\\\
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR Kampus IPB Darmaga, Bogar 16680 Telepon (0251) 8622642 Facsimile (0251) 8622708, http://www.ipb.ac.id
Nomor Lampiran Perihal
1087 11T3.23/KP/2014
\0 Februari 2014
1 (satu) berkas Informasi tentang BPJS Kesehatan
Yth. 1. Wakil Dekan Fakuitas/SPs 2. Wakil Kepala LPPM 3. Direktur/Kepala Kantor 4. Ketua Departemen 5. Kepala UPT Bahasa 6. Kepala University Farm 7. Kepala Unit Olahraga dan Seni 8. KTU LPPM 9. Kepala Poliklinik
di
Institut Pertanian Bogor
Sebagai tindak lanjut dari Peraturan Presiden No.12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan dan Peraturan Presiden No. 111 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden No, 12 tahun 2013 serta Panduan Layanan Bagi Peserta yang diterbitkan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Bidang Kesehatan dengan ini kaml informasikan sebagai berikut: 1, Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2014 PT. Askes (Persero) berubah menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial bidang Kesehatan disingkat BPJS Kesehatan; 2, Kartu Askes berbarcode masih berlaku untuk mendapatkan pelayanan kesehatan pada Fasllitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yaitu: Puskesmas, Praktek Dokter Umum/Klinik Umum, RSU, RSUP, RSUD, RSU TN!, RSU Polri, RS Khusus Jantung, RS Khusus Kanker, RS Khusus Paru, RS Khusus Mata, RS Khusus Bersalin, RS Khusus Kusta, Rs Khusus Jiwa dan RS Swasta yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; 3. PNS sebagai Peserta BPJS berhak mengikutsertakan istri/suami dan anak yang sah (anak kandung, anak tiri dan latau anak angkat) sebanyak - banyaknya 3 (tiga) anak yang masih dalam tanggungan (masuk Daftar Gaji) dan tercantum dalam daftar Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga (SKUMPTK)/KP4, dengan mengisi Formulir 3 BPJS terlampir dan dapat mendaftarkan melalui Direktorat Sumberdaya Manusia IPB, 4. PNS dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan yang meliputi anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua dengan cara mendaftarkan langsung ke Kantor BPJS Kesehatan Cabang Bogor dan membayar iuran peserta sebesar 1 % (satu persen) dari gaji pokok per orang per bulan;
5. PNS dapat mengikut sertakan kerabat lain seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll dengan mengisi formulir 3 BPJS terlampir dan mendaftarkan ke Kantor BPJS Bidang Kesehatan Cabang Bogor dengan membayar iuran peserta sebagal berikut a. Rp. 25.500,- per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III; b. Rp. 42.500,- per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II; c. Rp. 59.500,- per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatall kelas I. PI\JS yang akan mendaftarkan anak ke - 3 atau lainnya yang masuk Daftar SKUMPTK/KP4 sebagai Peserta BPJS dengan prosedur dan persyaratan terlampir. SelanJutnya kami mohon bantuannya untuk menyebarluaskan informasi tersebut kepada seluruh PNS di lingkungan unit kerja masing - masing Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
~...DirekturSllmberdaya Manusia:
~ ..........
,
.
. .
".
.
.\/ ../'
Erlin Trisyulianti ·NIP. 197307121997022001 Tembusan Yth. 1. Rekior 2. Wakil Rektor 3. Sekretaris Institut 4. Dekan
Lampiran
Prosedur dan Persyaratan Pendaftaran Kartu BPJS
bagi anak ke·3 dan seterusnya (yang masih dalam tanggungan keluarga)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Membuat sural pengantar ke Oirektur SOM Mengisi formulir 3 BPJS terlampir; Melampirkan fc Akte Kelahiran anak; Melampirkan fc Kartu Keluarga; Melampirkan Sural Keterangan KP4; Melampirkan Oaftar Gajl bulan terkini; Melampirkan Pas foto anak ukr 3x4 =1 Ibr. Melampirkan fc Kartu Askes PNS
= 1 lembar = 1 lembar =1 lembar = 1 lembar =1 lembar =1 lembar =1 lembar =1 lembar
Formulir 3
e.c:."' OPJS Kesehatan . 4 Sadan Penyelenssar. Jamlnan So.lal
FORMULIR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
I
Nomor Register Penanggung Tambahan Anggota Keluarga
(diisi oleh petugas BPJS·Kesehatan)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Pembayaran luran Jaminan Kesehatan
Upegawa! Negeri Sip!1 (PNS) Pusat
Upekerja Mandir.
Upenerima Pension PNS
Melalui Rekening Bank
UPNS Pusaldiperbantukan BUMNIBUMD dan Badan lainnya
U·············
UPenerima Pension TNI
Mandiri
Upenerima Pensiun Polri
BNI
U
Pegawai Nager! Sipil Daerah
U
PNS Daerah diperbantukan BUMD atau Badan lainnya
U
Lainnya ......,.
UTNI Angkalan Daral
Uveteran
UTNI Angkalan laU!
UPef1n1iS Kernerdekaan
UTNI Angkaran Uda,a
BRI
Penerima Pensiun Pejaba! Negara
UlnVeS!(J(
U
Kepolisian Republik Indonesia
U
Pejabal Negara
U
U
Pemberi Kerja Penenma Pen,,;un Swas!a
Upeg. Pemerintah Non PNS UPegawal Badan Usaha Milik Negara Upegawai Badan Usaha Milik Daeran Upegawai Swasta
ITanggal Verifikasi :
Petugas Verifikasi :
IPetugas Entry:
ILJt:I~ 1 ITAS TAM8A~ !A~
l\"'uuLJ 11\ KEIIIAR"A Verifikasi
I I
~
I I I I I I I I I I I I I
(lsi jlka memiliki polis asuransl kesena!an lalnnya)
!--+-+-+--'--t--+-+--+-+----!-------+--+---1---f--~
Kode
I I
empat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
-.J
5 Jumlah luran yang dibayar
Ul- - - - - -3. - - ' 1
6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih
2 Perempuan
BH:,c.,'
Kelas 1,2. Kelas II,
Kelas III
8 No.Polis Asuransi Kesehatan .) 9 Nama Perusahaan Asuransi
I I I I
I I I
I
7 Nomor Passport
~~~+-~~~~~~~
I I I I I
(i,i jika 'llel'1iliki poliS .suraos; kesehalan lainnya)
I
I
f-
10 Alamat tempat tinggal Desa/Kelurahan
Kode
I
Kecamatan Kabupaten/Kota
RTi---~i---,
11 Nama Faskes Tingkat Pertama
!--!-_+--"-_+--+_-+
12 Nama Faskcs DoUer Gigi
'----'-----''---'._-'--_.l.............I...... .......l_...I----1---' KOde Faskes '----'--_'-------'----''---'-----'_-'----'
;._-+----;~-'
Kode Faskes
i==
RW
d~__+__!_-+_+_---;
•
!-_+-i'-'---'--;--+---f--+--,
~I f=
r------, =
~
= =
FOlo Peserla Ukuran 3 x 4 em
Ir=
o
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Yang bertanda tangan dibawah mi ber:anggungJ3w3b
hukum ler!ladap kebenaran data yang tercantum.
201
Tanda Tarman Peserta
PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI
DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Pengisian Daftar Isian penambahan anggota keluarga ini cukup 1 (satul lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas. apabila memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) pada kotak pilihan. Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksaaan verifikasi dilaksanakan
: Nama petugas yang melakukan entry data
Petugas Entry Pembayaran iuran jaminan kesehatan
:
Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan
Bed tanda (v) pad a kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran
1. TAM BAHAN ANGGGOTA KElUARGA KE ...
11 2)
'---.
_
NOMOR IDENTITAS KEPENDUDUKAN
;
lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga.
NAMA lENGKAP
:
Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
3} TEMPAT DAN TANGGAlLAHIR 4) JENIS KELAMIN 5) JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR
6) KElAS RAWAT 7) NOMOR PASSPORT
... 8) NOMOR POLIS ASURANSI
:
Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal. bulan dan tahun kelahiran peserta
: :
lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
lsi dengan nomor passport yang dimiliki ;
i
9) NAMA PERUSAHAAN ASURANSI ALAMAT TEMPAT TINGGAL
10)
i
NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA
lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau sama dengan tempat tinggal yang tercatat pada KTP
:
NAMA FASKES DOKTER GIGI
lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
IDENTITAS KEPENDUDUKAN
2)
NAMA LENGKAP
3)
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
lsi Nomor Identitas yang tertera pad a KTP/Kartu Keluarga. Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK
I
;
I
lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
:
2. TMIIBAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE ...
1)
i
lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program asuransi kesehatan lain)
;
i
11) 12)
lsi sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
4)
JENIS KELAMIN
5)
JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR KELAS RAWAT
6) 7)
NOMOR PASSPORT
8)
NOMOR POLIS ASURANSI
9) NAMA PERUSAHAAN ASURANSI ALAMAT TEMPAT TINGGAL
10)
11)
NAMA FASKES TINGKAT PERT,AMA
12)
NAMA FASKES DOKTER GIGI
~
Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
:
I:
I
lsi sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan
lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yangdipilih
lsi dengan nomor passport yang dimiliki
lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki Uika mengikuti program asuransi kesehatan lain) ..- _... : : lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal sa at atau sama dengan tempat . tinggal yang tercatat pada KTP i lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadipilihan
lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
I
