KETEPATAN HUMAN KALLIKREIN 6 SEBAGAI PREDIKSI KEGANASAN OVARIUM DI BANDINGKAN DENGAN CA 125

SEMINAR HASIL

KETEPATAN HUMAN KALLIKREIN 6 SEBAGAI PREDIKSI KEGANASAN OVARIUM DI BANDINGKAN DENGAN CA 125

OLEH : JOHNY MARPAUNG PEMBIMBING: Dr. M.FAUZIE SAHIL SpOG.K Prof. DR. HERMAN HARIMAN.SpPK

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK – RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN

2007

Johny Marpaung :Ketepatan Human Kallikrein 6 Sebagai Prediksi Keganasan Ovarium Dibandingkan…, 2007 USU e-Repository © 2008

DAFTAR ISI DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1.2 Perumusan masalah 1.3 Hipotesis 1.4 Tujuan penelitian 1.4.1 Tujuan umum 1.4.2 Tujuan khusus 1.5 Manfaat penelitian 1.6 Kerangka kerja penelitian

i 1 6 6 6 6 7 7 8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Human Kallikrein 2.1.1 Perkembangan Human kallikrein 2.1.2 Struktur gen kallikrein 2.1.3 Fisiologi gen kallikrein 2.1.4 Peranan kallikrein terhadap Angiogenesis 2.1.5 Human kallikrein sebagai biomarker 2.1.6 Human kallikrein 6

9 9 9 11 14 18 23 24

2.2 Cancer antigen 125 (CA 125) 2.2.1 CA 125 sebagai biomarker

26 28

BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Rancangan Penelitian 3.2 Tempat dan Waktu Penelitian 3.3 Sampel Penelitian 3.4 Jumlah Sampel 3.5 Kriteria Sampel 3.5.1 Kriteria Penerimaan 3.5.2 Kriteria Penolakan 3.6 Bahan dan Cara Penelitian 3.7 Batasan Operasional 3.8 Pengolahan Data dan Analisa Statistik 3.9 Etika Penelitian

39 39 39 39 40 40 40 41 41 42 43 43

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN BAB V KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA

44 51 52


BAB I PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG Kanker ovarium masih merupakan suatu problem yang cukup serius pada penyakit ginekologi onkologi, disebabkan karena masih banyak di jumpai pada pasien tanpa adanya suatu gejala sampai terjadi metastase. Di Amerika Serikat di jumpai 23.000 kasus baru dari kanker ovarium dan di jumpai 14.000 kematian pada laporan tahun 2000. ini memberi kontribusi yang tinggi pada keganasan ginekologi.1,7

Kanker ovarium merupakan kanker nomor 4 tersering pada perempuan dan merupakan keganasan ginekologi nomor 2 tersering setelah kanker endometrium. Pada tahun 1999, angka kejadian kanker ovarium mencapai 6000 kasus / tahun di Inggris. Sedangkan American Cancer Society memperkirakan bahwa pada tahun 2003, lebih dari 25.000 perempuan Amerika akan di diagnosis menderita kanker ovarium di mana 14.500 kasus di antaranya berakhir dengan kematian. Hal ini menyebabkan kanker ovarium di anggap sebagai penyebab kematian utama kanker ginekologi.1

Rasio angka kesakitan dan penyakit yang meningkat berhubungan dengan kanker ovarium, disebabkan oleh karena ketiadaan cara untuk mengenal


tanda dan stadium dini, dimana 70% dari penderita kanker ovarium didiagnosa pada stadium lanjut. 4,6,7

Penyakit ini mempunyai angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 85% jika didiagnosa pada stadium dini (stadium I atau II), tetapi akan menurun sampai kurang dari 20% pada wanita bila diagnosa baru ditegakkan pada stadium III atau IV. Jelasnya, perkembangan metode baru dalam mendiagnosa kanker ovarium stadium dini akan memberikan kontribusi dalam mempengaruhi prognosa. 5,6,7

CA 125 sebagai petanda tumor ovarium telah ditemukan kira-kira 20 tahun yang lalu. Nilai CA 125 secara klinis dipakai sebagai pemantau penyakit, dan digunakan sebagai penolong untuk deteksi dini terhadap kekambuhan dan juga dipakai untuk menduga respon terhadap terapi. 2,7,8,9,10

Rantaian gen pada manusia memberikan harapan bahwa petanda tumor yang baru mungkin dapat diteliti. Dengan menggunakan teori asal mula gen pada manusia, dapat diidentifikasi kandidat petanda tumor

untuk

dipakai sebagai diagnosa dan prognostik dari kanker ovarium. 7

Kallikrein adalah subgrup dari kelompok enzim serin protease. Pada mulanya diketahui bahwa gen kallikrein terdiri dari 3 macam, kemudian pada tiga tahun terakhir dapat diteliti lokasi dari gen tersebut dan ditemukan juga bahwa gen kallikrein terdiri dari 15 macam. Kallikrein


diekspresikan pada banyak jaringan, termasuk produksi hormon steroid atau jaringan yang dipengaruhi hormon seperti prostat, payudara, ovarium dan testis. 11,12,13

Jaringan kallikrein adalah sebuah subgrup dari protease serin yang dikarakteristikkan

oleh

homolognya

terhadap

jaringan

kallikrein

sebenarnya, yang di kodekan oleh gen KLK1. Secara khusus, mereka membagi urutan tingkat tinggi serta kesamaan dalam struktural, dan paling sedikit dalam tiga spesies: tikus ( hewan pengerat ) dan manusia dimana gen-gennya terkelompok secara bersama pada satu lokus.12,13

Meskipun secara struktural dikonservasi, kemampuan gen-gen ini untuk mengetahui atau memprediksi fungsi enzimatik adalah sifat yang spesifik dan memiliki jarak satu sama lain. Gen-gen ini juga membagi rentang pola ekspresi yang lebar, menunjukkan keterlibatannya dalam rentang proses fisiologi yang berbeda.12,13

Beberapa hasil penelitian di Indonesia didapati angka kejadian kanker ovarium sebesar 30,5% di Yogyakarta tahun 1976, di Jakarta 13,8% tahun 1990 dari seluruh kanker ginekologis. Sementara di Medan tahun 19701973 ditemukan sebesar 16,9%.4

Insiden kanker ovarium pada wanita dibawah usia 40 tahun adalah 1,4 per 100.000 wanita, meningkat menjadi 45 per 100.000 wanita diatas usia 60


tahun. Laporan lain menyebutkan bahwa kanker ovarium jarang pada wanita dibawah usia 40 tahun. Pada usia 40-44 tahun didapati 15-16 per 100.000 meningkat mencapai puncak menjadi 57 per 100.000 pada usia 70-74 tahun. Median usia saat diagnosis adalah 63 dan sebanyak 48% berusia 65 tahun atau lebih.4

Kanker epitel ovarium adalah sebagai penyebab yang letal pada keganasan ginekologi. Petanda tumor yang adekuat adalah CA 125, yang dapat dideteksi pada serum darah lebih dari 80% wanita penderita kanker ovarium. Bagaimanapun CA125 hanya menunjukkan suatu respon terhadap terapi atau progresifitas dari penyakit, bukan sebagai pertanda diagnostik ataupun prognostik dari penyakit ini. 2,13,16

Kallikrein adalah kelompok serine protease dengan derajat substrat yang tinggi dan ekspresi yang bermacam-macam pada jaringan berbeda dan cairan tubuh. Terminologi “kallikrein” muncul pada literatur untuk pertama kali pada tahun 1930. Enzim protease ini dijumpai dalam jumlah yang banyak pada pankreas “ ( pankreas disebut kallikreas dalam bahasa Yunani ).14,15,16

Saat ini kallikarein dibagi menjadi dua grup; kallikrein plasma dan kallikrein jaringan, yang berbeda secara bermakna terhadap berat molekul, spesifisitas substrat, karakteristik imunologi, struktur gen, dan tipe pelepasan kinin.14


Plasma kallikrein hanya diekspresikan pada hati dan dapat mempengaruhi bekuan darah, fibrinolisis, pengaturan tekanan darah dan reaksi inflamasi. Kallikrein pada jaringan adalah kelompok enzim yang mempunyai persamaan substansi pada tingkat gen dan protein. Kallikrein jaringan ini mempengaruhi proses post translasi dari polipeptida (seperti-kininogen) dan pelepasan terhadap peptida-peptida aktif yang potensial (seperti kinin).14

Kallikrein jaringan disebut juga kininogenase. Kininogenase atau kininase adalah suatu enzim bentuk kinin inaktif. Pankreas/renal atau K1, adalah salah satu enzim kallikrein dari kallikrein tubuh manusia dan hewan, yang mempunyai

aktifitas

kininogenase;

melepaskan

lysil-bradikinin

dari

kininogen. 14

Human Kallikrein 1 (hK 1) juga mempunyai efek terhadap tekanan darah, balans elektrolit dan reaksi inflamasi; kallikrein ini mungkin juga sebagai intisari dari berbagai substrat seperti growth faktor, hormon dan cytokines. 14,15

Sistem kallikrein-kinin telah ditunjukkan pada aktivasi angiogenesis dari percobaan terhadap tikus. Konsep kallikrein jaringan tidak hanya menunjukkan enzim-enzim dan fungsi-fungsi yang telah dijelaskan diatas, tetapi juga terhadap kelompok enzim dengan penyimpanan gen dan


struktur protein yang berlokasi pada lokus gen yang sama seperti gen hK1. 15

Sebelumnya telah di temukan bahwa protein hK6 dapat di jumpai pada banyak cairan biologis termasuk cairan serebrospinal, ASI, serum darah pria – wanita , cairan semen, cairan amnion dan pada sitoplasma kanker payudara. Diamandis 2000, melakukan pemeriksaan secara immuno assay melaporkan bahwa di jumpai peningkatan secara bermakna konsentrasi hK6 pada kanker ovarium di bandingkan keganasan lainnya seperti kanker payudara , kanker tiroid, kanker prostat dan kanker saluran cerna.37,38 Hingga saat ini belum ada metode skrining yang efektif untuk kanker ovarium sehingga 70 % kasus ditemukan pada keadaan yang sudah lanjut yakni setelah tumor menyebar jauh diluar ovarium2 Hal ini yang melatarbelakangi penelitian ini di lakukan . 1.2. PERUMUSAN MASALAH Belum adanya suatu biomarker terhadap kanker ovarium yang dapat mendeteksi secara akurat kejadian keganasan ovarium dan sekaligus dapat sebagai penentu prognostik dari penyakit ini. Apakah hK6 lebih tepat dalam memprediksi keganasan tumor ovarium dibanding CA 125

1.3.

TUJUAN PENELITIAN


1.3.1. Tujuan Umum Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ketepatan Human Kallikrein 6 untuk memprediksi keganasan ovarium dibandingkan dengan CA125

1.3.2. Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui ketepatan hK6 dalam memprediksi keganasan tumor ovarium 2. Menentukan kadar rata-rata Human Kallikrein 6 pada keganasan ovarium. 3. Untuk melihat ketepatan Human Kallikrein 6 dibandingkan dengan kadar CA125 untuk memprediksi keganasan tumor ovarium. 4. Untuk memprediksi keganasan pra bedah pada tumor ovarium.

1.4. MANFAAT PENELITIAN 1. Dengan Kallikrein

hasil penelitian ini dapat dilihat apakah kadar Human 6

lebih

efektif

dipergunakan

untuk

memprediksi

keganasan ovarium di bandingkan CA125. 2. Hasil penelitian ini dapat menjadi dasar untuk penelitian lanjutan sehingga dapat dibuktikan bahwa

kadar Human Kallikrein dapat

dipakai sebagai biomarker pada keganasan ovarium.


1.5. KERANGKA KERJA PENELITIAN

Tumor Ovarium

Kriteria inklusi/ eksklusi puasa Diambil darah 10 cc operatif

Benigna

Histopatologi

hK6

CA 125

Maligna

Histopatologi

hK6

Stadium

CA 125

Bagan 1. Kerangka kerja penelitian


BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. HUMAN KALLIKREIN 2.1.1. PERKEMBANGAN HUMAN KALLIKREIN Penemuan dari kelompok gen kallikrein dapat dibagi menjadi dua era. Era pertama tahun 1930 – 1980, yang dikenal dengan penemuan gen kallikrein klasik. Walaupun awalnya ditemukan pada urin manusia, human kallikrein ternyata diidentifikasi dalam jumlah yang banyak pada pankreas (Yunani, ” Kallikreas”), dan penamaan kallikrein diambil dari nama kallikreas. 17,18,19,20,21

Pada akhir 1980-an ditemukan dua gen dengan struktur yang sama terhadap KLK1 / hK1, yang seterusnya dikenal sebagai KLK2 dan KLK3/PSA. Gen-gen ini berkelompok pada region kromosom yang sama (19q13.4) dengan KLK1. Pada saat itu disimpulkanlah bahwa kelompok human kallikrein mempunyai 3 anggota, postulat ini bertahan sampai 10 tahun. 17,18,19,20,21

Era kedua (1994 – 2001) menunjukkan perkembangan dari kelompok kallikrein menjadi 15 gen dan lokus human kallikrein tersebut juga telah dapat dideskripsikan. Masa pertengahan sampai akhir tahun 1990-an penemuan terbaru yang

mengkloning beberapa gen serine protease

dengan kesamaan struktur terhadap gen kallikrein klasik, yaitu 18 :


1. Human Stratum Corneum Chymotryptic Enzyme (HSCCE) /KLK7 2. Normal Ephitelial Cell – Specific Gene 1 (NES 1) /KLK10 3. Protease M / Zyne / Neurosin / KLK6 4. Neuropsin / TADG14 / KLK8 5. Tripsine - Like Serine Protease (TLSP / Hypostasin) / KLK11.

Gen-gen ini, oleh Diamandis dkk

dikutip dari 18

, dikenal sebagai gen

kallikrein jaringan yang juga terletak pada 19q3.4. Juga ditemukan 7 gen kallikrein selain gen-gen diatas yang disebut

18

:

1. Prostase / KLK-L1/ARM1/PRSS17/KLK4 2. Human Stratum Corneum Tryptic Enzyme (HSCTE) / KLKL2/KLK5 3. KLKL3/KLK9 4. KLKL4/KLK13 5. KLKL5/KLK12 6. KLKL6/KLK14 7. Prostinogen / KLK15

Semua gen-gen tersebut semula disebut sebagi pseudokallikrein. Sesuai azas nomenklatur / taksonomi gen kallikrein dan simbol protein dinamakan sebagai ”KLK” dan ”hK”. 17,18


Tabel 2.1. Nomenklatur dari Human Kallikrein Dikutip dari 17 Tanda

Tanda gen

Tanda

Nama/tanda protein

gen baru

lama

protein baru

KLK1

KLK 1

hK1

Pancreatic/renal kallikrein, hPRK

KLK2

KLK 2

hK2

Human glandular kallikrein 1, hGK-1

KLK3

KLK 3

hK3

Prostase specific antigen, PSA

KLK4

PRSS17,

hK4

Protase, KLK-L1, EMSP1

KLK-L1, KLK 4 KLK5

KLK-L2

hK5

KLK-L2 protein; HSCTE

KLK6

PRSS 9

hK6

Zyme, Protease M, Neurosin

KLK7

PRSS 6

hK7

HSCCE

KLK8

PRSS 19

hK8

Neuropsin, ovasin, TADG-14

KLK9

KLK-L3

hK9

KLK-L3 protein

KLK10

PRSSL1,

hK10

NES1 protein

NES 1 KLK11

PRSS 20

hK11

TLSP/Hippostatin

KLK12

KLK-L5

hK12

KLK-L5 protein

KLK13

KLK-L4

hK13

KLK-L4 protein

KLK14

KLK-L6

hK14

KLK-L6 protein

KLK15

hK15

Dari 176 gen serine protease pada tubuh manusia, gen ini berkelompok dan terletak berdekatan dalam jumlah yang besar. Kenyataannya, kelompok

gen kallikrein adalah kelompok gen protease terbesar

dibandingkan kelompok gen katalitik lainnya. 18

2.1.2. STRUKTUR GEN KALLIKREIN Ukuran kelompok gen kallikrein jaringan berbeda diantara spesies. Gengen berlokasi seperti tandan pada lokus kromosom yang sama. Pada tikus


rumah, gen-gen kallikrein berkelompok pada kromosom 7 dalam lokus tunggal. Kelompok gen kallikrein pada tikus sedikitnya ada 24;

14

diantaranya terlihat diproduksi sebagai protein fungsional, sisanya sebagai pseudogen. Pada tikus percobaan juga dijumpai kelompok yang besar gen kallikrein yaitu 15-20 gen. Sedikitnya 10-11 gen sebagai protein fungsional, dimana diekspresikan dengan pola yang berbeda pada tiap organ. Kelompok gen kallikrein jaringan pada babi lebih kecil dibandingkan hewan pengerat lainnya, hanya dijumpai 3 gen kallikrein. 17

Kelompok gen Human Kallikrein telah diketahui terdiri dari 3 gen, tetapi pada penelitian terakhir terhadap gen kallikrein menunjukkan bahwa dijumpai sedikitnya 15 anggota dari kelompok ini. Hal ini dipercaya bahwa gen-gen dari kelompok ini adalah kelompok gen yang berkembang atau duplikat kromosom dari gen induk, yang mempunyai aktifitas yang sama atau aktifitas yang dapat diduga sebagai kebalikan dari struktur primer dan tersier (semuanya tidak dapat diisolasi dari bentuk alamiah ataupun diproduksi sebagai protein rekombinan).17,18 Gen kallikrein jaringan berkumpul pada kromosom 19, seperti kelompok gen lainnya misalnya : gen granzyme berkelompok pada kromosom 14 dan trypsinogen pada kromosom 7 dan 9. Semua gen kallikrein jaringan berlokasi dengan 320 kilo base (kb) region. 17,18


Gambar 2.1. Skema rantaian 15 gen kallikrein

Dikutip dari 22

Kallikrein adalah glikoprotein yang tahan panas dengan rantai polipeptida yang normal, dengan berat molekul bervariasi antara 27 – 40 kDa.


Kallikrein adalah serine protease seperti elastase, trombin, plasmin dan tyrosin; dengan karakteristik sisa serine dan kebalikan dari rantai asam amino Gly – Asp – Ser – Gly pada tempat katalitiknya. Ada 29 kebalikan atau variasi asam amino sekitar tempat katalitik yang dapat dijumpai pada kallikrein jaringan. 17

2.1.3. FISIOLOGI GEN KALLIKREIN Akhir-akhir ini beberapa peranan biologi telah ditunjukkan oleh gen kallikrein klasik, yaitu KLK1,KLK2, dan KLK3. Aktifitas primer dari gen KLK1 yaitu mempengaruhi pemecahan dari kininogen dengan berat molekul rendah untuk melepaskan lysil-bradikinin (kallidin), yang dapat berikatan pada reseptornya yaitu bradikinin, B1 dan B2 pada target jaringan. 18,23,24 Hal ini sebagai perantara untuk berbagai proses seperti ; 18,25,26,27 •

pengaturan tekanan darah,

•

kontraksi otot polos,

•

kemotaksis neutrofil dan induksi nyeri,

•

mempengaruhi permeabilitas kapiler,

•

pertumbuhan sel pembuluh darah,

•

keseimbangan elektrolit dan

•

tahapan reaksi inflamasi

Kallikrein ikut berperan dalam proses pembekuan darah. Saat ini teori yang banyak dianut untuk proses pembekuan darah adalah teori cascade


atau waterfall yang dikemukakan oleh Mac Farlane, Davie dan Ratnoff. Menurut teori ini faktor pembekuan darah diubah menjadi bentuk aktif oleh faktor sebelumnya dalam rangkaian reaksi enzimatik. Faktor pembekuan darah beredar dalam darah sebagai prekursor yang akan diubah menjadi enzim bila diaktifkan.28,29,30

Proses pembekuan darah dimulai melalui jalur intrinsik yang dicetuskan oleh aktifasi berbagai elemen, serta jalur ekstrinsik yang dicetuskan oleh tromboplastin jaringan. Kedua jalur ini kemudian akan bergabung menjadi jalur bersama yang melibatkan faktor X, V dan platelet faktor III (PF III), protrombin dan fibrinogen, seperti yang ditunjukkan pada gambar berikut. 28,29,30

Gambar 2.2. Skema proses pembekuan darah Dikutip dari 28


JALUR INTRINSIK

JALUR EKSTRINSIK VII

XII KONTAK

Ca **

TROMBOPLASTIN JARINGAN

XIIa HMWK

VII

XIa

XIa IX a PF3 VIII Ca **

XIa

JALUR BERSAMA

X

Xa V PF3 Ca **

FIBRINOGEN

TROMBIN

PROTROMBIN

FIBRIN MONOMER

FIBRIN POLIMER SOLUBLE

XIII

XIIIa Ca** FIBRIN POLIMER INSOLUBLE

Hight Molecular Weight Kininogen ( HMWK ) merupakan suatu ko-faktor dari faktor XIIa yang akan mengubah prekallikrein menjadi kallikrein yang


akan meningkatkan aktivasi faktor XII seterusnya. Disamping itu kallikein akan mengaktifkan faktor VII menjadi faktor VIIa pada jalur ekstrinsik, sehingga mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin pada sistem fibrinolitik, serta mengubah kininogen menjadi kinin yang berperan dalam reaksi inflamasi.25,26 Jadi aktivasi faktor XII disamping mencetuskan pembekuan darah baik jalur intrinsik maupun jalur ekstrinsik, juga mencetuskan sistem fibrinolitik dan kinin.28,29

Gambar 2.3. Hubungan antara sistem koagulasi, fibrinolitik dan kinin

Dikutip

dari 28

FIBRINOLITIK KININ

PLASMIN

KININOGEN

PLASMINOGEN VII

XII KALIKREIN

VIIa XIIa PREKALLIKREIN

INTRINSIK

EKSTRINSIK

Penemuan lain juga melaporkan peranan KLK1-kinin sistem dalam menimbulkan dan mempertahankan aliran darah plasenta melalui ; 18,31


•

proses vasodilatasi

•

anti agregat trombosit

•

proliferasi sel dan

•

mempengaruhi invasi sel trophoblast saat kehamilan

2.1.4. PERANAN KALLIKREIN TERHADAP ANGIOGENESIS Sistem kallikrein–kinin telah lama dikenal sebagai modulator vasodilatasi, extravasasi plasma dan inflamasi, sekarang dipertimbangkan potensinya untuk menimbulkan proses angiogenesis. Kallikrein jaringan melepaskan kinin dari kininogen melalui pemecahan enzimatik, dimana kinin ini akan berikatan reseptor protein G pada sel endotel. Peningkatan kadar kinin akan memacu peningkatan ekstravasasi plasma, vasodilatasi dan inflamasi lokal. Kinin juga meningkatkan metabolisme melalui fosforilasi pada reseptor insulin dan aktivasi

IP3K pathway, sehingga menimbulkan

translokasi terhadap pengangkutan glukosa ke membran plasma. Proses ini akan mengakibtakan terjadinya angiogenesis, menghambat apoptosis dan remodelling jaringan. 40,41

Gambar 2.4. Fungsi Kallikrein – Kinin Sistem Dikutip 40


2.1.4.1. ANGIOGENESIS Angiogenesis adalah suatu proses pertumbuhan pembuluh darah yang berasal

dari sel perubahan struktur endotel pembuluh darah dengan

mengakibatkan perluasan aliran darah. Angiogenesis dapat berfungsi sebagai proses yang fisiologis ataupun patologis. 40,42

Fungsi fisiologis terjadi pada pertumbuhan embrio dan pada siklus reproduksi wanita . Angiogenesis juga dapat berlangsung pada keadaaan yang patologi seperti pada pertumbuhan tumor. 40,42

Mekanisme angiogenesis dimulai dengan perubahan pada permukaan sel endotel, vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat


memicu ekstravasasi plasma protein. Kemudian proses destabilisasi membrana basalis oleh proteinase yang mengakibatkan endotelial sel terpisah satu sama lain dan bermigrasi. Sekali teraktivasi maka proses ini terus berjalan

menimbulkan percabangan dan membentuk lubang

pembuluh darah. Proses ini disempurnakan dengan pembentukan pericytes dan sel otot polos serta organisasi pembuluh darah yang baru membentuk jaringan seperti tiga dimensi. 40,42 Gambar 2.5. Mekanisme Angiogenesis

Dikutip dari 43

Hubungan antara tumor dengan mekanisme angiogenesis dapat terjadi dalam beberapa tahapan

berikut ; Mula-mula tumor melepaskan

angiogenic growth factor (suatu protein) yang berdifusi ke jaringan disekitar tumor. Angiogenic growth factor ini akan berikatan dengan reseptor pada


sel endotel yang berdekatan. Sekali reseptor ini berikatan dengan growth factor, maka sel endotel ini akan teraktivasi dan akan memberikan sinyal ke inti sel. 43,44,45

Sel endotel ini akan mulai menghasilkan molekul baru termasuk beberapa enzim. Enzim-enzim ini akan melarutkan dan membuat lubang yang sangat kecil seperti sarung yang tertutup pada lamina basalis. Kemudian sel endotel mulai berproliferasi dan bermigrasi kearah luar mendekati massa tumor. 43

Peranan molekul tertentu seperti integrin (avb3, avb5) akan berikatan secara erat sehingga membantu pertumbuhan pembuluh darah. Dengan bantuan enzim matriks metalloproteinase maka jaringan didepan akan dihancurkan untuk memfasilitasikan perjalanan pembuluh darah yang baru. 43,44,45

Kemudian tunas sel endotel tersusun membentuk lengkung pembuluh darah dimana lengkung pembuluh darah ini berhubungan dengan pembuluh darah utama yang mengalirkan darah. Akhirnya, pembuluh darah baru terbentuk melalui penyempurnaan dengan pembentukan otot polos dan pericytes, sehingga aliran darah dapat berlangsung. 44,45

2.1.4.2. TUMOR DAN ANGIOGENESIS


Angiogenesis memegang peranan penting dalam pertumbuhan tumor secara primer maupun untuk terjadinya metastase. Tumor dapat mengabsorbsi kebutuhan makanan dan oksigen dengan mekanisme difusi pada ukuran tumor 1-2 mm, dimana pada ukuran ini kebutuhan terhadap sel tumor dapat dipenuhi. Proses ini meliputi pemilihan terhadap pembuluh darah terdekat untuk dimulainya proses angiogenesis yang akan terus berlangsung dan bahkan akan menginfiltrasi kedalam massa tumor. 43,44

Gambar 2.6. Pengaruh Angiogenesis dan Metastase Tumor

Dkutip dari 43


2.1.5 HUMAN KALLIKREIN SEBAGAI BIOMARKER

Peranan dan pengaruh yang pasti dari kallikrein pada manusia belum jelas. Serin protease mempunyai pengaruh pada perkembangan tumor, seperti : invasi, proliferasi dan metastase dari tumor. 46

Goyal dkk, menyatakan bahwa serine protease bekerja sebagai tumor supresor, seperti faktor anti angiogenik , apoptosis molekuler atau penurunan pertumbuhan sel. 47

Diamandis dkk, melakukan pengukuran kadar hK6 dengan immunoassay pada 146 wanita dengan kanker ovarium. Kadar serum hK6 berhubungan dengan CA 125 dan meningkat konsentrasinya pada stadium lanjut, derajat tinggi dan pasien-pasien dengan histopatologi jaringan ovarium tipe serosum. 37

Penemuan lain juga menjelaskan bahwa ekspresi yang berlebihan dari kallikrein, berhubungan dengan prognostik yang jelek pada pasien-pasien kanker. 18


Tabel 2.2. Human Kallikrein sebagai Petanda Kanker Ovarium ( m RNA atau kadar protein

Dikutip dari 18

2.1.6. HUMAN KALLIKREIN 6 Gen KLK 6 mengkodekan untuk hK6 telah dapat di kloning secara terpisah oleh penelitian – penelitian terdahulu yang masing – masing di beri nama zyme, protease dan neurosin. Baru baru ini di di bentuk nomenklatur yang seragam untuk semua penemuan baru kallikrein.37,38

Gen KLK6 mengkodekan untuk trypsin – like serin protease dengan panjang 244 asam amino yang mengandung 16 asam amino sebagai


pembawa sinyalpeptida dan 5 asam amino sebagai pembawa peptida aktif jadi enzim yang matur hanya mengandung 223 asam amino.37

Beberapa penelitian tentang hubungan hK6 dengan kanker ovarium menujukan bahwa diantara banyak jenis kanker, hanya kanker ovarium yang menujukan peningkatan secara bermakna kadar hK6 pada sirkulasi.48,49.

Diamandis meneliti secara immuno assay terhadap 97 wanita sehat , 141 pada wanita dengan tumor jinak dan 146 dengan tumor ganas ovarium konsentrasi rata- rata 2,9 ug/L – 3,1 ug/L di jumpai pada wanita normal dan tumor jinak ovarium sedangkan pada tumor ganas ovarium di jumpai peningkatan dengan kadar rata – rata 6,8 ug/L . Kemudian konsentrasi hK6 ini akan menurun setelah di lakukan pembedahan dengan nilai ratarata 3,9 ug/L.38

2.1.6.1. PEMERIKSAAN HK6 SECARA ELISA Pengujian ini menggunakan format 96-well

sistem immunoassay 2 langkah dengan

plate menggunakan hK6 rekombinan standard dan 2

antibody monoclonal tikus. Hal ini mengacu pada gambaran pemeriksaan terdahulu yang digambarkan oleh Diamandis dkk ,2000. 39


Lempeng Elisa ini telah diselubungi dengan antibodi monoklonal spesifik terhadap hK6 protein. Ditambahkan Buffer II ke semua sediaan dan dilanjutkan dengan hK6 standar atau sampel yang tidak diketahui. Protein hK6 pada sediaan standar atau sampel diikat oleh ikatan antibodi monoklonal. 39

Setelah material yang tidak terikat dibuang, biotin pendeteksi antibodi monoklonal ditambahkan keseluruh lempeng Elisa. Pendeteksi antibodi biotin ini berikatan dengan hK6 protein membentuk formasi sandwich. Ikatan antibodi biotin ini dideteksi dengan penambahan senyawa streptavidin-horseradish

peroxidase

(HRP)

dan

substrat

Tetramethylbenzidine (TMB). 39

Reaksi ini dihentikan dengan pemberian asam sulfat yang merubah warna larutan dari biru menjadi kuning yang diukur pada panjang gelombang 450 nm. Absorpsi cahaya tersebut sesuai dengan jumlah hK6 pada sampel. 39

2.2. CANCER ANTIGEN 125 (CA 125) Cancer Antigen 125 (CA 125) adalah suatu determinan antigen

yang

digambarkan oleh monoklonal antibodi dan mempunyai berat molekul yang besar >200 kDa berbentuk glikoprotein seperti mucin. CA 125 dijumpai lebih dari 80% pada karsinoma epitel ovarium non mucinus dan serous, endometrioid dan karsinoma sel clear dari ovarium (Jacobs,1989).50.


Cancer Antigen 125 adalah suatu keluarga dari hibridoma yang dijumpai sebagai tumor marker. Kadarnya dapat diukur melalui monoklonal antibodi OC 125. Determinan antigen CA 125 memiliki berat moleku 200-1000 kDa berbentuk glikoprotein yang dijumpai didalam serum atau kultur sel. Determinan

antigen

CA

125

mempunyai

struktur

protein

yang

berhubungan dengan rantai sampingkarbohidrat. Monoklonal antibodi OC125 berasal dari limfositikus yang telah diimunisasi dengan karsinoma sel ovarium 433 dari suatu turunan adenokarsinoma ovarium. Dengan menggunakan alat elecsys, pemeriksaan OC 125 digunakan untuk mendeteksi adanya antibodi. Mab M 11 digunakan sebagai antibodi fase padat ( capture antibodi ) yang telah dipakai sebagai generasi ke dua pemeriksaan CA 125 sejak tahun 1992.3,36,50. Studi untuk aplikasi serum CA 125 pada jenis kanker yang lain misal non hodgkin lympoma, kanker paru dan non malignan misal penyakit sirosis hati telah dilakukan dan dijumpai adanya peningkatan kadar CA 125 pada serum pasien-pasien diatas.50.

Tidak begitu penting kadar absolute dari CA 125, tetapi yang lebih penting adalah gambaran pada pemeriksaan ulangan . Singkat , seorang pasien yang mempunyai kadar CA 125 duaratusan U/mL tidak selalu mempunyai suatu tumor yang besar atau prognosis yang lebih buruk daripada pasien kanker dengan kadar CA 125 seratusan U/mL. Tetapi jika pasien dengan kadar CA 125 yang lebih tinggi terlihat menurun selama pengobatan , tumornya di anggap lebih respon terhadap pengobatan daripada pasien


yang pada permulaan kadar CA 125 nya lebih rendah kemudian meningkat selama pengobatan .3

Sepuluh hingga 20 % pasien kanker ovarium( bahkan hingga 50 % pada kanker stadium dini ) mempunyai kadar CA 125 yang normal ketika diagnosa ditegakkan .Setelah pasien menyelesaikan pengobatan kanker ovarium, pemeriksaan CA 125 sering digunakan untuk melihat rekurensi dari tumor . Pemeriksaan di lakukan dengan interval 3 bulan sejak pertama selesai pengobatan dan lebih jarang setelah itu 3.

Karena CA 125 dihasilkan oleh banyak tipe tumor maka CA125 juga di gunakan untuk memonitor tumor lainnya seperti tumor mammae . Namun tumor marker lainnya ( seperti CA 15-3 ) juga di pakai untuk kanker mammae . Apalagi kemudian para dokter juga memakai pemeriksaan lain seperti mammografi untuk memonitor kanker mammae . CA125 sangat bermanfaat dalam pengobatan kanker ovarium dimana tidak adanya pilihan lain bagi para dokter untuk memonitor respon kanker ovarium terhadap pengobatan kemotherapi.3,36,50.

2.2.1 CA 125 Sebagai Biomarker Hampir sebagian besar wanita penderita kanker ovarium jenis epitel, sebagaimana halnya penderita kanker lainnya , memiliki tingkat protein antigen CA125 yang sangat tinggi di dalam serum darah mereka .


Sementara itu hampir seluruh individu sehat memiliki kadar CA125 yang rendah , yaitu di bawah 35 U/ml serum, penderita penderita kanker dapat memiliki kadar CA 125 10.000 – 20.000 m U/ml pada

saat mereka

didiagnosa. Kadar CA125 menjadi kunci penentu terhadap efektivitas terapi tumor.2,3 Pengukuran kadar CA 125 pada setiap sampel pasien dapat berbeda – beda tergantung dari prosedur yang dipakai . Menentukan kadar CA 125 pada sampel darah pasien dengan prosedur yang berbeda – beda dapat menimbulkan interpretasi klinis yang salah 50.

Diawali dengan penelitian pertama yang di publikasikan pada tahun 1981 mengenai hubungan CA125 dengan kanker ovarium ,penelitian ini membawa harapan bagi terwujudnya suatu uji saring apalagi bila di kaitkan dengan kanker ovarium yang jarang menunjukan symtom dan jarang terdiagnosa hingga stadium lanjut. Meskipun demikian ,usaha ini telah menunjukan hasil yang cukup baik.2,3,36

Suatu hal yang menarik adalah ketika CA 125 di produksi oleh sel epitel kanker ovarium, pada saat

yang sama juga di hasilkan sel-sel yang

normal . Pada beberapa individu secara alami, kadar CA 125 dapat di temukan dalam kadar yang tinggi . Pada beberapa kasus , reaksi inflamasi ataupun iritasi pada jaringan di dalam kavum abdomen ,ataupun beberapa keadaan termasuk fibroid uterus dapat menyebabkan

kadar CA 125

meningkat . Endometriosis, kelainan kelainan pada hati termasuk hepatitis


dan

sirosis

hepatik,

serta

penyakit

radang

panggul

juga

dapat

mempengaruhi kadar CA 125 . Di lain pihak ,10-20 % dari pasien kanker ovarium memiliki kadar CA 125 dalam kadar yang normal ketika kanker mereka terdiagnosa . Suatu studi mengungkapkan bahwa di antara pasienpasien penderita kanker ovarium stadium I , lebih dari separuh memiliki kadar CA 125 yang abnormal.2,3,36 Meskipun banyak rintangan untuk membuat suatu test skrining , para dokter mempercayai CA 125 sebagai cara untuk mengukur keberhasilan pengobatan kanker. Penurunan 50 – 70 % kadar CA 125 setelah kemoterapi awal menunjukkan setidaknya suatu repon parsial tumor yang dapat di percaya.3

Beberapa ahli menyatakan bahwa satu jenis test saja bukanlah merupakan pemeriksaan yang defenitif dan kadar CA125 harus di ikutii dalam waktu ke waktu . Penderita kanker ovarium dapat memeriksa kadar CA125 nya satu

kali

dalam

sebulan

selama

pengobatan

untuk

mengetahui

kecenderungan progresifitas penyakitnya. Pada awal terapi kadar CA 125 dari penderita kanker ovarium umumnya akan meningkat. Peningkatan yang sementara dapat mengindikasikan bahwa sel sel kanker melepaskan CA125 pada sel sel yang mati tersebut. Akan tetapi kadar CA125 yang menetap pada level yang tinggi meskipun telah melewati terapi mengindikasikan bahwa kanker ovarium masih ada.3,36


Di lain pihak, apabila kadar CA125 kembali normal atau bahkan di bawah nilai normal tidak menjamin bahwa kanker telah hilang Suatu penelitian yang memeriksa penderita kanker ovarium dengan kadar CA 125 yang normal termasuk hasil CT Scan yang normal dan terapinya dilanjutkan. Pada saat para peneliti melakukan ” Laparatomi ulang ” untuk memeriksa secara langsung tanda tanda adanya kanker, mereka menemukan bahwa sepertiga dari pasien – pasien tersebut masih memperlihatkan adanya tanda tanda kanker, sementara sepertiga sisanya memperlihatkan adanya perkembangan penyakit secara mikroskopis.2,3,36

Pengukuran kadar CA 125 pada setiap sampel pasien dapat berbeda-beda tergantung dari prosedur yang dipakai. Hasil laboratorium harus ada oleh karena selalu berisikan suatu kesimpulan dari CA 125 yang diperiksa menurut metode yang dipakai. Menentukan kadar CA 125 pada sampel darah pasien dengan prosedur yang berbeda-beda tidak dapat langsung dihubungkan satu dengan yang laindan dapat menimbulkan interpretasi klinis yang salah. Jika ada suatu perubahan pada prosedur pemeriksaan CA 125 yang digunakan sebagai monitor terapi. Kemudian kadar CA 125 berisikan perubahan yang berlebihan dari nilai normal, maka pengukuran yang baru tersebut harus dibuktikan dengan pengukuran yang paralel dengan metode kedua-duanya.3,50.

Penentuan pemeriksaan imun secara kuantitatif invitro dari CA 125 adalah menentukan kereaktipan di dalam serum dan plasma manusia. Penentuan


ini berhubungan dengan suatu berat molekul yang berat glikoprotein didalam serum dan plasma seorang wanita yang menderita kanker epitelial primer ovarium invasif yang mengecualikan potensial kanker ganas yang rendah.50.

Cancer Antigen 125 dijumpai dengan persentase yang tinggi pada tumor epitelium ovarium non mucinus dan dapat dideteksi didalam serum. Kanker ini tdak dijumpai di permukaan epitel ovarium yang normal. CA 125 juga dapat dijumpai pada cairan amnion dan dan didalam epitel coelomic yaitu jaringan kedua yang didapati pada fetus.Di dalam jaringan orang dewasa yang normal CA 125 dapat di jumpai pada lapisan epitel oviduct, endometrium dan endoserviks .3,50. Peningkatan kadar CA 125 kadang – kadang dijumpai pada jenis tumor jinak ginekologi seperti kista ovarium , metaplasia ovarium , endometriosis , uterus miomatous atau servisitis . Peningkatan yang tidak bermakna dari CA 125 ini dapat juga dijumpai pada pankreatitis akut atau kronis , penyakit gastrointestinal benigna , insufisiensi renal , penyakit autoimmun dan lain- lain. Peningkatan kadar yang ekstrim dapat terjadi pada beberapa jenis asites yang disebabkan oleh keganasan dan penyakit – penyakit benigna . Walaupun kadar CA 125 sangat tinggi dijumpai pada pasienpasien karsinoma ovarium , peningkatan kadar yang sudah bermagna ini juga harus diobservasi / konfirmasi dengan keganasan lain seperti endometrium, kanker mammae , keganasan gastrointestinal dan jenis keganasan lainnya. Walaupun CA 125 adalah petanda tumor relatif yang


tidak spesifik, saat ini petanda ini masih dianggap sebagai petanda tumor yang terpenting untuk monitoring terapi dan monitoring kemajuan dari pasien-pasien yang menderita karsinoma ovarium. Penegakan diagnosa utama karsinoma ovarium adalah berdasarkan stadium yang ditentukan oleh Federation International Of Gynecology and Obstetrics (FIGO) . 36,50.

2.3. TUMOR OVARIUM Dari beberapa hasil penelitian di Indonesia didapati angka kejadian kanker ovarium sebesar 30,5% di Yogyakarta tahun 1976, di Jakarta 13,8% tahun 1990 dari seluruh kanker ginekologi. Sementara di Medan tahun 19701973 ditemukan sebesar 16,9%.4

Insiden kanker ovarium pada wanita dibawah usia 40 tahun adalah 1,4 per 100.000 wanita, meningkat menjadi 45 per 100.000 wanita diatas usia 60 tahun. Laporan lain menyebutkan bahwa kanker ovarium jarang pada wanita dibawah usia 40 tahun. Pada usia 40-44 tahun didapati 15-16 per 100.000 meningkat mencapai puncak menjadi 57 per 100.000 pada usia 70-74 tahun. Median usia saat diagnosis adalah 63 dan sebanyak 48% berusia 65 tahun atau lebih.4

Sementara hamil pertama pada usia muda, menopause yang cepat dan juga pemakaian kontrasepsi menurunkan resiko kanker ovarium. Hal ini sesuai dengan konsep “ Incessant Ovulation “ sebagai faktor terjadinya kanker ovarium epitelial. 4,16


Diagnosa sering terlambat sehingga prognosa menjadi jelek. Angka ketahanan hidup 5 tahun pada usia dibawah 45 tahun adalah 70%, dibandingkan hanya 20% pada usia 70 tahun atau lebih.4

Pada kanker ovarium stadium lanjut jenis epitel, angka ketahanan hidup 5 tahun pada usia dibawah 45 adalah 45% dibandingkan hanya 13% pada usia 65-75 tahun.4

2.3.1. INSIDEN Satu dari 70 wanita Amerika mendapatkan kanker ovarium saat hidupnya, tepatnya 40% dari seluruh wanita. Insiden yang didapati oleh Survey Epidemiology End Result selama tahun 1995 adalah 14,4 per 100.000 wanita. Institut Kanker Nasional Survey Epidemiology End Results

(SEER)

menemukan lebih kurang 25.400 kasus baru karsinoma epitel ovarium yang terjadi di Amerika Serikat pada tahun 1988 dan ditemukan 14.500 kasus yang menyebabkan kematian. 5,6

Di Indonesia sampai saat ini data mengenai insiden dan angka mortalitas kanker ovarium masih belum jelas. Data dari bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedikteran Hasanudin tahun 1993 – 1995 menujukan insiden kanker ovarium adalah 8,61 % . Sedangkan data dari Badan Litbang Kesehatan di peroleh prevalensi kanker ovarium di Kodya Ujung Pandang


pada tahun 1996 sebanyak 3,52 per 100.000 populasi dan merupakan kanker tersering nomor 3 pada perempuan setelah kanker payudara dan leher rahim. 1

Pada tahun 1988 kanker ovarium merupakan kanker no.5 paling sering pada kanker yang menyebabkan kematian pada wanita dibawah kanker paru, usus besar, payudara dan pankreas. Sayangnya penyakit ini tidak dideteksi sebelum mencapai stadium lanjut. Angka ketahanan hidup lima tahun untuk penyakit ini tepatnya 50% dan angka kematian mencapai 7,6 per 100.000 wanita. 5,6,7

Insiden terjadinya kanker epitel ovarium dipengaruhi oleh negara, ras dan usia. Angka tertinggi ditemukan pada Negara industri, kecuali Jepang. Dan angka terendah dapat terlihat pada negara non industri didunia. Penelitian yang dilakukan pada beberapa belahan dunia menunjukkan insiden yang berbeda dari kanker ovarium. 7

Peningkatan yang terjadi didapat sebagai hasil dari perpindahan stadium, dengan staging yang lebih baik , kemampuan yang baik untuk melakukan operasi cytoreduktif dan dikenalnya multi agen sitotoksik termasuk platinum dan paclitaxel. 7

Bagaimanapun 60% dari pasien didiagnosa dengan stadium lanjut dari penyakit tersebut akan mengalami rekurensi, bahkan progresifitas bebas


interval akan memanjang dengan regimen sitotoksik

yang menetap.

Stadium lanjut dari penyakit ini saat didiagnosa berhubungan dengan mutasi seluler yang mengarah pada resisten terhadap obat yang biasa digunakan. Toksisitas dosis obat non myelo supresive terbatas, terjadi pada beberapa agen seperti cisplatin yang dapat digunakan untuk karsinoma ovarium yang terbatas secara klinik memberikan perhatian yang berarti dengan peningkatan dosis yang intensif. 7

Peningkatan lebih jauh pada angka ketahanan hidup dapat timbul sebagai metode skrining yang dikembangkan untuk populasi yang disangka memiliki resiko yang tinggi untuk terjadinya kanker ovarium sehinga penyakit ini dapat ditemukan pada awal stadium dan masih bisa diobati. 7

2.1.2 STADIUM Stadium

penyakit

ini

ditentukan

oleh

luasnya

tumor

pada

saat

pembedahan dan dihubungkan dengan pemeriksaan histopatologi. Klasifikasi stadium untuk kanker ovarium berdasarkan sistem yang ditetapkan oleh FIGO 2000.

2.1.3. HISTOPATOLOGI Tumor ovarium dapat berbentuk padat ataupun kistik. Dijelaskan bahwa tumor ini dapat bersifat jinak atau ganas, bahkan diantara keduanya


disebut sebagai tumor borderline, dimana tumor ini dapat

berpeluang

menjadi tumor ganas. 14

Tumor ovarium primer dibagi menjadi beberapa tipe berdasarkan atas asal mula sel tumor tersebut berkembang. Seperti diuraikan tabel dibawah ini.

Tabel 2.2. Klasifikasi tumor ganas ovarium

Dikutip dari 15

Tumor Epitel Papillary serous cystadenocarinoma Mucinous cystadenocarcinoma Endometrioid carcinoma Clear cell carcinoma Malignant Brenner tumor Undifferentiated carcinoma Sex cord- Granulosa cell tumor stromal Sertoli-Leydig tumor Mixed tumor Germ cell Immature teratoma Embryonal carcinoma Endodermal sinus tumor Choriocarcinoma Mixed Dysgerminoma Stromal Sarcomas Miscellanous Metastatic carcinoma Lymphoma

Frekwensi 38 11 13 5 < 0,5 15 2 <1 < 0,5 < 0,5 < 0,5 <1 < 0,5 <1 2 < 0,5 10 < 0,5

Sebanyak 75% dari kanker epitel ovarium adalah bentuk / tipe serosum. Sebagian kecil adalah musinosum (20%), endometrioid (2%), clear cell, Brenner

dan undifferentiated carcinoma masing-masing sebanyak 1%.

Masing-masing tumor mempunyai bentuk histologi dengan meniru gambaran mucosa dari organ genitalia. Misalnya, pola histologi pada


serosum atau papillari

mirip dengan dinding sel tuba fallopi, tumor

musinosum mirip dengan kelenjar endoserviks, dan lain-lain.15

Tabel 2.3 Tumor epitel ovarium Dikutip dari 16 Tipe Histologi

Tipe Selluler

I. Serous ( Benign, Borderline, Malignant )

Endosalpingeal

II. Musinosum ( Benign, Borderline, Malignant )

Endocervical

III. Endometrioid ( Benign, Borderline, Malignant )

Endometrial

IV.Clear cell ‘’ Mesonephroid ‘’ ( Benign, Mullerian Borderline, Malignant ) V. Brenner ( Benign, Borderline, Malignant ) VI.

Mixed

Epithelial

(

Benign,

Transitional

Borderline, Mixed

Malignant ) VII. Undifferentiated

Anaplastic

VIII. Unclassified

Mesothelioma,dll


BAB III METODOLOGI PENELITIAN

3.1. RANCANGAN PENELITIAN Penelitian ini adalah penelitian observasional dengan bentuk studi potong lintang ( cross sectional ) dalam rangka mengamati hubungan antara faktor prediktor yang diduga berpengaruh terhadap keganasan ovarium yang disesuaikan

dengan pemeriksaan histopatologi dan

stadium paska operasi.

3.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN Penelitian dilakukan di bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU/ RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr Pirngadi Medan

serta Laboratorium

National University of Singapore. Waktu penelitian dilakukan mulai bulan Oktober 2006 sampai Maret 2007 atau sampai jumlah sampel tercapai.

3.3. SAMPEL PENELITIAN Seluruh penderita tumor ovarium yang memenuhi kriteria penerimaan yang datang ke polikilinik ginekologi / onkologi dan direncanakan untuk laparotomi elektif, dimasukkan ke dalam penelitian ini dan memenuhi kriteria penerimaan.


3.4. JUMLAH SAMPEL Besar sampel penelitian dihitung secara statistik berdasarkan proporsi kejadian tumor ovarium, yaitu sebesar 16,9%, dengan memakai rumus :

n = Z α2 .P.Q d2 n

=

Zα =

Besar sampel nilai baku normal yang besarnya tergantung pada nilai α yang ditentukan. Untuk α = 0,05 → Zα = Z( 0,5 – α/2 ) = Z0,4750 = 1,96

P

=

Proporsi tumor ovarium = 16,9% = 0,169

Q

= 1 – P = 0,831

d

=

tingkat presisi/ ketepatan = 0,1

Maka diperoleh : n = (1,96)2 . (0,169) . (0,831) (0,1)2

= 53,95

Dengan pembulatan maka diperoleh besar sampel 54 kasus

3.5. KRITERIA SAMPEL 3.5.1. Kriteria Penerimaan 1. Penderita tumor ovarium yang berobat jalan, dirawat dan akan menjalani pembedahan di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD dr

Pirngadi

Medan

serta

dilanjutkan

dengan

pemeriksaan

histopatologi.


2. Bersedia mengikuti penelitian 3.5.2. Kriteria Penolakan Ada riwayat penyakit hipertensi, ginjal, Diabetes Melitus, penyakit kardiovaskuler dan thyroid

3.6. BAHAN DAN CARA PENELITIAN Bahan untuk penelitian adalah darah pasien dari penderita tumor ovarium yang direncanakan operasi laparotomi elektif dan memenuhi kriteria penerimaan, yang datang ke RSUP H. Adam Malik, serta memberikan persetujuan tertulis.

Alat yang digunakan : a. Tensimeter b. Stetoskop c. Tabung reaksi 10 cc d. Spuit 10 cc e. Anti koagulan 0,21 M HEPES (Sigma) dalam larutan 3,8% tri-sodium citrate

Cara kerja : a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik secara keseluruhan b. Setelah ditegakkan diagnosa tumor ovarium.


Diambil darah pasien yang telah dipuasakan sebanyak 20 cc dari vena mediana cubiti dan dimasukkan kedalam tabung yang telah diisi antikoagulan sebanyak 15 cc dan 5 cc ke dalam tabung yang kosong Kemudian tabung tersebut disentrifuge dengan kecepatan 1500 rpm selama 15 menit. Plasma darah diambil dengan pipet titrasi 0,5 cc dan dimasukkan kedalam 22 tabung plastik untuk penyimpanan (ukuran 2 cc), masing masing 16 tabung untuk darah yang mengandung antikoagulan dan 6 tabung untuk yang tidak mengandung antikoagulan. Tabung plastik ini disimpan dan dibekukan dalam lemari es dengan suhu -700 C s/d -400 C di RS.Gleneagles Medan. Kemudian dikirim ke Laboratorium National University of Singapore untuk diproses. c. Setelah pasien dilakukan operasi laparotomi, data diambil dari hasil histopatologi dan staging secara operatif. Uji statistik yang dilakukan adalah uji X2 dan uji korelasi, serta analisis varian.

3.7. BATASAN OPERASIONAL 1. Stadium Kanker Ovarium Stadium penyakit ini ditentukan oleh luasnya tumor pada saat pembedahan dan dihubungkan dengan pemeriksaan histopatologi. Klasifikasi stadium untuk kanker ovarium berdasarkan sistem yang ditetapkan oleh FIGO 2000, 2. Histopatologi


Pemeriksaan jaringan / massa tumor secara mikroskopik

setelah

dilakukan fiksasi dan pengecatan. 3. Human kallikrein 6 (Zyme / Protease M / Neurosin) Pengukuran hK6 dilakukan dengan tehnik ELISA 4. Cancer Antigen 125 (CA 125) 3.8. PENGOLAHAN DATA DAN ANALISA STATISTIK Data yang telah dikumpulkan, dianalisa dengan menggunakan program SPSS (Statistical Package for Social Sciences) dengan uji statistik chisquare (X2),uji T Independen, Mann Whitney test, Kruskal Wallis test dan bermakna secara statistik jika nilai p < 0,05.

3.9. ETIKA PENELITIAN Semua peserta diberikan penjelasan mengenai tujuan dan cara yang dijalankan pada penelitian ini, penelitian dilakukan setelah terdapat persetujuan

sukarela

dari

masing-masing

peserta

dengan

menandatangani surat pernayataan persetujuan (informed consent). Setiap peserta berhak mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadapnya. Karena alasan tertentu, peserta boleh menarik diri dari penelitian.


BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

Data penelitian dikumpulkan setelah ada hasil operasi terhadap sampel penelitian . Dengan seleksi terlebih dahulu terhadap calon sampel maka pada penelitian ini di peroleh dari 54 sampel . Sampel terbagi menjadi dua kelompok yaitu 21 kasus tumor ovarium ganas dan 33 kasus tumor ovarium jinak . Kemudian data yang ada ditabulasikan kedalam table dan di hitung secara statistic dengan nilai kemaknaan p< 0,05.

Tabel 4.1 Sebaran kelompok tumor ganas dan jinak berdasarkan usia Ganas

Usia

Jinak

Jumlah

p

(tahun)

n

%

<20

0

0

6

18,2

6

11,1

21-30

6

28,6

2

6,1

8

14,8

31-40

4

19

7

21,1

11

20,4

41-50

7

33,3

11

33,3

18

33,3

51-60

3

14,3

5

15,2

8

14,8

≥ 60

1

4,8

2

6,1

3

5,6

21

100

33

100

54

100

Total

N

%

n

%

0,141

Uji Chi square

Dari tabel 4.1 di atas dapat diketahui bahwa usia terbanyak yang mengalami keganasan dijumpai pada usia 41-50

tahun, berjumlah 7


pasien (33,3 %) dan tidak tidak dijumpai keganasan pada usia < 20 tahun (0%) dan tidak dijumpaii hubungan bermakna antara usia dengan terjadinya keganasan.Beberapa kepustakaan menyatakan bahwa insiden ovarium sering muncul pada usia rata-rata 30 – 50 tahun dan pada usia lanjut insiden akan terus meningkat walaupun secara lambat.

Tabel 4.2 Sebaran kelompok tumor ganas dan jinak berdasarkan paritas Partias

Ganas n

Jinak

%

n

Jumlah %

n

%

0

5

23,8

9

27,3

14

25,9

1-3

8

38,1

11

33,3

19

35,2

>3

8

38,1

13

39,4

21

38,9

21

100

33

100

54

100

Total

p

0,929

Uji Chi Square

Dari tabel 4.2 di atas dapat diketahui bahwa paritas terbanyak mengalami keganasan dijumpai pada paritas 1-3 dan >3 dengan jumlah masingmasing 8 pasien (38,1%) dan secara statistik tidak dijumpai perbedaan bermakna.


Tabel 4.3 Sebaran kelompok tumor ganas dan jinak berdasarkan nilai hemoglobin dan trombosit Ganas

Jinak

Uraian

n

Mean

Hb

21

11,78

1,35

Trombosit

21

335,67

109,83 33

SD

n

Mean

SD

P

33

11,79

1,23

0,975

303,06

73,45

0,239

Uji T Test

Dari tabel 4.3 di atas dapat diketahui bahwa kadar hemoglobin antara pasien dengan keganasan dan jinak hanya memiliki selisih kadar hemoglobin 0,01 gr/dl berbeda dengan kadar trombosit yang dijumpai adanya peningkatan pada pasien dengan keganasan dengan rata-rata 335,67 gr/dl. Walaupun dalam perhitungan secara statistik tidak bermakna.

Tabel 4.4 Hubungan antara histopatologi dengan kadar human Kallikrein hK6 Histopatologi

N

Mean

p

SD

Ganas

21

11,73

18,26

Jinak

33

4,58

4,52

0,042

Uji Mann Whitney-U

Dari tabel 4.4 di atas dapat diketahui bahwa kadar rata – rata hK6 pada pasien tumor ganas ovarium mengalami peningkatan lebih dua kali lebih


besar

jika dibandingkan dengan pasien tumor jinak, dengan rata-rata

11,73 dan secara statistik di jumpai hubungan yang bermakna.

Tabel 4.5. Hubungan antara stadium kanker ovarium dengan kadar human Kallikrein hK6 Stadium

N

Mean

SD

I

10

544

3,14

II

2

26

18,1

III

5

22,74

34,24

IV

1

10,4

-

3

5,3

3,89

In adequat Staging

p

0,309

Uji Kruskal-Wallis Test

Dari tabel 4.5 di atas dapat diketahui bahwa tidak dijumpai hubungan bermakna antara kadar hK6 dengan stadium kanker ovarium secara statistik. Stadium I adalah stadium terbanyak yang dijumpai pada penelitian ini dengan rata-rata kadar human kallikrein paling tinggi yaitu 544 mg/L. Pada penilitian ini dijumpai in adequat staging berjumlah 3 pasien.


Tabel 4.6. Hubungan antara stadium kanker ovarium dengan kadar CA 125 CA 125 Stadium

N

Mean

I

10

260,07

276,67

II

2

2901

3254

III

5

424,7

285,52

IV

1

120

-

3

151,61

228,6

In adequat Staging

p

SD

0,140

Uji Kruskal-Wallis Test Dari tabel 4.6 di atas dapat diketahui bahwa secara statistik tidak dijumpai perbedaan bermakna antara kadar rata-rata CA 125 dengan stadium kanker ovarium. Pada penelitian dijumpai variasi kadar CA 125 yang berbeda-beda pada setiap stadium dengan nilai rata-rata kada CA 125 tertinggi (424,7) dijumpai pada stadium III dan dijumpai in adequat staging berjumlah 3 pasien dengan nilai rata-rata 151,61.

Tabel 4.7. Hubungan antara histopatologi dengan kadar CA 125 CA 125 Histopatologi

n

Mean

p

SD

Ganas

21

528,62

1103

Jinak

33

135,50

187,53

0,009

Uji Mann Whitney-U


Dari tabel 4.7 di atas dapat diketahui bahwa secara statistik dijumpai hubungan bermakna antara histopatologi tumor ganas ovarium dengan CA 125 yaitu 528,62 U/mL,sedangkan pada tumor jinak kadar rata-rata CA 125 adalah 135,50 U/mL. Angka ini tidak sesuai dengan standart pada kepustakaan yang menyatakan bahwa nilai batas CA 125 sebesar 35 U/mL

4.8. Uji sensitifitas dan spesifisitas antara histopatologi dan hK6 Ganas

Jinak

Jumlah P

Kadar hK6

%

N

%

N

%

hK > 3,1 μg/L 15

71,4

22

66,7

37

68,5

hK < 3,1 μg/L 6

28,6

11

33,3

17

31,5

100

33

100

54

100

Total

N

21

0,713

Uji Chi Square Sensitifitas

: 71,4 %

Spesifisitas

: 33,3 %

Nilai Prediktif Positif : 15/37 x 100% = 40,54% Nilai Prediktif Negatif : 11/17x 100% = 64,70%

Dari tabel 4.8 di atas dapat diketahui bahwa populasi keganasan terbanyak mengalami keganasan dijumpai pada hK > 3,1 μg/L, berjumlah 15 pasien (71,4 %) dan secara statistik tidak dijumpai hubungan bermakna.Kemudian dari tabel ini juga dapat di lihat sensitifitas,spesifisitas, nilai prediktif positif, nilai prediktif negatif dari hK6 masing masing adalah 71,4 % , 33,3 %, 40,54 %, 64,70%


Tabel 4.9. Uji sensitifitas dan spesifisitas antara histopatologi dan CA 125 Ganas

Jinak

Jumlah P

CA 125

N

%

n

%

n

%

>35

18

85,7

26

78,8

44

81,5

<35

3

14,3

7

21,2

10

18,5

Total

21

100

33

100

54

100

0,521

Uji Chi Square Sensitifitas

: 85,7%

Spesifisitas

: 21,2

Nilai Prediktif Positif : 18/44 x 100% = 40.90 % Nilai Prediktif Negatif : 7/10 x 100 % = 70 % Dari tabel 4.9 di atas dapat diketahui bahwa keganasan terbanyak dijumpai pada CA 125 > 35, berjumlah 18 pasien (85,7 %) namun secara statistik tidak dijumpai hubungan bermakna. Kemudian dari tabel ini juga dapat di lihat sensitifitas,spesifisitas, nilai prediktif positif, nilai prediktif negatif dari hK6 masing masing adalah Kemudian dari tabel ini juga dapat di lihat sensitifitas,spesifisitas, nilai prediktif positif, nilai prediktif negatif dari CA 125 masing masing adalah 85,7%, 21,2%, 40,90%, 70%.


BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1.

Kesimpulan

1. Insiden kanker ovarium banyak di jumpai pada usia reproduksi dan insiden akan terus meningkat sampai usia paska menopause walaupun secara lambat. 2. Pada penelitian ini dijumpai peningkatan secara bermakna Humman Kallikrein 6 (hK6) pada tumor ganas ovarium di bandingkan dengan tumor jinak dan secara uji diagnostic di dapati sensifitas yang tinggi namun spesifisitasnya rendah. 3. Pada penelitian ini juga di jumpai peningkatan secara bermakna CA 125 pada tumor ganas ovarium dibandingkan dengan tumor jinak dan secara uji diagnostic di dapati sensitifitas yang lebih besar dan spesifisitas yang lebih rendah di bandingkan hK6.

5.2

Saran 1. Pada penelitian ini memang di jumpai peningkatan secara bermakna Human Kallikrein 6 ( hK6 ) namun hK6 belum dapat di pakai sebagai prediksi keganasan pra bedah 2. Perlu dilakukan penelitian untuk mencari test skrining ( tumor marker ) lainnya untuk memprediksi keganasan pra bedah tumor ovarium


DAFTAR PUSTAKA

1. Seputra HR, dkk. Ekspresi protein P53 pada kanker ovarium. Dalam Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Vol 31, No 1, Januari 2007.26-31. 2. Nuranna, Laila. Tumor marker dalam bidang Ginekologi. Dalam Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. Ed I, 2006:211-7. 3. Holtz, Andrew. Special Report : Tumor Marker CA 125. Sapient Health Network, 1997. 4. Siregar M. Insidensi Keganasan Gynekologi Oncology 1998-2000. Tesis Bagian Obstetri dan Ginekologi FK. USU RSHAM. 5. Hoskin, W, J. Basic Science of Gynaecologic Oncology. Lippincott Williams and Wilkins. 2000. 9 -12. 6. Schilder J, M et al. Hereditary Ovarian Cancer : Clinical Syndroma and Management. In Ovarian Cancer. 2nd edition. Rubin S, C. Lippincott Williams and Wilkins. 20001. 181-200. 7. Look, k, y. Epidemiology, Etiology, and Screening of Ovarian Cancer. In Ovarian Cancer. 2nd edition. Rubin S, C. Lippincott Williams and Wilkins, 2001, 167-177. 8. Whysner, J et al. Perineal Application of Talc and Constarch Powders: Evaluation of Ovarian Cancer Risk. In AJOG Reviews. 2000. 720-724. 9. Walker, G, R, et al. Family History of Cancer, Oral Contrceptiveuse and Ovarian Cancer Risk. Sylverter Comprehensive Cancer Center and The Department of Epidemiology and Public Health University of Miami School of Medicine. July 2001. 8-14. 10. PhD, Godard, B, et al. Risk Factors For Familial and Sporadic Ovarian Cencer Among French Canadians : A Case control study. Epidemiology Research Unit Montreal General Hospital Mc Gill University.1998. 403-410.


11. Kramer J, L et al. Epidemiologi of Ovarian. Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer, In Gynecologic Cancer. Thomas Gillian. Elservier Churchill Livingstone, 2004. 327-340. 12. Boyd J. Molecular Genetics of Hereditary Ovarian Cancer. In Ovarian Cancer. 2nd edition. Rubin S, C. Lippincott Williams and Wilkins. 2001. 3-21. 13. Cuetkovic D, et al. Molecular Biology and Molekular Genetics of Ovarian,

Fallopian

Gynecologic

Tube,

Cancer.

and

Thomas

Primary Gillian.

Peritoneal

Cancer.

Elservier

Churchill

Livingstone. 2004. 385-398. 14. Campbell S, Monga A. Malignant Disease of The Ovary. In Gynaecology by Ten Teachers. 7th Ed. New Delhi. 2000 : 155-66 15. Novak ER, Wood Ruff D. Prymary Carcinoma of The Ovary. In Novak’s Gynecology and Obstetric Pathology. 5th Ed. WB Saunders. 1958 : 347-63 16. Berek JS, Fu Yao S, Hacker NF. Ovarian Cancer. In Novak’s Gynecology. 12th Ed. William and Wilkind. Pannsylvania. 1996: 1155-1230 17. Human Prostate-Specific Antigen and Glandular Kallikrein : Production and Characterization of The Recombinant Protein, and Association with Prostate Cancer. Oulu University Library. 2002 : 112 18. Borgono C.A, Michael I.P, Diamandis E.P. Human Tissue Kallikreins : Physiologic Roles and Application in Cancer. In Mol Cancer Res. 2004: 257-80 19. Diamandis E.P, Yousef G.M, Clements J. New Nomenclature for the Human Kallikrein Gene Family. In Clinical Chemistry .Vol 11.2000 : 1855-58 20. New Tools : Human Tissue Kallikein Products. 2004: 1-2. Available from http: www. RD system. 21. Harvey T.J, Hooper J.D, Myers S.A, et all. Tissue-specific Expressions Patterns an Fine Mapping of the Human Kallikrein


(KLK) Locus on Proximal 19q13.4. In The Jurnal of Biological Chemistry. Vol 275. No 48. 2000 : 37397-406 22. Yousef G.M, Diamandis E.P. The New Human Tissue Kallikrein Gene Family : Structure, Function and Association to Disease. In Endocrines Riview. Vol 22 (2). 2001 : 184-204 23. Wolf W.C, Evans D.M, Chao Lee, et all. A specific Tissue Kallikrein Inhibitor Supressor Cancer Cell Invasiveness. In American Journal of Pathology. 2001 : 1-13 24. Stenman U.K. New Ultrasensitive Assays Facilitate Studies on the Role of Human Glandular Kallikrein (hK 2) as a Marker for Prostatic Disease. In Clinical Chemistry. Vol 45.No 6. 1999 : 753-4 25. Chao Julie, Miao R.Q, Chen Vincent, et all. Novel Roles of Kallistatin, a Specific Tissue Kallikrein Inhibitor, in Vascular Remodeling. In Biol Chem. Vol 382. 2001 : 15-21 26. Ohman K.P. The Kallikrein-Kinin System in Primary Hypertension Dynamics of Circulating Components of the Kallikrein-Kinin System in Relation of the Rein-angiotensin-aldosteron system. In Linkoping University Medical Dissertation. No 529 : 1-2 27. Carretero O.A. Vascular remodeling and the Kallikrein-Kinin system. In J.Clin.Invest. Vol 115. 2005 :1-7 28. Oesman F, Setiabudy R. Fisiologi Hemostasis dan Fibrinolosis. Hemostasis dan Trombosis. Ed.Setiabudy R. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1988 : 1-16 29. Escobar C.E, Harmening D.M, Joiner Maier D.M, et all. Hemostasis and Introduction to Thrombosis. In Clinical Hematology and Fundamentalis of Hemostasis. Ed 4. 2001 : 441-70 30. Hoffbrand A.V, Pettit J.E, Moss P.A.H. Trombosit, pembekuan darah dan hemostasis. Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. 2001: 221-233 31. Hecquet C, Tan Fulong, Marcio B.M, et all. Human Bradykinin B2 Receptor is Activated by Kallikrein and other Serine Proteases. In Molecular Pharmacology. Vol 58.(4). 2000 : 1-18


32. Petraki C.D, Karavana V.N, Lou L.Y, et all. Human Kallikrein 10 Expression in Normal Tissue by Immunohistochemistry. In The Journal of Hystochemistry and Cytochemistry. Vol.50 (9). 2002 : 1247-61 33. Ivo L.Y, Katsaros D, Scorilas A, et all. The Serum Concentration of Human Kallikrein 10 Represent

a Novel Biomarker for Ovarian

Cancer Diagnosis and Prognosis. In Cancer Research. Vol 63. 2003 : 807-11 34. Ivo L.Y, Katsaros D, Scorilas A, et all. Prognostic Value of Human 2003 Kallikrein 10 Expression in Epithelial Ovarian Cancer. In Clinical Cancer Research. Vol 7. 2001 : 2372-9 35. Borgono C.A, Grass L, Soosaipillai A, et all. Human Kallikrein 14: A new Potential Biomarker for Ovarian and Breast Cancer. In Cancer Research Vol 63. 2003 : 9032-41 36.Menon, Usha, Ian J. Jacob. Tumor Marker and Screeing. In Practical Gynecologic Oncology. Ed IV. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.43-66 37.Diamonds,

E.P.

et

al.

Human

Kallikrein

6

(zyme/Protease

M/Neurosin) : A New Serum Biomarker of Ovarian Carcinoma. Clinical Biochemistry. Vol 33, No. 7, 2000 : 579-83 38.Diamandis EP. et al. Human Kallikrein 6 (hK6) : A New Potential serum Biomarker for Diagnosis and Prognosis of ovarian carcinoma. In Journal of clinical oncology. Vol 21. No 6. 2003 : 1035-43 39.Human

Kallekrein

6

Research

Elisa

(hk6).

Available

at

:

http://www.ibex.ca/vz-kalorvield.htm. 40. Emanueli C et al. Angiogenesis Therapy with Human Tissue Kallikrein for The Treatment of Ischemic Disease. Cardiovascular Research. 2004. 41. Schmaier AH. The Kallikrein-Kinin and The Renin Angiotensin Systems Have A Multi Layered Interaction. Am J Phsial Intgr Comp Physiol 285. 2003 : 1-13.


42. Sonoda H et al. Mutiple Processing Forms and Their Biological Activities of A Novel Angiogenesis Inhibitor Vasohibin. Biochemical and Biophysical Research Communication 342. 2006 64: 0 – 646. 43. Pandya NM et al. Angiogenesis – A New Target For Future Therapy. Vascular Pharmacology. Department of Pharmacology. India. 2006.1-10 44. J de Castro, Gilberto et al. Angiogenesis and Cancer : A Cross-Talk between Basic Science and Clinical Trials (the “do ut des” paradigm), Elsevier. 2006 : 1-11. 45. Mettouchi A et al. Distinct Rates of β1 Integrins During Angiogenesis. In European Journal of Cell Biology 85. 2006 : 243-7 46. Rye P.D. Stigbrand T. The Bioinformatic Catalyst in The Kallikrein Family. In Tumor Biology. 2004 : 327-8 47. Human Prostate-Specific Antigen and Glandular Kallikrein ; Production and Characterization of The Recombinant Protein, and Association with Prostate Cancer. Oulu University Library. 2002 : 112 48. Magklara,A,et al. Characterization of the enzymatic activity of human kallikrein 6 : autoactivation, substrate specifity, and biophysical Research Communication 307.2003 : 948 – 55. 49. Pampalakis,6,et al. Cloning and Characterization of novel isoforms of the human kallikrein 6 gene Biochemical and Biophysical Research Communication 320, Elsevier, 2004 : 54 – 61.


KETEPATAN HUMAN KALLIKREIN 6 SEBAGAI PREDIKSI KEGANASAN OVARIUM DI BANDINGKAN DENGAN CA 125

Recommend Documents