Kennismaken door kennis delen

BLOG 25 beste BLOG posts

Ruben van Zelm

w www.qconsultzorg.nl t 026 383 05 65 e [email protected] @QConsult Facebook.com/QConsultBA Q-Consult

Kennismaken door kennis delen 25 blogposts van Ruben van Zelm

Voorwoord

Kennismaken door kennis delen Al een aantal jaren houd ik een blog bij over

we dat beter vieren, dan door het boekje ook

Zorgpaden, Lean, kwaliteit en veiligheid in de

beschikbaar te stellen voor anderen. Dat boek-

zorg. Geen weblog in de originele beteke-

je ligt nu voor u, met een kleine update ten

nis van het woord, waarin je van dag tot dag

opzichte van de oorspronkelijke versie.

mijn belevenissen kunt volgen. Wel een online manier om kennis te delen. Soms toch geba-

Inhoud van het boekje

seerd op belevenissen, soms ideeën of vragen,

In het oorspronkelijke boekje voor VNN lag

soms instrumenten of methoden. Maar altijd

de focus op Zorgpaden. Nu hebben we de

gericht op het verbeteren van zorgprocessen.

inhoud wat breder ingestoken en een aantal posts over Lean toegevoegd. De focus ligt nog

De reden waarom ik dit blog schrijf is een-

steeds op instrumenten. Zo is de content ook

voudig: ik geloof in het delen van kennis,

over een tijdje nog relevant.

voorbeelden, werkwijzen et cetera. Dit jaar nam ik afscheid van een zeer gewaardeerde

De meest actuele blogposts vindt u natuurlijk

klant VNN. Ik wilde het Kernteam Zorgpaden

altijd op rubenvanzelm.wordpress.com.

een afscheidscadeau geven vanuit diezelfde visie: kennis vermenigvuldigen door te delen.

Veel leesplezier!

Daarom heb ik 25 van mijn posts gebundeld in een boekje. In oktober 2014 bereikte mijn

Ruben van Zelm

blog zijn 10.000ste bezoeker. En hoe kunnen

Oktober 2014

Kennismaken door kennis delen

Inhoud

Pagina 1. Optimaliseren zorgprocessen - gaan we te ver?

5

2. Zorgpaden als complexe interventie

6

3. Als je een hamer hebt, lijkt alles een spijker

7

4. Zorgpaden - grote stappen, snel thuis?

8

5. Lessen uit Virginia Mason Medical Center

9

6. De 9 en 10 verspilling

10

7. Zorgpaden in de GGZ, the X-factor

11

8. Teamwork?!

12

9.

13

e

e

In kleine stappen naar grote verbeteringen

10. 7 Basis Kwaliteitsinstrumenten

14

11. Oorzaak- en gevolgdiagram/visgraatdiagram (7BK-1)

15

12. Turflijsten (check sheets) (7BK-2)

17

13. Regelkaarten (control en run charts) (7BK-3)

19

14. Frequentiediagrammen of histogrammen (7BK-4)

21

15. Pareto Diagram (7BK-5)

22

16. Puntenwolk (spreidingsdiagram, scatter diagram) (7BK-6)

24

17. Stratificatie (7BK-7)

26

18. Probleem omzeilen?!

28

19. Continu verbeteren - pas op voor workaround

29

20. Waarom, waarom, 5x waarom

30

21. Lean, een complexe interventie

31

22. Lean als complexe interventie - gezien vanuit de Gemba

32

23. Swimming lanes deel 3

33

24. Lessen uit Virginia Mason Medical Center – Leiderschap

34

25. Zorgen om Zorgpaden? Zorgpad stervensfase onder vuur

36

pagina 3


1

Optimaliseren zorgprocessen - gaan we te ver? 23 april 2014

Afgelopen weekend zag in een tweet van dr. Van Balken, uroloog in het Rijnstate ziekenhuis, een cartoon die een schrikbeeld weergaf: een lopende band de operatiekamer in en uit, waarop patiënten letterlijk werden aan- en afgevoerd. De begeleidende tweet luidde vrij vertaald uit het Engels: ik wil noch de patiënt, noch de dokter zijn.... En dat kan ik me heel goed voorstellen! Het lijkt dan wel efficiënt, maar het is zeker niet persoonlijk en patiëntgericht! Zijn we doorgeslagen in ons ‘efficiency-denken’? Passen we ideeën en methoden uit andere bedrijfstakken (bijvoorbeeld de lopende band) op een verkeerde (?) manier toe? Ik hoop van harte van niet, maar ben er toch een beetje bang voor... de Cataractstraat, vaat-carrousel, stopwatchzorg, zie bijvoorbeeld het Koefnoen-filmpje ‘Uit bed, in bad en op de plee’ (www.youtube.com/watch?v=c9rob1RdOsk). Ik denk dat we methoden, ideeën en instrumenten, zoals Lean en

Cartoon: Auke Herrema

Zorgpaden, prima kunnen toepassen in de zorg. En daar zit denk ik meteen het sleutelwoord: toepassen. Dus niet kopiëren, overnemen, of ‘uitrollen’. Toepassen betekent met verstand van zaken

Ik ben ervan overtuigd dat er nog veel verspilling in de zorg is en

en met volledige betrokkenheid van de professionals in de zorg

dat we echt nog beter kunnen. En: je weet pas wat verspilling is,

datgene doen wat goed is. En ook over dat ‘goed’ kun je lang,

nadat je met je patiënt (‘klant’) hebt bepaald wat waarde is!

lang praten. Iedereen zal er iets anders onder verstaan. Voor mij betekent het bijvoorbeeld waarde toevoegen voor de patiënt. En

Hoe kijk jij hier tegenaan?

waarde kan ook een heel inefficiënt en ongepland gesprekje zijn, of wat tijd tussen twee opeenvolgende onderzoeken om bij te komen in plaats van alle onderzoeken snel achtereen.

pagina 5


Zorgpaden als complexe interventie

2

3 mei 2012

Op 2 en 3 mei was het congres ‘geïntegreerde verzorging’ in Linz,

Hoe dan? Daarvoor moeten ten minste vier ingrediënten van de

Oostenrijk. Een groot deel hiervan ging over Zorgpaden. Zo ook

complexe interventie aanwezig zijn:

mijn bijdrage. In mijn sessie ging ik in op de ontwikkelingen in het denken over Zorgpaden in de afgelopen 10 jaar. Van (papieren) zorgplan, via procesverbetering tot ‘complexe interventie’. Over die definitie heb ik al eerder geblogd. Zie ook de E-P-A-definitie. Ik ben mijn presentatie gestart met het humoristische filmpje: Orthopedia versus anesthesia (orthopaedics, anaesthetics conversation) (https://www.youtube.com/watch?v=3rTsvb2ef5k).

en wetgeving. Dit helpt je de wenselijke situatie te definiëren.

• inzicht in het huidige zorgproces. Zowel uitkomstmaten als procesmaten geven inzicht in ‘hoe het nu loopt’.

• een ontwikkelen invoeringsstrategie. Bepaal hoe je van

Lachwekkend en ‘over the top’, maar toch. Wat zegt dit over:

• communicatie

je huidige situatie naar je gewenste wil komen (zie ook eerdere posts, bijv. in kleine stappen naar grote verbeteringen). En oh ja, besef dat dit tijd kost...

• coördinatie

• teamwork en een concreet instrument om het nieuwe

• teamwork

zorgproces vast te leggen. Zorg verlenen is geen one man show, er is echt teamwork nodig waarbij uit een gemeen-

• patiëntgericht werken... Dit komt toch in werkelijkheid niet voor? Of toch..? En dan is er meer nodig dan een stuk papier om de situatie te verbeteren. Een complexe interventie zoals een Zorgpad werkt (weten we sinds het promotieonderzoek van Kris Vanhaecht) om coördinatie van het zorgproces, de patiëntgerichte organisatie en de follow-up van het zorgproces te verbeteren. Ook op gebied van communicatie (met de patiënt) en samenwerking tussen ziekenhuis en eerstelijn zijn positieve effecten.


• kennis van de laatste stand van evidence based medicine

pagina 6

schappelijk doel, met duidelijke rollen en taken wordt gewerkt. Een instrument om het nieuwe (of vernieuwde) zorgproces vast te leggen kan een stuk papier zijn...

3

Als je een hamer hebt, lijkt alles een spijker - over het kiezen van verbetermethodes 28 februari 2013

Er zijn verschillende methoden voor procesverbetering die in de

Laat je keuze voor een methode vooral afhangen van de aard van

zorg worden toegepast. Lean en Zorgpaden, waarover ik regel-

het probleem dat je wilt oplossen, of de doelen die je wilt halen.

matig schrijf, maar ook TOC, Six Sigma, BPR, PHI,... etc. Ik maak

Is er variatie op het lab, bij analyse van bloedbuizen (grote aan-

helaas nog regelmatig mee dat er in een instelling een ware stam-

tallen)? Probeer Six Sigma eens. Veel gedoe, heen en weer lopen

menstrijd heerst tussen aanhangers van verschillende methoden.

(fysiek of in processtappen), wachten? Denk eens aan Lean. Be-

Wat mij betreft verspilde energie. Bovendien hoogst verwarrend

nieuwd welk van de afdelingen of fasen in het zorgproces (bijvoor-

en soms ronduit frustrerend voor collega’s, zeker wanneer ze in

beeld intake, diagnose, klinisch en ambulant) de beperkende factor

werkgroepen participeren. De ene week horen ze dat ze een Value

vormt? Doe een TOC-review van je systeem. Dit kan ook heel goed

Stream moeten maken, de week er na heet het een Zorgpad...

op patiëntniveau: welke interventie of activiteit bepaalt de ligduur? Dat is de beperkende factor, daar moet je op sturen. Als je dit op

Natuurlijk hebben de verschillende methoden (ik beperk me tot

niveau van een patiëntengroep doet, heb je het al snel over Zorg-

Lean, TOC, Six Sigma en Zorgpaden) elk hun eigen focus en be-

paden. Prima geschikt voor problemen op gebied van coördinatie

naderen ze procesoptimalisatie op een andere manier. En daar

van zorg, communicatie en patiëntgericht werken. En zoals gezegd:

zit meteen de overlap: het gaat om procesoptimalisatie! Of je dat

combineer; ‘leen’ uit de verschillende methoden.

nu doet vanuit waarde toevoegen en verspillingen verminderen (Lean), variatie verminderen en doorbraken realiseren (Six Sigma),

Laat je keuze NIET afhangen van de kennis en voorkeur van je

de beperkende factor opheffen (TOC) of optimale zorg optimaal

adviseur (intern of extern). Niet op ingaan als hij of zij maar één

organiseren (Zorgpaden). Deze vier methoden zijn kort beschre-

methode kan hanteren: als je alleen een hamer hebt....

ven en naast elkaar gezet in het ‘Q-Kompas Verbetermethoden’: (www.qconsult.nl/uploads/media/Q-Kompas_verbetermethodieken_digi_versie.pdf). Vergeet niet dat een methode ondersteunend moet zijn, en zeker geen doel op zich is. Mooie combinaties zijn ook mogelijk: Lean Six Sigma is een bekende, maar wat dacht je van Lean Zorgpaden, of Zorgpaden in combinatie met TOC? Allemaal mogelijk! pagina 7


Zorgpaden - grote stappen, snel thuis?

4

16 september 2011

Even snel Zorgpaden ontwikkelen en invoeren niet altijd mogelijk

Gedrag- en organisatieverandering hand in hand

Al langere tijd krijg ik van collega’s die Zorgpaden (willen) ontwik-

Dit zijn maar enkele vragen waar een antwoord op moet komen

kelen vragen die betrekking hebben op de doorlooptijd van de

om te zorgen dat er daadwerkelijk verandering komt. Gedragsver-

projecten. Het ontwikkelen en invoeren van een Zorgpad duurt

andering en organisatieverandering gaan hand in hand. Het pas

gemiddeld negen maanden. Moet dat nu allemaal zo lang duren?

verschenen boekje ‘Onder zeil’ van Matthijs Buikema, over de be-

We kunnen toch veel sneller de juiste dingen gaan doen? Vooral

smetting van operatiepatiënten in het Havenziekenhuis met ge-

zorgprofessionals, over het algemeen zeer praktisch ingestelde

contamineerde propofol, laat duidelijk zien hoe kwetsbaar proces-

mensen, zijn van mening dat het allemaal sneller kan.

sen zijn. Er is hier geen sprake van een schuldige, maar van een falend proces, waar zowel gedragsaspecten (elkaar niet of onvol-

Klaar is Kees?

doende aanspreken) en organisatieaspecten (flacons van 100 ml in

Natuurlijk, het beschrijven van een ideale situatie met mooie ver-

plaats van 20 ml) samen tot ernstige problemen leiden.

beteringen ten opzichte van het huidige proces, is snel genoeg gedaan. Of je neemt een Zorgpad of procesbeschrijving uit een

Duurzaam veranderen komt alleen tot stand als langs drie assen

andere instelling als basis, beetje aanpassen, eigen logo erop en

wordt gewerkt: methodiek (of het nu Zorgpaden, Lean of TOC is),

klaar is Kees. Een ‘snel’ alternatief voor het langdurig ontwikkelen

gedrag (de juiste mindset en handelingen) en organisatie (echt

van een Zorgpad.

anders organiseren). Dit vraagt vaak om iets meer dan een ‘snelle’ oplossing. En dat is logisch: het gaat immers ook om problemen

Nieuw stukje papier niet genoeg

die niet gisteren of vorige week zijn ontstaan!

Maar met een nieuw stuk papier zijn we er natuurlijk niet. Wie zorgt ervoor dat de nieuwe afspraken bekend worden bij alle betrokkenen en ingevoerd en nageleefd worden? Hoe overtuig je collega’s die de noodzaak tot veranderen niet zien? Hoe zorg je ervoor dat de organisatie van de zorg verandert en aangepast is op het nieuwe zorgproces? Vragen die ook aan bod kwamen tijdens de door E-P-A (www.e-p-a.org) georganiseerde training Zorgpaden in Bergen, 12-14 september 2011.


pagina 8

methodiek

gedrag

organisatie

5

Lessen uit Virginia Mason Medical Center – Rapid Process Improvement Workshop 6 juni 2014

Een tweede les uit het VMMC: er wordt gewerkt met zogenaamde

een ‘regulier’ project en training: hoeveel tijd zou het kosten om

Rapid Process Improvement Workshops (RIPW). Nou en, dacht

een probleem met een project aan te pakken, waarbij de werk-

ik in eerste instantie. Dat doen wij ook. Maar natuurlijk doet het

groep elke week een uurtje vergadert, tussentijds ‘huiswerk’ uit-

VMMC het anders. Toen onze gastvrouw het uitlegde, was ik in

voert, etc. Hoe lang is de doorlooptijd? Hoe zit het met het ener-

eerste instantie verbaasd. Daarna dacht ik: wat een investering! En

gieniveau gedurende dat project? Blijven de werkgroepleden naar

weer iets later dacht ik: tja, dat klinkt best goed!

de vergaderingen komen? Etc., etc. En dan de training: hoe vaak trainen we mensen, die na een 2- of 3-daagse training niet direct

Het principe van de RPIW is als volgt: er wordt een onderwerp

met het geleerde gaan werken? Die doen te weinig ervaring op en

gekozen. Dit bij voorkeur bottom up, maar altijd in lijn met ‘de

de kennis beklijft niet. In een RPIW wordt gericht getraind en wordt

piramide’, het strategisch plan. Vervolgens wordt een week ge-

het geleerde direct gebruikt. Grote kans op beklijven!

pland waarin de workshop plaatsvindt. Alle betrokkenen, inclusief de medisch specialist, worden in die week uitgeroosterd. Daar-

Voorwaarde voor succes is wel dat de workshop goed voorbereid

naast worden in de voorbereidingsperiode metingen en obser-

en begeleid wordt door Lean coaches, zodat de juiste gegevens

vaties uitgevoerd.

beschikbaar zijn, er ondersteuning is met betrekking tot methoden en technieken en randvoorwaarden geregeld zijn. Tja, misschien is

De workshop start op maandag met gerichte training aan de

zo’n Snelle Proces Optimalisatie Workshop (om maar meteen een

deelnemers. Gericht in die zin, dat het (bijna) alleen gaat over het

Nederlandse naam te gebruiken, een ‘SPOW’) zo gek nog niet…

onderwerp van de workshop. De drie dagen daarna wordt er kortcyclisch verbeterd: wat is het probleem, wat is het doel, wat is onze huidige situatie, wat kunnen we veranderen, daadwerkelijk veranderen of testen, leren en evalueren en opnieuw, van vooraf aan, etc. Op vrijdag om 12.00 uur wordt een terugkoppeling gegeven van de workshop en wordt besloten of de verbetervoorstellen zullen worden ingevoerd. Indien ja, dan wordt dit zoveel als mogelijk de maandag daarop ingevoerd. Mijn verbazing werd vooral veroorzaakt door het uitplannen van een heel team (6 – 10 personen). Dat kan toch niet? De deelnemende specialist krijgt zelfs een vergoeding. Dat is toch veel te duur en niet praktisch? En ik was niet de enige die dat dacht, ook andere studiereisgenoten hadden (om het voorzichtig te zeggen) hun bedenkingen. Totdat onze gastvrouw ons liet nadenken over

pagina 9


De 9e en 10e verspilling

6

13 januari 2013

Muda Muri

Lean draait om verspillingen tegengaan. Althans, dat is een be-

Mura

langrijk element naast continu verbeteren en respect voor mensen. We weten allemaal dat in de eerste beschrijving over het Toyota Productie Systeem (TPS) 7 typen verspillingen werden genoemd. verspilling, die wat minder bekend zijn. Het zijn:

Dit zijn: 1. Correctie – dingen herstellen of overdoen die niet in een keer

• Mura – verspilling door variatie of ongelijkmatigheid • Muri - verspilling door overbelasting

goed zijn gegaan 2. Transport – onnodige verplaatsingen van materiaal (in de zorg: bewoners of patiënten)

Mura is variatie in een proces, wanneer activiteiten niet soepel of consistent verlopen. Mura is aan de orde als de ene dag ontzet-

3. Wachten – van patiënten, op patiënten, op collega’s of op informatie

tend druk is en een andere dag heel rustig. Of als er een duidelijke ‘bottleneck’ is die langzamer werkt dan andere afdelingen. Maar

4. Overproductie – eerder, sneller of meer doen of zorg leveren dan de klant/patiënt vraagt

ook variatie in kwaliteit is Mura. Als het afsluiten van DBC’s de ene keer foutloos gaat, de andere keer niet, is er veel controle en her-

5. Beweging – onnodig verplaatsen en bewegen van medewerkers

stelwerk nodig. Om Mura te begrijpen en te verminderen, kun je

6. Overbewerking – teveel bewerkingen om een taak af te maken

statistische methoden gebruiken en standaardisatie toepassen.

7. Voorraad – teveel (of te weinig) materiaal Muri is onnodige of onredelijke overbelasting van mensen, apparaLater is daar een 8ste verspilling aan toegevoegd: Talent – het niet

tuur, maar ook ruimtes. Denk bijvoorbeeld aan een KNO-arts die

benutten van ideeën en kennis van werknemers. Zie voor voor-

tijdens zijn spreekuur alleen zware oncologische patiënten ziet. Of

beelden ook mijn post ‘lessen van de gemba’. Deze verspillingen

infuuspompen die continu in gebruik zijn waardoor preventief on-

bestaat in twee soorten: type 1 en type 2. Type 1 verspilling voegt

derhoud niet mogelijk is. Muri betekent dat er regelmatig sprake

geen waarde toe voor de klant of patiënt, maar is wel noodza-

is van piekbelasting. Het gaat echter ook over fysieke overbelas-

kelijk om het systeem te laten functioneren. Ik noem dit ook wel

ting, waarbij medewerkers herhaaldelijke bewegingen maken die

‘noodzaak’. Type 2 verspilling voegt geen waarde toe en is ook niet

schadelijk en/of onnodig zijn. Het ontbreken van een tillift valt hier

noodzakelijk. Dit type verspilling zou als eerste moeten worden

bijvoorbeeld ook onder! Een ergonomische beoordeling (arbo-

verminderd!

beoordeling) maakt inzichtelijk wat er speelt en eventueel verbeterd kan worden. Ook een gedetailleerde analyse van activiteiten

In het Japans wordt bovenstaande verspilling Muda (modder, af-

(activity mapping) helpt om Muri zichtbaar te maken en te vermin-

val) genoemd. Muda heeft nog twee neefjes, andere vormen van

deren.


pagina 10

Zorgpaden in de GGZ, the X-factor

7

24 maart 2014

paden: zowel bij de opzet van een nieuw Zorgpad als bij het updaten/verbeteren van bestaande Zorgpaden. Zorgpaden zouden per definitie Lean moeten zijn, dat versterkt (of misschien maakt Op donderdag 13 maart was er een bijeenkomst over Zorgpaden

dat) de kracht van Zorgpaden.”

in de GGZ. Met medewerkers uit 9 GGZ-instellingen werd kennis en ervaring uitgewisseld over het ontwikkelen, invoeren en

Ook Anne Krajnc, consultant in de zorg en net als Lisette ervaring

het werken met Zorgpaden. Een verslag staat op de website van

met financiële projecten, geeft haar visie: “Wat me opviel is dat

Q-Consult (www.qconsultzorg.nl/).

bijna alle deelnemers al begonnen zijn met de implementatie van Zorgpaden en er heel enthousiast over zijn. Niemand heeft mo-

Ik ga in deze post in op een aantal opvallende zaken. Althans, ik

gelijke negatieve effecten genoemd voor cliënten. Ik kan me wel

laat mijn beide collega’s die ook bij de bijeenkomst waren aan het

voorstellen dat niet alle GGZ-cliënten in een Zorgpad te plaatsen

woord. Als eerste Lisette Trieschnigg, consultant met veel erva-

zijn ook al worden er modules gebruikt? Wat ook opviel is dat de

ring in ziekenhuizen, op het gebied van financieel management en

Raad van Bestuur volledig achter het gebruik van Zorgpaden staat

procesoptimalisatie. Met name de relatie tussen DOT en Zorgpa-

maar dat de vragen rondom kosteneffectiviteit open blijven en de

den. Lisette: “Ik denk dat de in de bijeenkomst genoemde verschil-

Zorgpaden hoe dan ook nu geïmplementeerd worden.”

len tussen Zorgpaden in GGZ en ziekenhuizen wel herkenbaar zijn. Anne was kritisch op het onderdeel kosteneffectiviteit: “Ik weet De verschillen die ik zie:

niet in hoeverre de kosteneffectiviteitsanalyse voor GGZ-trajecten/

• Met name het verplichte karakter vanuit zorgverzekeraars is

Zorgpaden is uitgewerkt. Wat ik zo begreep vanuit de vragen die

bij GGZ-instellingen veel sterker dan bij ziekenhuizen: daar-

werden gesteld is dat dit nog niet uitgekristalliseerd is? Het lijkt mij

om wordt bijna alle zorg in GGZ-instellingen in Zorgpaden

essentieel om vooraf vast te stellen hoe je de effecten van behan-

opgenomen, in tegenstelling tot in ziekenhuizen (40%).

deling meet.”

• Het detailniveau van de Zorgpaden is heel anders in GGZ dan in ziekenhuizen. Een zorgtraject voor patiënt of cliënt opbou-

Kortom, we zijn weer een stapje verder in de ontwikkeling van de

wen aan de hand van modules is kenmerkend voor de GGZ.

kennis rond Zorgpaden, specifiek in de GGZ (zie ook het verslag).

• Ontwikkeling van Zorgpaden in de GGZ wordt vaak meer

En we zijn er nog lang niet! Een belangrijke vraag die nodig beant-

financieel ingestoken waardoor het juist lastiger wordt om te

woord moet worden: waarom werken Zorgpaden (niet) in de GGZ?

sturen: commitment van behandelaren is er dan niet.”

Of: waarom wel in de ene, maar niet in de andere instelling. Ideeën?

Lisette legde verder een interessante link met Lean: “Ik denk dat Lean en Zorgpaden bij elkaar horen. Met name Value Stream Mapping is een instrument dat bij uitstek kan worden ingezet bij zorg pagina 11


Teamwork?!

8

30 januari 2013

Deze week heb ik een aantal trainingen gegeven over Zorgpaden en zorglogistiek. Hierin speelt het begrip ‘teamwork’ een belangrijke rol. Dit werd voor de deelnemers in de simulatieoefeningen al snel duidelijk! In ad hoc gevormde teams moest een aantal op-

Doelen: deze moeten duidelijk en gedeeld zijn. In het filmpje zou

drachten worden gedaan. Hierbij wist men eigenlijk niet precies

het doel misschien kunnen zijn om als eerste band iets spectacu-

wat de anderen in het team moesten doen... Dit komt helaas in

lairs en afwijkends te doen, om het publiek te vermaken.

de werkelijkheid ook voor. Een cartoon die ik dan vaak gebruik

Rollen: ook rollen moeten duidelijk zijn en worden pas bepaald na

(met dank aan het Netwerk Klinische Paden) staat hiernaast. We

het stellen van de doelen. Dan weten we pas wat er moet gebeuren

zien twee teams, die onafhankelijk van elkaar keurig werk hebben

en wie dat het beste kan doen. In het filmpje: wie zingt, wie speelt

verricht. Maar waar de teams elkaar tegenkomen, gaat het niet he-

de melodie, de accenten etc.?

lemaal goed. Het linkerteam staat voor discipline X, rechterteam

Processen: dit gaat over teamprocessen (samenwerking, besluit-

voor discipline Y, linkerteam voor afdeling A, rechterteam voor af-

vorming etc.) en over werkprocessen (inhoud, protocollen). In het

deling B. Vul zelf maar in. Zorgpaden en Lean gaan niet over deze

filmpje: hoe moeten we staan/zitten om met 5 musici 1 gitaar te

afzonderlijke teams, maar over de teams die zorgen dat de trein

bespelen, welk tempo, toonsoort etc.

over de rails kan rijden, die het proces of het traject van de patiënt,

Interpersoonlijke relaties: dit gaat over vertrouwen, communi-

de waardestroom volgen.

catie en conflicthantering. In het voorbeeld: kunnen vertrouwen op elkaars kunde en ongetwijfeld zullen er vele repetities aan

Een ander voorbeeld van teamwork zie je in deze video: Somebody

vooraf zijn gegaan, waarin conflicten zijn geweest, opnieuw moest

that I used to know (Gotye cover) van Walk of the Earth (www.

worden gestart etc…

youtube.com/watch?v=d9NF2edxy-M). Heb je ‘m gezien? Even de

Het mooie aan Zorgpaden is dat deze 4 elementen, of misschien

tijd voor nemen, het is echt een prachtig voorbeeld van teamwork!

moet ik zeggen stappen (want er zit een volgorde in!) erin verwerkt zijn. Een goed ontwikkeld Zorgpad start met doelstellingen. Zoals

Hoe doen ze dit? Laten we het model van Teameffectiviteit er

Zander en Bower van het Center for Case Management, Boston

eens bij pakken. Dit model is een van de oudste modellen over

en grondleggers van Zorgpaden (VS, begin jaren ’80) het zeggen:

teamsamenwerking. Het wordt vaak genoemd als het DRPI-model,

‘First, identify your goals, then plan the activities to achieve those

of in het Engels GRPI-model. Dit staat voor doelen, rollen, pro-

goals’. Een Zorgpad beschrijft zeker ook de verschillende rollen en

cessen en interpersoonlijke relaties. De auteurs stellen hun model

processen. Vaak met een herschikking van taken. En Zorgpaden

voor als een piramide, vergelijkbaar met de behoeftenhiërarchie

zorgen voor meer transparantie, betere communicatie en vertrou-

van Maslow. In tegenstelling tot het model van Maslow, begint het

wen. Begrijpelijk dus dat teams die met Zorgpaden werken betere

DRPI-model aan de top van de piramide.

zorgresultaten en betere teamresultaten (minder burnout, betere conflicthantering) behalen! Voor wie meer wil weten over teamwork en Zorgpaden raad ik van harte het proefschrift van Svin Deneckere aan: ‘Making teams work’ (https://lirias.kuleuven.be/ handle/123456789/366351).


pagina 12

In kleine stappen naar grote verbeteringen

9

19 februari 2012

Deze week was de afsluiting van de opleiding Zorgpaden 2011 van het Netwerk Klinische Paden (www.nkp.be). Daarbij viel me op dat, hoewel niet alle cursisten hun Zorgpad volledig hadden ingevoerd, er toch mooie verbeteringen waren bereikt. De betreffende cursisten waren daar echter niet allemaal tevreden over, want hun Zorgpad was immers niet geïmplementeerd. Dat ze ontevreden zijn vind ik niet helemaal terecht. Waarom niet? Ik heb afgelopen week ook drie dagen Lean-training gegeven, onder andere over continu verbeteren. Uitgangspunt is dat je jezelf niet afvraagt “wat kunnen we allemaal verbeteren?” maar: “wat moeten we verbeteren?” Een klein maar cruciaal verschil. Deze laatste vraag geeft je richting, visie, een toekomstige situatie die je wilt behalen. En daar ga je stapsgewijs naar toe. In plaats van een ideaal Zorgpad (of in Lean termen: een value stream) als geheel te ontwikkelen en in te voeren, voer je direct die delen in die klaar zijn en je een stap in de juiste richting brengen. Afspraken met de diëtetiek over afnemen NMA gemaakt? Invoeren! Een overdrachtsformulier aangepast zodat er meer gefocust informatie wordt overgedragen? Invoeren! Besloten om niet meer standaard 4x per dag vitale functies te controleren? Invoeren! Taakherschikking? Invoeren! Etc. Waarom zou je met deze veranderingen wachten tot het geheel klaar is? Voer ze in, kijk welk effect ze hebben en of er misschien nieuwe problemen (‘uitdagingen’) ontstaan en los deze op. Op deze manier ga je echt in kleine stappen naar grote verbeteringen.

pagina 13


7 basiskwaliteitsinstrumenten 23 september 2013

In alle discussies over verschillen (en overeenkomsten, maar die worden te weinig benoemd...) tussen Lean en Six Sigma wordt vaak

10

een proces verloopt en of er statistisch significante veranderingen in het proces zijn;

gezegd dat Six Sigma meer data-gedreven is: “no data, no talk”.

• Frequentiediagram of staafgrafiek (histogram) - om snel

Natuurlijk, Six Sigma is een methode om een praktisch probleem te

een indruk te krijgen van de verzamelde data, laat zien hoe

vertalen in een statistisch probleem. Om vervolgens te komen tot

vaak een bepaalde waarde in je metingen voorkomt, hoe de

een statistische oplossing, gevolgd door een praktische oplossing.

verdeling is van de verschillende waarden;

Data-gedreven dus. En ja, ik denk meer data-gedreven dan Lean.

• Pareto diagram (80/20 analyse) - om orde te scheppen in

Maar dat wil niet zeggen dat Lean helemaal niet data-gedreven is!

verschillende oorzaken van problemen, welke oorzaak is verantwoordelijk voor het grootste percentage problemen (of

In tegendeel. In Kaizens of A3 verbeterprojecten geldt ook dat er

kosten van deze problemen);

data wordt verzameld en geanalyseerd. Misschien zijn de metho-

• Puntenwolk (scatter diagram) - om de relatie tussen 2

den eenvoudiger dan de relatief ‘zware’ statistiek in Six Sigma.

variabelen aan te geven, bijvoorbeeld: pijnscore t.o.v. OK-dag:

En zoals Lean op de werkvloer veel gebruik maakt van visuele in-

hebben patiënten kort na de OK meer pijn dan verder in het

formatie (belijning, foto’s, verbeter- of dagstartborden), zo kun je

traject?;

ook grafische technieken gebruiken voor het weergeven en ana-

• Stratificatie (soms vervangen door flow chart of run chart)

lyseren van data. De 7 basiskwaliteitsinstrumenten vormen daar-

- stratificatie gebruik je om verschillende groepen binnen

van een goed voorbeeld. Volgens Wiki is deze set samenge-

je verzamelde gegevens apart te analyseren, bijvoorbeeld

steld door Japanse (kwaliteits)managers, juist omdat ze ook goed

wachttijd op de SEH kan gemiddeld voor alle patiënten

te gebruiken zijn voor mensen zonder diepgaande statistische

acceptabel zijn, maar als je stratificeert naar (groepen maakt)

kennis. Waarom 7? Naar verluidt is het geïnspireerd op de Japanse

‘binnen kantooruren’ en ‘buiten kantooruren’ is er misschien

zwaardvechter Benkei, die 7 wapens in zijn arsenaal had.

wel een verschil. Het 7e instrument wil dus nog wel eens wisselen. Soms wordt

Het zijn: • Oorzaak- en gevolgdiagram (“visgraat” of Ishikawa dia-

hiervoor een flowchart ofwel stroomschema gebruikt, soms een

gram) - om de verschillende oorzaken voor een bepaald

zogenaamde run chart. Dit is eigenlijk een ‘control chart light’: je

probleem te ordenen en relaties aan te geven;

kunt ‘m handmatig op een flipover tekenen, of eenvoudig via ex-

• Turflijsten (check sheets) - om data vast te leggen, direct op

cel. Voor een control chart is meer complexe statistische software

de werkvloer, te vergelijken met een ‘metingenlijst’ die in het

nodig. Deze post roept natuurlijk om 7 vervolgposts... een voor-

verpleegkundig dossier zit (kan dus ook digitaal!);

beeld en korte ‘hoe doe ik dat’ per instrument!

• Regelkaart (control chart) - een lijngrafiek die aangeeft hoe


pagina 14

11

Oorzaak- en gevolgdiagram/ visgraatdiagram (7BK-1) 2 oktober 2013

Wat

Ik noem daarom alleen een aantal tips vanuit mijn ervaring:

Het oorzaak- en gevolgdiagram is een visuele weergave van een

• Zorg dat er overeenstemming is over de probleemdefinitie.

probleem met de daar onderliggende oorzaken. Het wordt soms

Probeer zoveel mogelijk info te verzamelen over het pro-

ook Ishikawadiagram genoemd, of visgraatdiagram (gezien de

bleem: wat, wanneer, hoe, hoe vaak, (met) wie. • Hoeveel ruimte vrij: zet de probleemstelling/het gevolg rechts

vorm).

op je papier (bijvoorbeeld een flipover, A3 – horizontaal!)

Oorzaken

• Wees flexibel in de hoofdcategorieën. Traditioneel worden

‘visgraten’ (hoofdcategorieën van oorzaken)

de volgende categorieën gebruikt: Machines (apparatuur), Methoden (hoe), Mens, Materiaal, Management (beleid)

Gevolg

en Milieu (omgeving). Er bestaat echter geen perfecte set of aantal hoofdcategorieën. Zorg dat ze bij het probleem passen. • Gebruik 5x Waarom vragen (zie www.rubenvanzelm.wordpress.com/2013/06/06/waarom-waarom-5x-waarom/)

Waarom Een oorzaak- en gevolgdiagram helpt een team of werkgroep om

en brainstorm om elke hoofdcategorie verder in te vullen. Op deze wijze combineer je verschillende instrumenten.

focus aan te brengen in oorzaakanalyse en probleemoplossing. In

• Als de ideeënstroom opdroogt, kun je vragen stellen geba-

plaats van op historie, persoonlijke belangen etc. in te gaan, wordt

seerd op de categorieën, bijvoorbeeld: ‘Wat in de categorie

gefocust op het probleem en oorzaken in toenemend detailniveau.

Omgeving zorgt voor …’.

Het helpt om naar oorzaken in plaats van symptomen te kijken.

• Soms lijken oorzaken in meer dan een categorie te passen. Probeer dan de meest passende te gebruiken. Als het echt

Hoe Er zijn meerdere goede stappenplannen gepubliceerd om een

niet anders kan, zet de oorzaak dan in beide categorieën en kijk als je klaar bent wat de meest logische plaats is.

visgraatdiagram te maken. Bijvoorbeeld op de website van In

• Je kunt een visgraatdiagram in een werksessie met een groep

voor Zorg! (www.invoorzorg.nl/ivzweb/Overzichten-In-Voor-Zorg!/

maken, maar ook een (deels ingevulde) visgraat ophangen

map-tools/Visgraatdiagram-oorzaak-en-gevolg-in-kaart-brengen.

en collega’s met bijv. plakbriefjes toevoegingen laten doen.

html). Hier staat ook een voorbeeld genoemd. vervolg >>

pagina 15


Bijzonder type Naast de bovenstaande klassieke ‘Ishikawa’ voor het focussen op een probleem, wordt soms een proces-visgraatdiagram gebruikt. De werkwijze wijkt iets af van de normale werkwijze. Zo worden nu de belangrijkste processtappen weergegeven in plaats van een gevolg en centrale as. Per stap wordt een ‘visgraatje’ gemaakt. Je kunt ervoor kiezen om per visgraat opnieuw hoofdcategorieën te benoemen. Dit zorgt voor uniformiteit en kan veel informatie opleveren. Het is echter niet altijd nodig, zie het onderstaand voorbeeld.

Wrong test No forms Order in wrong place

Dispatcher too busy

Incomplete specimen

Physician orders test

Phlebotomist unavailable

Dispatcher communicated wrong test request Secretary calls dispatcher

Phlebotomist sent to wrong patient

Dispatcher sends to phlebotomist

Handwriting unreadable Gave wrong info


Pager malfunction

Phone line busy

pagina 16

Long-test results time

Turfl ijsten (check sheets) (7BK-2)

12

14 oktober 2013

Deze post gaat over de tweede van de zeven Basis Kwaliteitsinstrumenten, de turflijst. Ik heb even getwijfeld of dit instrument

Waarom Turflijsten worden gebruikt om meer inzicht te verkrijgen in het

wel een eigen post waard is, omdat het zo’n eenvoudig en voorde-

verloop van of patronen in een proces(stap), het vóórkomen van

handliggend instrument is. Dat was een beetje kort door de bocht

bepaalde afwijkingen of problemen. De turflijst wordt gebruikt

gedacht, er gaat nog een wereld schuil achter dit op het eerste

als er geen andere (management)informatie beschikbaar is, of als

gezicht simpele instrument. Hieronder een beschrijving van een

meer gedetailleerde aanvulling op bestaande informatie.

eenvoudige toepassing.

Hoe

Wat

Op een turflijst wordt meestal de volgende informatie vastgelegd:

Een turflijst is een gestructureerd formulier om op een sim-

wat wordt geregistreerd, door wie, waar en wanneer (en soms ook

pele, bijna visuele manier, data te verzamelen over een proces of

waarom).

activiteit (processtap). Het lijkt wel wat op de ‘controlelijst’ zoals je die tegenkomt in het (verpleegkundig) patiëntendossier. Belangrijke criteria: real time en op de plaats waar het proces plaatsvindt (Gemba).

1. Bepaal wat het onderwerp van de turflijst wordt en leg vast welke definities worden gebruikt. 2. Bepaal wanneer en hoe lang of hoe vaak data wordt verza-

Telefonische verstoringen Reden:

De volgende stappen helpen je om een goede turflijst te maken:

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Totaal

meld. 3. Ontwikkel het formulier. Hou het eenvoudig, zodanig dat de

Verkeerd nummer

vastlegging niet meer vraagt dan een ‘vinkje’, X of streepje

Informatie Verzoek Manager

(turven). De data kan op deze manier snel worden overge-

Telemarketeer

nomen voor verdere analyse. Soms kan direct een lijngrafiek

Totaal

12

8

3

In te vullen door back-office medewerker, tussen 9.00 en 17.00 uur Week:

45

worden ingevuld. 4. Test het formulier enkele dagen/met enkele verschillende collega’s: is het eenvoudig en eenduidig te gebruiken en levert het de gewenste informatie op? 5. Neem het in gebruik en zorg dat alle ‘events’ worden gere-

Eenvoudige turﬂijst voor telefonische verstoringen

gistreerd. vervolg >>

pagina 17


Een goede turflijst behoeft in feite geen of zeer weinig toelichting. Hiernaast een voorbeeld van een lijst die op een polikliniek is gebruikt om vast te leggen of en hoe lang het spreekuur uitloopt en hoeveel wachtenden er in de wachtkamer zijn.

Bijzonder type Soms wordt een turflijst uitgebreid met een plattegrond of een

Meetformulier 1: Secretaresses begeleiden spreekuur Datum: Gepland tijdstip start spreekuur: Werkelijk tijdstip start spreekuur: Gepland tijdstip einde spreekuur: Werkelijk tijdstip einde spreekuur: Naar arts: Naam doktersassistente: Andere aanwezigen:

tekening. Hierop kun je dan aangeven waar het ‘event’ zich heeft voorgedaan. Bijvoorbeeld voor het turven van valincidenten kan het interessant zijn om op een plattegrond van de afdeling in te tekenen waar een patiënt/cliënt is gevallen.

8:30

9:00

9:30

10:00

10:30

11:00

11:30

Aantal wachtenden in de wachtkamer Aantal no show’s Aantal brieven die de secr. maakt

Toelichting

Uitleg meetmethode voor het aantal wachtende in wachtkamer: loop ieder half uur even door de wachtkamer en tel het aantal wachtende mensen.


pagina 18

12:00

12:30

Regelkaarten (control en run charts) (7BK-3)

13

25 oktober 2013

In deze post sta ik stil bij ‘regelkaarten’. Dit zijn instrumenten uit de

Zie het voorbeeld hieronder: patiënt 6, 12 en 17 schieten duidelijk

zogenoemde Statistical Process Control. Er bestaan verschillende

uit naar beneden. Een bovengrens ontbreekt in dit geval, een hoek

subtypes (om verschillende soorten data te kunnen weergeven), de

groter dan 90% is alleen maar goed.

uitleg hierover gaat voor nu te ver. Ik zal ingaan op de basisvorm en op een variant, de run chart, die wat praktischer in gebruik is.

110

Ook nu geldt weer: het is een visueel instrument, je moet (snel)

100

kunnen zien wat de informatie betekent.

90

Wat

80

Regelkaarten of control charts zijn lijngrafieken die worden ge-

70

bruikt om een proces ‘live’ te monitoren en te verbeteren. Op de

60

horizontale as van de grafiek staat de tijd weergegeven (de volg-

50

orde van de metingen), op de verticale as de uitkomst. Daarnaast worden minimaal 2 horizontale lijnen ingetekend, meestal 3: het gemiddelde (de centrale lijn in de grafiek), de bovengrens en de ondergrens.

Waarom

knieflexie dag 3 Gemiddelde Ondergrens

40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Hoe Bepaal welk proces je in kaart wilt brengen. Wat je wilt meten en hoe je dit gaat doen. Zorg ervoor dat je onder zoveel mogelijk de-

Elk proces kent variatie. Stel dat het mobilisatiebeleid erop is ge-

zelfde condities meet. In het voorbeeld hierboven bijvoorbeeld de

richt dat alle patiënten na een knievervanging binnen drie dagen

meting laten uitvoeren door dezelfde fysiotherapeut. Voer je data

hun knie 90% kunnen buigen. Meestal lukt dit, maar sommige pa-

in in een database, bijvoorbeeld Excel, en laat het programma een

tiënten zullen toch een hogere score (of een veel lagere) halen. En

grafiek voor je tekenen. Je kunt zelf het gemiddelde toevoegen en

soms zal er een uitschieter zijn die niet past bij het gemiddelde

ook de boven- en/of ondergrens. Er bestaat statistische software

beeld.

die de boven- en ondergrens voor je berekenen op basis van je metingen. We gaan er nu echter vanuit dat je een grens bepaalt.

We spreken van normale variatie en speciale variatie. Grofweg

Als een streefwaarde. Interpreteer je grafiek: is er veel variatie (een

kun je stellen dat speciale variatie niet past binnen de opgestelde

grote zaagtand)? Zijn er uitschieters naar boven of beneden? Is

boven- of ondergrens. Juist deze uitschieters wil je herkennen en

er een trend te zien? Of misschien een stapsgewijze verandering?

kunnen verbeteren.

vervolg >>

pagina 19


Meestal wordt overigens niet het gemiddelde gebruikt als centrale lijn, maar de mediaan (de middelste waarde wanneer je alle getal-

Speciale vorm Een run chart is een vereenvoudigde vorm van een control chart.

len van klein naar groot rangschikt - Excel kan dat prima voor je

Er wordt niet met een boven- en ondergrens gewerkt, je kunt er

doen!). Deze is wat ‘robuuster’ wanneer er uitschieters zijn. Laten

dus minder mee dan met een control chart. Maar een run chart is

we nog even naar het knieflexie-voorbeeld kijken. Stel dat er een

wel makkelijker te maken en te interpreteren. Je zou dit bij wijze

nieuw protocol is ingevoerd en dat er in een tweede meting nog

van spreke op een flipover kunnen doen die naast de plek hangt

eens 15 patiënten zijn gemeten. Dan ontstaat de figuur hieronder.

waar je de data verzamelt. Overigens kun je met een run chart wel

De eerste 20 patiënten zijn dezelfde als hierboven, 21- 35 zijn de

zien of een proces ‘echt’ verandert (statistisch significant): als er 7

nameting. I.p.v. het gemiddelde heb ik nu de mediaan (90) ingete-

dalende punten op rij zijn, is er sprake van een trendverandering.

kend. Wat valt je op aan de nameting?

Als er 8 (sommigen zeggen 9) opeenvolgende punten boven of juist onder de mediaan liggen, is er sprake van een stapsgewijze

110

verandering.

100 90 80

knieflexie dag 3 Ondergrens

70

Mediaan 60 50 40 1

3

5

7

9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33


pagina 20

Frequentiediagrammen of histogrammen (7BK-4)

14

6 november 2013

In deze post alweer nummer 4 van de 7 Basis Kwaliteitsinstrumen-

ten) en dat er uitschieters zijn naar hogere pijnscores, zelfs een

ten: histogrammen. Opnieuw een visueel hulpmiddel om zicht te

‘10’. Het gemiddelde is 3,85. Wat betekent dit: totaal hebben 27

krijgen op de prestaties van een proces.

patiënten een pijnscore van 4 of lager (dit is een veel gebruikte

Wat Een histogram is een efficiënte grafische weergave om de

norm), 13 patiënten een hogere pijnscore. Is pijnbehandeling voor deze patiënten nu goed, of niet? Dit is input om met het team te bespreken of het pijnbeleid nog goed is of goed wordt gehanteerd.

(frequentie)verdeling van data weer te geven.

Waarom

De blauwe curve door de staven geeft de zogenoemde ‘normaalverdeling’ aan. In dit geval past deze verdeling niet heel goed (dit

Een histogram wordt gebruikt om snel te kunnen zien hoe de data

heeft consequenties voor de statistische technieken die je mag ge-

(bijvoorbeeld pijnscores, toegangstijden) zijn verdeeld; wat is het

bruiken). Soms is dit nog slechter, denk aan bijvoorbeeld ligduur:

gemiddelde, het minimum en maximum. Wanneer je deze data af-

de meeste patiënten worden op of rond een bepaalde dag ontsla-

zet tegen een norm, ontstaat inzicht in de prestaties van het

gen (zeg na 6 dagen), dit wordt dan de hoogste staaf in de grafiek.

proces.

Er zijn altijd patiënten die langer blijven, soms zelfs veel langer.

Hoe

Dit worden staven rechts van de hoogste. Hierdoor ontstaat een histogram met een lange ‘staart’ naar rechts.

Om een goed histogram te kunnen maken, is genoeg data nodig, minimaal 40 – 50 punten. De data wordt ingedeeld in groepen, zo-

Pijnscores Normal

genaamde ‘klassen’. Bij pijnscores gemeten met een Nummerical

12

Rating Scale (NRS – een rapportcijfer) is elk cijfer een klasse. Bij

etc. Dit geldt voor alle data die gemeten wordt (tijden, gewicht, lengte, maar ook labuitslagen, bloeddruk). Wanneer de klassen bekend zijn, worden alle datapunten per klasse geteld en worden staven getekend voor elke klasse. Zie

Frequency

pijnscores gemeten met een Visual Analogue Scale (VAS – meetlatje) worden klassen gemaakt van bijvoorbeeld 2,0 – 2,9; 3,0 – 3,9

Mean 3,85 StDev 2,058 N 40

10 8 6 4 2 0

0

voorbeeld. Overigens kan dit ook met softwarepakketten als Mini-

2

4

C1

6

8

10

tab (waarmee het voorbeeld hiernaast is gemaakt). In het voorbeeld zien we de pijnscores gemeten bij 40 patiënten. We zien direct dat ‘3’ de meest gegeven pijnscore is (11 patiën-

pagina 21


Pareto Diagram (7BK-5)

15

17 november 2013

Pareto was een Italiaans econoom en is bekend vanwege de

mogelijke oorzaken. Tel daarna hoevaak elke oorzaak een te lange

‘Pareto-regel’: een (of een beperkt aantal) oorzaken is verantwoor-

ligduur veroorzaakt. Maak een staafdiagram met de oorzaken op

delijk voor het grootste deel van de gevolgen. Beter bekend als

de horizontale as, het aantal keer dat een oorzaak voorkomt op de

de 20/80 regel. Als je een feestje geeft: 20% van je gasten drinkt

linker verticale as (zie voorbeeld). De rechteras deel je in in pro-

80% van je drank op.... Of in de zorg: 20% van het aantal diagnoses

centen, waarbij het totaal aantal keer dat patiënten te lang liggen

vraagt 80% van de zorg. Uiteraard is het geen wetmatigheid (20

(in een bepaalde periode) 100% is. Vervolgens trek je nog een lijn

is niet altijd 20 en 80 niet altijd 80), maar op hoofdlijnen klopt het

die het cumulatieve percentage (dus bij elkaar opgeteld) van de

wel aardig.

gerangschikte oorzaken weergeeft.

Wat

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

er

nt

Li

ië

sp at

De

r

tie ec

kb aa

sc be

et ni

or g

ui

eg pl e Ve r

Je gebruikt een Pareto-diagram om de verschillende oorzaken van

cumulatief percentage

Th

Waarom

aantal

sz

hu is n

ie t

be

sc

hi

gevolgen.

hi

r

het percentage dat elke oorzaak bijdraagt aan het totaal aantal

nf

frequentie van de oorzaken weergegeven. Op de rechteras staat

di

gram heeft 2 verticale assen. Normaal gesproken wordt links de

W en

frequentie: de oorzaak die het vaakst voorkomt staat links. Het dia-

kb aa

oorzaken of oorzaakcategorieën weer. Deze zijn gerangschikt naar

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

W on

Een Pareto-diagram geeft op de horizontale as de verschillende

een bepaald probleem (eigenlijk: een bepaald gevolg) te ordenen op effect of ernst. Dit zorgt voor een grafisch beeld, waarmee je direct overzicht krijgt en prioriteiten kunt stellen.

Het diagram laat zien dat de oorzaak ‘Verpleeghuis niet beschikbaar’ 20 keer is voorgekomen (bij 45 patiënten). Dit is 43% van

Hoe

het totaal. De oorzaak ‘thuiszorg niet beschikbaar’ komt 12 keer

Een Pareto-diagram maak je handmatig of bijvoorbeeld met Excel.

voor. Samen met de oorzaak ‘verpleeghuis’ goed voor 70% van

Meer is niet nodig, maar kan wel (bijvoorbeeld Minitab). Stel dat je

het totaal. De oorzaak ‘delier’ komt slechts 2 keer voor. Als in dit

wilt weten door welke redenen (oorzaken) patiënten langer dan de

voorbeeld je doelstelling is om de gemiddelde ligduur te verkor-

norm-ligduur (probleem/gevolg) verblijven. Benoem eerst via een

ten, moet de focus dus liggen op de overdracht naar verpleeghuis

brainstorm, eventueel via een visgraatdiagram (zie post 7BK-1) alle

en thuiszorg. vervolg >>


pagina 22

Of toch niet? Stel dat je ook in beeld hebt gebracht hoe veel langer een patiënt blijft liggen bij elke oorzaak, door het aantal extra ligdagen in beeld te brengen. Dan ontstaat dit beeld: Hoewel delier slecht in 2 gevallen de oorzaak was van te lange ligduur, veroorzaakt het wel 100 extra ligdagen (42%)! Zorg dus dat je de juiste getallen in beeld brengt.... 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

200 150 100 50

ig

nt at ië sp

W en

Ov er

tie

r

nf ec

aa

W on

di

kb

be et ni

sn ui gh

Th u

ee

cumulatief percentage

Ve r

pl

aantal extra ligdagen

isz or g

ie

tb

es

sc

ch

hi

ik

De

ba

Lie

ar

r

0

pagina 23


Puntenwolk (spreidingsdiagram,

16

scatter diagram) (7BK-6) 1 december 2013

Alweer het zesde basiskwaliteitsinstrument uit de serie van 7. Dit grafische hulpmiddel helpt om te zien of er een (cor)relatie bestaat tussen twee variabelen.

Hoe Een puntenwolk maak je door een grafiek met een horizontale X-as en een verticale Y-as te tekenen. Stel, we willen het verband weten tussen tijdsinvestering in het huiswerk en resultaat op de

Wat

toets bij herintreders die een kennistoets doen. Op de X-as komt

Een puntenwolk (of spreidingsdiagram, correlatiediagram) geeft

de tijdsinvestering (in minuten), op de Y-as de toetsscores (1-10).

aan of er een relatie bestaat tussen twee variabelen. Deze relatie

Elke meting heeft dus 2 waarden: de toetsscore (Y-as) en de tijd

kan lineair (rechtlijnig) of ‘curve lineair’ (een paraboolvormig) zijn.

(X-as). Hiermee kun je elke meting als punt in de grafiek zetten.

Een puntenwolk geeft niet aan of er een causaal verband bestaat

Door alle punten in de grafiek te zetten, ontstaat een wolk. Zie het

tussen de beide variabelen! Wel geldt: hoe sterker de relatie, hoe

voorbeeld waar ik dit voor 20 herintreders heb uitgezet.

groter de kans dat verandering van de ene variabele de andere beïnvloedt.

Toetsscore t.o.v. tijdsinvest.

Waarom Puntenwolken worden vaak gebruikt om snel een eerste indruk te

10 9

krijgen van de verzamelde gegevens: hoe hangen ze met elkaar

8

samen? Bijvoorbeeld: van 1000 proefpersonen wordt lengte en

7

gewicht gemeten. Deze waarden worden uitgezet in een grafiek: lengte horizontaal en gewicht verticaal. In dit geval zal er een ver-

6

4

band zichtbaar zijn: hoe langer de proefpersoon, hoe zwaarder hij

3

of zij is. Ook kan een puntenwolk worden gebruikt om een oor-

2

zaak- en gevolgdiagram meer ‘diepgang’ of betekenis te geven. Nadat het grafische inzicht is verkregen, kan eventueel een diepere


5

1 0 0

50

100

150

analyse plaatsvinden (regressie- of correlatieanalyse). vervolg >>


pagina 24

Deze heb ik met Excel gemaakt, maar je ziet al dat dit ook heel

Een sterk positieve of negatieve correlatie, een zwak positieve of

goed met de hand kan op ruitjespapier (en ook veel ‘flipovers’

negatieve correlatie en geen correlatie. De sterkte van de correlatie

hebben ruitjes...). De rode lijn heb ik er handmatig in getekend,

wordt niet weergegeven door de helling van de lijn! Deze is im-

op het oog. Deze lijn (de regressielijn) helpt je om te zien of er een

mers vooral afhankelijk van de schaalverdeling. De sterkte wordt

verband is, en welk verband er is. Grofweg zijn er 6 types:

weergegeven door de spreiding: hoe meer de punten op 1 lijn liggen, hoe sterker de correlatie (behalve als de lijn horizontaal

Sterke + relatie 25

25

20

20

15

15 sterke+relatie

10

geavanceerde software nodig. Met de in deze post weergegeven sterke-relatie

10

0

5

10

15

20

0

25

0

5

Zwakke + relatie 30

25

25

20 zwakke+relatie

10

20

25

Een speciaal type puntenwolk is de meerdimensionale (meer dan 2 dimensies) weergave. Hiervoor is specialistische software (en soms ook hardware) nodig.

15

zwakke-relatie

10

5

5 0

5

10

15

20

0

25

0

5

Geen correlatie

10

15

20

25

Geen correlatie

30

30

25

30 25

20 15

geen correlatie

10

20

geen correlatie

15 10

5 0

15

20

15

0

10

Zwakke - relatie

30

grafische weergave kun je echter al veel zeggen over je data.

Speciaal type

5

5 0

loopt). Voor het berekenen van de correlatie (of regressie) is meer

Sterke - relatie

5 0

5

10

15

20

25

0

0

5

10

15

20

25

pagina 25


Stratificatie (7BK-7)

17

23 december 2013

De 7e en laatste van de 7 basiskwaliteitsinstrumenten. In de inlei-

lende categorieën, ook in je dataverzamelsheet (een turflijst?). In

dende post gaf ik al aan dat het zevende instrument in verschillen-

dit geval kun je, als je bijvoorbeeld een scatterdiagram/punten-

de overzichten weleens een andere is. Soms wordt de ‘flow chart’

wolk maakt, de data van de verschillende ‘strata’ met een andere

genoemd (zie voor een uitwerking van functiestroomdiagrammen

kleur weergeven. Je maakt het dus weer visueel. Dit kan echter ook

mijn eerdere posts) en soms wordt ‘runchart’ gebruikt. Deze heb

achteraf. Zie bijvoorbeeld hieronder een runchart, waarin achteraf

ik bij de regelkaarten (zie eerder) reeds genoemd. Ik richt me dus

m.b.v. de sterren is aangegeven welke patiënten door de stagiair

op stratificatie.

zijn behandeld.

Wat

110

Stratificatie is een techniek die je altijd gebruikt in combinatie met

100

andere data-analysetechnieken. Het helpt om, wanneer de data onoverzichtelijk is omdat het van verschillende bronnen komt, als-

90

nog patronen te kunnen zien. Wat je doet is de data in groepen

80

(‘strata’) verdelen. Bijvoorbeeld: de wachttijd in de spreekkamer

70

lijkt voor alle patiënten gemiddeld 20 minuten. Als je de data in 3 groepen per arts verdeelt, blijkt dat 1 van de 3 artsen minder wachttijd heeft.

knieflexie dag 3 Gemiddelde Ondergrens

60 50 40

Waarom

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Stratificatie gebruik je om in een wirwar van data (van verschillende bronnen) patronen te ontdekken. Je kunt dit al voorafgaand aan

Soms zie je pas nadat je een van de andere technieken hebt toe-

je dataverzameling doen, maar ook na afloop. Bijvoorbeeld door

gepast, dat er sprake kan zijn van verschillende ‘strata’ en dat je

te onderscheiden naar verschillende databronnen (bijvoorbeeld

misschien de data beter in groepen kunt analyseren. Bijvoorbeeld

patiëntengroepen, vroege versus late dienst, binnen versus buiten

een histogram waarin duidelijk 2 pieken staan, is aanleiding om

kantooruren etc.).

te kijken of er misschien ‘strata’ aanwezig zijn. Of kijk eens naar onderstaande puntenwolk. Als alle punten er hetzelfde uitzien (als

Hoe

de bronnen als hetzelfde worden genomen), zal de lijn ergens tus-

Bedenk al voor je data gaat verzamelen of het slim is om met

sen de nu ingetekende lijnen (naar geslacht: vrouwen halen betere

verschillende groepen te werken. Zo ja, maak dan verschil-

resultaten...) liggen.

vervolg >>


pagina 26

Toetsscore t.o.v. tijdsinvest. 10 9 8 7 6


5 4 3 2 1 0 0

50

100

150

Hier een aantal zaken waar je aan kunt denken, dat mogelijk vraagt om stratificatie van je data: • afdeling/locatie • dienst • (hoofd)behandelaar • dag van de week • tijd van de dag • verwijzer • geslacht

pagina 27


Probleem omzeilen?!

18

5 oktober 2012

Deze foto zag ik op een Leanblog. In Lean management bestaat

Ook in Zorgpaden zie je dit beeld soms. Een Zorgpad voor een

een term workaround en dat zie je op deze foto! Herkenbaar in

patiëntengroep die postoperatief IC nodig heeft en IC wil niet mee

de zorg?

in het Zorgpad? Dan gaat het Zorgpad verder als de patiënt van IC af is. Of een lab dat niet mee kan of mee wil in het Zorgpad: daar werken we wel omheen. Dit kunnen op zich legitieme keuzes zijn, bijvoorbeeld om je project niet te frustreren en door te kunnen gaan. Neem daar echter geen genoegen mee en ga door met het zoeken naar en oplossen van de grondproblemen!

Gelukkig gaat de streep niet over de boomstronk... Materialen niet in voorraad op eigen afdeling? Dan halen we ze toch op een andere afdeling. Geen plaats voor de patiënt bij radiologie? Dan bellen we net zo lang tot de patiënt toch op het programma staat. Bronregistratie niet in orde? Dan zetten we in op controle en correctie van de DBC-registratie. Voorbeelden van problemen of zelfs frustraties, die met de beste bedoelingen voor de patiënt of voor het ziekenhuis worden opgelost. Helaas vaak ten koste van veel extra werk, tijd, energie, geld en met in stand houden van het echte probleem.


pagina 28

19

Continu verbeteren - pas op voor workaround 8 december 2013

Een mooi voorbeeld uit de praktijk van een workaround: tijdens een

En dit leverde ook veel ‘ja maar...’ op (teruggrijpend op de eerder

van mijn Lean-trainingen tekende ik het volgende voorbeeld op:

genoemde obstakels). Uiteindelijk heeft men een gezamenlijke

een patiënt komt met urgente klachten (bijvoorbeeld hartklachten)

oplossing bedacht: er wordt nu direct een fictieve patiënt aange-

op de Spoed Eisende Hulp (SEH). De patiënt is onbekend in het

maakt (‘mijnheer SEH’) waardoor direct een patiëntennummer en

ziekenhuis, daarom moet eerst een patiëntennummer worden aan-

barcode beschikbaar is en diagnostiek kan worden aangevraagd.

gemaakt, zodat diagnostiek (ECG) kan worden aangevraagd en ge-

Later wordt de patiënt definitief ingeschreven en wordt dit om-

registreerd. Dit kan wel 15 tot 20 minuten duren! In die tijd wacht

gezet. Probleem opgelost? Voor de patiënt wel, die krijgt snel de

de patiënt.... De SEH-verpleegkundige die het voorbeeld inbracht

zorg die hij nodig heeft. Is het ook ‘Lean’? Nee, het heeft geleid tot

gaf aan dat dit inmiddels is verbeterd, door uit te gaan van ‘waarde

een workaround: niet alle obstakels zijn weggenomen, er is er één

voor de patiënt’. Laten we eens kijken hoe dat is gegaan.

overgebleven, die nu wordt omzeild:

Continu verbeteren draait om het bewegen van je huidige situatie naar de gewenste situatie. Onderweg kom je obstakels tegen die je moet overwinnen:

Huidige situatie

Ob

s

els tak

Huidige situatie

els tak

s Ob

Gewenste situatie

Workaround

Gewenste situatie

De traditie en het eigen belang zijn weggenomen, maar het ziekenhuisbeleid is niet veranderd. Is dit erg? Nee, de winst voor In het voorbeeld was de huidige situatie echt onwenselijk voor de

de patiënt is er al. En door de workaround wordt een nieuwe vorm

patiënt. Die situatie bestond omdat we ons niet lieten leiden door

van verspilling gecreëerd, namelijk correctie van de patiëntgege-

belang voor de patiënt, maar door regels (‘het is ziekenhuisbe-

vens. Het plaatje maakt duidelijk dat een workaround letterlijk

leid’), traditie (‘zo doen we het altijd’) en eigen belang (‘als ik het

niet de kortste weg naar de gewenste situatie is. De volgende stap

anders doe, wordt die mevrouw van de administratie boos op me’).

voor deze SEH zou dan ook moeten zijn om de workaround niet te

Dit waren de obstakels die de gewenste situatie blokkeerden. De

accepteren, maar weg te nemen. Dat past bij continu verbeteren.

verpleegkundige is vervolgens aan de slag gegaan door continu de vraag te stellen: ‘wat is in het belang van de patiënt?’. Daar

Is deze situatie herkenbaar? Welke workarounds herken je in je

was men het wel snel over eens: snelle start van de diagnostiek.

eigen werkprocessen?

pagina 29


Waarom, waarom, 5x waarom

20

6 juni 2013

Anita Meyer zong het in 1981 al: “Why tell me why, tell me why,

Waarom worden er kamers toegewezen? De verpleegkun-

tell me why....“ Ze hield echter op bij vier keer ‘waarom’. Vijf keer

digen weten niet hoe ze de bellen kunnen instellen op individuele

waarom vragen is een manier om achter de grondoorzaak van een

patiënten (dit was slechts een van de genoemde redenen, de andere

probleem te komen (root cause analysis). Het lijkt bedrieglijk een-

werk ik nu niet verder uit, maar lenen zich ook uitstekend voor vijf

voudig en is een erg krachtig instrument. Het bedrieglijke zit ‘m in

keer waarom...).

het feit dat er niet vijf verschillende oorzaken van een probleem worden benoemd. Nee, op één van de genoemde oorzaken wordt

Waarom weten ze dat niet: dat is hen nooit uitgelegd.

de diepte ingegaan: waarom heeft die oorzaak kunnen optreden? Waarom is het niet uitgelegd: dit item is niet opgenomen in de De methode (of het instrument als je wilt) kan voor probleemop-

checklist voor het inwerkprogramma.

lossing worden gebruikt, maar ook voor incidentenanalyse. Het opstellen van een ‘oorzakenboom’ bijvoorbeeld in de PRISMA-

AHA!! Dus alleen de huidige lichting verpleegkundigen de instruc-

methode, kan uitstekend door bij de genoemde oorzaken steeds

tie geven hoe het bellensysteem anders kan worden ingesteld, lost

opnieuw te vragen ‘waarom heeft dit kunnen gebeuren?’ Het is

het probleem voor nu op. Echter, na verloop van tijd en personeel

soms moeilijk om een causale reeks op te stellen; soms zijn er twee

zal het de kop weer opsteken. Dus ook de inwerkchecklist aan-

verschillende oorzaken van een bovenliggende oorzaak. Geen

passen!

probleem: gewoon op beide takken verder de diepte ingaan. Het aantal ‘vijf’ uit de methode is een richtsnoer. Soms kom je na vier keer al op de werkelijke grondoorzaak (had Anita toch gelijk...), soms is een zesde waarom-vraag nodig. Een voorbeeldje van een vijf-keer-waarom-oorzaak-analyse dat ik onlangs tijdens een training optekende: Probleem: verpleegkundigen ervaren een scheve verdeling van de zorgzwaarte over de drie werkende collega’s in de dagdienst. Waarom: er worden kamers toegewezen aan verpleegkundigen zodat ieder zes patiënten verzorgt; degene die de eenpersoonskamers heeft, heeft automatisch de zwaarste patiënten.


? M O R A A W

WAAR OM? WAAROM? WAA

ROM ?

pagina 30

M? O R A A W

21

Ik ben inmiddels in de gelukkige positie dat ik in meerdere instellingen Leantrajecten heb begeleid en trainingen heb gegeven. Van

Lean, een complexe interventie 3 april 2013

Process 2. Zorg voor continue doorstroming (‘flow’)

ziekenhuizen tot ouderenzorg, van GGZ tot thuiszorg. Van work-

3. Werk op basis van de echte klantvraag (‘pull’)

shop tot meerdaagse trainingen (die we al anderhalf jaar geza-

4. Breng de werklast in balans

menlijk organiseren). En ja, ik heb ook het stuk over het al dan niet

5. Stoppen bij problemen

evidence based zijn van ‘Lean’ in Medisch Contact van 31 januari

6. Gestandaardiseerd werken

gelezen. Natuurlijk, het is lastig om kwalitatief goede studies te

7. Gebruik visueel management om processen zichtbaar te maken

vinden. Dat is niet zo gek. Wat moet je nu onderzoeken; of Lean

8. Gebruik van software en hardware die hun kwaliteit en nut al

(Six Sigma) werkt? Het eindpunt; betere kwaliteit, lagere kosten,

jaren hebben bewezen

kortere wachttijd etc. is wel te bepalen. Maar wat is precies de interventie geweest? Het feit dat er een verbeterteam is geformeerd, dat zij een waardestroom hebben getekend, 5S (of een andere

People and partners 9. Leiders als ambassadeur

tool) hebben toegepast, beter samenwerken en elkaar letterlijk

10. Medewerkers ontwikkelen, betrekken

sneller vinden? Of een mix of combinatie hiervan?

11. Ga respectvol en betrouwbaar om met je partners en leveranciers

In het onderzoek naar Zorgpaden merken we dezelfde moeilijkheid. Vandaar dat een Zorgpad is gedefinieerd als een ‘complexe interventie’ (zie elders op mijn blog, of in de inleiding). Een complexe interventie is samengesteld uit meerdere actieve elementen, die allemaal een effect kunnen hebben, en in samenhang vaak een groter effect (1+1=3). Voor het onderzoeken van een complexe interventie is een cluster Randomized Controlled Trial de juiste

Problem solving 12. Loop naar, en kijk veel en vaak zelf op de plek waar het feitelijke werk wordt gedaan 13. Neem besluiten langzaam op basis van consensus, implementeer besluiten snel 14. Word een lerende organisatie

onderzoeksopzet. Dit betekent groot, vaak internationaal multicenter onderzoek (dus duur en tijdrovend).

Deze principes zijn soms uitgewerkt op een meer ‘filosofische’ of theoretische manier. Bij de meeste echter horen één of meerdere

Tot zover over de evidence base, laten we eens inzoomen op de

concrete instrumenten of methoden die je kunt toepassen. De mix

actieve elementen uit de ‘complexe interventie Lean’. Ik denk dat

van toegepaste instrumenten, methoden op basis van de principes,

deze erg goed zijn beschreven in het boek The Toyota Way, van

maakt de ‘complexe interventie’. En deze verschilt van situatie tot

J. Liker (2004). Zie www.icos.groups.si.umich.edu//Liker04.pdf voor

situatie, van moment tot moment. Er zijn wel een aantal terug-

een samenvattend hoofdstuk uit dit boek. Liker noemt 14 princi-

kerende ingrediënten. Daar ga ik in een volgende post op in.

pes, die zijn ingedeeld in 4 categorieën:

Philosophy 1. Richt je organisatie in vanuit een langetermijnfilosofie pagina 31


Lean als complexe interventie gezien vanuit de Gemba

22

24 april 2013

In mijn vorige post heb ik Lean beschreven als een ‘complexe in-

gevolgd, is er altijd aandacht voor de coachingsvaardigheden

terventie’. Daarbij heb ik de 14 Toyota Way principes volgens J.

van de direct leidinggevenden (en van hun leidinggevenden,

Liker als actieve componenten genoemd. Vanuit de theorie dus.

en van hun leidinggevenden, en....): Lean geldt voor iedereen

Nu vanuit de praktijk: welke componenten zie ik, die bijdragen aan

en voor alle lagen! • Training van verschillende vaardigheden bij verschillende

een duurzaam succesvolle Leanreis?

doelgroepen. Klinkt als een open deur, maar is dit helaas niet. • Langetermijnvisie en doelstellingen. Ik zie dit zowel in posi-

Maar al te vaak wordt een ‘one size fits all’ training of aanpak

tieve als negatieve zin terug. Positief: een langetermijnaan-

gekozen, zonder naar specifieke doelgroepen en doelen te

pak, waarbij een bredere groep van medewerkers wordt ge-

kijken. Een vaardigheid die generiek aangeleerd zou moeten

traind om zelf processen te verbeteren. En waarbij de focus

worden is ‘leren zien’. Leren om processen te zien, te analyse-

ligt op ‘minder gedoe’ voor zowel medewerkers als patiënten.

ren, over muren heen te kijken, te zien van wie je afhankelijk

Negatief zie ik dit helaas ook nog wel eens terug, waarbij

bent en wie er van jou afhankelijk is. Dit heeft ook met samen-

Lean wordt ingezet om op korte termijn kosten te besparen.

werken tussen verschillende afdelingen, disciplines, divisies

Zoals in de column van Hugo Keuzenkamp ook beschreven:

(silo’s) te maken. Een perfect instrument hiervoor is de Value

verwacht niet dat er kruiwagens met €’s worden bespaard en

Stream Map, bijvoorbeeld uitgewerkt als swimming lane: zie

zeker niet op korte termijn. Efficiencywinst is vaak moeilijk

mijn blog (www.rubenvanzelm.wordpress.com/2012/04/05/

te verzilveren. Wat doe je bijvoorbeeld als je de gemiddelde

swimming-lanes-deel-3/).

ligduur met 20% hebt gereduceerd? 20% meer patiënten op-

• Respect voor mensen duidelijk agenderen in de aanpak. Dit

nemen? Die moeten er wel zijn.... Bedden sluiten en via na-

betekent tijd steken in het aanleren van ‘zachte’ vaardighe-

tuurlijk verloop mensen laten afvloeien is dan een optie. Als je

den, (Lean)veranderaars binnen je instelling met elkaar la-

snel geld wilt besparen is het optimaliseren van je bronregis-

ten delen, leren en spiegelen, successen vieren (geen taart

tratie, inkoopbeleid en voorraadbeheer misschien een beter

bij de koffie, of een stukje in het huisblad, maar erkenning is

alternatief!

wat men wil). En het betekent ook diegenen betrekken die je

• Het inzetten en het trainen en coachen van ‘middle mana-

zou moeten betrekken. Ook als je denkt dat het een ‘lastpak’

gers’. Dit zijn sleutelfiguren in (Lean)verandertrajecten. Zij

is die tegen het project is. Betrek deze personen, stel open

moeten niet alleen faciliteren (tijd, ruimte, soms kosten), maar

vragen naar wat zij willen, wat hen beweegt, waar ze last van

ook enthousiasmeren, stimuleren, corrigeren, met weerstand

hebben. Probeer hen eerst te begrijpen voor jezelf begrepen

omgaan etc. Wat als deze groep zelf niet kan of niet wil?

wilt worden. En misschien wel het belangrijkste: ga van start,

Dan is er een groot probleem m.b.t. de voorbeeldrol die zij

doe het, vandaag nog!

vervullen. In de geslaagde projecten die ik van dichtbij heb


pagina 32

Swimming lanes deel 3

23

5 april 2012

Zoals beloofd deel 3 van de swimming lanes, bedoeld om de

de discussie scherp door steeds opnieuw uit te gaan van het oog-

huidige situatie in kaart te brengen. Deel 1 beschrijft hoe je een

punt van de patiënt!

proces in kaart brengt: welke functies zijn betrokken en welke activiteiten worden in welke volgorde uitgevoerd. Deel 2 gaat in op het in kaart brengen van kwaliteit en snelheid van het werk. In dit deel ga ik in op het inzichtelijk maken van welke activiteiten waarde toevoegen en waar eventuele knelpunten zijn. Het maken van een swimming lane plaatje (of VSM/waardestroom) is in de regel een groepsoefening. Samen met de groep wordt van elke stap beoordeeld of deze, vanuit het oogpunt van de klant, waarde toevoegt. Naast waardetoevoegende activiteiten zijn er activiteiten die niet direct waarde toevoegen, maar wel noodzakelijk zijn voor het verloop van het proces (noodzakelijke activiteiten). Tenslotte zijn er activiteiten die, nogmaals: vanuit het oogpunt van de klant, geen waarde toevoegen en niet noodza-

In het voorbeeld zie je ook een aantal toelichtingswolkjes staan.

kelijk zijn. Dit zijn verspillingen. Ik geef de waardetoevoegende

Hier kun je opmerkingen, toelichtingen etc. in kwijt. Dat kan ook

activiteiten aan met een groene smiley, noodzakelijke activiteiten

heel goed met zelfklevende notitieblaadjes (‘geeltjes’). Ook zou

met een oranje en verspillingen met een rode.

je hier, bijvoorbeeld bij de stap ‘Inschrijven’ de formulieren die in die stap worden gebruikt kunnen plakken (of printscreens van het

In het voorbeeld heb ik de eerste activiteit, inschrijven, als nood-

computersysteem).

zaak bestempeld. De registratie voegt niet direct waarde toe voor de patiënt, maar is wel noodzakelijk voor de administratieve

Op deze wijze krijg je een goed en gedragen beeld van de huidige

afhandeling. Activiteit 2 (triage) en 3 (bloed afnemen) heb ik res-

situatie. Het is een visuele weergave; je kunt de swimming lanes

pectievelijk als verspilling en waardetoevoegend ingedeeld. Triage

uitwerken op een flip-over en deze in de teamruimte hangen. Hier-

een verspilling?? Ja, vanuit het oogpunt van de klant wel: het duurt

door kunnen ook de collega’s die niet bij de oefening aanwezig

daardoor alleen maar langer voordat de daadwerkelijke diagnos-

waren het resultaat zien en eventueel aanvullen.

tiek en behandeling kan beginnen! Het afnemen van bloed voegt waarde toe: mede op basis daarvan wordt de diagnose gesteld.

Hoe nu verder? Soms is het nodig om eerst bepaalde zaken te

Mogelijk komt mijn indeling in waarde, noodzaak, verspilling niet

objectiveren (bijv. een meting van doorlooptijden). Daarna kan

overeen met jouw idee! Dit zal in de werkgroep zeker ook zo zijn.

worden gekeken naar verbetermogelijkheden.

Ook hier gaat het erom, net als bij het in kaart brengen van de

Daarover een andere keer meer.

tijden uit deel 2, tot een gezamenlijk praatplaatje te komen. Hou pagina 33


Lessen uit Virginia Mason Medical Center – Leiderschap

24

9 juli 2014

Uit mijn eerste post over het VMMC kwam al duidelijk naar voren

Een belangrijk hulpmiddel hierbij is een set van vijf kernelementen

dat cultuur een belangrijk aspect is in de transformatie van het

voor het dagelijks management. Dit betekent niet dat elke leiding-

ziekenhuis. Leiderschap speelt daarbinnen een sleutelrol. Leiders

gevende elke dag of elke week een vaste agenda heeft maar het

krijgen dan ook veel aandacht in het VMPS. Zo worden er voor

betekent wel dat er een vaste set van gedragingen en acties wordt

elke leider twee opvolgers klaargestoomd. Dit zorgt voor continu-

verwacht om de business (de processen) te kennen, te managen

iteit, niet alleen in tijd, maar juist ook van cultuur (weinig of geen

en te verbeteren.

externen nodig). Daarnaast wordt er veel geïnvesteerd in ontwikkeling en training van leidinggevenden op alle niveaus. Dit beteVisual Controls Create linked visual systems that drive action

kent natuurlijk dat er ook veel wordt verwacht van leiders. Hierbij wordt sterk gekeken naar wat binnen Toyota wordt gedaan. De verwachtingen en de ontwikkeling van leidinggevenden ligt op vier niveaus: 1. Zelfontwikkeling: de waarden van Lean (in dit geval het Virgina Mason Production System) ‘leven’: uitdragen, Kaizen mindset, zelf kijken (Gemba), teamwork en respect. 2. Ontwikkelen en coachen van anderen: potentie/talent

Root Cause Analysis Asking “why” and using data and analysis to attack problems

Daily Accountability Process Establish rounding process at all levels

herkennen en ontwikkelen. 3. Dagelijkse verbetering ondersteunen (zowel Elke dag Lean Ideeën (ELI) als A3 of Kaizen): randvoorwaarden, maar ook daadwerkelijk helpen, vragen stellen, suggesties doen etc. 4. Visie ontwikkelen en uitdragen: zorgen dat de doelen op een lijn blijven. Populair gezegd verwacht Gary Kaplan, de hoogste baas van het

Discipline Leaders consistently verify the health of processes and systems

Leader Standard Work Leaders routinely complete key activities necessary to run and improve their business

VMMC, dat elke leider in het ziekenhuis: VMMC leaderschip 1. Knows his business 2. Runs his business 3. Improves his business vervolg >>


pagina 34

Het zijn dagelijks terugkerende acties en gedragingen die ervoor zorgen dat klantwaarde op de best mogelijke manier kan worden gerealiseerd en dat afwijkingen of knelpunten zo snel mogelijk herkent en aangepakt worden. Denk aan: Snel inzicht hebben in de prestaties/procesverloop (bijv. % wondinfecties, aantal opnamen), status ten opzichte van de planning (bijv. uitloop spreekuren), status van voorgaande en volgende processtappen (bijvoorbeeld toegangstijd voor vervolgbehandeling), worden standaard werk/ protocollen gevolgd (bijvoorbeeld handhygiëne), mensen betrekken. Hoe doen uw leidinggevenden dit? En hoe worden zij hierbij geholpen en ondersteund?

pagina 35


Zorgen om Zorgpaden?

25

Zorgpad stervensfase onder vuur 15 februari 2014

Op woensdag 12 februari was in London het congres ‘Care

(More Care, Less Pathway: A review of the Liverpool Care Pathway)

Pathways for Quality Improvement – Learning from the Liverpool

https://www.gov.uk/government/publications/review-of-liverpool-

Care Pathway’. Ik was dagvoorzitter en verzorgde een presentatie

care-pathway-for-dying-patients. Voorbeelden van slechte zorg

over het individualiseren van Zorgpaden. Wat is het Liverpool Care

waren o.a. het alleen laten van stervende patiënten, inadequate

Pathway (LCP) en wat zouden we ervan moeten leren?

voedsel- en vochttoediening, onvoldoende sedatie en zeer gebrekkige communicatie met patiënt en naasten over wat het be-

Het LCP is een Zorgpad voor het levenseinde, bedoeld om zorgver-

tekent dat het Zorgpad stervensfase wordt gebruikt. In het onder-

leners te ondersteunen bij de zorg voor patiënten in de stervens-

zoek wordt daarnaast aangegeven dat het Zorgpad, in de juiste

fase. Het is ontwikkeld met als doel zorgverleners in een plaatselijk

handen, een waardevol instrument is om patiënten zorg van hoge

ziekenhuis te ondersteunen bij het leveren van kwalitatief goede

kwaliteit en met compassie te laten ervaren in de laatste dagen en

en respectvolle zorg aan stervende patiënten. Omdat veel zorg-

uren van hun leven. En er zijn vele aanwijzingen dat het Zorgpad

verleners het als waardevol hulpmiddel beschouwen, is het uitge-

verkeerd is geïmplementeerd: ‘Ultimately it is the way the LCP has

groeid tot een landelijk en zelfs internationaal gebruikt Zorgpad,

been misused and misunderstood that has led to such great pro-

dat een standaard beschrijft en dat lokaal moet worden toege-

blems, along with it being simply too generic in its approach for

past. Ook in Nederland wordt het LCP toegepast, onder de naam

the needs of some people’. Aanbevolen wordt het Zorgpad niet

Zorgpad Stervensfase. Dat gebeurt door het IKNL, Kennis centrum

meer te gebruiken in de National Health Service.

palliatieve zorg, Rotterdam. Zie ook www.zorgpadstervensfase.nl. Hier vind je ook een reactie op het in het Verenigd Koninkrijk uit-

Wat nu?

gevoerde onderzoek.

Zijn de ontwikkelaars van het LCP monsters, die zorg van slechte kwaliteit nastreven? Natuurlijk niet! Is een instrument gemaakt dat

Er is in het Verenigd Koninkrijk vorig jaar veel ophef ontstaan over

schade aanricht? Blijkbaar. Elk instrument is zo goed als de gebrui-

het LCP. Dit omdat er ernstige meldingen waren van misbruik van

ker. Het hebben van een Zorgpad (of protocol, richtlijn, standaard,

het Zorgpad; patiënten werden ‘te vroeg op het Zorgpad geplaatst’.

…) ontslaat de gebruiker niet van de plicht te blijven nadenken

Andere meldingen gingen over het gebruik van het Zorgpad als

en de zorg op individuele wensen en behoeften af te stemmen!

een afvinklijstje. Er is een formeel onderzoek geweest naar het ge-

Elk Zorgpad, of het nu in een instelling, nationaal of zelfs interna-

bruik van dit Zorgpad. Een van de meest schokkende quotes daarin

tionaal is ontwikkeld, moet worden aangepast aan de individuele

is: ‘When someone is “put on” a pathway, it sounds like, as one

patiënt.

carer put it, they are being placed on “a conveyor belt to death”’


pagina 36

vervolg >>

Zie de afbeelding hieronder de verschillende niveaus van Zorg-

De belangrijkste les uit de ‘LCP-case’ voor mij is dat een Zorgpad

paden (Vanhaecht K, Panella M, Van Zelm R, Sermeus W. 2010).

echt een ‘complexe interventie’ is (zie elders in dit boekje). Een samengestelde interventie met meerdere onderdelen: kennis van evidence, kennis van het huidige zorgproces, een Zorgpad-instrument en een veranderen invoeringsstrategie. Dit laatste is onmisbaar. Alleen kennis van evidence is niet voldoende. Je moet ook weten hoe het zorgproces nu loopt (proces en uitkomst). De ideale situatie beschrijven in een Zorgpadinstrument (een checklist?) is niet voldoende; patiënten worden niet beter van een stuk papier! Alleen de combinatie van deze drie elementen, ingevoerd in de praktijk, met duidelijke verantwoordelijkheden en bevoegdheden, kan leiden tot goede zorg. In Engeland zijn veel professionals nu bang dat het kindje met het badwater wordt weggegooid. Of zoals een van de congresgangers het zei: ‘They are taking away our comfort blanket’.

Het is nooit een afvinkoefening, maar vraagt om deskundigheid in klinische besluitvorming. De eerste vraag zou moeten zijn: is dit Zorgpad op dit moment geïndiceerd voor deze patiënt? Vervolgens moet continu worden nagegaan of de in het Zorgpad beschreven zorg geïndiceerd is, gedurende de gehele tijd dat de patiënt ‘op het Zorgpad’ is. Zelfs bij zorgprocessen die zeer voorspelbaar en geprotocolleerd verlopen, is dit nodig. Bij zorgprocessen die minder voorspelbaar zijn en waarbij mogelijk meer op individuele behoeften moet worden ingegaan, is dit nóg belangrijker.

pagina 37


Over Ruben van Zelm

Ruben is naar eigen zeggen besmet met het kwaliteitsvirus. Dat uit zich in een gezond fanatisme om, samen met zorgprofessionals, hun processen te verbeteren! “Na als verpleegkundige in verschillende rollen en verschillende ziekenhuizen te hebben gewerkt, ben ik meer en meer het nut van kwaliteitsverbetering gaan zien. Daarna heb ik lang bij het CBO gewerkt, als adviseur Evidence Based Richtlijnontwikkeling en als coördinator van het Belgisch-Nederlands Netwerk Klinische Paden. Ik wilde echter meer doen in instellingen, dus heb ik de overstap naar Q-Consult (www.qconsultzorg.nl) gemaakt, waar ik me bezig houd met procesoptimalisatie en patiëntveiligheid.” Daarnaast is Ruben secretaris van de European Pathway Association (www.e-p-a.org), een vereniging gericht op het vergroten en delen van kennis over zorgpaden en organisatie van zorgprocessen. In die rol is hij veel gevraagd spreker op congressen en methodiektrainer. Ruben van Zelm Linkedin: nl.linkedin.com/in/rubenvanzelm Blog: www.rubenvanzelm.wordpress.com Twitter: @rubenvanzelm


pagina 38

“Na als verpleegkundige in verschillende rollen en verschillende ziekenhuizen te hebben gewerkt, ben ik meer en meer het nut van kwaliteitsverbetering gaan zien”

Colofon

Teksten: Ruben van Zelm Blog: www.rubenvanzelm.wordpress.com Eindredactie: Rianne Berndsen, Communicatie Ontwerp & opmaak: LMcc, Lucienne Meijer, Leusden Uitgave Q-Consult oktober 2014 t 026 383 05 65 e [email protected] i www.qconsultzorg.nl @QConsult Facebook.com/QConsultBA Q-Consult

BLOG 25 beste BLOG posts

Ruben van Zelm

w www.qconsultzorg.nl t 026 383 05 65 e [email protected] @QConsult Facebook.com/QConsultBA Q-Consult

Kennismaken door kennis delen 25 blogposts van Ruben van Zelm

Kennismaken door kennis delen

Recommend Documents