KOP Kelompok Tani Hutan
LOGO
Juni 2013 No Sifat Lampiran Hal
: : : :
………../2013 Penting/Biasa ….lembar/berkas Permohonan IUPHHK-HTR
Yth. Bupati……./Kepala Kesatuan Pengelolaan Hutan Produksi (KPHP) ……. c.q Kepala Desa……… Di ……………(sebutkan nama tempat) Sesuai dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P. 55/Menhut-II/2011 jo. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor: P.31/Menhut-II/2013 Tentang Tata Cara Permohonan Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Pada Hutan Tanaman Rakyat Dalam Hutan Tanaman serta Hasil Kesepakatan Kelompok Tani Hutan (KTH) ……………… Desa ……….Kecamatan ……….. Kabupaten …………, kami sampaikan sebagai berikut : 1. Bahwa telah terbentuk Kelompok Tani Hutan (KTH) ………di Desa…..Kecamatan…..Kabupaten…….. dengan jumlah anggota sebanyak …. (……..) orang. 2. Domisili anggota KTH……..…berdekatan dengan areal pencadangan HTR di Kabupaten ……………. 3. KTH ……sudah membuat peraturan kelompok yang memuat: hak dan kewajiban anggota kelompok; kewajiban terhadap penyelenggaraan HTR; kewajiban pengamanan dan perlindungan areal; hak dan kewajiban terhadap keuangan kelompok dan kewajiban membangun hubungan antar kelompok di dalam atau di desa terkait. 4. Oleh karena itu, kami mengajukan permohonan Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Hutan Tanaman Rakyat (IUPHHK-HTR) pada areal pencadangan HTR di Kabupaten …………. dengan persyaratan yang terdiri dari: a. Susunan pengurus KTH….. (terlampir) b. Fotocopi KTP anggota KTH…..sebanyak…..lembar (terlampir). c. Keterangan dari Kepala Desa bahwa pemohon berdomisili di desa ….. (terlampir) d. Keterangan dari Kepala Desa bahwa pemohon berdomisili di desa …… atau berdomisili di desa …….. dalam kecamatan yang sama, serta mempunyai ketergantungan pada kawasan hutan ………..; e. Sketsa areal yang dimohon antara lain memuat informasi mengenai wilayah administrasi pemerintahan, koordinat dan batas-batas yang jelas, dan berada dalam areal pencadangan HTR yang telah ditetapkan oleh Menteri Kehutanan (terlampir). Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih. Ketua KTH ……..,
Nama lengkap Tembusan : 1. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi Wilayah IX Denpasar Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH
LOGO KOP DESA SURAT KETERANGAN DOMILISI No:………… Berdasarkan surat dari Kepala Lingkungan Nomor: ……..tanggal…………. dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa: Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan KTP NO. Alamat
: : : : : : : : :
Sepanjang pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan memang bertempat tinggal di ……….. Demikian surat ini kami buat, agar dapat dipergunakan untuk melengkapi administrasi.
……………………, ………..2013 Kepala Desa ………,
(Nama Terang)
Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH
LOGO KOP DESA SURAT KETERANGAN No:………… Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa: Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan KTP NO. Alamat
: : : : : : : : :
Sepanjang pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan memang berdomisili di Desa……….. Kecamatan ……….. serta mempunyai ketergantungan pada kawasan hutan ………………….. Demikian surat ini kami buat, agar dapat dipergunakan untuk melengkapi administrasi.
……………………, ………..2013 Kepala Desa ………,
(Nama Terang)
Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH
Cover:
KELOMPOK TANI HUTAN (KTH) ……………………………… DESA………….KEC………KAB……….
LOGO
SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA KTH ………….
……………………, ………………2013
Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH
LOGO
KOP Kelompok Tani Hutan
SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA KTH ….
Ketua : Wakil Ketua Sekretaris : Bendahara :
:
Daftar Pengurus KTH … No.
Nama
Alamat
Keterangan
Alamat
Keterangan
Daftar Anggota KTH…. No.
Nama
Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH
KOP DESA LOGO
No Sifat Lampiran Hal
Juni 2013
: : Penting/Biasa : ….lembar/berkas : Hasil Verifikasi KTP/Domisili
Yth. 1. Kepala Dinas Kehutanan Kab. ….. 2. Kepala Kesatuan Pengelolaan Hutan Produksi (KPHP) ….. Di ………… Menindaklanjuti surat dari KTH…………… Nomor:………..tanggal ……….perihal ……….., maka kami sampaikan sebagai berikut : 1.
2.
3.
KTH ………………..yang beralamat di Desa …………..Kecamatan …………… Kabupaten………..mengajukan permohonan izin usaha pemanfaatan hasil hutan kayu hutan tanaman rakyat (IUPHHK-HTR) pada areal pencadangan HTR di Kab. ……. KTH……………….telah melengkapi persyaratan permohonan izin IUPHHK-HTR berupa: susunan pengurus KTH; fotocopy KTP; keterangan domisili dari Kepala Desa; keterangan dari Kepala Desa bahwa pemohon berdomisili di desa tersebut atau berdomisili di desa lain dalam kecamatan yang sama serta mempunyai ketergantungan pada kawasan hutan tersebut dan sketsa areal serta peraturan kelompok. Kami telah melakukan verifikasi KTP / domisili terhadap pengurus dan anggota KTH ……dengan hasil terlampir. Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih. Kepala Desa ……..,
Nama lengkap
Tembusan : 1. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi Wilayah IX Denpasar; 2. Camat Kecamatan….., Kabupaten…….
Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH
Lampiran 1. Surat Kepala Desa …….. No : ……………. Tgl :………………. HASIL VERIFIKASI KTP / DOMISILI KTH ……………………. DESA ………………KECAMATAN ……………….. KABUPATEN………………… No.
Nama
No. KTP
Alamat
Hasil Verifikasi Sesuai Tidak Sesuai
Kepala Desa…………,
(Nama Lengkap)
Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH
Keterangan
PERATURAN KELOMPOK TANI HUTAN Harus memuat: 1. Hak dan kewajiban anggota (termasuk pengurus) 2. Kewajiban terhadap penyelenggaraan HTR (antara lain kewajiban tanggung renteng dan prosedur jika anggota KTH meninggal dunia terhadap IUPHHK-HTR yang dimilikinya) 3. Kewajiban pengamanan dan perlindungan areal 4. Hak dan kewajiban terhadap keuangan kelompok 5. Kewajiban membangun hubungan antar kelompok di dalam atau di desa terkait
Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH
