Lampiran I Surat Direktur PKD Nomor : S/PK.4/2015 Tanggal : April 2015
KETENTUAN PENDAFTARAN TRAINING OF TRAINERS PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH TAHUN ANGGARAN 2015 A. Syarat calon peserta : Persyaratan Umum : 1. Memiliki pemahaman terkait pengelolaan keuangan daerah 2. Memiliki potensi untuk menjadi calon pengajar/trainer di bidang pengelolaan keuangan daerah Persyaratan Khusus : 1. Untuk Pegawai Pemda: • Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS, PNSD) • Minimal S1 di utamakan bidang ekonomi dan administrasi; • Pernah mengikuti pelatihan terkait keuangan daerah atau pengalaman kerja di bidang keuangan daerah minimal 2 tahun; • Usia maksimal 48 tahun. 2. Untuk Widyaiswara : • Menjabat widyaiswara minimal 3 tahun; • Berpengalaman mengajar pada bidang yang relevan sesuai dengan modul ToT PKD yang dipilih (ditunjukkan dengan isian formulir terkait pengalaman mengajar selama 3 tahun); • Pernah mengikuti pelatihan terkait dengan modul ToT PKD yang dipilih ; • usia maksimal 55 tahun. 3. Untuk Dosen : • Dosen (PNS/Non PNS) pada perguruan tinggi; • Latar belakang akademis/berpengalaman mengajar pada bidang yang relevan sesuai dengan modul ToT PKD yang dipilih (ditunjukkan dengan isian formulir terkait pengalaman mengajar minimal 3 tahun); • Pernah mengikuti pelatihan terkait keuangan daerah; • Usia maksimal 55 tahun. B. Ketentuan Pendaftaran:
Pendaftar wajib mengisi dan mengirimkan formulir pendaftaran; Pendaftar hanya dapat mengikuti satu modul pelatihan; Formulir pendaftaran dapat di-download pada website Ditjen Perimbangan Keuangan – Kementerian Keuangan (www.djpk.depkeu.go.id); Forrmulir pendaftaran yang telah diisi dapat dikirim via e-mail (format pdf), fax atau pos ke universitas / perguruan tinggi sesuai wilayahnya masing-masing; Pengumuman keikutsertaan akan disampaikan oleh universitas/perguruan tinggi kepada calon peserta dan dapat dilihat pada website Ditjen Perimbangan Keuangan Kementerian Keuangan (www.djpk.depkeu.go.id); Peserta yang dinyatakan berhak mengikuti pelatihan akan di konfirmasi ulang oleh universitas/perguruan tinggi 1 minggu sebelum pelaksanaan kursus; Keputusan penetapan peserta bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; Peserta yang dinyatakan berhak mengikuti pelatihan diharuskan mengirimkan Surat Tugas dari pimpinan instansi ke panitia penyelenggara di Universitas/Perguruan Tinggi maksimal 2 hari sebelum pelatihan dimulai serta membawa copy sertifikat pendidikan terakhir pada saat registrasi.
C. Pembagian Lokasi Pelatihan UI Sumatera Utara Bangka Belitung DKI Jakarta Jawa Barat
UGM DI Yogyakarta Jawa Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Tengah
UNHAS Sulawesi Barat Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Gorontalo Papua Barat
UNAND Aceh Sumatera Selatan Bengkulu Jambi Sumatera Barat
UB Lampung Jawa Timur Kalimantan Barat Nusa Tenggara Barat UNSRAT Sulawesi Utara Maluku Utara Nusa Tenggara Timur Papua
STAN Bali Kepulauan Riau Riau Banten Kalimantan Timur Kalimantan Utara Maluku
D. Jadwal Pelatihan MODUL (Kelas)
Angk
Perencanaan dan Penganggaran Daerah
1
Pendapatan Daerah
1
Belanja Daerah
2
2 1 2
Barang Milik Daerah
1
Penatausahaan Perbendaharaan Daerah Akuntansi Keuangan Daerah
1
2
2 1 2
UNSRAT
UNHAS
UGM
STAN
UNAND
UB
UI
31 Agt 10 Sep
02 - 12 Agt
23 Agt 02 Sep
13 - 23 Sep
02 - 12 Jun
28 Mei - 07 Jun
02 - 12 Jun
04 - 14 Jun
07 - 17 Jun
04 - 14 Jun
02 - 12 Jun
19 - 19 Agt
27 Jul 06 Agt
30 Agt 09 Sep
03 - 13 Agt
03 - 13 Agt
26 Jul - 05 Agt
05 - 15 Agt
13 - 23 Agt
29 Jul - 08 Agt
18 - 27 Agt
24 Mei 02 Jun
08 - 17 Jun
19 - 28 Agt
17 - 26 Agt
23 Agt - 1 Sep
05 - 14 Agt
18 - 27 Agt
06 - 15 Sep
19 - 28 Agt
03 - 13 Agt
03 - 13 Jun
06 - 16 Agt
02 - 12 Agt
26 Agt - 05 Sep
03 - 13 Agt
23 Agt - 02 Sep
27 Agt - 06 Sep
13 - 23 Agt
02 - 12 Sep
13 - 23 Sep
30 Agt 9 Sep
13 - 23 Sep
07 - 17 Jun
07 - 18 Sep
28 Mei - 07 Jun
06 - 16 Sep
09 - 20 Sep
07 - 17 Jun
13 - 23 Sep
27 Sep - 8 Okt
09 - 20 Sep
02 - 13 Sep
03 - 14 Jun
27 Sep - 07 Okt
23 Agt - 3 Sep
27 Sep - 08 Okt
28 Sep - 08 Okt
06 - 17 Sep
28 Sep - 09 Okt
E. Jadwal Rekrutmen KEGIATAN
UNAND
UI
STAN
UGM
UB
UNHAS
UNSRAT
Batas akhir pendaftaran peserta
19 Mei
18 Mei
19 Mei
19 Mei
13 Mei
14 Mei
18 Mei
Proses seleksi pendaftar
20-25 Mei
19-25 Mei
20-26 Mei
20-26 Mei
14-20 Mei
11–17 Mei
19-25 Mei
Penetapan dan pengumuman peserta
26 Mei
26 Mei
27 Mei
27 Mei
21 Mei
18 Mei
26 Mei
F. Informasi dan Lokasi Penyelenggaraan
LPEM – UI (Kampus UI - Jl. Salemba Raya No. 4, Jakarta Pusat 10430) Email :
[email protected] CP : Bpk. Budhi Ibu Nurbaiti Telp : (021) 3143177 ext. 622
HP : 08561764402 HP : 0811158791 Fax : (021) 3907235
P2EB – UGM (Gedung Pertamina Tower Lt.2 - Jl. Sosio Humaniora No.1 Bulaksumur – Yogyakarta 55281) Email :
[email protected] CP : Bpk. Madiyana HP : 08121578789 Telp : (0274) 548510 – 12 ext : 355 Fax : (0274) 580765
PSKP – UNAND (Gedung II Lt.3 Fakultas Ekonomi, Kampus Limau Manih, Padang 25163) Email:
[email protected] CP : Ibu Linda HP : 081363389750 Harten HP : 085263847847 Telp : (0751) 73669 Fax : (0751) 73669
PK2ND – UB (Jl. Mayjen Haryono 165, Malang) Email :
[email protected] CP : Ibu Rizka H. A. Syifa HP : 085731441121 Ibu Ria Aprilia HP : 085745772352 Telp : (0341) 553199 Fax : (0341) 553199
PPKED – FEB UNHAS (Ruang PPKED FEB Unhas Lt.3, Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 10 Tamalanrea, Makassar 90245) Email :
[email protected] Web : www.unhas.ac.id\fekon\ppked\ CP : Ibu Nadia HP : 082187315132 // 082187094281 Telp : (0411) 587218 Fax : (0411) 587218
LPKD – UNSRAT (Jl. Kampus Bahu UNSRAT, Manado - Sulawesi Utara 95115) Email :
[email protected] CP : Ibu Lidya Mawikere HP : 0811434228 Ibu Jelly K HP : 085256919106 Bpk. Jacky Sumarauw HP : 085240106541 Telp : (0431) 826020 Fax : (0431) 826020
LPMAK – STAN (Jl.Bintaro Utama Sektor V, Bintaro Jaya – Tangerang Selatan) Email :
[email protected] CP : Ibu Nining HP : 021-97026884 Ibu Ela HP : 021-97026895 Telp : (021) 7361654-58 ext : 110 Fax : (021) 7361652
Informasi juga dapat diperoleh di : Sekretariat ToT PKD Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan - Kementerian Keuangan R.I. Gedung Radius Prawiro Lantai 12, Jl. Dr. Wahidin No. 1 Jakarta Pusat 10710 Telp/Fax : (021) 3510202 - Email :
[email protected].
Lampiran II Surat Direktur PKD Nomor : S/PK.4/2015 Tanggal : April 2015
FORMULIR PENDAFTARAN Training of Trainers (ToT) Pengelolaan Keuangan Daerah (PKD) Tahun 2015 1.
BIODATA 1. Nama Lengkap dengan gelar 2. NIP
:
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………
4. Agama
: ……………………………………………………………
5. Jenis Kelamin
:
6. Alamat Kantor
: …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………
…………………………………………………………… : ……………………………………………………………
7. Nomor Telp : - HP - Kantor - Fax Kantor 8. Email
: : : :
9. Status
:
L
P
................................................... ................................................... ................................................... …………………………………………………………… PNS
PNSD
Dosen PNS
Dosen Non-PNS
10. Pangkat/Gol.
: ……………………………………………………………
11. NPWP
: ……………………………………………………………
12. Jabatan Sekarang
:
13. Instansi
Eselon ..... pada unit ......................... Pelaksana pada unit .............. Widyaiswara Dosen ……… pada Fakultas ......................... : ……………………………………………………………
15. Pemprov/Pemkab/Pemkot
: ……………………………………………………………
16. Provinsi
: ……………………………………………………………
2.
PENDIDIKAN
A.
Pendidikan Formal - Pendidikan Terakhir
B.
: ………………………………………………………………
- Jurusan
: ………………………………………………………………
- Lulus Tahun
: ………………………………………………………………
Kursus/pelatihan keuangan daerah yang pernah diikuti No.
Nama Kursus
Tahun
Penyelenggara
Durasi (minggu/ bulan)
1. 2. 3. 4. 5. *) Dilampiri dengan copy sertifikat kelulusan/keikutsertaan C.
Apakah Saudara pernah mengikuti Pelatihan untuk pengajar (ToT/ToMaT) Pengelolaan Keuangan Daerah yang diselenggarakan oleh DJPK - Kementerian Keuangan R.I. sebelumnya? Jika Pernah, Tahun Berapa ? ............... dan Jenis kursus apa ? .....................
3.
PENUGASAN (RIWAYAT PEKERJAAN) DAN PENGALAMAN MENGAJAR
A.
Riwayat Jabatan/Penugasan (yang terkait dengan bidang keuangan daerah) Ceritakanlah dengan singkat uraian tugas dan fungsi (apa yang Saudara kerjakan) No Jabatan/Penugasan Periode (Tahun) Uraian tugas dan fungsi
B.
Apabila pernah mengajar/membimbing terkait keuangan daerah (formal atau non-formal), uraikan pengalaman mengajar Saudara dalam 5 tahun terakhir? Sebutkan juga mata ajar yang pernah diajarkan.
C.
(Khusus Non-Dosen & Non-Widyaiswara) Apabila pernah mengajar/membimbing terkait hal diluar keuangan daerah (formal atau non-formal). Sebutkan 5 pengalaman mengajar terakhir Saudara. No
Tahun
Mata Ajar
1 2 3 4 5
4.
PILIHAN MODUL TOT
A.
Modul ToT yang akan diikuti menurut skala prioritas (berikan nomor 1 s/d 3 untuk 3 modul ToT yang menurut Saudara merupakan prioritas. Saudara akan berhak mengikuti 1 jenis modul ToT yang akan ditentukan berdasarkan hasil penilaian). No. Modul 1. ToT Modul Perencanaan dan Pengganggaran Daerah 2.
ToT Modul Pendapatan Daerah
3.
ToT Modul Belanja Daerah
4.
ToT Modul Barang Milik Daerah
5.
ToT Modul Penatausahaan Perbendaharaan Daerah
6.
ToT Modul Akuntansi Keuangan Daerah
Prioritas
B.
Alasan pemberian prioritas Ceritakan dengan singkat alasan Saudara memilih prioritas ToT Modul pelatihan yang akan Saudara ikuti pada butir (4.A) di atas (maks 500 karakter termasuk spasi).
C.
Harapan setelah mengikuti ToT Apakah yang Saudara harapkan setelah mengikuti ToT ini ? (maks 500 karakter termasuk spasi).
D.
Setelah Saudara menyelesaikan ToT ini, apakah Saudara bersedia mengajar pada program pelatihan keuangan daerah diwaktu yang akan datang?
5.
Data Lainnya
A.
Kebutuhan Khusus Apakah Saudara memiliki kebutuhan khusus terkait dengan kesehatan baik kondisi fisik maupun kejiwaan, yang membuat Saudara membutuhkan pertolongan ataupun bantuan ataupun perlakuan khusus? Ya Tidak Jika “Ya”, jelaskan :
B.
Kondisi Kesehatan Apakah Saudara memiliki riwayat penyakit yang kronis/serius ?
Ya
Tidak
Jika “Ya”, jelaskan :
C.
Nomor Darurat Tuliskan Nomor telepon keluarga/saudara/teman Saudara yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat.
D.
Kemampuan menggunakan computer No.
5.
Software
Kemampuan
1.
MS Word
Bisa
Tidak Bisa
2.
MS Excel
Bisa
Tidak Bisa
3.
MS Powerpoint
Bisa
Tidak Bisa
4.
Lainnya: …………………………. …………………………..
Bisa Bisa
Tidak Bisa Tidak Bisa
Dukungan Pimpinan
Nama Pimpinan
:
…………………………………………………………………
Jabatan
:
…………………………………………………………………
Dengan ini saya selaku atasan dari : Nama : NIP : Jabatan : akan mendukung dan memberikan ijin kepada pegawai yang bersangkutan untuk mengikuti kursus/pelatihan selama kurun waktu yang diperlukan sesuai peminatannya. ………………………….., …………………… 2015 (Tandatangan dan Stempel)
(Nama: ......................................) (NIP : .........................................)
6.
Surat Pernyataan Pendaftar Bersama ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini adalah benar, dan saya siap mempertanggungjawabkan bilamana dikemudian hari terdapat kekeliruan.
………………………….., …………………… 2015
(Tandatangan)
(Nama: ......................................) (NIP : .........................................)
