Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak november 2013 Kern: HAP: onderzoek dikke enkel na val; diagnose gemist; Otawa Ankle Rules Verweerster komt, na onderzoek op de HAP, tot de diagnose: zwaar gekneusde enkel. Later blijkt er sprake van een scheurtje in het kuitbeen met een fragment van het scheenbeen. Klaagster verwijt verweerster dat zij niet naar haar heeft geluisterd en dat zij een verkeerde diagnose heeft gesteld. De commissie is van oordeel dat het
onderzoek van verweerster onvolledig is geweest en
dat de Otawa Ankle Rules niet correct zijn toegepast. De klacht wordt gegrond verklaard. DE PROCEDURE Bij brief (klachtenformulier) van 4 maart 2013 heeft klaagster een klacht ingediend jegens verweerster. Klaagster heeft op 23 mei 2013 de klachtencommissie schriftelijk gemachtigd de klacht voor te leggen aan verweerster en heeft hierbij tevens de klachtencommissie gemachtigd alle relevante gegevens betreffende de klacht op te vragen. Verweerster en klaagster zijn gehoord op basis van een schriftelijke procedure van hoor en wederhoor. De klachtencommissie heeft kennisgenomen van de volgende stukken: de klachtbrief van 4 maart 2013; de aanvulling op de klacht van 17 maart 2013; het verweerschrift van verweerster van 15 juli 2013; de repliek van klaagster van 9 augustus 2013; de dupliek van verweerster van 6 september 2013; het waarneembericht van 3 maart 2013. Op 9 oktober 2013 vond een hoorzitting plaats. Klaagster was aanwezig, vergezeld door de dochter van klaagster; verweerster was aanwezig. De uitspraak is vervolgens vastgesteld op 11 november 2013.
DE FEITEN De klachtencommissie heeft op grond van de beschikbare informatie de volgende feiten als vaststaand aangenomen. Klaagster is op zondag 3 maart 2013 duizelig geworden en gevallen. De enkel van klaagster was na de val fors gezwollen. Klaagster is met haar dochter, na telefonisch contact, naar de Huisartsenpost (HAP) gegaan. Verweerster had die dag als waarnemend huisarts dienst bij de HAP. Verweerster heeft de enkel van klaagster onderzocht. Het waarneembericht vermeldt daarover: Pagina 1
S
“ ……….Is gevallen vanwege duizeligheid. Re enkel fors gezwollen, kan er niet op staan. …………….
O
zwelling mediaal en lateraal rechter enkel, drukpijnlijk rondom mediale malleolus, geen
asdrukpijn. geen drukpijn metatarsalia. geen drukpijn tibia/fibulaknopje E P
distorsie enkel uitleg: geen verdenking fractuur, nu geen aanl. voor foto.
drukverband aangelegd, hooghouden. morgen krukken halen thuiszorgwinkel.pijnstilling is al maximaal bij pte ivm comorbiditeit. aanzien, na 1-2 weken bij afgenomen zwelling evt enkeltape later aanleggen ter ondersteuning”. De volgende dag is klaagster door eigen huisarts naar het ziekenhuis verwezen. Na het maken van een foto en een scan bleek dat klaagster een scheurtje in haar kuitbeen had met een fragment van het scheenbeen.
DE KLACHT De klacht van klaagster houdt, zakelijk en samengevat weergegeven, het volgende in: Klaagster verwijt verweerster dat zij niet naar haar heeft geluisterd en een verkeerde diagnose heeft gesteld. Toelichting op de klacht Klaagster is op zondag 3 maart 2013 duizelig geworden en gevallen. Toen klaagster na haar val bij kennis kwam en op wilde staan, merkte zij dat zij niet op haar rechtervoet kon staan. De dochter van klaagster heeft haar overeind geholpen. Klaagster kon bepaalde bewegingen niet zonder pijn maken en er zat “een ei” op haar enkel. Op de HAP heeft verweerster de enkel van klaagster bekeken en geconstateerd dat deze behoorlijk was gezwollen. Klaagster heeft bij verweerster aangegeven dat zij die ochtend pijnstilling had genomen (Paracetamol 1000mg, Diclofenac 50mg en Amitriptyline 25mg) en dat zij door haar suikerziekte weinig of geen gevoel in haar voeten heeft. Klaagster heeft ook gemeld dat zij enige tijd buiten bewustzijn is geweest en dat zij het gevoel had dat haar voet “ los was van haar been”. Verweerster constateerde een zwaar gekneusde enkel. De dochter van klaagster heeft toen aan verweerster gevraagd hoe het mogelijk was dat klaagster, ondanks de gebruikte pijnmedicatie, zo veel pijn had. Volgens verweerster was dit mogelijk omdat een kneuzing zeer pijnlijk kan zijn. De dochter van klaagster heeft eveneens verteld dat klaagster anderhalf jaar geleden vier weken lang met een breukje in haar voet heeft doorgelopen totdat de breuk op een scan werd ontdekt. Ook dit was voor verweerster geen reden om een foto van de enkel te laten maken. Klaagster kreeg een drukverband en ging naar huis met de mededeling dat, indien de pijn met een week niet minder was, klaagster haar eigen huisarts kon raadplegen.
Pagina 2
Klaagster en haar dochter hebben dit niet afgewacht en de volgende dag contact opgenomen met de eigen huisarts. Omdat klaagster haar voet niet kon belasten heeft de huisarts haar verwezen naar het ziekenhuis. Uit de foto bleek een scheurtje in het kuitbeen en een fragment in het scheenbeen. Klaagster heeft gips gekregen en mocht haar voet niet belasten. In tegenstelling tot hetgeen verweerster beweert, heeft klaagster op de HAP niet naar de onderzoeksbank gelopen en is zij ook niet ondersteund door haar dochter. Klaagster is op één been gaan staan, heeft zich omgedraaid en is gaan zitten op de onderzoeksbank. Ondanks de vragen die klaagster en haar dochter stelden en de twijfel die zij bij verweerster probeerden te creëren, bleef verweerster stellig in haar bevindingen. Klaagster is van mening dat verweerster niet alleen af had moeten gaan op haar eigen waarneming, maar ook had moeten luisteren naar het achterliggende verhaal.
HET VERWEER Verweerster heeft zich verweerd door onder meer het volgende, zakelijk en samengevat weergegeven, aan te voeren. Verweerster merkt in de eerste plaats op dat zij het heel spijtig en vervelend vindt dat achteraf
is gebleken dat er sprake was van een scheurtje in het kuitbeen met een
fragment van het scheenbeen. Verweerster spreekt de hoop uit dat klaagster voorspoedig zal herstellen. Verweerster zag klaagster en haar dochter op 3 maart 2013 op de HAP. Klaagster had een fors gezwollen rechter enkel en zij ondervond hevige pijn. Klaagster gaf aan dat zij diabeet en hartpatiënt is en dat zij medicatie gebruikt. Klaagster vertelde dat zij niet meer op de enkel kon staan. Klaagster was bang voor een scheurtje in het bot en wilde graag, mede vanwege haar voorgeschiedenis, een scan. Verweerster heeft de rechterenkel van klaagster onderzocht. Door de zwelling van de weke delen en door de pijnklachten was het lichamelijk onderzoek moeilijker uit te voeren. Verweerster meent zich te herinneren dat klaagster, ondersteund door haar dochter, een aantal stappen heeft gelopen naar de onderzoeksbank en dat zij tijdens het consult nog op haar voet kon staan. Verweerster heeft geen aantekening in het dossier gemaakt dat klaagster niet op haar voet kon staan; als dit het geval was geweest dan zou zij daar een notitie van hebben gemaakt in het dossier aldus verweerster. Verweerster heeft klaagster volgens de Ottawa Ankle Rules onderzocht. Omdat er bij klaagster geen sprake was van asdrukpijn bij de enkel, geen drukpijn bij de metatarsalia en geen drukpijn tibia/fibula kopje, stelde verweerster vast dat er zeer waarschijnlijk sprake was van een distorsie van de enkel. Verweerster heeft klaagster uitgelegd dat er naar aanleiding van het door haar verrichtte onderzoek op dat moment geen verdenking was van een fractuur. Verweerster zag dan ook geen aanleiding om een röntgenfoto te
Pagina 3
laten maken. Bij de afweging om een röntgenfoto te laten maken neemt verweerster ook de nadelen van stralingsbelasting van een foto mee. Verweerster heeft een drukverband aangelegd, klaagster het advies gegeven haar voet hoog te houden, krukken te halen bij de thuiszorgwinkel en bij aanhoudende pijnklachten haar eigen huisarts te consulteren voor een herbeoordeling. Zij heeft daarbij niet expliciet een bepaalde dag genoemd. Klaagster heeft dit advies ook opgevolgd aangezien zij de volgende dag haar eigen huisarts heeft geconsulteerd. In de beleving van verweerster konden klaagster en haar dochter zich vinden in haar advies. Verweerster heeft niet de indruk gekregen dat zij bij hun vertrek ontevreden waren. Het spijt verweerster dat klaagster het gevoel heeft gekregen dat zij niet goed naar haar heeft geluisterd. In de beleving van verweerster heeft zij klaagster gericht onderzocht en heeft zij uitgebreid met klaagster gesproken, ook over haar eerdere breuk. De medische achtergrond van klaagster en de pijnmedicatie was verweerster bekend. Zij heeft dit meegenomen in haar overwegingen en haar beleid. Verweerster is van mening dat zij heeft gedaan wat van een huisarts in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht.
BEOORDELING VAN DE KLACHT Op de arts-patiënt relatie is de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van toepassing. Deze wet legt de hulpverlener de verplichting op om bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen
in
overeenstemming
met
de
op
hem
rustende
verantwoordelijkheid,
voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Klaagster is van mening dat verweerster slecht naar haar heeft geluisterd en een verkeerde diagnose heeft gesteld. Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij heeft gehandeld zoals van een goed huisarts verwacht mag worden. Ter zitting heeft verweerster aanschouwend toegelicht dat zij het onderzoek bij klaagster op een systematische wijze, volgens de Ottawa Ankle Rules1, heeft verricht. Verweerster heeft daarbij aangegeven dat zij naar klaagster haar verhaal heeft geluisterd en dat zij haar heeft uitgelegd dat de pijn van een breuk of een kneuzing ondanks zware pijnmedicatie toch gevoeld kan worden. Vast staat dat verweerster een distorsie van de enkel heeft gediagnosticeerd en dat later bleek dat er sprake was van een fractuur. Vast staat eveneens dat verweerster een inschatting heeft gemaakt en op grond van haar bevindingen geen aanleiding heeft gezien om tot een andere diagnose te komen of om klaagster te verwijzen voor een foto van de enkel.
1
Enkelbandletsel/ Standaard Nederlands Huisartsen Genootschap Pagina 4
De commissie overweegt als volgt: Klaagster kwam zittend in een rolstoel binnen op de HAP. Niet betwist is het feit dat klaagster tegen verweerster heeft gezegd dat zij niet meer op haar enkel kon staan. Verweerster heeft namelijk ter zitting aangegeven dat klaagster haar heeft meegedeeld dat zij
meteen na de val niet meer op de enkel kon staan. De commissie verwijst hierbij
eveneens naar het waarneembericht. Ter uitsluiting van een fractuur dient een arts de zogenoemde Otawa Ankle Rules toe te passen. De eerste regel van deze standaard luidt: onvermogen van de patiënt om direct na het trauma èn in de onderzoekkamer de enkel te belasten door het maken van 4 stappen zonder hulp of…….. Verweerster meent zich te herinneren dat klaagster, ondersteund door haar dochter, een paar passen kon lopen en op de voet kon staan. De commissie is van oordeel dat hieruit en uit het waarneembericht niet blijkt dat verweerster daadwerkelijk heeft onderzocht of klaagster, zoals de eerste regel van de standaard gebiedt, kon staan en vier stappen zonder hulp kon lopen. Eveneens kan de commissie niet opmaken of verweerster het verhaal van klaagster heeft geverifieerd. Dit klemt te meer nu klaagster duidelijk had aangegeven dat zij direct na de val niet (meer) op haar voet kon staan, zij diabetes mellitus patiënt is en lijdt aan neuropathie. Verweerster heeft klaagster weliswaar onderzocht, maar heeft daarbij de standaard niet goed toegepast. De commissie is van oordeel dat er voor verweerster voldoende aanleiding was om klaagster voor een foto te verwijzen of in ieder geval de mogelijkheid van een breuk open te houden. Verweerster heeft daarentegen een verdenking van een fractuur uitgesloten, niet getwijfeld aan haar diagnose (distorsie enkel) en heeft ook geen duidelijk controle moment ingebouwd. De commissie is van oordeel dat verweerster daarmee niet de zorgvuldigheid in acht heeft genomen die op dat moment van haar verwacht mocht worden. De klacht van klaagster is gegrond.
DE UITSPRAAK De commissie verklaart de klacht gegrond
Deze beslissing is genomen door: De heer mr. G.J. Bloemendal, voorzitter de heer drs. J.Th. van Leeuwen, huisarts, lid op voordracht van de Huisartsenkring mw. drs. A. Verdam- de Witte, huisarts, lid op voordracht van de Huisartsenkring mw. M. Verhoeven, lid op voordracht van Cliëntenbelang mw. H.E. Vis, lid op voordracht van Cliëntenbelang
bijgestaan door mw. mr. M.B. Verkleij, ambtelijk secretaris. Utrecht, 12 november 2013
Pagina 5
namens de commissie:
Mw. mr. M.B. Verkleij (ambtelijk secretaris) DE REACTIE VAN DE HUISARTS Overeenkomstig artikel 2 lid 5 van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) heeft de huisarts de plicht om binnen een maand na ontvangst van deze uitspraak schriftelijk aan klaagster en aan de klachtencommissie mee te delen of hij naar aanleiding van de uitspraak maatregelen zal treffen en zo ja, welke. Ingeval de huisarts niet binnen een maand aan deze verplichting voldoet, behoort hij dit – met vermelding van de redenen – te laten weten.
Pagina 6
