Kennis en middelen in ziekenhuizen voor opvang van slachtoffers na stralingsincidenten

NVIC Rapport 06/2015

Kennis en middelen in ziekenhuizen voor opvang van slachtoffers na stralingsincidenten R. de Groot C.J. van Loon* M.E.C. Leenders J. Meulenbelt * Master student Biomedische wetenschappen, Radboud UMC

Contactgegevens: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Divisie Vitale Functies Universitair Medisch Centrum Utrecht Huispostnummer B.00.1.18 Postbus 85500 3508 GA Utrecht Tel: 088-7558561 [email protected]

Deze rapportage werd opgesteld als onderdeel van een stageproject (Master student Biomedical Sciences, Radboud UMC), in het kader van kennisvraag CGM2.A2, onderdeel van het programma Centrum Gezondheid en Milieu (RIVM) van de opdrachtgever, het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Directie PG.

© UMC Utrecht 2015

Samenvatting In gebieden met een nucleaire installatie wordt door ziekenhuizen nadrukkelijk rekening gehouden met incidenten waarbij ioniserende straling en/of radioactief materiaal vrijkomt of dreigt vrij te komen. Stralingsincidenten kunnen echter overal in Nederland voorkomen, ook buiten gebieden met speciale objecten, denk hierbij aan incidenten tijdens industrieel gebruik van radioactieve bronnen, in radionuclidenlaboratoria, bij transport van radioactief materiaal of veroorzaakt door een terroristische aanslag. Het is daarom belangrijk dat elk ziekenhuis zich voorbereidt op de ontvangst van slachtoffers van stralingsincidenten. Als stageproject van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) heeft een student Biomedische wetenschappen van het Radboud UMC geïnventariseerd welke kennis en middelen Nederlandse ziekenhuizen momenteel hebben om slachtoffers van stralingsincidenten te kunnen opvangen. Naar alle ziekenhuizen met een afdeling Spoedeisende hulp met 24/7 beschikbaarheid is een digitale enquête gestuurd. Deze enquête is door 58 van de 87 benaderde ziekenhuizen (67%) ingevuld. Daarnaast zijn negen van de ziekenhuizen die de enquête hebben ingevuld bezocht voor een interview om dieper op het onderwerp in te gaan. Resultaten Het merendeel van de ziekenhuizen dat heeft deelgenomen aan dit onderzoek geeft aan rekening te houden met de mogelijkheid van stralingsincidenten. Bij kleine ziekenhuizen (criterium: minder dan 500 bedden) is het percentage 77%. Grote en academische ziekenhuizen houden vrijwel allemaal rekening met stralingsincidenten. Ongeveer twee derde van de ziekenhuizen kan vaststellen of een slachtoffer besmet is met radioactief materiaal. Dit percentage ligt bij kleine ziekenhuizen iets lager (57%) in vergelijking met grote en academische ziekenhuizen (respectievelijk 84% en 75%). Voor het uitvoeren van metingen beschikken ziekenhuizen over mobiele- en/of vaste meetapparatuur of wordt externe hulp ingeroepen van bijvoorbeeld de Geneeskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS) van de Geneeskundige Hulpverleningsinstantie bij Ongevallen en Rampen (GHOR) of van de brandweer. Ongeveer twee derde van de kleine ziekenhuizen kan besmette slachtoffers decontamineren, driekwart van de grote ziekenhuizen en alle academische ziekenhuizen zijn hiertoe in staat. Van de ziekenhuizen met mogelijkheid tot decontaminatie beschikt 70% over inpandige ruimtes en 30% over buitenfaciliteiten (bijv. een decontaminatietent). De decontaminatiecapaciteit uitgedrukt in aantal personen per uur dat kan worden ontsmet, loopt hierbij ook op naar grootte van het ziekenhuis (van 1-4 personen/uur in alle kleine ziekenhuizen tot een maximum van 30 personen/uur gemeld door één groot en één academisch ziekenhuis). Grote en academische ziekenhuizen decontamineren veelal zonder hulp van buitenaf (respectievelijk 71% en 88%), terwijl kleine ziekenhuizen relatief vaak externe hulp inroepen (60%). De instanties die ziekenhuizen voornamelijk assisteren bij opvang en decontaminatie van slachtoffers, zijn de GAGS/GHOR en de brandweer. Van de ziekenhuizen zonder mogelijkheid tot decontaminatie geeft drie kwart aan dat geen concrete afspraken zijn gemaakt over doorverwijzing van slachtoffers. Van de deelnemende ziekenhuizen beschrijft 70% stralingsincidenten in een rampenopvangplan. De overige 30% heeft momenteel alleen nog chemische en/of biologische incidenten beschreven in een rampenopvangplan. Hierbij kan worden opgemerkt dat een aantal ziekenhuizen momenteel werkt aan een plan voor opvang van slachtoffers na een stralingsincident. Van de ziekenhuizen die stralingsincidenten opnemen in een rampenopvangplan doet 81% dit als onderdeel van CBRN-incidenten (Chemische, Biologische, Radiologische en Nucleaire incidenten) De overige ziekenhuizen hebben voor stralingsincidenten een apart rampenopvangplan.

Kennis en middelen in ziekenhuizen voor opvang van slachtoffers na stralingsincidenten

Pagina 1

Het merendeel van de ziekenhuizen (84%) heeft een OTO (Opleiden, Trainen en Oefenen)-plan opgesteld, waaronder oefening van rampenopvang bij grootschalige CBRN-incidenten valt. De meeste ziekenhuizen (71%) oefenen hierbij niet specifiek op stralingsincidenten. In totaal kan iets minder dan de helft van alle ziekenhuizen patiënten met een inwendige besmetting na decontaminatie verder behandelen. Dit is meestal niet mogelijk in kleine ziekenhuizen (80%), maar wel in meer dan de helft van grote ziekenhuizen (57%) en in alle academische ziekenhuizen. In nagenoeg de helft van de deelnemende ziekenhuizen is bekend dat een nationale antidotavoorraad bestaat voor behandeling na een inwendige besmetting met radioactieve stoffen. Van de deelnemende ziekenhuizen weet 81% dat het NVIC over ioniserende straling informeert en heeft 60% de contactgegevens van het NVIC opgenomen in het rampenopvangplan. Aanbevelingen De belangrijkste aanbeveling uit dit onderzoek is dat ziekenhuizen die nog niet zijn voorbereid op stralingsincidenten ofwel zelf mogelijkheden voor opvang en decontaminatie van slachtoffers creëren ofwel een plan opstellen voor doorverwijzing van slachtoffers en hierover afspraken maken met andere ziekenhuizen in de regio. Daarnaast is het voor alle ziekenhuizen aan te bevelen op regionaal niveau vooraf afspraken te maken over de opvang/verdeling van grotere groepen stralingsslachtoffers als de eigen capaciteit hiervoor onvoldoende is. Uit dit onderzoek blijkt dat de decontaminatiecapaciteit bij het merendeel van de ziekenhuizen beperkt is tot maximaal 5 personen/uur. Voor ziekenhuizen die in een rampenopvangplan alleen nog chemische en/of biologische incidenten hebben beschreven is de aanbeveling om ook stralingsincidenten hierin op te nemen. Het is aan te bevelen om de vastgelegde procedures voor opvang en decontaminatie van met radioactief materiaal besmette slachtoffers periodiek te oefenen. Mogelijke ‘angst voor radioactiviteit en straling’ bij ziekenhuispersoneel kan worden verminderd door educatie waarbij specifiek aandacht is voor het lage risico dat de hulpverlener loopt door behandeling van een radioactief besmette patiënt. Tenslotte is het belangrijk voor ziekenhuizen om te weten dat zij het NVIC kunnen bereiken voor informatie en advies over de geneeskundige aspecten bij stralingsincidenten. Het is aan te bevelen het 24/7 nummer van het NVIC (030-274 8888) op te nemen in het rampenopvangplan. Het NVIC verzorgt eveneens de indicatiestelling voor uitgifte van de antidota DTPA en Pruisisch Blauw (opgeslagen bij het RIVM) voor de behandeling van slachtoffers die inwendig zijn besmet met radioactief materiaal.


Pagina 2

Inhoudsopgave Samenvatting…….………………………………………………………………………………….1 Inhoudsopgave .................................................................................................................................. 3 1 Inleiding..................................................................................................................................... 5 1.1 Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum ........................................................................... 5 2 Resultaten.................................................................................................................................. 7 2.1 Mogelijkheid tot vaststellen radioactieve besmetting ................................................................ 8 2.2 Mogelijkheid tot decontaminatie ................................................................................................ 9 2.2.1 Decontaminatievoorzieningen ........................................................................................ 10 2.2.2 Decontaminatiecapaciteit ............................................................................................... 11 2.2.3 Hulp van andere hulpverleningsorganisaties ................................................................. 13 2.3 Decontaminatie niet mogelijk .................................................................................................... 13 2.3.1 Eerste hulp indien decontaminatie niet mogelijk is ........................................................ 13 2.3.2 Afspraken over doorverwijzing van slachtoffers ............................................................ 14 2.4 Rampenopvangplan .................................................................................................................... 15 2.5 OTO-plan ................................................................................................................................... 17 2.5.1 Oefenen van stralingsincidenten .................................................................................... 17 2.6 Verdere behandeling................................................................................................................... 18 2.6.1 Antidota .......................................................................................................................... 18 2.7 Rol van het NVIC ....................................................................................................................... 20 3 Conclusies en aanbevelingen ................................................................................................... 22 3.1 Aanbeveling 1: creëer mogelijkheden voor opvang en decontaminatie van slachtoffers of maak afspraken over doorverwijzing ........................................ 22 3.2 Aanbeveling 2: maak regionale afspraken over opvang van grotere groepen stralingsslachtoffers ........................................................................................... 23 3.3 Aanbeveling 3: neem stralingsincidenten op in een rampenopvangplan.................................... 24 3.4 Aanbeveling 4: neem stralingsincidenten op in het OTO-plan en oefen deze specifiek ............ 24 4 Achtergrondinformatie ............................................................................................................ 25 4.1 Radioactiviteit en ioniserende straling ....................................................................................... 27 4.1.1 Radionucliden................................................................................................................. 27 4.1.2 Radioactief verval........................................................................................................... 27 4.1.3 Soorten ioniserende straling........................................................................................... 27 4.2 Dosis en dosislimieten ................................................................................................................ 29 4.2.1 Equivalente dosis (H) ..................................................................................................... 29 4.2.2 Effectieve dosis (E) ......................................................................................................... 29 4.2.3 Limieten en referentieniveaus......................................................................................... 30 Kennis en middelen in ziekenhuizen voor opvang van slachtoffers na stralingsincidenten

Pagina 3

4.3 Gezondheidseffecten .................................................................................................................. 32 4.3.1 Kansgebonden (stochastische) effecten .......................................................................... 32 4.3.2 Deterministische effecten................................................................................................ 32 4.3.3 Lokale stralingsschade (huidsyndroom)......................................................................... 33 4.4 Blootstelling van slachtoffers en het risico voor hulpverleners ................................................. 34 4.4.1 Levensbedreigend trauma .............................................................................................. 34 4.4.2 Uitwendige besmetting ................................................................................................... 34 4.4.3 Inwendige besmetting ..................................................................................................... 35 4.4.4 Externe bestraling .......................................................................................................... 36 4.5 Stralingsincidenten ..................................................................................................................... 37 4.5.1 Radiological dispersal device (RDD) ............................................................................. 37 4.5.2 Radiological exposure device (RED) ............................................................................. 37 4.5.3 Kernongeval ................................................................................................................... 37 4.5.4 Overige incidenten ......................................................................................................... 38 4.6 Antidota ...................................................................................................................................... 38 4.6.1 Pruisisch blauw .............................................................................................................. 38 4.6.2 DTPA .............................................................................................................................. 38 4.6.3 Stabiel jodium ................................................................................................................. 39 4.7 Aandachtspunten bij decontaminatie.......................................................................................... 39


Pagina 4

1 Inleiding De noodzaak voor ziekenhuizen om zich voor te bereiden op Chemische, Biologische, Radiologische en Nucleaire (CBRN) incidenten is de afgelopen jaren toegenomen. Chemische incidenten kregen veel aandacht door enkele grote branden, zoals bij Chemie-Pack (2011) en Shell (2014) op het industrieterrein van Moerdijk. De uitbraak van de ebola-epidemie in West-Afrika (2014) heeft gezorgd voor meer bewustwording van biologische incidenten. De voorbereiding op radiologische en nucleaire incidenten is de afgelopen jaren geïntensiveerd door de ramp met de nucleaire installatie van Fukushima in Japan (2011) en de toegenomen terreurdreiging. In dit rapport zullen radiologische en nucleaire incidenten als stralingsincidenten worden aangeduid. Onder stralingsincidenten worden alle situaties verstaan waarbij ioniserende straling en radioactief materiaal vrij komt, of dreigt vrij te komen. In gebieden met een nucleaire installatie of speciaal object wordt door veel ziekenhuizen nadrukkelijk rekening gehouden met de mogelijkheid van een stralingsincident. Dit geldt vooral voor ziekenhuizen die als opvanglocatie voor slachtoffers zijn aangewezen. Stralingsincidenten kunnen echter overal in Nederland voorkomen en niet alleen in gebieden met een nucleaire installatie of speciaal object. Hierbij moet gedacht worden aan incidenten op plaatsen waar met radioactief materiaal of radioactieve bronnen wordt gewerkt (industrie of radionuclidenlaboratoria), transportincidenten of terroristische aanslagen met bijv. een ‘vuile bom’, waarbij radioactief materiaal wordt verspreid door het tot ontploffing brengen van een conventioneel explosief. Daarom kan ieder ziekenhuis in principe te maken krijgen met stralingsslachtoffers. Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) heeft in samenwerking met een Master student Biomedische wetenschappen van het Radboud UMC in kaart gebracht welke kennis en middelen Nederlandse ziekenhuizen hebben om stralingsslachtoffers op te kunnen vangen. Naar alle ziekenhuizen met een afdeling Spoedeisende hulp met 24/7 beschikbaarheid is een digitale enquête gestuurd. Daarnaast zijn van de ziekenhuizen die hebben deelgenomen aan de enquête, drie kleine ziekenhuizen (criterium: minder dan 500 bedden), drie grote en drie academische ziekenhuizen bezocht voor een interview om dieper op het onderwerp in te gaan. Uit de verdiepingsgesprekken kwam naar voren dat in ziekenhuizen nog behoefte bestaat aan aanvullende informatie. In hoofdstuk 4 van dit rapport is daarom achtergrondinformatie over o.a. radioactiviteit en ioniserende straling, effecten van straling op de mens, de verschillende soorten blootstelling van slachtoffers en het risico voor hulpverleners, typen stralingsincidenten, het gebruik van antidota en aandachtspunten bij decontaminatie opgenomen.

1.1 Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Het NVIC is het kennis- en informatiecentrum voor klinische toxicologie in Nederland en informeert artsen, apothekers en andere professionele hulpverleners over mogelijke gezondheidseffecten en behandelmogelijkheden bij vergiftigingen. Naast acute vergiftigingen bij individuele patiënten, houdt het NVIC zich bezig met calamiteiten of incidenten waarbij meerdere personen betrokken zijn. In geval van incidenten met radioactieve stoffen en ioniserende straling, is dag en nacht een stralingsdeskundige (niveau 3) bereikbaar om professionele hulpverleners snel te informeren over gezondheidskundige aspecten bij dergelijke incidenten.


Pagina 5

Het NVIC verzorgt eveneens de indicatiestelling voor uitgifte van de antidota DTPA en Pruisisch Blauw (opgeslagen bij het RIVM) voor behandeling van slachtoffers die inwendig zijn besmet met radioactief materiaal. Bij grote(re) incidenten is het NVIC onderdeel van het Crisis Expert Team Straling (CETs). Het CETs is een netwerk van kennisinstituten dat rapporteert en adviseert over de radiologische en gezondheidskundige gevolgen van (dreigende) kernongevallen en andere stralingsincidenten. Het NVIC is verantwoordelijk voor het verstrekken van advies over maatregelen die genomen moeten worden om de gezondheidsrisico's voor hulpverleners en burgers te beperken.


Pagina 6

2 Resultaten De enquête is voor 58 van de 87 ziekenhuizen (67%) ingevuld (tabel 1). Niet iedere respondent heeft de enquête volledig ingevuld, vandaar dat niet op iedere vraag 58 antwoorden zijn gegeven. Gevraagd naar de functie van de respondenten, werd o.a. genoemd: SEH-verpleegkundige, SEH-arts, operationeel manager van de SEH, coördinerend stralingsdeskundige, klinisch fysicus, OTO-coördinator, crisis-, calamiteiten- of ZiROP-coördinator of aandachtsfunctionaris voor CBRN-incidenten (vaak gecombineerd met de functie SEH-arts of SEH-verpleegkundige). In de presentatie van de resultaten is onderscheid gemaakt tussen kleine, grote en academische ziekenhuizen waarbij het verschil tussen kleine en grote ziekenhuizen arbitrair is vastgesteld op een beddenaantal van 500. Respons op de enquête Klein Groot Academisch Totaal

Deelname / Totaal 31 / 50 (62%) 19 / 29 (66%) 8 / 8 (100%) 58 / 87 (67%)

Tabel 1: Overzicht van de respons, naar grootte en kenmerk van deelnemende ziekenhuizen.

In totaal houdt 86% van alle ziekenhuizen rekening met stralingsincidenten (figuur 1). Bij kleine ziekenhuizen is dit percentage iets lager (77%). Eén groot ziekenhuis gaf aan het risico op een stralingsincident dusdanig laag in te schatten, dat hiermee niet nadrukkelijk rekening wordt gehouden. De deelnemende academische ziekenhuizen houden allemaal rekening met het opvangen van stralingsslachtoffers. Uit nadere toelichtingen op deze vraag in de enquête en uit verdiepingsgesprekken tijdens een bezoek kwam naar voren dat ziekenhuizen rekening houden met patiënten op de Spoedeisende hulp, als gevolg van: • overbestraling of ongewenste besmettingen door therapie, • transportincidenten met radioactief materiaal dat gebruikt wordt voor medische doeleinden, • stralingsincidenten bij risicobedrijven in hun omgeving en • incidenten in een nucleaire installatie. Vrijwel alle geïnterviewden gaven aan dat zij de kans op het moeten opvangen van stralingsslachtoffers zeer laag inschatten, vanwege strenge veiligheidseisen bij nucleaire installaties en risicobedrijven. Op de vraag of het ziekenhuis ooit al eens stralingsslachtoffers heeft opgevangen, gaven de respondenten aan dat dit nog niet is voorgekomen.


Pagina 7

Totaal ziekenhuizen n = 58 JA

Kleine ziekenhuizen n = 31

NEE

JA

NEE

14% 23% 77%

86%

Grote ziekenhuizen n = 19 JA

Academische ziekenhuizen n=8

NEE

JA

5%

95%

100%

Figuur 1: Houdt uw ziekenhuis rekening met mogelijke stralingsincidenten?

2.1 Mogelijkheid tot vaststellen radioactieve besmetting Van alle ziekenhuizen is 68% in staat om vast te stellen of een slachtoffer besmet is met een radioactieve stof (figuur 2). Van de kleine ziekenhuizen is dit bij 57% mogelijk, in grote ziekenhuizen bij 84% en 75% van de academische ziekenhuizen geeft aan een radioactieve besmetting te kunnen vaststellen. Uit toelichtingen op de enquêtevraag en uit verdiepingsgesprekken bleek dat ziekenhuizen hiervoor zowel mobiele- als vaste meetapparatuur beschikbaar hebben, bijvoorbeeld dosimeters en besmettingsmonitoren. Daarnaast gaven enkele respondenten aan hulp in te roepen van stralingsdeskundigen, klinisch fysici of deskundigen van de afdeling Nucleaire Geneeskunde. Deze personen verrichten in geval van een stralingsincident de metingen. Wanneer een ziekenhuis niet de beschikking heeft over meetapparatuur of expertise om een radioactieve besmetting vast te stellen, gaven respondenten aan hiervoor externe hulp van de GAGS, brandweer of een speciaal bedrijf in te schakelen.


Pagina 8



NEE

JA

32%

43%

68%


NEE

57%


NEE

JA

NEE

16% 25% 84%

75%

Figuur 2: Kan bij aankomst van slachtoffers van stralingsincidenten een mogelijke besmetting met radioactief materiaal worden vastgesteld?

2.2 Mogelijkheid tot decontaminatie In totaal kan 74% van alle deelnemende ziekenhuizen besmette slachtoffers decontamineren (figuur 3). Dit percentage loopt op per categorie: in 67% van de kleine ziekenhuizen is decontaminatie mogelijk, in 74% van de grote ziekenhuizen en in alle acht academische ziekenhuizen. Een aantal ziekenhuizen gaf in de toelichting op deze enquêtevraag aan dat momenteel wordt gewerkt aan een decontaminatiemogelijkheid. Totaal ziekenhuizen n = 58 WEL MOGELIJK


NIET MOGELIJK

26%

JA

NEE

33% 74%


67%

Pagina 9



NEE

JA

26%

100%

74%

Figuur 3: Heeft uw ziekenhuis de mogelijkheid om besmette slachtoffers te decontamineren?

2.2.1 Decontaminatievoorzieningen Van de 42 ziekenhuizen die aangaven stralingsslachtoffers te kunnen decontamineren, maakt het merendeel (70%) gebruik van inpandige ruimtes (figuur 4). De overige ziekenhuizen beschikken over voorzieningen om slachtoffers buiten te kunnen decontamineren. Deze verdeling is vergelijkbaar in alle categorieën. Van de grote ziekenhuizen gaf één respondent aan zowel inpandig als buiten te kunnen decontamineren. Totaal ziekenhuizen n = 43* INPANDIG

BUITEN

Kleine ziekenhuizen n = 20 INPANDIG

30%

BUITEN

30% 70%

70%

Grote ziekenhuizen n = 15* INPANDIG

BUITEN

Academische ziekenhuizen n=8 INPANDIG

BUITEN

25%

33% 67%

75%

Figuur 4: Welke mogelijkheden (voorzieningen) heeft uw ziekenhuis voor decontaminatie? * Eén ziekenhuis heeft zowel een inpandige als buitenruimte beschikbaar voor decontaminatie.


Pagina 10

Van de ziekenhuizen (n=30) die over een inpandige ruimte beschikken, heeft het merendeel voorzieningen voor decontaminatie (douches/douchebrancard) op de Spoedeisende hulp of in de ambulancegarage. Een aantal respondenten gaf aan dat de afdeling Nucleaire Geneeskunde over een speciale doucheruimte beschikt waar besmette slachtoffers gedecontamineerd kunnen worden. Ziekenhuizen die over buitenfaciliteiten beschikken, gaven doorgaans aan hiervoor speciale mobiele decontaminatie-units te hebben aangeschaft. Veel ziekenhuizen hebben de mogelijkheid om besmet spoelwater op te vangen. Tijdens de interviews kwam naar voren dat ziekenhuizen weinig onderscheid maken tussen opvang en decontaminatie van slachtoffers na chemische en/of biologische incidenten en stralingsincidenten. Daarnaast werd aangegeven dat bij aankomst van stralingsslachtoffers eerst interne deskundigen worden oproepen en indien nodig, de GAGS en/of het NVIC worden gebeld. Persoonlijke beschermingsmiddelen voor hulpverleners zijn bij vrijwel alle ziekenhuizen die slachtoffers kunnen decontamineren aanwezig. 2.2.2 Decontaminatiecapaciteit Van alle ziekenhuizen die hebben aangegeven hoeveel besmette slachtoffers zij per uur kunnen decontamineren, kan 83% dit voor 1 tot en met 5 personen, 10% voor 6 tot en met 10 personen en 7% voor 10 personen of meer (figuur 5). De kleine ziekenhuizen kunnen allemaal 1 tot en met 4 personen per uur decontamineren. De grote en academische ziekenhuizen hebben soms een grotere capaciteit (tot een maximum van 30 personen/uur). Eén academisch ziekenhuis gaf aan 8 instabiele patiënten per uur te kunnen decontamineren, 4 instabiele in combinatie met 6 stabiele, of 10 tot 12 stabiele patiënten. De overige ziekenhuizen maakten geen onderscheid naar stabiliteit of mobiliteit van de patiënt.


Pagina 11

Totaal ziekenhuizen n = 42 1 t/m 5 personen

6 t/m 10 personen 10%

>10 personen

7%

83%

Kleine ziekenhuizen n = 20 1 persoon

2 personen

3 personen

30%

4 personen

35%

10%

25%

Grote ziekenhuizen n = 14 2 personen 18 personen

4 personen 30 personen 7%

5 personen

7%

14%

50%

22%

Academische ziekenhuizen n=8 2 personen 8 personen

5 personen 10 personen 13% 25% 13%

6 personen 30 personen

12% 25% 12%

Figuur 5: Hoeveel mensen kunnen per uur worden gedecontamineerd?


Pagina 12

2.2.3 Hulp van andere hulpverleningsorganisaties Een vervolgvraag op de decontaminatiecapaciteit, was of ziekenhuizen bij decontaminatie hulp krijgen van andere hulpverleningsorganisaties. In totaal geeft 60% van alle ziekenhuizen aan decontaminatie zelfstandig uit te voeren, eventueel met assistentie van een eigen bedrijfshulpverlening. Van de kleine ziekenhuizen krijgt 60% hulp van buitenaf, van de grote ziekenhuizen 29% en van de academische ziekenhuizen 12%. Totaal ziekenhuizen n = 42 JA

Kleine ziekenhuizen n = 20 JA

NEE

40%

40% 60%

60%


NEE


NEE

JA

NEE 12%

29% 71%

88%

Figuur 6: Krijgt uw ziekenhuis bij decontaminatie assistentie van andere hulpverleningsorganisaties?

Genoemde hulpverleningsorganisaties die ziekenhuizen assisteren bij de opvang van CBRNslachtoffers zijn de GAGS/GHOR en de brandweer. De assistentie bestaat vooral uit advisering, verrichten van metingen en coördinatie van slachtofferopvang.

2.3 Decontaminatie niet mogelijk 2.3.1 Eerste hulp indien decontaminatie niet mogelijk is Indien ziekenhuizen niet over voorzieningen voor decontaminatie van besmette slachtoffers beschikken (n=16), is gevraagd of er wel eerste hulp zoals stabilisatie van het slachtoffer wordt geboden. Van de kleine ziekenhuizen die aangeven slachtoffers niet te kunnen decontamineren, geven 10 van de 11 (91%) aan geen eerste hulp te bieden. De grote ziekenhuizen zonder decontaminatiemogelijkheid (n=5) geven allemaal aan eerste hulp te bieden. In de toelichtingen op de enquêtevraag werd door sommige respondenten van kleine ziekenhuizen aangegeven dat hiervoor persoonlijke beschermingsmiddelen voor personeel ontbreken, eerst advies zal worden gevraagd aan een stralingsdeskundige/nucleair geneeskundige of dat terugkoppeling naar de ambulancedienst zou plaatsvinden met het verzoek door te rijden naar het academisch ziekenhuis in de regio. Een respondent gaf aan dat volgens het gewondenverspreidingsplan deze slachtoffers niet naar hun ziekenhuis worden vervoerd. Kennis en middelen in ziekenhuizen voor opvang van slachtoffers na stralingsincidenten

Pagina 13



NEE

JA

NEE 9%

37% 91%

63%

Grote ziekenhuizen n=5 JA

NEE

100%

Figuur 7: Indien decontaminatie niet mogelijk is, wordt dan wel eerste hulp geboden?

2.3.2 Afspraken over doorverwijzing van slachtoffers Aan ziekenhuizen zonder decontaminatiemogelijkheid is gevraagd naar welk ziekenhuis de slachtoffers worden doorgestuurd (figuur 8). Van de kleine ziekenhuizen verwijst 27% door naar een groot ziekenhuis, 55% naar een academisch ziekenhuis en 18% verwijst door in overleg. Van de grote ziekenhuizen verwijst 60% slachtoffers door naar een academisch ziekenhuis en bij 40% vindt dit in overleg plaats. Van de 16 ziekenhuizen geeft 75% aan dat hierover geen afspraken zijn gemaakt (figuur 9). Onder de kleine ziekenhuizen is dit aantal 91%. Van de grote ziekenhuizen die stralingsslachtoffers doorverwijzen, gaf 60% aan dat hierover geen afspraken bestaan. De toelichtingen op enquêtevragen en verdiepingsgesprekken leverden een aantal voorbeelden op van bestaande afspraken en samenwerkingsverbanden bij ziekenhuizen: • In Noord-Nederland (Groningen, Friesland en Drenthe) is een gewondenverspreidingsplan voor CBRN-slachtoffers opgesteld. Ziekenhuizen houden daar rekening met het opvangen van onaangekondigde slachtoffers, die zij vervolgens naar aangewezen ziekenhuizen (één per provincie) doorverwijzen voor decontaminatie. • In de provincie Limburg bestaat samenwerking tussen coördinerend stralingsdeskundigen uit ziekenhuizen en is het academisch ziekenhuis in de regio aangewezen voor opvang van stralingsslachtoffers. Ook in enkele andere regio’s is er periodiek overleg tussen CBRN-aandachtsfunctionarissen en/of SEH coördinatoren uit verschillende ziekenhuizen, soms in combinatie met andere partijen zoals de Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV), brandweer en GAGS/GHOR.


Pagina 14

Kleine ziekenhuizen n = 11 Groot ziekenhuis

Academisch ziekenhuis

Grote ziekenhuizen n=5 Academisch ziekenhuis

In overleg per incident

In overleg per incident

18%

27%

40%

55%

60%

Figuur 8: Naar welk ziekenhuis worden slachtoffers doorgestuurd als er geen mogelijkheid is om te decontamineren?

Totaal ziekenhuizen n = 16 NEE


JA

NEE

JA

9% 25% 75%

91%

Grote ziekenhuizen n=5 NEE

JA

40% 60%

Figuur 9: Zijn over doorverwijzing naar andere ziekenhuizen onderlinge afspraken gemaakt?

2.4 Rampenopvangplan Het volgende onderdeel van de enquête betrof, hoe ziekenhuizen de opvang van slachtoffers van stralingsincidenten in hun rampenopvangplan beschrijven. In totaal beschrijft 13% van de ziekenhuizen een specifiek rampenopvangplan voor stralingsincidenten (figuur 10). Ruim de helft (57%) beschrijft stralingsincidenten als onderdeel van een plan voor CBRN-incidenten. De resterende 30% van de ziekenhuizen heeft alleen een rampenopvangplan voor chemische en/of biologische incidenten. Deze verdeling is voor kleine, grote en academische ziekenhuizen vergelijkbaar.


Pagina 15

Totaal ziekenhuizen n = 56 Specifiek voor ioniserende straling

Onderdeel van CBRN

Alleen voor CB

13% 30% 57%

Kleine ziekenhuizen n = 30 Specifiek voor ioniserende straling

Onderdeel van CBRN

Alleen voor CB

7% 33% 60%

Grote ziekenhuizen n = 18 Specifiek voor ioniserende straling

Onderdeel van CBRN

28%

Alleen voor CB

17%

55%

Academische ziekenhuizen n=8 Specifiek voor ioniserende straling

Onderdeel van CBRN

Alleen voor CB

25% 25% 50%

Figuur 10: Is er een rampenopvangplan beschikbaar in uw ziekenhuis, dat toepasbaar is bij stralingsincidenten?


Pagina 16

2.5 OTO-plan In totaal geeft 84% van de ziekenhuizen aan te beschikken over een OTO (Opleiden, Trainen en Oefenen)-plan (figuur 11). Van de kleine ziekenhuizen, heeft 77% een OTO-plan opgesteld. Bij grote ziekenhuizen is dit bij 94% het geval. Ten slotte heeft 87% van de academische ziekenhuizen een dergelijk plan. Als nadere toelichting gaven enkele respondenten aan dat medewerkers op de Spoedeisende hulp onderwijs krijgen over alle mogelijke CBRN-incidenten. Totaal ziekenhuizen n = 56 JA


NEE

JA

NEE

16% 23% 77%

84%



NEE

6%

JA

NEE

13%

94%

87%

Figuur 11: Is er een OTO-plan (Opleiden, Trainen, Oefenen)?

2.5.1 Oefenen van stralingsincidenten In totaal oefent 29% van alle ziekenhuizen specifiek op stralingsincidenten (figuur 12). Van de kleine, grote en academische ziekenhuizen oefent respectievelijk 20%, 39% en 37% dit. Uit de toelichtingen kwam naar voren, dat het oefenen van stralingsincidenten bij twaalf ziekenhuizen nadrukkelijk in de planning staat. In veel van deze ziekenhuizen worden chemische incidenten al wel geoefend. Daarnaast traint een aantal ziekenhuizen specifiek op decontaminatie van slachtoffers. Ziekenhuizen gaven tijdens de interviews aan dat het rampenbestrijdingsplan als geheel meestal jaarlijks wordt geoefend. Sommige ziekenhuizen zijn begonnen met het aanbieden van opleidingen waarin ioniserende straling naar voren komt. Voorbeelden hiervan zijn cursussen, een instructiefilm en een e-learning voor CBRN-incidenten.


Pagina 17



NEE

JA

20%

29% 71%

80%


61%

NEE


NEE

39%

JA

63%

NEE

37%

Figuur 12: Oefent uw ziekenhuis specifiek het opvangen van slachtoffers van stralingsincidenten

2.6 Verdere behandeling Van alle deelnemende ziekenhuizen is 45% in staat om stralingsslachtoffers, die een inwendige besmetting hebben opgelopen, na decontaminatie verder te behandelen (figuur 13). Van de kleine ziekenhuizen kan 20% dit en van de grote ziekenhuizen 57%. Alle acht academische ziekenhuizen zijn in staat om een patiënt die inwendig is besmet met een radioactieve stof te behandelen. Uit toelichtingen die op de enquête- en verdiepingsvragen zijn gegeven blijkt dat dit afhankelijk kan zijn van de complexiteit van de besmetting die het slachtoffer heeft opgelopen en het soort radioactieve stof. De verantwoordelijke medewerkers overleggen in geval van een incident met de GAGS uit de regio of met gespecialiseerde en academische ziekenhuizen over het overplaatsen van slachtoffers voor behandeling. 2.6.1 Antidota Van alle respondenten gaf in totaal 49% aan te weten dat er een landelijke antidotavoorraad bestaat om inwendige besmettingen te behandelen (figuur 14). Onder respondenten uit kleine ziekenhuizen wist 46% van het bestaan af. Van respondenten uit de grote ziekenhuizen wist 50% dit en van de academische ziekenhuizen 57%. Drie respondenten gaven tevens aan via de GAGS informatie over antidota op te vragen en twee hiervan zeiden ook het NVIC te zullen contacteren.


Pagina 18


55%

NEE

JA

NEE

20%

45%



80%


NEE

JA

43%

100%

57%

Figuur 13: Heeft uw ziekenhuis de mogelijkheid om inwendig besmette slachtoffers te behandelen?


51%

NEE

JA

49%



54%

NEE

46%


NEE

50% 50%

JA

43%

NEE

57%

Figuur 14: Weet u dat er een Nationale antidotavoorraad is, voor behandeling van inwendig besmette slachtoffers? Kennis en middelen in ziekenhuizen voor opvang van slachtoffers na stralingsincidenten

Pagina 19

2.7 Rol van het NVIC In 81% van alle deelnemende ziekenhuizen is bekend dat het NVIC, naast informatie over incidenten met chemische stoffen, ook informeert over incidenten met radioactieve stoffen en ioniserende straling (figuur 15). Van de respondenten uit zowel de kleine als grote ziekenhuizen weet respectievelijk 79% en 78% dit. In alle zeven academische ziekenhuizen die deze vraag hebben beantwoord is dit bekend. Uit de nadere toelichtingen op deze vraag werd aangegeven dat het telefoonnummer van het NVIC in het ‘landelijk protocol voor stralingsdeskundigen’ is opgenomen. Ook gaven twee ziekenhuizen aan altijd het nummer van het NVIC via de meldkamer op te vragen in geval van een CBRN-incident. Daarnaast werd in toelichtingen op de enquête en in de gesprekken met ziekenhuizen aangegeven dat bij aankomst van stralingsslachtoffers eerst interne deskundigen worden oproepen en indien nodig, de GAGS en/of het NVIC worden gebeld. In totaal heeft 60% van alle ziekenhuizen de contactgegevens van het NVIC in een rampenopvangplan opgenomen (figuur 16). In kleine, grote en academische ziekenhuizen is dit respectievelijk een percentage van 54%, 67% en 71%. Totaal ziekenhuizen n = 53 JA


NEE

JA

19%

21% 81%


NEE

79%


NEE

JA

22% 78%

100%

Figuur 15: Is in uw ziekenhuis bekend dat het NVIC informeert over behandeling van stralingsslachtoffers?


Pagina 20



NEE

JA

46%

40% 60%


NEE

54%


NEE

JA

NEE

29%

33% 67%

71%

Figuur 16: Staan de contactgegevens van NVIC in het rampenopvangplan van uw ziekenhuis?


Pagina 21

3 Conclusies en aanbevelingen Van alle Nederlandse ziekenhuizen met een 24/7 bereikbare Spoedeisende hulp heeft 67% (58 van de 87) deelgenomen aan het onderzoek door de online enquête in te vullen. Daarnaast zijn negen van de deelnemende ziekenhuizen (drie kleine, drie grote en drie academische ziekenhuizen) bezocht voor een interview waarin dieper op het onderwerp is ingegaan. Een responspercentage van 67% kan gezien worden als hoog en de resultaten van het onderzoek als representatief. Toch is de kans op informatiebias in de resultaten aanwezig, omdat niet bekend is of en hoe de overige ziekenhuizen zich voorbereiden op de ontvangst van slachtoffers van een stralingsincident. Er kan bijvoorbeeld niet worden nagegaan of respondenten geneigd zijn niet deel te nemen aan het onderzoek indien hun ziekenhuis niet is voorbereid. De resultaten van het onderzoek geven echter wel een beeld van de kennis, mogelijkheden en middelen die Nederlandse ziekenhuizen hebben om slachtoffers van een stralingsincident te kunnen opvangen en behandelen. Het blijkt dat veruit het merendeel van de deelnemende ziekenhuizen rekening houdt met de mogelijkheid van stralingsincidenten. Daarnaast kan een meerderheid van de ziekenhuizen vaststellen dat een slachtoffer besmet is met radioactief materiaal en kan driekwart van de ziekenhuizen slachtoffers met een radioactieve besmetting decontamineren.

3.1 Aanbeveling 1: creëer mogelijkheden voor opvang en decontaminatie van slachtoffers of maak afspraken over doorverwijzing De belangrijkste aanbeveling uit dit onderzoek is dat ziekenhuizen die nog niet zijn voorbereid op stralingsincidenten: • zelf mogelijkheden voor opvang en decontaminatie van slachtoffers creëren (doucheruimtes inrichten/decontaminatietent aanschaffen) en persoonlijke beschermingsmiddelen voor personeel aanschaffen, • ofwel een plan opstellen voor doorverwijzing van (besmette) slachtoffers en hierover afspraken maken met andere ziekenhuizen in de regio. Elk ziekenhuis dient rekening te houden met ontvangst van stralingsslachtoffers ook al is het ziekenhuis niet aangewezen als specifieke opvanglocatie. Een stralingsincident kan overal in Nederland voorkomen (bijv. tijdens transport van radioactief materiaal of door terroristische aanslagen) en niet alleen in gebieden met een nucleaire installatie. Daarnaast zal er na een stralingsincident een groep slachtoffers zijn die op eigen initiatief het incidentgebied zonder besmettingscontrole verlaat (en zich dus onttrekt aan de triage in het incidentgebied). Deze mogelijk besmette personen kunnen als ‘zelfverwijzers’ het ziekenhuis bezoeken. Eerste hulp Van de kleine ziekenhuizen die niet over voorzieningen voor decontaminatie van besmette slachtoffers beschikken, geeft 91% (10 van de 11) aan geen eerste hulp zoals stabilisatie van slachtoffers te bieden. In de toelichtingen op de enquêtevraag ‘Indien decontaminatie niet mogelijk is, wordt dan wel eerste hulp geboden?’ werd door sommige respondenten van kleine ziekenhuizen aangegeven dat hiervoor persoonlijke beschermingsmiddelen voor personeel ontbreken, eerst advies zal worden gevraagd aan een stralingsdeskundige/nucleair geneeskundige of dat terugkoppeling naar de ambulancedienst zou plaatsvinden met het verzoek door te rijden naar het academisch ziekenhuis in de regio. Een Kennis en middelen in ziekenhuizen voor opvang van slachtoffers na stralingsincidenten

Pagina 22

respondent gaf aan dat volgens het gewonden-verspreidingsplan deze slachtoffers niet naar hun ziekenhuis worden vervoerd. Vanuit de Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV) kunnen inderdaad slachtoffers beter direct naar goed voorbereide ziekenhuizen worden vervoerd. Hierbij helpen duidelijke regionale afspraken. Het is echter mogelijk dat besmette slachtoffers zichzelf (al dan niet gebracht door particulieren) presenteren bij een ziekenhuis zonder decontaminatiemogelijkheid. Het is hierbij belangrijk om instabiele patiënten te stabiliseren en pas daarna zo nodig door te verwijzen naar een locatie waar zij kunnen worden gedecontamineerd. Uitwendige besmettingen zijn niet direct levensbedreigend voor het slachtoffer en bij gebruik van beschermingsmaatregelen zoals bij infectiepreventie (mondkapje, handschoenen) is er nauwelijks risico voor de hulpverlener. Ook bij decontaminatie geldt: altijd eerst levensreddend handelen / stabilisatie van een instabiele patiënt! Educatie van ziekenhuispersoneel over het lage risico van behandeling van zowel een chemisch als een radioactief besmette patiënt is aan te raden. Dit kan mogelijke ‘angst voor radioactiviteit/straling’ verminderen. Zie paragraaf 4.4 voor meer informatie over de verschillende blootstellingen van een slachtoffer aan radioactieve stoffen en/of ioniserende straling en het risico voor de hulpverlener in het ziekenhuis. Over het lage risico van behandeling van chemisch besmette patiënten is onlangs een artikel van het NVIC in Medisch Contact verschenen. 1

3.2 Aanbeveling 2: maak regionale afspraken over opvang van grotere groepen stralingsslachtoffers Het is ook voor ziekenhuizen die wel slachtoffers kunnen opvangen aan te bevelen op regionaal niveau afspraken te maken over de opvang/verdeling van grotere groepen slachtoffers als de eigen capaciteit onvoldoende is. Uit dit onderzoek blijkt dat de decontaminatiecapaciteit bij het merendeel van de ziekenhuizen beperkt is (1 t/m 5 personen/uur). Een aantal respondenten gaf aan dat er periodiek overleg is tussen bijv. coördinerend stralingsdeskundigen of CBRN-aandachtsfunctionarissen uit verschillende ziekenhuizen, soms in combinatie met andere partijen zoals de Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV), brandweer en Geneeskundige Hulpverleningsinstantie bij Ongevallen en Rampen (GHOR). Het is aan te raden regionaal opvang en decontaminatie van CBRN-slachtoffers tijdens deze overleggen op de agenda te plaatsen. Een ander nuttig platform voor dit onderwerp zou het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) kunnen zijn. De toelichtingen op enquêtevragen en verdiepingsgesprekken leverden een aantal voorbeelden op van bestaande afspraken en samenwerkingsverbanden bij ziekenhuizen. Zo is er bijvoorbeeld in Noord-Nederland (Groningen, Friesland en Drenthe) een gewondenverspreidingsplan voor CBRNslachtoffers. Ziekenhuizen houden daar rekening met het opvangen van onaangekondigde slachtoffers, die zij vervolgens naar aangewezen ziekenhuizen (één per provincie) doorverwijzen voor decontaminatie. In geval van calamiteiten, aanslagen of grote ongevallen die de reguliere lokale opvangcapaciteit te boven gaan kan ook het Calamiteitenhospitaal in het UMCU worden ingezet. De combinatie van een groot academisch ziekenhuis, een militair ziekenhuis, een traumacentrum en het NVIC biedt niet alleen de infrastructuur, maar ook de benodigde expertise om adequate behandeling van grotere groepen patiënten mogelijk te maken.

1

Medisch Contact, Nr. 24, 11 juni 2015, pagina 1179-1181 Gevolgen voor ziekenhuispersoneel worden vaak overschat – Risico’s chemisch besmette patiënt vallen mee. http://www.infopuntveiligheid.nl/Infopuntdocumenten/20150611 Medisch Contact Risico's chemisch besmette patient.pdf Kennis en middelen in ziekenhuizen voor opvang van slachtoffers na stralingsincidenten

Pagina 23

3.3 Aanbeveling 3: neem stralingsincidenten op in een rampenopvangplan Uit de enquêteresultaten is gebleken dat een rampenopvangplan voor stralingsincidenten bij ongeveer een derde van de deelnemende ziekenhuizen nog niet aanwezig is. Door een aantal ziekenhuizen wordt daar momenteel wel aan gewerkt. Voor de ziekenhuizen die in een rampenopvangplan alleen nog chemische en/of biologische incidenten hebben beschreven, is de aanbeveling om ook specifiek voor de opvang van stralingsslachtoffers een aantal zaken vast te leggen, zoals o.a.: • specifieke taakverdeling voor de opvang van stralingsslachtoffers op de Spoedeisende hulp; • de rol van stralingsdeskundigen, nucleair geneeskundigen of de stralingsbeschermingsdienst (indien aanwezig); • beschrijving van de beschermende maatregelen voor ziekenhuispersoneel en de beperkte risico’s voor het ziekenhuispersoneel; • overzicht van aanwezige meetapparatuur en referentiewaarden en wie deze apparatuur bedient om een besmetting vast te stellen en stralingsdoses te meten; • contactgegevens van instanties voor informatievoorziening en advisering. Belangrijk hierbij is het vermelden van noodnummers van de Geneeskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS) van de GHOR en van het NVIC (24/7 nummer: 030-274 8888). Zodoende kan direct gezondheidskundige informatie over ioniserende straling en radioactieve stoffen opgevraagd worden of nadere informatie over het incident worden verkregen. Het NVIC verzorgt eveneens de uitgifte van de antidota DTPA en Pruisisch Blauw voor de behandeling van slachtoffers die inwendig zijn besmet met bepaalde radioactieve stoffen. Zie voor meer informatie over deze antidota paragraaf 4.6.

3.4 Aanbeveling 4: neem stralingsincidenten op in het OTO-plan en oefen deze specifiek Het specifiek oefenen van de opvang van slachtoffers van stralingsincidenten, maakt momenteel bij minder dan een derde van alle ziekenhuizen (29%) deel uit van het vaste oefenprogramma voor CBRN-incidenten. De meeste ziekenhuizen oefenen wel incidenten met slachtoffers die een chemische besmetting hebben opgelopen. Hierbij worden uiteraard ook procedures geoefend die van toepassing zijn op stralingsincidenten zoals decontaminatie van besmette slachtoffers dat op een vergelijkbare manier plaatsvindt. Het is wel aan te bevelen met enige regelmaat incidenten met radioactief besmette slachtoffers te oefenen. In het ziekenhuis kan zo meer praktijkervaring worden opgedaan met de specifieke werkwijze en taakverdeling bij opvang en decontaminatie van deze slachtoffers en communicatie met (stralings)deskundigen, zowel intern als extern.


Pagina 24

4 Achtergrondinformatie Uit de verdiepingsgesprekken kwam naar voren dat in ziekenhuizen nog behoefte bestaat aan aanvullende informatie over de volgende onderwerpen: • Stralingsincidenten en ioniserende straling in het algemeen. • Beschikbare antidota voor behandeling van inwendige besmetting met radioactieve stoffen. • Hoe om te gaan met de verschillende patiëntenstromen na een stralingsincident. • Externe mogelijkheden (regionaal/landelijk) voor opschaling bij stralingsincidenten. Dit hoofdstuk geeft achtergrondinformatie over de basisprincipes van radioactiviteit en ioniserende straling, de verschillende soorten straling die kunnen ontstaan bij radioactief verval, de vaststelling van de opgelopen dosis na blootstelling en dosislimieten en referentieniveaus. Eveneens worden de effecten van straling op de mens, de verschillende soorten blootstelling van slachtoffers en het gevaar voor hulpverleners, typen stralingsincidenten en het gebruik van antidota besproken. Voor deze uitleg is o.a. gebruikgemaakt van de leerboeken ‘Praktische stralingshygiëne’ 2 en ‘Inleiding tot de stralingshygiëne’. 3 De afbeeldingen zijn afkomstig van de Radiation Event Medical Management (REMM) website (http://www.remm.nlm.gov/) Over rampenbestrijding bij stralingsincidenten is meer informatie te vinden in: • Nationaal Crisisplan Stralingsincidenten https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2014/10/01/nationaal-crisisplanstralingsincidenten • Brochure Crisis Expert Team straling http://www.autoriteitnvs.nl/documenten/brochure/2015/7/8/brochure-crisis-expert-teamstraling-cets Naast de achtergrondinformatie in dit hoofdstuk kunnen de volgende bronnen van nut zijn in de voorbereiding op ontvangst van slachtoffers van stralingsincidenten: •

•

•

2 3

Vergiftigingen.info Via de website www.vergiftigingen.info van het NVIC hebben professionele hulpverleners toegang tot een uitgebreide toxicologische database. Op dit moment zijn op gebied van radioactiviteit/straling de volgende documenten beschikbaar (Tab ‘Zoek stof of product’): ‘Ioniserende straling’, ‘Kobalt (radioactief)’, ‘Cesium (radioactief)’, ‘Tritium (radioactief)’. Bij aanvullende vragen of in geval van ongevallen waarbij andere radioactieve stoffen betrokken zijn kan telefonisch contact worden opgenomen met het NVIC (088-755 8888). Triage en eerste opvang van slachtoffers na radiologische incidenten RIVM Rapport 660003004/2010 In dit rapport wordt aan de hand van incidenten met een ‘vuile bom’ en een ‘verborgen radioactieve bron’ de verschillende patiëntenstromen en benodigde opvang beschreven vanaf het rampterrein tot aan het ziekenhuis. De beoordeling, selectie en eerste opvang van deze slachtoffers met bijbehorende maatregelen is in stroomschema’s uiteengezet. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Wetenschappelijk/Rapporten/2010/oktober/ Triage_en_eerste_opvang_van_slachtoffers_na_radiologische_incidenten Handreiking ‘Opvang van R&N patiënten op de SEH’ Netwerk Acute Zorg Zwolle en het Netwerk Acute Zorg Euregio. http://www.netwerkacutezorg.nl/wp-content/uploads/PJ-Handreiking-RN-NAZZ-AZE-def021020141.pdf

Praktische stralingshygiëne, G. Brouwer, J. van den Eijnde, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem 2000 Inleiding tot de stralingshygiëne, A.J.J Bos, F.S. Draaisma, W.J.C. Okx, C.E. Rasmussen, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2000


Pagina 25

•

•

• • •

•

Aandachtspunten stralingsdeskundige bij opvang van radiologische en nucleaire slachtoffers op de SEH NVKF Commissie Stralingshygiëne. http://radiationdosimetry.org/ncs/other-publications Leidraad CBRN Het Academisch Medisch Centrum, het Erasmus MC en Sint Elisabeth Ziekenhuis hebben een Leidraad CBRN ontwikkeld op het terrein van een chemisch, biologisch, radiologisch of nucleaire (CBRN) ramp. De leidraad beschrijft o.a. een aantal varianten voor inrichting van de Spoedeisende Hulp voor ontvangst en decontaminatie van besmette slachtoffers. http://www.zonmw.nl/nl/publicaties/detail/leidraad-cbrn/ Triage, Monitoring and Treatment (TMT) Handbook Vooral interessant is het hoofdstuk ‘Medical Management at the hospital’. http://www.tmthandbook.org/ Management of persons contaminated with radionuclides: handbook NCRP Report No. 161 http://www.ncrponline.org/Publications/Press_Releases/161press.html Radiation Event Medical Management (REMM) website Van deze website is eveneens een mobiele versie als app beschikbaar voor smartphones en ipads/tablets. http://www.remm.nlm.gov Guidance for Radiation Accident Management Radiation Emergency Assistence Center / Training Site (REAC/TS) Vooral interessant zijn de onderdelen: ‘Guidance for Hospital Medical Management’ (onder ‘Managing Radiation Emergencies’) ‘Procedure Demonstrations’ met uitleg in de vorm van slideshows over o.a. persoonlijke beschermingsmiddelen en decontaminatie. http://orise.orau.gov/reacts/guide/index.htm


Pagina 26

4.1 Radioactiviteit en ioniserende straling 4.1.1 Radionucliden Een atoom is opgebouwd uit een positief geladen kern met daaromheen een aantal negatief geladen elektronen (figuur 17). De kern is opgebouwd uit positief geladen protonen (aangeduid met Z), en vrijwel even zware deeltjes zonder lading, de neutronen (aangeduid met N). De verschillende atoomsoorten, onderscheiden naar samenstelling van de kern, worden nucliden genoemd. Er zijn 267 stabiele nucliden mogelijk. Alle andere combinaties van protonen en neutronen zijn instabiel en vervallen naar een ander nuclide (het zogenaamde ‘dochternuclide’), waarbij de atoomkern een andere samenstelling krijgt onder uitzending van straling met een zekere energie. Deze instabiele nucliden worden radionucliden genoemd, of ook wel radioactieve stoffen.

neutronen protonen elektronen

Figuur 17. Opbouw van een atoom.

4.1.2 Radioactief verval Kernen van instabiele nucliden vervallen spontaan naar een ander nuclide. Als voorbeeld: radioactief jodium-131 (I-131) vervalt onder uitzending van straling naar stabiel xenon (Xe-131). Het is niet voorspelbaar wanneer een kern vervalt, aangezien het een kansproces is. Voor grote aantallen kernen is het proces echter wel goed te beschrijven. De tijd die het kost om het aantal actieve kernen van het betreffende nuclide te halveren is voor een bepaald nuclide constant en wordt de halveringstijd of halfwaardetijd genoemd (T½). De halfwaardetijd is voor sommige radionucliden fracties van een seconde en voor anderen miljarden jaren. Deze fysieke halfwaardetijd moet worden onderscheiden van de biologische halfwaardetijd, die betrekking heeft op de uitscheiding van het nuclide uit het menselijk lichaam. 4.1.3 Soorten ioniserende straling Kernen kunnen een overschot aan protonen, neutronen of energie bezitten. Elke toestand op zich leidt tot een bepaalde vorm van verval. Er kunnen deeltjes worden uitgezonden of energierijke elektromagnetische straling (fotonenstraling). In de praktijk worden beide ‘straling’ genoemd. Het doordringend vermogen van straling is sterk afhankelijk van de energie en de materie waar de straling doorheen gaat. Zware elementen – zoals bijvoorbeeld lood – zijn zeer effectief in het tegenhouden van elektromagnetische straling. De volgende soorten ioniserende straling worden door radioactieve stoffen uitgezonden: Deeltjes-straling β--deeltje (‘bèta min’deeltje) − Om een neutronenoverschot te compenseren gaat een neutron over in een proton, hierbij wordt een β--deeltje uitgezonden. − Dit deeltje is fysisch gelijk aan een elektron en wordt β--deeltje genoemd wanneer het door de kern wordt uitgezonden. − Het doordringend vermogen van deze deeltjes is meestal beperkt. Er moet worden gedacht aan enkele centimeters door weefsel. Kennis en middelen in ziekenhuizen voor opvang van slachtoffers na stralingsincidenten

Pagina 27

β+-deeltje (‘bèta plus’deeltje of positron) − Om een protonenoverschot te compenseren gaat een proton over in een neutron, hierbij wordt een β+-deeltje (positron) uitgezonden. − Dit deeltje is bijna identiek aan een elektron, alleen de lading is positief. − Het doordringend vermogen van deze deeltjes is meestal beperkt. Er moet worden gedacht aan enkele centimeters door weefsel. α-deeltjes (alfadeeltje) − Zware kernen met een protonenoverschot kunnen een deeltje uitzenden bestaande uit twee protonen en twee neutronen: het α-deeltje. Dit komt overeen met een heliumkern. − Het doordringend vermogen van α-deeltjes is zeer klein. α-deeltjes worden al tegengehouden door een vel papier en komen ook de huid niet door. Na inwendige blootstelling kunnen α-deeltjes door hun lokale energieafgifte wel problemen veroorzaken. Neutronen − In principe kan een kern met een overschot aan neutronen door het uitzenden hiervan in een stabiele toestand komen. Dit gebeurt echter zelden en alleen bij kernen met een zeer groot energieoverschot (dit proces heet spontane splijting). − Neutronenstraling kan wel worden opgewekt door een geschikt radionuclide te bestralen met α-deeltjes (in een deeltjesversneller) of door bestraling met gammastraling. Ook in kernreactoren ontstaan vrije neutronen. − Het doordringend vermogen van neutronen kan aanzienlijk zijn en ze zijn erg moeilijk af te schermen. Elektromagnetische/fotonenstraling Röntgenstraling − De door röntgenapparatuur uitgezonden röntgenstraling wordt verkregen door energierijke elektronen te versnellen en vervolgens in materie te laten afremmen. Hierbij ontstaat elektromagnetische straling die wordt aangeduid als röntgenstraling. Röntgenapparatuur zendt alleen straling uit wanneer ingeschakeld. Zonder stroom is er geen straling of stralingsbron in het apparaat aanwezig. − Het doordringend vermogen van röntgenstraling kan aanzienlijk zijn. Afscherming is mogelijk door lood of een dikke laag beton. − Er zijn ook radionucliden die ioniserende straling uitzenden die röntgenstraling wordt genoemd. Om een protonenoverschot te compenseren gaat een proton over in een neutron door opname van een elektron uit de elektronenwolk van het atoom. In de binnenste ‘elektronenschil’ van de wolk ontstaat een gat dat wordt opgevuld door een elektron uit een andere schil. Bij dit proces komt elektromagnetische straling vrij. Deze straling wordt röntgenstraling genoemd (afkomstig van energieverlies van elektronen). Gammastraling − De kern van een deeltje is na verval niet altijd stabiel. Het overschot aan energie kan worden uitgezonden als gammastraling (een energiepakketje). − Het doordringend vermogen van gammastraling kan aanzienlijk zijn. Afscherming is mogelijk door lood of een dikke laag beton. Let op Zowel gammastraling, röntgenstraling en zichtbaar licht zijn elektromagnetische/fotonenstraling. Ze worden onderscheiden vanwege de herkomst van de straling en de energie. Gammastraling komt uit de kern. Röntgenstraling en licht zijn beide afkomstig van baanveranderingen van elektronen. Er wordt van röntgenstraling gesproken als de straling een hoge energie heeft ten opzichte van zichtbaar licht en daardoor zeer doordringende, ioniserende eigenschappen. Vaak, maar niet altijd, heeft röntgenstraling een lagere energie dan gammastraling.


Pagina 28

4.2 Dosis en dosislimieten Ioniserende straling draagt energie over aan materie via ionisaties. De straling is in staat elektronen uit de elektronenwolk van atomen te schieten, waardoor geladen deeltjes (ionen) in de materie ontstaan. Deze ionisaties zorgen voor de stralingsschade. Het aantal ionisaties is evenredig aan de overgedragen stralingsenergie. De geabsorbeerde stralingsenergie per massa-eenheid wordt de geabsorbeerde dosis (D) genoemd (figuur 18). Als eenheid wordt de gray (Gy) gebruikt. 1 Gy = 1 J/kg. De grootheid is gedefinieerd voor materie. Deze zuiver fysische grootheid geeft onvoldoende informatie over de biologische gevolgen en de uiteindelijke risico’s van de blootstelling voor de mens. Dat komt omdat er zeer veel verschillende factoren van invloed zijn op het effect van de blootstelling, zoals onder andere de stralingssoort, het blootgestelde orgaan of weefsel, leeftijd, geslacht en het dosistempo (de stralingsdosis die per tijdseenheid wordt ontvangen). Met de stralingssoort en de gevoeligheid van het blootgestelde orgaan of weefsel wordt achtereenvolgens rekening gehouden in de equivalente dosis (H) en de effectieve dosis (E). 4.2.1 Equivalente dosis (H) De geabsorbeerde dosis D in het orgaan wordt vermenigvuldigd met de zogenaamde stralingsweegfactor (ωR), waarmee het relatieve biologische effect van de stralingssoort in rekening wordt gebracht (figuur 18). De equivalente dosis (H) is gedefinieerd voor een orgaan of weefsel. Voor fotonen en elektronen (bètadeeltjes) is de stralingsweegfactor 1, voor neutronen hangt deze af van de energie van de neutronen (stralingsweegfactor 5 tot 20) en voor alfadeeltjes is deze 20. Dit heeft ermee te maken dat alfadeeltjes hun energie zeer lokaal afgeven en daardoor in een klein gebied meer schade aanrichten. Dit is door het weefsel minder goed te herstellen en het biologische effect is dus groter. De equivalente dosis is geen zuiver fysische grootheid meer, omdat biologische effecten zijn meegewogen. Om dit onderscheid te benadrukken wordt de eenheid Sievert (Sv) gebruikt. 1 Sv is eveneens 1 J/kg. Kortom: D (in Gy) x ωR = H (in Sv). 4.2.2 Effectieve dosis (E) De effectieve dosis is ingevoerd om in één getal het risico van straling te kunnen weergeven voor de situatie waarin niet het hele lichaam, maar één of meer organen of weefsels worden bestraald (figuur 18). De verschillende organen hebben namelijk een verschillende gevoeligheid voor straling. Spierweefsel is bijvoorbeeld relatief ongevoelig, terwijl beenmerg juist zeer gevoelig is. De equivalente dosis (H) voor het orgaan wordt vermenigvuldigd met een weefselweegfactor (ωT). Deze factor geeft de relatieve bijdrage van de blootstelling van het orgaan/weefsel aan het totale risico voor het gehele lichaam. De verkregen effectieve doses voor verschillende organen kunnen bij elkaar worden opgeteld. De effectieve dosis geeft dus uiteindelijk een waarde voor het gehele lichaam. De effectieve dosis (E) wordt eveneens uitgedrukt in Sievert (Sv). Kortom: H (in Sv) x ωT = E (in Sv). Bij bestraling van het gehele lichaam is de equivalente dosis gelijk aan de effectieve dosis omdat de weefselweegfactor 1 is.


Pagina 29

Activiteit bron

Bestraling

Becquerel (Bq) 1 Bq = 1 vervalproces per seconde

Geabsorbeerde dosis (D) Gray (Gy) 1 Gy = 1 J/kg

ωR

Equivalente dosis (H) Sievert (Sv)

Stralingsweegfactor γ-straling = 1 β-straling = 1 α-straling = 20 Neutronen = 5-20

Figuur 18. Berekening van de effectieve dosis.

ωT

Effectieve dosis (E) Sievert (Sv)

W eefselweegfactor Huid = 0,01 Beenmerg = 0,12 Gonaden = 0,08 Colon = 0,12 Longen = 0,12 Maag = 0,12 Blaas = 0,04 Borst = 0,12 Lever = 0,04 Schildklier = 0,04 Slokdarm = 0,04 Botoppervlak = 0,01 Hersenen = 0,01 Speekselklier = 0,01 Rest = 0,12 (ICRP 103)

4.2.3 Limieten en referentieniveaus In Tabel 2 zijn enkele belangrijke limieten opgenomen, zowel voor beroepsmatige blootstelling als in geval van calamiteiten. Deze waarden worden uitgedrukt in ‘effectieve dosis’ (eenheid Sievert) als maat voor de blootstelling van de mens aan ioniserende straling. Om een idee te krijgen van de orde van grootte van de gehanteerde limieten zijn als referentiewaarden de opgelopen dosis van de gemiddelde Nederlander per jaar (2,5 mSv/jaar) en de opgelopen doses na enkele radiodiagnostische onderzoeken opgenomen (bijvoorbeeld het maken van een röntgenfoto van een deel van het lichaam). Het basisprincipe van de stralingsbescherming is echter altijd dat de blootstelling zo gering mogelijk moet worden gehouden (‘As Low As Reasonably Achievable’ – het ALARA-principe) waarbij eveneens economische en sociale factoren in aanmerking moeten worden genomen. Een blootstelling kan worden beperkt door de afstand tot de bron te vergroten, de tijd in aanwezigheid van de bron te verkorten of door afscherming van de bron met geschikt materiaal.


Pagina 30

LIMIETEN / REFERENTIENIVEAUS

Effectieve dosis in Sievert

Limiet beroepsmatige blootstelling

20 mSv/jaar gemiddeld over gedefinieerde perioden van vijf jaar. In bijzondere, tijdelijke omstandigheden (geen noodsituaties), op vrijwillige basis en na toestemming van de overheid mag een werknemer 100 mSv aan dosis in een korte periode ontvangen.

Limiet bevolking

Patiëntdoses radiodiagnostiek (per onderzoek) Laag: (mammografie, X-thorax); Midden: (X-maag, X-bekken, CT-hersenen); Hoog: (CT-abdomen, CT-thorax, angiografie).

1 mSv/jaar (deze dosis mag worden ontvangen als extra dosis bovenop de achtergrondstraling). < 1 mSv 1-10 mSv > 10 mSv

Bevolkingsgemiddelde

0,5 mSv/jaar

Natuurlijke achtergrondstraling in Nederland (vanuit bodem en kosmos)

2,4 mSv/jaar

Belasting van gemiddelde Nederlander (achtergrondstraling en kunstmatige stralingsbelasting waaronder medische toepassing)

2,5 mSv/jaar

Vlucht Amsterdam – New York (12 km hoogte) (ten gevolge van kosmische straling)

0,04 mSv (per enkele reis).

Stralingsziekte

Vanaf 500-1000 mSv

IN GEVAL VAN CALAMITEIT Limiet voor hulpverleners (kernongeval) Levensreddend werk Redden materiële belangen Ondersteuning

750 mSv 250 mSv 100 mSv

Limiet regulier brandweer optreden

25 μSv/uur

Tabel 2. Limieten en referentieniveaus.


Pagina 31

4.3 Gezondheidseffecten 4.3.1 Kansgebonden (stochastische) effecten Bij lage doses ioniserende straling zijn er geen direct waarneembare effecten, maar cellen kunnen wel aangetast zijn. De niet herstelde schade aan het DNA is hier relevant. Men verwacht hierdoor een verhoogde kans op kanker en op afwijkingen bij het nageslacht. De effecten treden pas na langere tijd op. De latentietijd voor het optreden van leukemie is gemiddeld vijf tot tien jaar en voor solide tumoren minimaal tien jaar. Met de hoogte van de dosis neemt de kans op het optreden van effecten toe en niet de ernst van het effect. Het is een ‘alles of niets’-verschijnsel: er ontstaat een tumor of niet. Door blootstelling aan ioniserende straling (uitwendige bestraling) wordt niet een specifiek soort tumoren of genetische effecten geïnduceerd, maar de incidentie (het voorkomen) van het bestaande spectrum verhoogd. Na inwendige besmetting kan door specifieke doelorganen van een radionuclide de kans op bepaalde soorten kanker wel verhoogd zijn (bijvoorbeeld schildklierkanker na inwendige besmetting met radioactief jodium). De kans op dood door kanker ten gevolge van straling wordt voor de gemiddelde mens geschat op 0,05 per Sievert (effectieve dosis). Hiermee wordt bedoeld dat een individu bij bestraling met 1000 mSv een extra kans heeft van 5% op (voortijdig) overlijden ten gevolge van kwaadaardige aandoeningen. 4.3.2 Deterministische effecten Deterministische effecten treden altijd op als een zekere drempeldosis is overschreden. Er moet worden gedacht aan een acute blootstelling aan een zeer hoge dosis. Meestal is deze eenmalig, maar bij bijvoorbeeld radiotherapie kan deze ook gefractioneerd (meermalig) zijn. De effecten ontstaan door direct functieverlies van weefsels en organen, hoofdzakelijk als gevolg van het verlies van cellen (‘celdood’). Acuut letsel treedt alleen op na een extreem hoge stralingsbelasting. Acute stralingsziekte Stralingsziekte kan ontstaan na het ontvangen van een zeer hoge stralingsdosis (tabel 3). Hierbij is vaak sprake van uitwendige bestraling door een externe bron waarbij een groot gedeelte van het lichaam bestraald wordt door sterk doordringende straling. Dit kan vóórkomen bij personeel dat zich bij een kernongeval onmiddellijk bij de reactor bevindt of tijdens incidenten met zeer sterke radioactieve bronnen voor sterilisatie van voedsel. Bij het optreden van stralingsziekte na een zeer hoge blootstelling kunnen een aantal fasen en een aantal syndromen (kenmerkende ziektebeelden) met bijbehorende symptomen worden onderscheiden: − Prodromale fase Deze fase kan enkele minuten tot twee dagen na blootstelling beginnen. De symptomen die optreden in deze fase zijn misselijkheid, braken, anorexie en mogelijk diarree. De ernst en het moment van optreden van de eerste symptomen zijn dosisafhankelijk. De tijd tussen de blootstelling en optreden van deze symptomen vormt een indicatie van de hoogte van de dosis. Deze fase duurt minuten (sporadisch) tot dagen. − Latente fase Volgend op de prodromale fase komt de latente fase, waarin de patiënt relatief zonder symptomen is. Gedurende deze periode zullen leukocyten en trombocyten afnemen in aantal, door depressie van het beenmerg. De duur van deze fase (uren tot weken) is dosisafhankelijk: hoe hoger de dosis, des te korter de latente fase. − Manifeste fase In deze fase openbaren zich de syndromen veroorzaakt door schade aan het beenmerg, het maagdarmkanaal en het centraal zenuwstelsel. Deze fase kan dagen tot enkele maanden duren.


Pagina 32

Dosis na bestraling gehele lichaam (Gy)

Effect

0,25 - 0,3

Tijdelijke vermindering van het aantal witte bloedcellen. Geen ziekteverschijnselen.

> 0,5-1

Beenmergsyndroom Het beenmergsyndroom wordt gekenmerkt door een sterke afname van het aantal bloedcellen in het perifere bloed. De afname van het aantal leukocyten veroorzaakt een afname van de natuurlijke afweer tegen infecties. Vermindering van het aantal trombocyten kan inwendige bloedingen tot gevolg hebben en een afname van het aantal erytrocyten geeft een algehele vermoeidheid door anemie. Primaire doodsoorzaak is infectie of bloeding, enkele maanden na blootstelling. Volledig herstel is mogelijk voor een groot percentage van de slachtoffers, in geval van goede medische behandeling.

10

Maagdarmsyndroom Bij een hogere stralingsbelasting treedt daarnaast eveneens het maagdarmsyndroom op, waarbij verlies van de delende cellen in de crypten van de darm optreedt. De manifeste fase gaat gepaard met lethargie, anorexie, braken, ernstige diarree, verlies van vocht en elektrolyten en koorts, verslechterend tot bloederige diarree en shock. Overlijden kan binnen twee weken optreden ten gevolge van dehydratie, elektrolytstoornissen en infectie wanneer geen passende, grondige medische behandeling plaatsvindt.

50

Centraal zenuwstelselsyndroom Bij een zeer hoge stralingsbelasting kan het centraal zenuwstelsel dermate beschadigd raken, dat een patiënt binnen enkele uren tot dagen overlijdt. Herstel is niet te verwachten. Dit syndroom wordt gekenmerkt door symptomen van het zenuwstelsel (hoofdpijn, duizeligheid, ataxie, convulsies, bewustzijnsdaling) en hypotensie.

Tabel 3. Kenmerkende syndromen in geval van stralingsziekte na het ontvangen van een zeer hoge dosis.

4.3.3 Lokale stralingsschade (huidsyndroom) Naast acute stralingsziekte zal ook vaak lokale stralingsziekte ontstaan (het huidsyndroom). Huidschade kan echter ook ontstaan zonder dat de symptomen van acute stralingsziekte optreden, voornamelijk na blootstelling aan bètastraling of laag energetische röntgenstraling. Deze straling dringt minder diep door en zal minder snel schade aan de interne organen veroorzaken in vergelijking tot gammastraling. Bij lokale blootstelling kan eveneens huidschade zonder stralingsziekte optreden. De ernst van de symptomen hangt af van de opgelopen stralingsdosis en de penetratiediepte van de straling. De effecten treden pas uren tot dagen na blootstelling op.


Pagina 33

−

−

−

−

−

−

Prodromale fase Begint binnen enkele uren na blootstelling en duurt 1 tot 2 dagen. Kenmerkend voor deze fase: voorbijgaande roodheid (eerste periode) of oedeem, warmtegevoel en jeuk van blootgestelde huid. Latente fase Begint vanaf 1 tot 2 dagen na blootstelling. Er is geen huidschade zichtbaar. Hoe hoger de opgelopen stralingsdosis, des te korter deze fase. De huid van gezicht, romp en nek heeft een kortere latente fase dan de huid van de handpalmen en voetzolen. Manifeste fase Deze fase begint dagen tot weken na blootstelling. Deze fase begint met langdurig roodheid (tweede periode), warmtegevoel en licht oedeem. Vaak treedt een verhoogde pigmentatie op. Deze symptomen kunnen worden gevolgd door droge schilfering, natte schilfering of zweren tot afsterving, afhankelijk van de opgelopen stralingsdosis. Door schade aan de haarzakjes kan haaruitval optreden. Derde periode van roodheid Begint 10-16 weken na blootstelling aan voornamelijk bètastraling. Roodheid (derde periode), schade aan bloedvaten, oedeem en een toenemende pijn treden als symptomen op. Een blauwige verkleuring van de huid kan worden gezien. Zweren, afsterving en een verdunning van de huid kunnen optreden. De tijdelijke haaruitval kan zich herstellen. Bij een hoge dosis (boven 7 Gy) is de haaruitval permanent. Late effecten Maanden tot jaren na blootstelling aan doseringen boven 10 Gy. Symptomen variëren van geringe verdunning van de huid tot constant terugkerende zweren, afsterving en deformiteit. Mogelijke effecten zijn afsluiting van kleine bloedvaten met verstoring van de bloedtoevoer tot gevolg, schade aan het lymfestelsel, plaatselijke ophoping van lymfe, een toename en verharding van het bindweefsel, verharding van de huid, ontsteking aan de bloedvaten. Pigmentatieveranderingen en pijn treden vaak op. De ontwikkeling van huidkanker is mogelijk in de volgende jaren. Herstel duurt maanden tot jaren

4.4 Blootstelling van slachtoffers en het risico voor hulpverleners Bij de verschillende blootstellingen van een persoon aan radioactieve stoffen en/of ioniserende straling is aangegeven wat het risico is voor de hulpverlener bij behandeling van deze persoon. In onderstaand overzicht wordt uitleg gegeven over de volgende blootstellingen: − levensbedreigend trauma − uitwendige besmetting − inwendige besmetting − externe bestraling 4.4.1 Levensbedreigend trauma In geval van een incident met een vuile bom kunnen er slachtoffers zijn met een levensbedreigend trauma ten gevolge van de ontploffing zelf. Daarnaast zullen deze slachtoffers uitwendig zijn besmet met radioactief materiaal (zie onder). 4.4.2 Uitwendige besmetting Uitwendige besmetting vindt plaats wanneer het radioactief materiaal op de huid of in de ogen terecht is gekomen (figuur 19). De blootstelling aan ioniserende straling duurt mogelijk langer omdat de besmetting wordt meegedragen. Decontaminatie van de besmette lichaamsdelen is noodzakelijk, waarbij wondbesmettingen specifieke aandacht vereisen. Na een uitwendige besmetting met een radioactieve stof is een ernstige blootstelling van het slachtoffer aan ioniserende straling en het optreden van stralingsziekte niet te verwachten, zeker niet als het slachtoffer zich ontdoet van besmette kleding en wordt gedecontamineerd. Kennis en middelen in ziekenhuizen voor opvang van slachtoffers na stralingsincidenten

Pagina 34

Gevaar voor hulpverlener in het ziekenhuis: Uitwendig besmette patiënten kunnen mogelijk een bron van uitwendige bestraling zijn voor de hulpverlener. Dit hangt af van het soort straling dat het radioactieve materiaal uitzendt. Het doordringend vermogen van bijvoorbeeld alfastraling is zeer klein en deze deeltjes komen niet door de huid heen. Bij uitwendige bestraling is er in dit geval dus geen gevaar voor de hulpverlener. Ook als het slachtoffer is besmet met radioactief materiaal dat doordringende straling uitzendt (sterke bètastraling of gammastraling) is het niet waarschijnlijk dat de mate van besmetting een hoge stralingsdosis voor de hulpverlener veroorzaakt. Het is voor de hulpverlener NIET nodig om afschermende maatregelen te nemen zoals bijvoorbeeld het dragen van een loodschort. Voor personeel dat gedurende langere tijd met een patiënt bezig is (bijvoorbeeld tijdens decontaminatie) is het aan te raden een actieve persoonsdosimeter te dragen om de stralingsdosis in kaart te brengen. Zo nodig, kan personeel worden gewisseld. Bij de hulpverlening moet er vooral op worden gelet dat de radioactieve besmetting niet verspreid wordt naar onbesmette delen van het lichaam van de patiënt, de omgeving en naar de hulpverlener zelf. Persoonlijke beschermingsmiddelen zoals bij infectieziektebestrijding (mondkapje, handschoenen) kunnen huidbesmetting door direct contact en inwendige besmetting door inhalatie van radioactief materiaal te voorkomen. Zie voor uitleg de REAC/TS instructie ‘Dressing to Prevent the Spread of Radioactive Contamination’: http://orise.orau.gov/reacts/guide/procedures/dressout/_mainframe.htm Omdat een uitwendige besmetting geen groot gevaar is voor de hulpverlener, moet levensreddend handelen / stabilisatie van een instabiele patiënt altijd voorrang krijgen boven decontaminatie!

Figuur 19. Uitwendige besmetting.

4.4.3 Inwendige besmetting Inwendige besmetting kan optreden als het radioactief materiaal door absorptie door de huid, besmetting van een open wond, inhalatie of ingestie (bijvoorbeeld door contact met besmette vingers) wordt opgenomen in het lichaam (figuur 20). Het radionuclide zal zich gedeeltelijk in het lichaam nestelen en na inname wordt het slachtoffer dus gedurende langere tijd intern bestraald. Uitwendige besmetting van het bovenlichaam (vooral schouders, hoofd, haar) duidt op mogelijke inwendige besmetting door inhalatie. Bij uitwendige besmetting van voornamelijk het onderlichaam is de persoon mogelijk alleen door besmet gebied heen gelopen en heeft geen grote hoeveelheid radioactief materiaal geïnhaleerd. Na inwendige besmetting met radioactieve stoffen ontstaat stralingsziekte alleen in zeer zeldzame gevallen. De vergiftiging van Litvinenko, die een zeer hoge dosis polonium-210 moedwillig kreeg toegediend, is zeer uitzonderlijk. Na inwendige besmetting kan afhankelijk van dosis en soort radioactieve stof behandeling noodzakelijk zijn. Kennis en middelen in ziekenhuizen voor opvang van slachtoffers na stralingsincidenten

Pagina 35

Gevaar voor hulpverlener in het ziekenhuis: Inwendig besmette patiënten zijn voor hulpverleners ook vrijwel nooit een gevaar voor besmetting met de radioactieve stof zelf. Het radioactief materiaal kan alleen worden verspreid via lichaamsvloeistoffen (urine, feces). Bij in ziekenhuizen gebruikelijke hygiënische maatregelen zal het stralingsrisico door de behandeling van een dergelijke patiënt voor het personeel verwaarloosbaar zijn. Zelfs in het extreme geval van de polonium-210-vergiftiging van Litvinenko raakten verplegers en familieleden aan zijn ziekbed niet of nauwelijks besmet met radioactief materiaal, ondanks dat gedurende 4 weken zelfs niet duidelijk was dat er radioactief materiaal in het spel was. Het hangt van de doordringbaarheid en dus de soort straling af of de inwendige besmetting met radioactief materiaal buiten het lichaam meetbaar is en of het slachtoffer straling uitzendt. Een inwendige besmetting met bijv. polonium-210 zal buiten het lichaam niet meetbaar zijn doordat de uitgezonden alfastraling een klein doordringend vermogen heeft. Ook bij een inwendige besmetting met radioactief materiaal dat doordringende straling uitzendt, (gammastraling) zal het risico voor de hulpverlener laag zijn. De stralingsdosis die kan worden opgelopen door behandeling van de patiënt kan goed in kaart worden gebracht door metingen.

Figuur 20. Inwendige besmetting.

4.4.4 Externe bestraling Bij externe bestraling komt het radioactieve materiaal niet in aanraking met het lichaam (figuur 21). De blootstelling aan ioniserende straling neemt af of stopt zodra de persoon zich voldoende heeft verwijderd van de bron of zodra de bron voldoende wordt afgeschermd. Decontaminatie is niet zinvol aangezien het slachtoffer geen radioactief materiaal met zich meedraagt. Na hoge blootstelling kan acute stralingsziekte en/of lokale stralingsschade ontstaan. Gevaar voor hulpverlener in het ziekenhuis: Het slachtoffer zendt geen straling uit (is dus geen secundaire bron) en vormt dan ook geen gevaar voor hulpverleners. Bron onafgeschermd

Bron gedeeltelijk onafgeschermd

Figuur 21. Externe bestraling.


Pagina 36

4.5 Stralingsincidenten Er zijn verschillende stralingsincidenten mogelijk waarbij mensen kunnen worden blootgesteld aan radioactief materiaal en ioniserende straling. Een aantal mogelijke scenario’s wordt hieronder besproken. 4.5.1 Radiological dispersal device (RDD) Een RDD heeft de verspreiding van radioactief materiaal tot doel, om zo de omgeving en mensen te besmetten (figuur 22). Mogelijkheden: − −

Verspreiding door explosie: vuile bom. Een conventioneel explosief verspreidt bij ontploffing radioactief materiaal. Verspreiding zonder explosie. Verspreiding van radioactief materiaal vanuit bijvoorbeeld een (sport)vliegtuig.

4.5.2 Radiological exposure device (RED) Een RED heeft tot doel mensen bloot te stellen aan ioniserende straling. Hierbij moet worden gedacht aan een sterke radioactieve bron die op een publieke plaats is verstopt en daar personen in de omgeving bestraalt. Naast een drukbezochte publieke locatie kan een radioactieve bron bijvoorbeeld ook onder een stoel in een trein of bus worden verstopt (figuur 22). RDD (verspreiding zonder explosie)

RDD (vuile bom)

RED (verborgen bron in openbaar vervoer)

Figuur 22. Voorbeelden van radiologische incidenten.

4.5.3 Kernongeval Bij een kernongeval gaat het in bijna alle gevallen om een (combinatie van) technisch of menselijk falen dat leidt tot beschadiging van splijtstofmateriaal als gevolg van onvoldoende koeling. Tijdens regulier bedrijf zijn er in het reactorvat vele honderden verschillende radioactieve stoffen gevormd, die als gevolg van lokale oververhitting ten dele kunnen ontsnappen. 4 Belangrijke radioactieve producten van kernsplijtingen die kunnen vrijkomen zijn: jodium-131, cesium-134 of cesium-137. Bekende voorbeelden van nucleaire incidenten zijn de kernrampen op Three Mile Islands in de VS (1979), Tsjernobyl in Oekraïne (1986) en Fukushima in Japan (2011). Door strenge veiligheidseisen aan kernreactoren is de kans op een kernongeval in Nederland zeer klein

4

Radiologische basiskennis kernongevallenbestrijding (Sam Bader, Ronald Smetsers)


Pagina 37

4.5.4 Overige incidenten Er zijn incidenten waarbij een vergelijkbare blootstelling kan optreden zoals beschreven bij de RDD of RED. Hierbij hoeft niet altijd sprake te zijn van opzet, zoals in geval van een terroristische aanslag, maar kan de blootstelling ook voortkomen uit een ongeval. −

− −

Een ongeval met vervoer van radioactief materiaal Bron kapot en radioactief materiaal verspreid: Bron intact maar afscherming verminderd:

RDD RED

Incident op een radionuclidenlaboratorium Bron kapot en radioactief materiaal verspreid:

RDD

Het kwijtraken van een bron (bijvoorbeeld voor radiotherapie) Bron kapot en radioactief materiaal verspreid: RDD (bijvoorbeeld het Goiânia-incident waarbij radioactief cesium werd verspreid) Bron intact maar afscherming verminderd: RED

4.6 Antidota Bij stralingsongevallen met een inwendige besmetting met radioactief materiaal kunnen verschillende therapieën worden toegepast om de slachtoffers te behandelen. Er kunnen bijvoorbeeld agentia worden toegediend die de absorptie verminderen, de opname in doelorganen blokkeren of die een verdunnende of chelerende werking hebben. Hierdoor zal de uitscheiding van het radioactief materiaal uit het lichaam versnellen zodat de inwendige besmetting gedurende een zo kort mogelijke periode een stralingsbelasting veroorzaakt. Om gezondheidsschade door straling te beperken is het belangrijk dat de toediening van het antidotum zo snel mogelijk na de blootstelling begint. Bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is een voorraad van de antidota Pruisisch Blauw (ferri-hexacyanoferraat (II), ook wel Berlijns Blauw genoemd) en DTPA (diethyleentriaminepenta-azijnzuur) beschikbaar. De indicatiestelling voor het toepassen van de antidota gebeurt door het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) waar 24 uur per dag gedurende 7 dagen per week altijd een stralingsdeskundige voor advies bereikbaar is. Hierbij kan ook advies over de dosering worden gegeven. De uitgifte van de antidota is door het RIVM 24/7 gegarandeerd. 4.6.1 Pruisisch blauw Pruisisch Blauw bindt in het maagdarmkanaal aan cesium, thallium en rubidium. Het Pruisisch Blauw-nuclidecomplex wordt niet geabsorbeerd, maar uitgescheiden met de ontlasting. Daarnaast ondergaan de niet gebonden radionucliden een entero-hepatische kringloop zodat de eliminatie van deze radioactieve stoffen ook na absorptie extra wordt versneld door herhaalde toediening van Pruisisch Blauw. De behandeling dient zo spoedig mogelijk na blootstelling te beginnen. Door toediening van Pruisisch Blauw kan de biologische halfwaardetijd van cesium bij volwassenen worden gereduceerd tot ongeveer één derde van de halfwaardetijd zonder behandeling. Hierdoor wordt een aanzienlijke vermindering in de stralingsdosis bereikt. 4.6.2 DTPA DTPA is een chelator. Chelatoren vormen relatief stabiele complexen (chelaten) met metaal-ionen. Het DTPA-metaalcomplex wordt snel uitgescheiden door de nieren. Al geruime tijd wordt DTPA in het buitenland gebruikt bij inwendige besmetting met plutonium.


Pagina 38

De toediening van DTPA is daarnaast van nut na inwendige besmetting met oplosbare verbindingen van vele andere nucliden, zoals: americium, berkelium, cadmium, californium, cerium, chroom, curium, einsteinium, europium, indium, iridium, kobalt, lanthaan, mangaan, niobium, neptunium, promethium, ruthenium, scandium, thorium, yttrium, zink en zirkoon. Er zijn twee DTPA-varianten in de RIVM voorraad aanwezig. De natrium-calcium-variant (CaDTPA) wordt vanwege de hogere effectiviteit gebruikt voor de vroege behandeling. Wanneer langdurige behandeling nodig blijkt wordt overgestapt op de natrium-zink-variant (Zn-DTPA) aangezien deze vorm minder toxisch is dan het calciumzout. De toxiciteit wordt veroorzaakt door het wegvangen van essentiële metalen zoals zink en mangaan door Ca-DTPA. DTPA is alleen effectief bij metalen in oplosbare vorm (metaalzouten) en kan dan een aanzienlijke verlaging van de totale lichaamsdosis bewerkstelligen. In geval van blootstelling aan onoplosbare metaalverbindingen is DTPA niet werkzaam. 4.6.3 Stabiel jodium Er is in Nederland een voorraad stabiel jodium aanwezig om te distribueren in geval van vrijkomen van radioactief jodium bij incidenten in een kerncentrale. Uit deze voorraad zijn jodiumtabletten preventief huis-aan-huis verdeeld rond de kerncentrale van Borssele. Inname van een tablet stabiel jodium blokkeert de opname van radioactief jodium in de schildklier. Hierdoor vermindert de kans op het optreden van schildklierkanker door blootstelling aan radioactief jodium.

4.7 Aandachtspunten bij decontaminatie Wanneer radioactief materiaal op de kleding/huid van een slachtoffer terecht is gekomen, is het belangrijk deze besmetting te verwijderen. Door decontaminatie wordt de blootstelling aan straling gereduceerd en wordt verspreiding naar de omgeving voorkomen. De meest geschikte decontaminatieprocedure hangt af van de uitgebreidheid van de besmetting, het aantal te decontamineren patiënten en de medische toestand van de patiënt(en). Bij een besmetting van een beperkt huidoppervlak (bijvoorbeeld een arm) kan gedeeltelijke (lokale) decontaminatie worden uitgevoerd. Bij een uitgebreide besmetting is een volledige natte decontaminatie nodig (‘douchen’). Bij grote aantallen slachtoffers en beperkte capaciteit kunnen ambulante patiënten (met goede instructies) zelf douchen maar zullen niet-ambulante personen liggend op een brancard door hulpverleners moeten worden gedecontamineerd. Zie voor meer informatie over decontaminatieprocedures: − REAC/TS instructies: http://orise.orau.gov/reacts/guide/index.htm − REMM website: http://www.remm.nlm.gov/ext_contamination.htm − TMT Handbook: http://www.tmthandbook.org − NCRP Report No. 16: http://www.ncrponline.org/Publications/Press_Releases/161press.html Hieronder volgen enkele aandachtspunten bij decontaminatie − Omdat een uitwendige besmetting geen groot gevaar is voor het slachtoffer en de hulpverlener, moet levensreddend handelen / stabilisatie van een instabiele patiënt altijd voorrang krijgen boven decontaminatie! − Bij decontaminatie moet er op worden gelet dat de radioactieve besmetting niet verspreid wordt naar onbesmette delen van het lichaam van de patiënt, de hulpverlener zelf en de omgeving.Voor uitleg over voorbereiding van decontaminatieruimte en persoonlijke beschermingsmiddelen zie de REAC/TS instructies ‘Dressing to Prevent the Spread of Radioactive Contamination’ en ‘Preparing the Area’: http://orise.orau.gov/reacts/guide/procedures.htm − (Spat)waterdichte kleding is aan te raden bij volledige natte decontaminatie.


Pagina 39

Droge decontaminatie − Verwijder voorzichtig de besmette schoenen/kleding. Kleding niet over het hoofd uittrekken maar kleding openknippen (in richting van hoofd naar voeten). − Niet wapperen met kleding om zo min mogelijk stof te verspreiden. − Stop de schoenen/kleding in een dubbele plastic zak, sluit deze luchtdicht af en voorzie deze van een label ‘Radioactief besmet’ en gegevens van de patiënt. Plaats de zak uit de buurt van verblijfplaatsen van personen (bij voorkeur in een andere kamer of in een verre hoek van de kamer). De kleding kan later eventueel gebruikt worden voor dosisschatting. − Verwijderen van kleding kan 80-90% van de uitwendige besmetting verwijderen. − Zie REAC/TS instructie ‘Removing Contaminated clothing’: http://orise.orau.gov/reacts/guide/procedures/removingclothing/_mainframe.htm Natte decontaminatie − Was de besmette huiddelen met ruim lauwwarm water en eventueel milde zeep, in richting van hoofd naar voeten. − Gebruik geen harde borstel (voorkom beschadigen van de huid). − Bij wassen van besmette haren: zorg dat zo min mogelijk spoelwater in ogen, neus, mond en oren terechtkomt. − Bij lokale besmetting: maak cirkelbewegingen van buiten naar binnen. − Verontreinigd water zo mogelijk opvangen. − Als controlemeting een restbesmetting aantoont : procedure herhalen. Als na circa drie keer decontamineren de stralingsniveaus niet verder afnemen, heeft verder wassen weinig nut. Bij restbesmetting van het haar: overweeg het haar te knippen (niet scheren met mesje vanwege kans op beschadigen van de huid). − Zie REAC/TS instructie ‘Decontaminating Intact Skin’: http://orise.orau.gov/reacts/guide/procedures/deconintactskin/_mainframe.htm Decontaminatie van wonden − Radioactieve scherven/deeltjes met lange pincet verwijderen (afstand houden). − In plastic zakje (gelabeld ‘Radioactief besmet’ en gegevens van de patiënt) uit de buurt van personen bewaren voor latere analyse. Indien mogelijk: opslag in een loodpot. − Wond uitspoelen met ruim lauwwarm water of zoutoplossing. − Zie REAC/TS instructie ‘Decontaminating a Wound’: http://orise.orau.gov/reacts/guide/procedures/deconwound/_mainframe.htm Neus − Als mogelijk inhalatie van radioactief materiaal heeft plaatsgevonden neem dan met wattenstaafjes een ‘neusmonster’ af. Gebruik voor ieder neusgat een apart wattenstaafje en bewaar deze gescheiden (in plastic zakjes, testbuisjes, gelabeld ‘Radioactief besmet’ en gegevens van de patiënt). Meting van de activiteit geeft een eerste indicatie van mate van inwendige blootstelling. Zie voor meer informatie over dosisschatting het document ‘Ioniserende straling’ op www.vergiftigingen.info − Neus snuiten en spoelen. Ogen − Contactlenzen verwijderen. − Uitspoelen met ruim lauwwarm water of zoutoplossing. − Oogleden spreiden met schone vingers. Stroomrichting water: vanuit binnenste ooghoek naar buiten. Voorkom zoveel mogelijk dat besmetting in de traanafvoerbuis naar de neus loopt. Mond − Schraap de keel, spuug zoveel mogelijk van het materiaal uit. − Spoel de mond met water, gorgel ook de keel en spuug zoveel mogelijk uit. Herhaal dit enkele malen. − Tanden poetsen.


Pagina 40

UMC Utrecht Locatie UMC Utrecht Tel 088 75 585 61 Heidelberglaan 100 Postbus 85500 3508 GA Utrecht www.umcutrecht.nl

Kennis en middelen in ziekenhuizen voor opvang van slachtoffers na stralingsincidenten

Recommend Documents