Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I
Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA PARAS 1, BLOK K PUSAT BANDAR DAMANSARA 50604 KUALA LUMPUR
JADUAL PERTAMA (Subperaturan 3(1), 6(2) dan 9(2)) BORANG „A‟ PERATURAN-PERATURAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA (PERMIT MENGAJAR) 1997 PERMOHONAN BAGI PERMIT MENGAJAR Ketua Pendaftar, Institusi Pendidikan Tinggi Swasta, Kementerian Pendidikan Malaysia. Saya memohon untuk mendapatkan permit mengajar di institusi pendidikan tinggi swasta. 2.
Disertakan bersama ini-
(a)
dua salinan permohonan permit mengajar;
(b)
dua keping gambar yang dicatatkan nama dan nombor kad pengenalan/passport pemohon di belakangnya (sebagai tambahan kepada gambar pada boring permohonan);
(c)
perakuan yang dikeluarkan oleh mengamal perubatan yang berdaftar;
(d)
salinan diperakui sijil/dokumen yang berikut; (i)
Kad Pengenalan/Pasport;
(ii)
Permit Kerja (jika berkenaan);
(iii) Sijil-sijil kelayakan akademik dan professional.
(e)
kiriman Wang/WangPos/draf bank *No……………………………… sebanyak RM20.00
Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I
…………………………………………… ( Tandatangan Pemohon)
Nama Penuh :…………………………………....
No.K.P./No. Pasport:……………………………..…….
Tarikh: …………………………………………….
(*potong jika tidak berkenaan)
BAHAGIAN 1 UNTUK DIISI OLEH PEMOHON
1.
Nama penuh:……………………………………………………………………………………
2.
Jantina:………………………………………………………………………………………….
3.
Butir-butir kelahiran: Tempat Lahir: Negeri……………………………
Daerah:…………………………….
Bandar/Kampung:……………………………………………………………………………… No.Surat Baranak:……………………………………………………………………………… Tarikh dikeluarkan:…………………………………………………………………………….. Tempat dikeluarkan:……………………………………………………………………………. 4.
Kewarganegaraan:……………………………………………………………………………… No.K.P./No.Pasport:…………………………………………………………………………… Tempat dikeluarkan:…………………………………………………………………………… Bagi Bukan Warganegaraan Malayia:………………………………………………………….
Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I
Tarikh habis tempoh:…………………………………………………………………………… No.Permit Kerja:………………………………………………………………………………… Tarikh habis tempoh permit kerja:………………………………………………………………. 5.
Alamat:………………………………………………………………………………………….. Poskod:…………………………………….. Telefon:…………………………………………..
6.
Butir-butir mengenai kelayakan akademik dan professional:
Bil
7.
Nama dan Alamat
Tarikh Masuk Institusi
Tarikh Tamat
Kelulusan
Pengalaman bekerja
Bil
Nama dan Alamat
Dari Majikan
Sehingga
Jawatan
Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I
8.
Jika pernah memohon bagi pendaftaran sebagai ketua eksekutif atau pernah memohon untuk mendapatkan permit mengajar, sila nyatakan:
No.rujukan permohonan :
………………………………………..
Tarikh permohonan
………………………………………..
:
Keputusan permohonan : Diluluskan
Ditolak
Jika ditolak, nyatakan sebab:…………………………………………………………………………………….…… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
9.
Mata pelajaran yang dipohon: Bil
10.
Mata Pelajaran
Peringkat Pengajian
Referi: (Sila berikan nama dua orang referi yang telah mengenali pemohon tidak kurang dari lima tahun tarikh permohonan ini. Referi tidak boleh terdiri daripada anggota keluarga terdekat).
Bil
Nama dan Alamat
(Sila lampirkan surat sokongan referi)
Pekerjaan
Tempoh Referi Mengenali Pemohon
Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I
BAHAGIAN II PENGAKUAN PEMOHON Saya………………………………………………..No.K.P./No. Pasport…………………………………... (Nama)
dengan sesungguhnya mengaku bahawa(a) pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen yang dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya; (b) tandatangan pada boring ini adalah dengan tulisan tangan saya; dan
(c) saya tidak pernah disabitkan atas pertuduhan berkenaan dengan(i)
kesalahan yang melibatkan fraud, kecurangan atau keburukan akhlak;
(ii)
kesalahan di bawah mana-mana undang-undang berhubungan dengan rasuah; atau
(iii) apa-apa kesalahan lain yang boleh dihukum dengan pemenjaraan selama lebih daripada dua tahun
Ditandatangan dan diakui oleh saya.
………………………….……………… ( Tandatangan )
……………………… ( Tarikh)
BAHAGIAN III UNTUK DIISI OLEH KETUA PENDAFTAR Keputusan Ketua Pendaftar: Diluluskan Bil
Mata Pelajaran
Tidak diluluskan
Peringkat Pengajian
Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I
Cap Rasmi
………………………….……………… ……….. ( Tandatangan Ketua Pendaftar )
……………………… ( Tarikh)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Permohonan diluluskan Tarikh pemohon diberitahu:…………………………………………….………………………………………………………………… No. Permit Mengajar:………………………………………………………..……………………………………………………. Tandatangan pegawai:………………………………………………………..……………………………………….. Tarikh:…………………………………………………………………………………………..…………………….. PNMB,K.L
Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I
KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI (SEKTOR PENGURUSAN IPTS) Nama Institusi : Alamat :
SENARAI SEMAK PERMOHONAN PERMIT MANGAJAR GURU INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA
1. Surat iringan daripada IPTS
-
2. Borang A (Jadual Pertama) KP / JPS (Permit / Guru) – 2 Salinan
3. Fee permohonan RM 20.00 (Bank draf) – atas nama “KETUA SETIAUSAHA KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI”
4. Salinan sijil kelayakan akademik / professional sahaja (disahkan)
5. Salinan Kad Pengenalan / Pasport yang disahkan
6. Permit kerja bagi warga asing (jika berkenaan)
7. Perakuan Perubatan
8. 3 keping gambar
9. Surat sokongan /rujukan 2 orang raferi
-
