KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA POKJA UNIT LAYANAN PENGADAAN

BANDAR UDARA WAMENA Alamat : Jln. Gatot Subroto Wamena 99511 Kotak Pos 150

Telepon : 0969 – 31281

Facsimile : 0969 – 31481

BERITA ACARA PEMASUKAN DAN EVALUASI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Nomor Pekerjaan

: KU.003/ 17 /JK.PPW/VI/BU.WMN/2014 : PENGAWASAN PEMBUATAN PAGAR WIREMESH TINGGI 2,2 METER (LELANG ULANG) Thn. Anggaran : 2014

1. Pemasukan dan Evaluasi Dokumen Prakualifikasi dilakukan pada tanggal Dua puluh empat bulan Juni tahun 2014 s/d tanggal dua puluh tujuh bulan Juni tahun 2014 (24–06–2014 s/d 27-06–2014). Evaluasi Dokumen Prakualifikasi diadakan pada hari Jumat tanggal Dua puluh tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Empat Belas (27-06–2014) bertempat di Ruang Rapat Kantor Bandar Udara Wamena, Jln. Gatot Subroto – Wamena, Papua. 2. Rapat dipimpin oleh Ketua Pokja Pengawasan Bandar Udara Wamena dan dihadiri olehSekretaris dan Anggota Pokja Pengawasan Bandar Udara Wamena Tahun 2014. 3. Pokja Pengawasan Bandar Udara Wamena 2014 mengevaluasi Dokumen Prakualifikasi Peserta Pengadaan berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi dan Dokumen Pengadaan yang terdiri dari : a. Penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur; dan b. Evaluasi Persyaratan Teknis Prakualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. 4. Hasil Evaluasi Dokumen Prakualifikasi sebagai berikut : 4.1. Perusahaan Perusahaan yang mengunggah (upload) Dokumen Kualifikasi sebanyak 1 (satu) perusahaan yaitu :  CV. ARIANSYITA KONSULTAN 4.2. Setelah dilakukan evaluasi T e k n i s P r a k u a l i f i k a s i terhadap 1 (satu) perusahaan yang mengupload Dokumen Kualifikasi, diperoleh hasil sebagai berikut :  1) CV. ARIANSYITA KONSULTAN Evaluasi Teknis Prakualifikasi dinyatakan LULUS 5. Terhadap peserta yang lulus Evaluasi Prakualifikasi akan diundang untuk Pembuktian Dokumen Kualifikasi. 6. Terlampir hasil Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan PENGAWASAN PEMBUATAN PAGAR WIREMESH TINGGI 2,2 METER Tahun Anggaran 2014. 7. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

POKJA PAKET PENGAWASAN BANDAR UDARA WAMENA 1. DRAJAT PERWIRAJATI Ketua

: -------------------------

2. RUTH SIBILANG Sekretaris

: -------------------------

3. ADE ICHLAS Anggota

: -------------------------

4. HIMAWAN Anggota

: -------------------------

5. JOKO PRIANTO Anggota

: -------------------------

DAFTAR HADIR Rapat

:

Pekerjaan Pengawasan Pembuatan Pagar Wiremesh Tinggi 2,2 Meter Jumat,27 Juni 2014 Ketua Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan

Hari/Tanggal : Pimpinan Rapat :

NO

NAMA

1

DRAJAT PERWIRAJATI

2

RUTH SIBILANG

3

ADE ICHLAS

4

HIMAWAN

5

JOKO PRIANTO

JABATAN

TANDA TANGAN

DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI Lampira Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi Nama Pekerjaan : PENGAWASAN PEMBUATAN PAGAR WIREMESH TINGGI 2,2 METER Nama Peserta CV. ARIANSYITA KONSULTAN

NO 1

UNSUR YANG DINILAI

2

Tanda tangan pimpinan perusahaan pada formulir isian kualifikasi IUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi) Pengawas

3

HASIL EVALUASI ADA TIDAK ADA √

KETERANGAN

√

No. 1-000080-729400018 Tanggal 18 Januari 2015

SITU (Surat Izin Tempat Usaha)

√

4

TDP (Tanda Daftar Perusahaan)

√

No. 503/7080/PERINDAGKOP Tanggal 14 Oktober 2014 No. 26.08.5.03177 Tanggal 21 Juli 2015

5

SBU

Layanan Jasa Inspeksi Teknis

Kualifikasi : Non Kecil

√

a. Sub Layanan : Jasa Enjiniring Fase Konstruksi dan Instalasi pekerjaan teknik sipil transportasi / Instalasi bangunan a. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi b. Akte Perubahan Terakhir

√

a. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (Untuk CV/Firma) b. Pajak b1. Nomor Pokok Wajib Pajak b2. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir. b3. Bukti laporan bulana (tiga bulan terakhir) b3.1 PPh pasal 21 b3.2 PPh pasal 23(bila ada transaksi) b3.3 PPh pasal 25/pasal 29 b3.4 PPN (bagi pegusaha kena pajak. b4. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b.2 dan b.3.4)

√

Pakta Intergritas (Lelang Eproc Dengan Mengikuti Pelelangan Ini Maka Secara Ototmatis Telah Menandatangani Pakta Integritas) Data pengalaman perusahaan 4 (empat) tahun terakhir Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (apabila ada)

√

6

Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

7

Data Keuangan

8 9 10 11 12

HASIL EVALUASI TEKNIS PRAKUALIFIKASI

Keterangan √ X

: Ada dan memenuhi syarat : Tidak ada dan atau tidak memenuhi syarat

No. Surat 0037581 Tanggal 30 Maret 2016

√

No. 43 Tanggal 09-08-1999 No. 29 Tanggal 07-11-2001

01.826.735.1-952.000 No.952.01.0004797 tanggal 25 Maret 2014

√

√ √ √

x LULUS