200939 Gamen in de kinderrevalidatie Joep Janssen ¹²(ft, MSc), Jose Ermers ¹(kft), Anka Michielsen¹²(kft, MSc), Marjolijn Ketelaar²³(PhD), Olaf Verschuren²³ (kft, PhD). 1: afdeling jeugd voor kinderen met NAH, Revalidatiecentraum De Hoogstraat, Utrecht (www.dehoogstraat.nl) 2: Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde, Revalidatiecentrum De Hoogstraat, Utrecht (www.dehoogstraat.nl) 3: Partner van NetChild, Network for Childhood Disability Research (www.netchild.nl)
Gamen is hot! Velen kennen het plezier dat spelcomputers kunnen bieden. Weinig is nog bekend over de mogelijkheden die de (spel)computer kan bieden in therapie. Met name jongeren zijn vertrouwd met spelcomputers. We weten dat 95% van de jongeren gamet (TNS NIPO, 2008)! Het is dus in ieder geval een middel dat goed aansluit bij de belevingswereld van de jonge patiënt. Er zijn aanwijzingen dat bepaalde games een zelfde trainingsintensiteit geven als wandelen (Graf et al., 2009) en dat er games zijn die visuele perceptie, rompbalans en functionele mobiliteit trainen (Deutsch et al., 2008). Ook is er een handleiding over hoe de Wii in te zetten in de revalidatie (RehabCare Group 2008). Dit artikel is bedoeld om inzichtelijk te maken dat het gamen veel therapeutische mogelijkheden kan bieden in de kinderrevalidatie.
Foto 1. Gamen in de revalidatie.
Koppeling naar de fysiotherapiepraktijk Binnen de (kinder)fysiotherapie worden diverse methoden gebruikt om patiënten vaardigheden te leren. Welke methode je ook kiest, van belang is dat zowel de intrinsieke als de extrinsieke motivatie van de patiënt worden aangesproken. Het gamen als therapeutische middel voldoet hier aan: onder begeleiding van de therapeut worden de omgevingsfactoren en de feedback uit de game (extrinsiek) zo aangepast waardoor de patiënt een bepaald gedrag (intrinsiek) gaat vertonen. Omdat kinderen het gamen vaak zo leuk vinden (inclusiecriteria), hebben zij niet eens door dat je gedrag aan het manipuleren bent en zo je behandeldoelen er in verstopt. Exclusiecriteria voor gamen in de therapie zijn bijvoorbeeld kinderen die snel overprikkeld raken. Bij patiënten met een slechte oog-handcoördinatie of timing, kan het bedienen van een controller niet mogelijk zijn, zodat er veel spellen en mogelijkheden afvallen. Daarnaast moet de therapeut ook kritisch blijven en beseffen dat het gamen niet voor alle revalidatiedoelen het best passende middel is. Denk hierbij aan fietsen in het verkeer of het trainen van het lopen op verschillende ongelijke ondergronden.
In revalidatiecentrum de Hoogstraat in Utrecht wordt op de jeugdafdeling het gamen structureel als therapeutisch middel ingezet. De Nintendo Wii®, de Playstation®, de PC, de Cybextracer® en de Nintendo DS® worden ingezet in individuele therapieën en groepstherapieën. Met name de Nintendo Wii wordt veel gebruikt door de grote hoeveelheid aan spellen, maar ook door de diversiteit aan mogelijkheden die het biedt. Medio 2007 is een project gestart onder de naam GameLaB. Met een gestructureerd stappenplan (Grol et al., 2006) is het GameLaB succesvol geïmplementeerd op de jeugdafdeling. Het GameLaB biedt een hulpvraaggerichte therapie waarin een groep van maximaal 8 kinderen samen aan verschillende individuele behandeldoelen werken op het cognitief, sociaal-emotioneel en/of fysiek domein. De sturing door de therapeuten is hierbij essentieel om de patiënten in de groep zo efficiënt mogelijk te laten werken aan hun doel. Het GameLaB hanteert een holistische visie en focust zich dus niet op één behandeldomein, maar richt zich meer op de samenwerking van meerdere domeinen. Dit betekent dat de patiënt gezien wordt in een totaalplaatje, waarbij zijn/haar sociaal-emotionele en cognitieve vermogen mee wordt genomen en niet alleen het fysieke aspect wordt aangesproken. Geen van deze domeinen is te verwaarlozen in een revalidatiebehandelproces. Wanneer deze gebieden tegelijk worden aangesproken is er sprake van optimaal therapeutisch aanbod. Dat betekent wel dat de therapeut er tevens voor moet zorgen dat de patiënt op de grens van zijn mogelijkheden komt. Dit is precies wat een goed gekozen computergame ook doet; steeds het niveau een klein stukje verder omhoog. Het kan zijn dat de game op een of twee domeinen de patiënt uitdaagt. Op dat moment kan de therapeut ingrijpen en er voor zorgen dat deze domeinen ook daadwerkelijk worden aangesproken. Zo kan er tegelijkertijd met verschillende patiënten aan verschillende doelen gewerkt worden. Eén patiënt heeft dan bijvoorbeeld de opdracht om de game niet zittend te doen, maar staand op een tol om het accent nog meer op balans training te leggen (zie foto 1). Een andere patiënt met sociaal-emotionele doelen heeft als opdracht de spelleider te zijn en de patiënt met aandachtsproblemen heeft als doel het spel 1 minuut te volgen en de andere speler van feedback te voorzien. Zo ontstaat de game in de game met de therapeut als gamemaster, die in staat is om de omgevingsfactoren zo te beïnvloeden dat er gericht getraind wordt! Gamedesign In de opbouw van een game zitten veel overeenkomsten met het geven van therapie binnen de revalidatie. Een game is grofweg opgebouwd uit drie lagen: de regelset, de declaratieve laag en de sociale laag (Van Mastrigt 2007). Mastrigt formuleert de regelset als de kern van het spel. Hierin wordt met formules en regels het gedrag van de speler ontworpen.. De speler leert de regelset kennen door interactie met de declaratieve laag. In deze laag wordt de patiënt door de vormgeving en de interactie met het spel verbonden aan de regelset. Tot slot is er nog de sociale laag. Hier gaat het om de manier waarop de gamer/patiënt interacteert met zijn omgeving en zijn medespelers. De therapeut (de gamemaster) kan niet de regelset van de computergame aanpassen, maar wel de omgeving die de patiënt uitlokt tot bepaald gedrag. Hij kan natuurlijk om de computergame heen een extra opdracht bedenken. Bijv: ‘Speel dit level uit binnen 20 seconden terwijl je op 1 been staat!’. Het kan beschouwd worden als een continu dynamisch proces waarin, door het instellen van veranderlijke waarden, stapsgewijs een beter niveau wordt gehaald. Fig 1. Gamedesign, Jeroen van Mastrigt (2007), HKU.
Games master challenge: Wat maakt het gamen zo succesvol? Zou het succes alleen in het spel zitten, dan zouden wij als therapeuten overbodig zijn. Het succes zit verstopt in de combinatie van het spel, de patiënt met zijn doel(en) en de therapeut. Wij als therapeuten zijn in staat om aan deze combinatie “meaningfull play” toe te voegen en de patiënt maximaal uit te dagen, vaak zonder dat de patiënt het idee heeft aan zijn doelen te werken. Dit is niets nieuws, dit is een vaardigheid die we elk dag toepassen bij allerlei verschillende therapieën. De manier van aanpak is dezelfde. Een patiënt komt binnen met een hulpvraag. Wij stellen met het team een behandelplan op en zoeken daar de behandeldisciplines bij. De disciplines stellen binnen hun gebied doelen op en zoeken daar een geschikt middel bij.
Figuur 2. Stappenplan zoals gebruikt in de revalidatie,op basis van H1 en H7 uit Van Empelen et al., 2006.
De doelen die we stellen als fysiotherapeut liggen vooral op fysieke vlak. In de revalidatie zijn er daarnaast ook altijd doelen op cognitief en sociaal-emotioneel vlak. Het middel dat je kiest is afhankelijk van vele factoren, zoals de diagnose, de leeftijd, de leerstijlen, omgevingsfactoren, interesses en hobby’s van het kind. Maar ook wat je als therapeut kan en wil bieden. Wat zijn jouw voorkeurs leerstijlen, jouw interesses en mogelijkheden om aan te sluiten bij de patiënt? Naast de computer, moet de therapeut in staat zijn om sturend te kunnen werken. Ben je in staat om de patiënt datgene te bieden wat nodig is en datgene wat nodig is om een hoger niveau te bereiken (lees: de voorafgestelde doelen). Hier ligt onze kracht: de therapeut verstopt het doel in een middel! Gamen is een potentieel middel in te zetten in de fysiotherapie, waarbij de klassieke manier van hulpvraag en behandelplan altijd centraal blijft staan. De computer kan niet de regie overnemen. Daarbij dient de therapeut zich te realiseren welke factoren de specifieke patiënt positief beïnvloeden en welke vormen van directe feedback daar goed bij aansluiten.
Heel belangrijk is kennis van de games. Wat kunnen verschillende games bieden? Welke domeinen of specifieke onderdelen binnen je behandelplan kunnen hiermee getraind worden? De laatste stap is aan jou, de therapeut: geef je het behandeldoel een uitdagend jasje dat aansluit bij de patiënt?.
Figuren 3, 4 en 5. Voorbeelden van het gebruik van games als middel t.o.v. de conventionele.
Literatuur. 1. Deutsch JE, Borbely M, Filler J, Huhn K, Bowlby PG. Use of a Low-Cost, Commercially Available Gaming Console (Wii) for rehabilitation of an Adolescent With Cerebral Palsy. Physical Therapy;88(10):1196-1207. 2. Empelen van R, Nijhuis-van der Sanden R, Hartman A. Elsevier gezondheidszorg 2006.2e druk. Kinderfysiotherapie, Hoofdstuk 1 en Hoofdstuk 7. 3. Graf DL, Pratt LV, Hester CN, Short KR. Playing Active Video Games Increases Energy Expenditure in Children. Pediatrics 2009;124;534-540 4. Grol R, Wensing M. Implementatie. Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. 3ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2006. 5. Mastrigt J. Lezing op conferentie ‘Klikt ‘t’. Educatieve oplossingen voor de netgeneratie georganiseerd door de Hogeschool van de Kunsten Utrecht. 2006. 6. RehabCare Group, Inc. Wiihabilitation in rehabilitation.. St Louis, MO. 7. Schmidt RA. Motor control and learning: A behavioral emphasis, 2nd ed. Champaign: Human Kinetics Publishers, 1988. 8. Shaffer DW. Palgrave ManMillan 2006. How Computergames Help Children Learn. Websites:
www.tns-nipo.com/pages/nieuws-pers-vnipo.asp?file=persvannipo\ngo08.htm
