KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN MERAK Jl. Raya Pelabuhan Merak 4238
Telp. (0254) 572866, (0254) 570171 Fax. (0254) 572867
Email:
[email protected]
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING) DAN ADDENDUM DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN INVENTARISASI SARANA DAN PRASARANA PELABUHAN DI LINGKUNGAN KERJA OPP MERAK TAHAP I SATUAN KERJA KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN MERAK
NOMOR : 03/JK-PKT1/OPP-MERAK/I/2013 Pada hari ini Selasa tanggal Lima belas bulan Januari tahun Dua ribu dua belas dimulai pukul Tiga belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Kantor Otoritas Pelabuhan Penyeberangan Merak, kami Panitia Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan Jasa Konsultansi Seleksi Umum Satuan Kerja Kantor Otoritas Pelabuhan Penyeberangan Merak Tahun Anggaran 2012. Telah melakukan Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing) Dokumen Pengadaan Pekerjaan Inventarisasi Sarana Dan Prasarana Pelabuhan Di Lingkungan Kerja OPP Merak Tahap I secara online melalui media SPSE. Adapun hasil penjelasan lelang secara online baik jawaban-jawaban atas pertanyaan perserta dan perubahan-perubahan pada Dokumen Prakualifikasi sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
Nama 1. 2. 3.
o
IMAM ARIFFURRAHMAN, ST NIP. 19861016 200912 1 002 DEDY IRAWAN, ST NIP. 19840327 200912 1 001 ELLENA YUANITA, ST NIP. 19860516 200812 2 001
Jabatan KETUA MERANGKAP ANGGOTA SEKRETARIS MERANGKAP ANGGOTA ANGGOTA
PAKET PEKERJAAN :
INVENTARISASI SARANA DAN PRASARANA PELABUHAN DI LINGKUNGAN KERJA OPP MERAK TAHAP I
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN MERAK SATUAN KERJA KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN MERAK TAHUN ANGGARAN 2013
BAB I UMUM
A.
CUKUP JELAS
B.
CUKUP JELAS
C.
CUKUP JELAS
D.
CUKUP JELAS
E.
CUKUP JELAS
F.
CUKUP JELAS
BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI CUKUP JELAS
BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A.
UMUM
1.
Peserta Kualifikasi
2.
3.
4.
Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan
Larangan Pertentangan Kepentingan
Satu Dokumen Kualifikasi tiap Peserta
1.1
CUKUP JELAS
1.2
CUKUP JELAS
2.1
CUKUP JELAS
2.2
CUKUP JELAS
2.3
CUKUP JELAS
3.1
CUKUP JELAS
3.2
CUKUP JELAS
3.3
CUKUP JELAS
3.4
CUKUP JELAS
4.1
CUKUP JELAS
4.2
CUKUP JELAS
B.
DOKUMEN KUALIFIKASI
5.
Isi Dokumen Kualifikasi
5.1
CUKUP JELAS
5.2
CUKUP JELAS
6.
Bahasa Dokumen Kualifikasi
CUKUP JELAS
7.
Perubahan Dokumen Kualifikasi
7.1
CUKUP JELAS
7.2
CUKUP JELAS
7.3
CUKUP JELAS
8.
Berlakunya Kualifikasi
CUKUP JELAS
9.
Biaya Kualifikasi
9.1
CUKUP JELAS
9.2
CUKUP JELAS
C.
PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
10.
Pengisian Dokumen Kualifikasi
10.1
CUKUP JELAS
10.2
CUKUP JELAS
11.
Bentuk Dokumen Kualifikasi
D.
PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI
12.
Pemasukan Dokumen Kualifikasi
13.
E.
Dokumen Kualifikasi Terlambat
Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan oleh peserta berupa Isian Data Kualifikasi dalam aplikasi SPSE ditambah hal-hal yang dipersyaratkan dalam dokumen kualifikasi ini.
12.1
CUKUP JELAS
12.2
CUKUP JELAS
12.3
CUKUP JELAS
12.4
CUKUP JELAS
13.1
CUKUP JELAS
13.2
CUKUP JELAS
EVALUASI KULAIFIKASI
14.
Kerahasiaan Proses
CUKUP JELAS
15.
Evaluasi Kualifikasi
15.1
CUKUP JELAS
15.2
CUKUP JELAS
15.3
CUKUP JELAS
16.1
CUKUP JELAS
16.2
CUKUP JELAS
16.3
CUKUP JELAS
16.4
CUKUP JELAS
17.1
CUKUP JELAS
17.2
CUKUP JELAS
16.
F. 17.
Pembuktian Kualifikasi
HASIL KUALIFIKASI Penetapan Hasil Kualifikasi
18.
Pengumuman Hasil Kualifikasi
CUKUP JELAS
19.
Sanggahan
19.1
CUKUP JELAS
19.2
CUKUP JELAS
20.
21.
Kualifikasi Ulang
Undangan Kepada Peserta Kualifikasi yang Lulus
19.3
CUKUP JELAS
19.4
CUKUP JELAS
19.5
CUKUP JELAS
19.6
CUKUP JELAS
20.1
CUKUP JELAS
20.2
CUKUP JELAS
CUKUP JELAS
BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A.
Lingkup Kualifikasi
CUKUP JELAS
B.
Sumber Dana
CUKUP JELAS
C.
Berlakunya Kualifikasi
CUKUP JELAS
D.
Penyampaian Dokumen Kualifikasi
CUKUP JELAS
E.
Persyaratan Kualifikasi
1.
CUKUP JELAS
2.
CUKUP JELAS
3.
CUKUP JELAS
4.
CUKUP JELAS
5.
CUKUP JELAS
6.
CUKUP JELAS
7.
CUKUP JELAS
8.
CUKUP JELAS
9.
CUKUP JELAS
10
CUKUP JELAS
11.
CUKUP JELAS
12.
CUKUP JELAS
13.
CUKUP JELAS
BAB V PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTREGITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan jasa konsultansi Inventarisasi Sarana Dan Prasarana Pelabuhan Di Lingkungan Kerja OPP Merak Tahap I pada Satuan Kerja Kantor Otoritas Pelabuhan Penyeberangan Merak, dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalan PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Jakarta,
Januari 2013
1. Pejabat Pembuat Komitmen
:
............................................., ……………………………………
2. Panitia Pengadaan Barang / Jasa
:
a. ..........................................., IMAM ARIFFURRAHMAN, ST
b. ..........................................., DEDY IRAWAN, ST
c. ............................................., ELLENA YUANITA, ST
4. Penyedia Barang/Jasa
:
...............................................,
BAB VI KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTASI INVENTARISASI SARANA DAN PRASARANA PELABUHAN DI LINGKUNGAN KERJA OPP MERAK TAHAP I Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email
: ………………………………………………………. : ………………………………………………………. : : : :
PT/Firma/Koperasi ………………………………….. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Satuan Kerja Kantor Otoritas Pelabuhan Penyeberangan Merak tahun anggaran 2013, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan pengadaan jasa konsultansi Inventarisasi Sarana Dan Prasarana Pelabuhan Di Lingkungan Kerja OPP Merak Tahap I sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Jakarta,
2013
PT./CV/Firma/Koperasi Meterai Rp. 6000,Tangal Dan Cap Perusahaan ( Nama Jelas ) Jabatan
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI KOP PERUSAHAAN
Pengadaan Jasa Konsultansi Inventarisasi Sarana Dan Prasarana Pelabuhan Di Lingkungan Kerja OPP Merak Tahap I Satuan Kerja Kantor Otoritas Pelabuhan Penyeberangan Merak Kantor Otoritas Pelabuhan Penyeberangan Merak Direktorat Jenderal Perhubungan Darat Tahun Anggaran 2013
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: _______________[diisi nama wakil sah badan usaha]
Jabatan
: ________________[diisi jabatan dalam akte notaris]
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi______________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha] Alamat
: ________________
Telepon/Fax
: ________________
Email
: ________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris __________[sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika Kemitraan, maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO.] ; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi 1.
Nama (PT/CV/Firma/Koperasi)
:
__________
2.
Status
:
3.
Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-Mail
: : : :
__________ __________ __________ __________
4.
Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax E-Mail
: : : :
__________ __________ __________ __________
Pusat
B. Izin Usaha 1. No. Surat Ijin Usaha ______
:
__________ Tanggal __________
2. Masa berlaku izin usaha
:
__________
3. Instansi pemberi izin usaha
:
__________
C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Ijin ______
:
__________ Tanggal __________
2. Masa berlaku izin
:
__________
3. Instansi pemberi izin
:
__________
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1.
2.
Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi a. Nomor Akta
:
__________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notaris
:
__________
a. Nomor Akta
:
__________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notaris
:
__________
Akta Perubahan Terakhir
Cabang
E. Pengurus 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma) No.
Nama
No. KTP
Alamat
Persentase
2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak
:
__________
b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir
:
No__________ Tanggal__________
: : : :
No__________ No__________ No__________ No__________
:
No__________ Tanggal__________
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) 2) 3) 4)
PPh Pasal 21; PPh Pasal 23; PPh Pasal 25/Pasal 29; PPN
d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai
pengganti huruf b dan c)]
Tanggal__________ Tanggal__________ Tanggal__________ Tanggal__________
G. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir
No
1
Nama Paket Pekerjaan 2
Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
3
4
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alamat/ Nama Telepon 5 6
Kontrak*) No/ Tanggal 7
Tanggal Selesai Menurut
Nilai
Kontrak
8
9
BA. Serah Terima 10
*) Pengalaman kerja perusahaan disampaikan secara keseluruhan didalam form ini khususnya untuk pekerjaan sejenis namun yang dilampirkan upload peserta cukup 4 (empat) kontrak sejenis dengan nilai yang tertinggi.
Jakarta,
2013
PT./CV/Firma/Koperasi Meterai Rp. 6000,Tangal Dan Cap Perusahaan ( Nama Jelas ) Jabatan
H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)
No.
Nama
1
2
Tgl/ bln/
Tingkat
Keahlian/
Pengalaman
Kemampuan
Tahun Sertifikat/
thn lahir
Pendidikan
Spesifikasi *)
Kerja (tahun)
Manajerial
Ijazah**)
3
4
5
6
7
8
Keterangan: *) dan **) lampirkan copy bukti
Jakarta,
2013
PT./CV/Firma/Koperasi Meterai Rp. 6000,Tangal Dan Cap Perusahaan ( Nama Jelas ) Jabatan
I.
Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung
(cantumkan jika disyaratkan oleh Panitia Pengadaan)
No
Jenis Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan
Jumlah
Kapasitas
Merk dan tipe
Tahun pembuatan
Kondisi (%)
Lokasi sekarang
Bukti Milik/ Sewa Beli/ Sewa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jakarta,
2013
PT./CV/Firma/Koperasi Meterai Rp. 6000,Tangal Dan Cap Perusahaan ( Nama Jelas ) Jabatan
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
No 1
Nama Pekerjaan 2
Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3
Lokasi 4
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Alamat/ Nama Telp 5 6
Kontrak
Progres Terakhir
No/Tanggal
Nilai
7
8
Kontrak (rencana) % 9
Jakarta,
Prestasi Kerja (%) 10
2013
PT./CV/Firma/Koperasi Meterai Rp. 6000,Tangal Dan Cap Perusahaan ( Nama Jelas ) Jabatan
K. Surat Perjanjian Kemitraan SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA OPERASI (KSO) CUKUP JELAS
BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. Administrasi (CUKUP JELAS) B. Izin Usaha (CUKUP JELAS) C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan) (CUKUP JELAS) D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha (CUKUP JELAS) E. Pengurus (CUKUP JELAS) F. Data Keuangan (CUKUP JELAS) G. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara serah terima, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. Lampirkan copy bukti pengalaman sejenis (Maksimum 4 (empat) Kontrak dengan nilai kontrak yang tertinggi) H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap) (CUKUP JELAS) I.
Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (CUKUP JELAS)
J.
Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan (CUKUP JELAS)
K. Surat Perjanjian Kemitraan (CUKUP JELAS)
BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI CUKUP JELAS
HASIL KEGIATAN PEMBERIAN PENJELASAN PEKERJAAN
