterium C: Nog niet bepaald • Criterium D IQ >70 (of regulier onderwijs zonder doublure) Neurologisch en algemeen medisch onderzoek
DCD- Consensus in Nederland(Nov. 2013) Diagnose kan alleen gesteld worden door een medisch specialist of profielarts die hiertoe geschoold en competent is (kinderrevalidatiearts, kinderarts, jeugdarts, kinderneuroloog, kinderpsychiater). Voorafgaand aan de diagnose moet onderzoek plaatsvinden naar: algemene lichamelijk conditie (motoriek, neurologie, visus), communicatieve vaardigheden, IQ (alleen indien twijfel over IQ, IQ test afnemen), gedrag (CBCL/TRF), sociale omstandigheden.
DCD- Consensus in Nederland (Nov. 2013) • Liever geen diagnose vóór 5e jaar (ruimte geven aan catch up in ontwikkeling). Als dit toch nodig is: herhaling Mov.ABC 2 na 3 maanden. De afkappunt is dan P5. • Comorbiditeit ‘mag’. Moet nauwkeurig worden gediagnosticeerd en behandeld conform erkende klinische richtlijnen.
DCD of een normale, zwakke motoriek?
Motor performance
DCD: evidence based • • • • • • •
Control of gait and posture Control of reaching Catching and manual interception Internal (forward) modelling Rhythmic coordination Executive function Aspects of sensoriperceptual function
1. Wilson PH, Ruddock S, Smits-Engelsman B, Polatajko H, Blank R. Understanding performance deficits in developmental coordination disorder: a meta-analysis of recent research. Dev Med Child Neurol. 2013 Mar;55(3):217-28
DCD en fMRI • Deficit in activatie van functionele lus tussen pariëtale cortex en cerebellum • Hypoactivatie pariëtocerebellaire en frontocerebellaire neuronale circuits tijdens ritmische motorische taak • Minder activatie van dorsolaterale prefrontale cortex tijdens een ‘go-no go’ taak (aandacht netwerk
DCD en fMRI • Minder activatie van parietale kwab bij een visuomotorische taak (coördinatie) • Bij fijnmotorische taak: Bredere activatie frontaal, parietaal en temporaal (bij controlegroep: meer bij precuneus en gebieden van motorische control, motorisch leren en foutenanalyse.) • Bij motorisch leerproces: minder activatie van inferieur parietaal, dorsolaterale prefrontaal en cerebellum
Fysiopatologie DCD • Genetische aanleg: Comorbiditeit met andere ontwikkelingsproblemen • Perinatale problemen: oorzaak of een epifenomeen van een al bestaande ontwikkelingsstoornis? • Neurologisch substratum: Afwijkingen f-MRI Aftergrondpatroon EEG Soft signs
Neurale Groepen Selectie Theorie • Variatie: aanwezigheid en expressie van een breed repertoire van gedragingen. • Selectie van efficiënte patronen. • Variabiliteit: capaciteit van selectie van de beste strategie bij een bepaalde situatie (aanpassing).
NGST bij DCD Aanleg + Noxa Afwijking monoaminergische netwerken
Afwijkende connectiviteit
- Beperkte variatie - Beperkte adaptatie
- Deficit van feitelijke representaties in sensorische cortex - Afwijkende ontwikkeling van visuele cortex - Milde motorische problemen
Beperkte aanpassingsvermogen
NGST bij DCD • Kinderen met DCD tonen een grote inconsistentie (variatie) bij herhaalde bewegingen (bv: lopen, rennen, schrijven) • Moeite met selectie van efficiënte patronen • Moeite met aanpassing aan de veranderingen binnen de opdracht
ICF-Model Gezondheidstoestand Ziekte/aandoening
Functies/Structuren Stoornissen
Persoonlijke factoren - Leerstijl - Attributiestijl - Comorbiditeit
Activiteit Beperkingen
Participatie Participatieproblemen
Omgevingsfactoren - Consequentie - Continentie - Consideratie
DCD hulpvragen • • • • • • •
Schrijven Constructiespel Balspel Tekenen Spraakproblemen Aan- en uitkleden Springen, hinkelen
(Geuze et al. 2010)
83% 35% 35% 35% 30% 30% 30%
DCD - Hulpvragen 4-6 jaar
7-10 jaar
11-16 jaar
aankleden tekenen lopen, rennen, fietsen schaar, bestek hanteren
schrijven en tekenen aankleden, kleding dichtdoen knutselen, bouwen (bijvoorbeeld met Lego) balvaardigheid, buiten spelen spraak rennen, fietsen, lopen, zwemmen
schrijven en tekenen kleding dichtmaken knutselen spraak rennen, fietsen, lopen, zwemmen gebruik gereedschap
Lopen met DCD • Meer variabiliteit looppatroon (Deconick et al, 2006) • Meer problemen met dubbeltaken tijdens het lopen (Rosengern et al 2009) • Stabiliteitsproblemen bij ontwijken (Cherng et al 2009)
• Bij armtaken is het bewezen dat kinderen met DCD moeite hebben met correcties online (Hyde et al, 2011). Is het ook zo met lopen?
Kijken naar DCD • • • • •
Planning Organisatie Executie (variatie, vloeiendheid, complexiteit) Aanpassing Motorisch leren
DCD-casus volgens ICF-Model DCD
Hipotonie Coördinatiestoornis Propriocepsis Planning
Attributiestijl Leerstijl Algemene ontwikkeling Vermijdingsgedrag Doorzettingsvermogen
Schrijven Balvaardigheden Aankleden
Loopt achter op school Doet niet meer aan sport Speelt meestal alleen
Onbegrip leerkracht Sociogram Houding ouders
Executief
Praxis Emotioneel Sensorisch
Somatisch
DCD op somatisch niveau • Tonusregulatie: Hypotonie (later ook hypertonie) • Hypermobiliteit • Onvoldoende spierkracht (moeite met isotónische productie) • Uithoudingsvermogen ↓ • Pes planus, genua valga, verkorte Achillespees, vaste houdingsproblemen. • Overgewicht: vicieuze cirkel
DCD en hypermobiliteit 1 • Mov.ABC 2: test van motorische vaardigheden (Handvaardigheden, Balansvaardigheden en Mikken/vangen) • Beightons scale: evaluatie van hypermobiliteit (hogere score: meer mobiliteit) 0-9 Afkappunt Beighton (gebruikelijk): 4 Afkappunt Beighton (voorstel): 7 1 Jelsma et al, 2013
DCD en hypermobiliteit 1 • Geen correlatie tussen Mov.ABC en Beighton in de controle groep; wel(negatief) in de DCD-groep • Beighton 4: DCD 64% TD 33% • Beighton 7: DCD 28% en TD 6% • Beighton 7: DCD+HM: MABC 2,8 ; DCD MABC 4,4 1 Jelsma et al, 2013
DCD Neuromotorische rijping • • • • •
Verdwijning primitieve reflexen Afname meebewegingen en spiegelbewegingen Toename proximo-distale dissociatie Kruising van de middellijn Handvoorkeur
DCD – Coördinatie • • • • • • •
Doseren van kracht Afstemming van richting Snelheid, timing Anticipatie Combinatie van bewegingen Selectief bewegen (agonisten/antagonisten) Postuur is ook coördinatie!
DCD – Sensorische aspecten • • • • •
Proprioceptieve onderregistratie Tactiele overgevoeligheid Vestibulaire over/ondergevoeligheid Overgevoelig voor auditieve en visuele prikkels Prikkelzoeker/prikkelmijder
DCD Emotionele factoren: - Frustratie - Motivatie - Vermijdend/teruggetrokken gedrag - Clownesk gedrag of juist agressief - Laag zelfbeeld - Vicieuze cirkels!
DCD Dyspraktische kenmerken: Motorische programma’s beklijven niet. Trial and error Duurt lang om een vaardigheid eigen te maken Verleren van vaardigheden als er niet geoefend wordt - Moeite met generaliseren -
Praxis • Motorische planning: Handelen rekening houdend met het eindresultaat
• Motorisch inbeelding: Mentale representatie van een handeling, ook als er niets uitgevoerd wordt
• Motorische uitvoering
Dyspraxie of DCD? Clumsiness
DCD Dyspraxie
DCD - Executief • Cognitie: vaak een disharmonisch profiel ten nadeel van performaal • Trage informatieverwerking • Executieve problemen: impulsinhibitie, planning, organisatie, tijdsbesef • Aandachtsproblemen: richten en volhouden • Zwak voorstellingsvermogen
DCD – Een motoriek om er moe van te worden • Bredere activatie van hersenen voor de zelfde handeling (t.o.v. TD) • Activatie van agonisten en antagonisten • Onvoldoende proximo-distale dissociatie • Doorschietende bewegingen • Onnodige herhalingen • Moeite met opbouw van condite • Frustratie: emotioneel moe
Epidemiologie DCD • 5-7,5% van de kinderen (dus ten minste 1 per klas). NB: met de nieuwe richtlijn w.s. minder. • Jongens 3 keer zo veel als meisjes • 25-33% van prematuren • Uiteenlopende uiting en mate van problemen
DCD Comorbiditeit
DCD - Comorbiditeit • AD(H)D: 50% overlap • ASS • Vakere frequentie van dyslexie, dyscalculie
DCD STO-Comorbiditeit • Spraakproblemen: - zwakke articulatie - verbale dyspraxie • -
Taalproblemen woordvindingsproblemen moeite vertellen logisch verhaal dysfatische ontwikkeling
Neurological disorders initially diagnosed as “DCD/dyspraxia” Peripheral neuromuscular conditions Becker muscular dystrophy Myotonic dystrophy Hereditary motor and sensory neuropathy (HMSN) types Ia and II Myotonia congenita (autosomal recessive) Congenital myasthenia Central nervous system conditions Cerebral palsy Brain tumour (slow growing in the posterior fossa) Panthotenate kinase-associated neurodegeneration (Hallervorden–Spatz disease) Perisylvian (opercular) syndrome Benign familiar chorea Epilepsy - absences with myoclonia - myoclonic-astatic epilepsy - Landau–Kleffner syndrome Mixed peripheral and central nervous system conditions Friedreich's ataxia Pelizaeus–Merzbacher disease Miscellaneous Ehlers–Danlos syndrome John Gibbs, Jeanette Appleton, Richard Appleton Arch Dis Child. 2007 June; 92(6): 534–539. GM1 gangliosidosis (juvenile onset)
Touwen Assessment • Geen klassikaal neurologisch onderzoek (het zoekt naar focale syndromen) • Geen screeningsinstrument (zoals van Wiechen; daar is ‘wat kan het kind doen’ centraal) • Bij Touwen is ‘hoe wordt het gedaan’ • Op alle niveaus van de pyramide gaan we op zoek naar ‘soft signs’ leeftijdsinadequate items • Bepalen van een neurologische status
Op zoek naar MND Touwen Assessment 8 domeinen: A, Geassocieerde bewegingen CN, Craneale zenuwen Co, Coördinatie en balans F, Fijne manipulatie I, Onwillekeurige bewegingen PT, Houding en tonus R, Reflexen S, Sensorische functie
Touwen Assessment SCORE - CONCLUSION
0 = NORMAL 1 = SIMPLE MND 2 = COMPLEX MND 3 = CP
DCD en CP, een continuum? U M N S / D y s k i n e s i a
Coordination/Praxis problems
DCD en CP, een continuum? DCD “-”
DCD “+”
CP
Familiair
Perinatale complicaties
Perinatale complicaties
Structuur
?
Witte stof >grijze stof
Grijze stof+witte stof
Onderzoek
Observatie
f-MRI/DTI/PET
(f-)MRI
Prognose
Gunstig
Profielverschuiving
Geassocieerd
ADHD, angst
Leerproblemen, STO
Voorgeschiedenis
Afhankelijk van domeinen en ernst
Leerproblemen, STO
Prognose DCD • 50-70% persistentie na de puberteit • Hoe complexer de problematiek (comorbiditeit), hoe kleiner de kans op herstel. • Hoe meer domeinen MND betrokken en hoe hoger de scores MND: slechtere prognose. • Verschuiving in het: niet alleen motoriek maar steeds meer executieve functies en sociaalemotionele aspecten
Behandeling DCD Wat is bewezen? • Behandelen is beter dan niet behandelen • Zo vroeg mogelijk beginnen • Taakgericht is beter dan Procesgericht (dwz richten op activiteiten en participatieniveau binnen de ICF-CY en niet op stoornisniveau • Kind-Taak-Omgeving beïnvloeden
Behandeling DCD Wat is bewezen? • Top-down: cognitieve aanpak • CO-OP: Cognitive Orientation to Occupational Performance (niet alleen de vaardigheden maar ook het planmatig werken: wat-plan-doe-check) • Hulpvraag van kind en ouders centraal • Rekening houden met leerstijl
DCD, als vaardigheden niet verbeteren M.A.T.C.H. • • • • •
Modify the task Alter your expectations Teach strategies Change the environment Help bij understanding
DCD: Take home messages • DCD: onzichtbaar lijden • DCD: het gaat niet zomaar weg • DCD: interdisciplinaire aanpak (de hele mens en de omgeving, aandacht voor comorbiditeit en differentiele diagnose) • Behandeling op activiteiten- en participatieniveau (en MATCH) • Blijven kijken naar kinderen met DCD • Niet elke DCD’er hoeft naar Roessingh • DCD-team niet alleen DCD
DCD: niet gewoon onhandig HARTELIJK BEDANKT!
Voor vragen of consultatie:
[email protected]
DCD – Bibliografie en referenties 1. Wilson PH, Ruddock S, Smits-Engelsman B, Polatajko H, Blank R. Understanding performance deficits in developmental coordination disorder: a meta-analysis of recent research. Dev Med Child Neurol. 2013 Mar;55(3):217-28 2. European Academy for Childhood Disability (EACD): Recommendations on the definition, diagnosis and intervention of developmental coordination disorder (long version) 2012 3. Sugden D. Current approaches to intervention in children with developmental coordination disorder. Dev Med Child Neurol 2007; 49:467–71. 4. Wilson, P.H., Maruff, P., Butson, M., Williams, J., Lum, J., & Thomas, P.R. (2004). Impairments in the internal representation of movement in children with Developmental Coordination Disorder (DCD): A mental rotation task. Developmental Medicine and Child Neurology, 46, 754-759. 5. Deconinck FJ, De Clercq D, Savelsbergh GJ, et al. Differences in gait between children with and without developmental coordination disorder. Mot Control 2006; 10: 125–42. 6. Gaines R, Missiuna C. Early identification: are speech/language-impaired toddlers at increased risk for developmental coordination disorder? Child Care Health Dev 2007; 33: 325–32. 7. Jelsma,L, Geuze, R, Klerks,M. The relationship between joint mobility and motor performance in children with and without the diagnosis of developmental coordination disorder. BMC Pediatrics 2013, 13:35.
DCD Bibliografie voor ouders en leerkracht • De DCD survivalgids – P.Calmeyn • DCD werkstuk van Emma – Balans • DCD Snap dat dan – De Pedagoog • Mijn kind heeft DCD – Dewitte/Calmeyn • Het maakbare brein – Margreet Sitskoorn • Jongens zijn ‘t –Angelo Crott • Help een druk kind – Röst/Horowitz
DCD Bibliografie voor ouders en leerkrachten • Uit de pas – Kranowitz • Met plezier uit de pas – Kranowitz • DCD hulpgids voor leerkrachten – Eelke van Haeften • De onzichtbare plaaggeest – Broere • Gedragsproblemen in de klas - Horeweg
