KEMENTERIAN KESEBATAN RI SEKRETARIAT JENDERAL Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950 Telepon: (021) 5201590 (hunting)
Nomor Lampiran Hal
TU.05.07/1/3517/2015 1 (satu) berkas PertemuanEvaluasi Pelaksanaan Tk Nasional Tahun 2015
Jakarta,30 Oktober 2015 JKN/KIS
Yang terhormat, Kepala Dinas Kesehatan KabupatenlKota di Seluruh Indonesia (sesuai daftar terlampir) Sehubungan dengan telahmemasuki tahun kedua berjalannya Program JKNIKIS yang dikelola oleh BPJS Kesehatan, dipandang perlu adanya evaluasi penyelenggaraan JKN/KIS. Evaluasi Pelaksanaan JKN/KIS dimaksudkan untuk memperolehgambaranpelaksanaan JKN/KIS pada tahun berjalan dan akan menjadi masukan sebagai penyempumaan Program JKN/KIS pada tahun selanjutnya. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami informasikan beberapa hal dan sekaligus mohon bantuan serta kerjasama BapaklIbu/Saudara hal-hal sbb: 1. Menugaskan :1 (satu) Orang Pejabat Eselon III sebagai Penanggungjawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan atau Jaminan Kesehatan Nasional Dinas Kesehatan Kab/Kota. 2. Peserta diharapkan telah hadir dan melaporkan diri kepada panitia penyelenggara pertemuan sesuai dengan jadwal acara, tanggal dan tempat yang telah ditetapkan (terlampir). Pertemuan dilaksanakan di 4(empat) regional yaitu : NO. 1. 2. 3. 4
3.
4.
REGIONAL Regional I Regional II Regional III Regional IV
LOKASI PERTEMUAN Bandung, J awa Barat Makassar, Sulawesi Selatan Batam, Kepri Yogyakarta
WAKTU 15 sid 17 November 2015 19 sid 21 November 2015 23 sid 25 November 2015 3 sid 5 Desember 2015
Berkaitan dengan pertemuan ini kepada semua peserta dimohon untuk mengisi dan membuat laporan mengenai pelaksanaan JKN/KIS sesuai dengan format terlampir. Laporan tersebut kemudian dikirimkan ke alamat email simonevppjk@2:mai1.com atau diserahkan kepada kepada panitia pad a saat pendaftaran. Untuk keperluan administrasi agar semua peserta daerah membawa Surat Tugas rangkap 2 (dua) yang telah ditandatangani oleh atasan langsung sebagaimana contoh terlampir, bukti transportasi baik darat maupun udara dibuktikan dengan tiket pesawat pulang-pergi beserta boarding tax. Panitia hanya mengganti tiket pesawat kelas ekonomi yang telah sesuai dan terdaftar pada manifest penerbangan (connecting penerbangan yang sudah ada).
5.
Konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan, Kementerian.,Kesehatan RI Nomor Telp : (021) 522-1229 atau fax (021) 529-22020/5279409 dengan panitia pertemuan Lemi Kurniawan (Hp.0812-8793459) atau Reza Ginanjar (0812-81090942), Merly Indira (0856-94491407) dan email:
[email protected].
Atas perhatian dan kerjasama dari Bapak/Ibu/Saudara diucapkan terima kasih.
.:
"""...."'..",.ardede, MPPM 402 198611 1 001
--....,...,....-··-y" ...
Tembusan: Sekretaris Jenderal
Lampiran Daftar Undangan Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan JKNIKIS Tahun 2015 REGIONAL 1- Bandung, Jawa Barat 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
di di di di di di di di di
Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah
Provo Bengkulu Prov.Jambi Prov.Lampung Prov.Bangka Belitung Prov.Jawa Barat Prov.DKI Jakarta Prov. Banten Prov.Kalimantan Barat Prov.Kalimantan Tengah
REGIONAL II - Makasar, Sulawesi 1. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota 2. Kepala Dinas Kesehatan KabupatenIKota 3. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota 4. Kepala Dinas Kesehatan KabupatenIKota 5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 6. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota 7. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota 8. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota 9. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota 10. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota 11. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota 12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
di di di di di di di di di di di di
Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah
Prov.Kalimantan Utara Prov.Kalimantan Timur Prov.Papua Prov.Sulawesi Tenggara Prov.Sulawesi Tengah Prov.Sulawesi Selatan Prov.Gorontalo Prov.Sulawesi Utara Prov.Maluku Prov.Maluku Utara Prov.Papua Barat Prov.Su1awesi Barat
REGIONAL III - Batam, Kepulauan Riau I. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota 2. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota 3. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota 4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota 6. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota
di di di di di di
Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah
Provo Sumatera Utara Prov.Aceh Prov.Sumatera Barat Prov.Riau Prov.Kepulauan Riau Prov.Sumatera Selatan
Kabupaten/Kota di Kabupaten/Kota di Kabupaten/Kota di Kabupaten/Kota di Kabupaten/Kota di Kabupaten/Kota di Kabupaten/Kotadi
Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah Wilayah
Prov.Kalimantan Selatan Prov.Bali Prov.NTB Prov.NIT Prov.Jawa Timur Prov.Jawa Tengah Prov.DI Yogyakarta
REGIONAL IV - Yogyakarta 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kepala Kepala Kepala Kepala Kepala Kepala Kepala
Dinas Dinas Dinas Dinas Dinas Dinas Dinas
Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan
LOKASI KEGIATAN PERTEMUAN EV AUASI PELAKSANAAN JKNIKIS Tk. NASIONAL TABUN 2015
1. Regional I Hari, Tanggal : Minggu - Selasa, 15 - 17 November 2015 Tempat : Trans Grand Ballroom, 1t.3 Ibis Trans Studio Bandung J1. Jenderal Gatot Subroto No. 289, Cibangkong, Batununggal, Bandung, Jawa Barat 40273, TIp (022) 87345555 2. Regional II HariTanggal Tempat
: Kamis - Sabtu, : Sandeq AB, Lt. J1. A.P. Pettarani Sulawesi Selatan
19 - 21 November 2015 1, Hotel Grand Clarion, No.3, Kec. Makassar, 90222, TIp. (0411) 833888
3. Regional III HariTanggal Tempat
: Senin - Rabu, 23 - 25 November 2015 : Hotel Harmoni One, Jalan Engku Putri No.1, Kepulauan Riau 29444
Batam, Kepri, TIp. (0778) 464111
4. Regional IV Hari, Tanggal : Selasa- Kamis, 3 sid 5 Des 2015 Tempat : Indoluxe Hotel Yogjakarta, Jalan Palagan Tentara Pelajar No.1 06, Ngaglik, Kec. Sleman, Yogyakarta, Tlp.(0274) 8722388
Informasi tambahan: Semua kelengkapan berkas terkait Pertemuan "Evaluasi Pelaksanaan JKNIKIS tk. Nasional Tahun 2015"dapat diunduh pada micro site JKN pada alamat www.jIm.kemkes.go.id.
"'0
AI tgl> C~ l>
o
I--'-
I--'-
I--'-
I--'-
I--'-
00
V1 V1
o o
W N
00
WI--'-
I--'-
I--'-
o I
I--'-
o o o
N
I
N
V1
I--'-
I--'-
I--'-
'-J V1 W W 00
WWW
000
t-I t-I
0
I
I
I
I
I
I--'-
I--'-
I--'-
I--'-
I--'-
V1 W
NO
I--'-
I--'-
I--'-
V1 V1
~l>t-I l>;:O 3: ...... l>
ON ~O 00 00
I--'-
V1 0
V1 V1
I
1--'-0\0
I--'-
mI
I--'-
\0
o o I
I--'-
I--'-
OOf> 00 00 I
I
N
01--'-
I--'-
00
V1 V1
00
c m
Q or
o, (I)
0'
~OJ
\0
::::l
A C
OJ r-t-
:::;;
CJ
a
CJ CD
..,
c ..,
"'0
;:+
;;-t>
o,
»
Vl
~
8 0-
OJ ::::l
c
OJ r-t-
\0
G)
OJ ::::l
OJ ::::l
CJ OJ (1)
3:
OJ
zr
"'0
I
CJ
~.
;:+ c ..,
;:0"'0 C c
3 OJ
Vl
A
:::rffi
U'l3 OJ
OJ
~Vl
r-t'-I -1(1) -g. _.
~-a
;:5'
(1)
CJ
"0 o,
:-'
"'0
[lJ
I
\0 :l.
3:
ri1 ::::l
;:;: i5j'
S 00.: OJ ...... l>
o
C m
~ ~
SURAT TUGAS PESERTA Nomor: Berdasar
Undangan
JP.01.01.
dari
Pusat
. Pembiayaan
2015 tanggal
dan
Jaminan
2015, peri hal : "Pertemuan
Kesehatan Evaluasi
Nomor
JKNIKIS
Tabun
2015", maka yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Golongan Jabatan Dengan ini menugaskan
:
Nama
.
NIP Golongan labatan Sebagai
Peserta
diselenggarakan
aktif
pada
tanggal
"Pertemuan
Evaluasi
2015 di
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan
JKN/KIS
,
Tahun
akan
sebaik-baiknya.
Pada tanggal
(
NIP
Surat tugas rangkap 2 (dua) asli
yang
.
Ditetapkan
Catatan:
2015",
di : :
. Desember
2015
)
.
SURAT PERNYATAAN
BIA YA PERJALANAN DINAS
Yang bertanda tang an di bawah ini : Nama NIP Jabatan Unit Kerja Nomor Hp Berdasarkan Surat Tugas dari Instansi : Nomor Tanggal Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya tiket penerbangan
untuk perjalanan dinas pulang-pergi terlampir merupakan harga riil yang dibayarkan kepada maskapai penerbangan, dengan rincian sebagai berikut : a. ~askapaiPenerbangan
b. Rute
c. Tanggal d. Jumlah pembayaran e. Terbilang 2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuain biaya maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung perjalanan sebagai berikut : a. Tiket penerbangan b. Boarding pass Demikian pernyataan mestinya.
im saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
.
sebagaimana
,2015
Yang melakukan perjalanan dinas
BIODATA PESERTA PERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KIS TAHUN 2015
Nama
Jenis Kelamin
NIPfNlK
Jabatan
PangkatiGol
Satuan Kerja
Alamat Kantor
Fax Kantor
Handphone
Email
....................
,
(
2015
)
TATA TERTIS PERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KIS TAHUN 2015 I. UMUM 1. Pertemuan akan dilaksanakan di tiga regional yaitu : Regional I : Bandung, Jawa Barat pada tanggal 15-17 November 2015 Regional II : Makassar, Sulawesi Selatan tanggal 19-21 November 2015 Regional III : Batam, Kepulauan Riau tanggal 23-25 November 2015 Regional IV : Yogyakarta, 01 Yogyakarta tanggal 29 - 1 Des 2015 3 - Nov 5 Desember II. TATA TERTIS PENYELENGGARA 1. Peserta diharapkan sudah hadir di tempat pertemuan (sesuai regional) pada hari pertama pertemuan dan melaksanakan registrasi ulang serta penyerahan kelengkapan administrasi kepada panitia. 2. Uang harian paket fullboard di luar kota diberikan selama 3 (tiga) hari sesuai PERMENKEU No. 72/PMK.02/2013 tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2015. 3. Khusus untuk transport lokal/kendaraan umum dapat dibayarkan dengan melampirkan bukti-bukti yang wajar dan dapat dipertanggung jawabkan. 4. Panitia pertemuan menyediakan akomodasi selama 2 (dua) malam mulai check-in pada hari I kegiatan, pukul 14.00 WIB dan check-out pada hari ke III puku112.00 WIB. 5. Panitia hanya menanggung biaya perjalanan dan akomodasi peserta sesuai dengan undangan dan ketentuan berlaku. 6. Untuk kelengkapan administrasi dan sebagai barang bukti pertanggungjawaban panitia serta untuk kelancaran kegiatan, peserta diwajibkan : a. Menyerahkan surat tugas sesuai tanggal undangan pertemuan dan ditandatangani oleh atasan langsung. b. Setiap peserta wajib mengisi Surat Pernyataan Biaya Perjalanan Oinas (terlampir) dengan materai. 7. Peserta diminta membawa laporan pelaksanaan JKN/KIS dan diberikan kepada Panitia pada saat registrasi. 8. Panitia tidak menanggung biaya telepon, laundry, sopir pribadi/keluarga, mini bar dan makanan selain yang disediakan oleh panitia. 9. Registrasi dan pengertian laporan pelaksanaan dilakukanmelalui : a. email:
[email protected] b. fax: 021 - 529-22020, 021-527-9409 c. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi (0812-1859889), Lemi Kurniawan (0812-8793459) 4227)
JKN/KIS
dapat
juga
panitia Reza Ginanjar dan Merly (0812-8774
LAPORAN TAHUNAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL / KARTU INDONESIA SEHAT (JKN/KIS) DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TAHUN 2015 KABUPATEN/ KOTA PROVINSI
……………………………… ………………………………
Disampaikan Pada : Pertemuan Nasional Pelaksanaan JKN/KIS Tingkat Nasional Tahun 2015
LAPORAN TAHUNAN PELAKSANAAN JKN/KIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TAHUN 2015 DATA DASAR I.
BIO DATA Provinsi Kabupaten/Kota Alamat Telp/Fax E-mail Contact Person*)
…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… No HP: ……………………
*) Contack Peson, adalah pejabat/pegawai yg bertanggung jawab dalam program JKN II. PROFIL DAERAH A. DEMOGRAFI KAB/KOTA TAHUN 2015 Jumlah penduduk Jumlah penduduk miskin
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Jiwa Jiwa
B. DATA FASILITAS KESEHATAN TERSEDIA DI KAB/KOTA TAHUN 2015 No
Jenis Faskes*)
Jumlah
Satuan
FKTP: 1 2 3 4 5
Puskesmas Praktik Dokter Praktik Dokter Gigi Klinik Pratama atau yang setara Rumah Sakit Pratama atau yang setara
Unit Orang Orang Unit Unit FKRL;
1 Klinik Utama 2 Rumah Sakit Umum 3 Rumah Sakit Khusus
Unit Unit Unit
*): Jenis Faskes mengacu pada Permenkes No 75/2014 tentang Puskesmas. c.
DATA TENAGA KESEHATAN TERSEDIA DI KAB/KOTA TAHUN 2015 No
Jenis Tenaga Kesehatan*)
Jumah
1 Dokter Spelialis 2 Dokter 3 Dokter Gigi 4 Perawat 5 Bidan 6 Tenaga Kesmas 7 Tenaga Kesling 8 Tenaga Gizi 9 Ahli Tehnologi Laboratorium Medik 10 Tenaga Kefarmasian 11 Tenaga Administrasi *): Jenis Tenaga Kesehatan mengacu pada Permenkes No 75/2014 tentang Puskesmas.
Satuan Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
HASIL PELAKSANAAN JKN II. KEPESERTAAN JKN Jumlah Peserta JKN a. PBI b. Non PBI*) Peserta Jamkesda belum terintegrasi dalam JKN
……………………………. ……………………………. ……………………………. …………………………….
jiwa jiwa jiwa jiwa
*): Peserta JKn Non PBI, adalah Pekerja Perima Upah, Pekerja Bukan Penerima Upah, dan peserta Mandiri. II. A
GAMBARAN FASKES & SDM DALAM PENYELENGGARAN JKN FASKES YANG SUDAH KERJA SAMA DENGAN BPJS No
Jenis Faskes
Jumlah*)
Satuan
FKTP:
1 2 3 4 5
Puskesmas Praktik Dokter Praktik Dokter Gigi Klinik Pratama Rumah Sakit Pratama
FKRL:
1 Klinik Utama atau yang setara 2 Rumah Sakit Umum 3 Rumah Sakit Khusus
……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. …………………………….
Unit Orang Orang Unit Unit
……………………………. …………………………….Unit …………………………….Unit
Unit Unit Unit
*): data jumlah Faskes yang bekerja sama dgn BPJS, diperoleh dari BPJS setempat. B
DISTRIBUSI TENAGA KESEHATAN DI FKTP MILIK PEMERINTAH DAERAH No
Nama Puskesmas
Dokter
Jenis Nakes Dokter Gigi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Total Kab/Kota *): Nakes lainnya, adalah tenaga kesehatan selain dokter dan dokter gigi.
Nakes Lainnya*)
C.
PELAYANAN KESEHATAN JKN 1. Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Pertama No
Jenis FKTP
1
2
Kunjungan RJTP per bulan 4 5 6 7
3
8
9
10
Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Total Kab/Kota 2. Kasus Rawat Inap Tingkat Pertama No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Jenis FKTP
Total Kab/Kota
1
2
3
Kasus RITP per bulan 4 5 6
7
8
9
10
Total
3. Rujukan Peserta JKN No
Jenis FKTP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Total Kab/Kota
1
2
3
Rujukan Peserta JKN per bulan 4 5 6 7
8
9
10
Total
III. PENDANAAN (KAPITASI) A. ALOKASI DANA KAPITASI (SESUAI SK BUPATI/WALIKOTA) Model 1: Model 2: Jasa Pelayanan Dana Operasional
……………. % ……………. %
Model 3:
Jasa Pelayanan Dana Operasional
……………. % ……………. %
Jasa Pelayanan Dana Operasional
……………. % ……………. %
a Obat, BHP, Alkes b Operasional lainnya
……………. % ……………. %
a Obat b BHP
……………. % ……………. %
c Alkes d Operasional lainnya
……………. % ……………. %
B. DANA SILPA DAN KAPITASI DITERIMA No
Puskesmas
Dana SILPA Tahun 2014
Dana Kapitasi Tahun 2015 (Yang telah diterima s/d Okt)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Total Kab/Kota C. DANA KAPITASI YANG DIBELANJAKAN No
Puskesmas Jaspel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Total Kab/Kota
Obat
BHP
Realisasi belanja Alat Kesehatan
Operasional Lainnya
C. DANA KAPITASI YANG DIBELANJAKAN No
Puskesmas Jaspel
Obat
BHP
Realisasi belanja Alat Kesehatan
Operasional Lainnya
D. TATA KELOLA DANA KAPITASI No
Kelengkapan Dokumen Pencatatan dan Laporan Realisasi Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi (Sesuai dengan SE Menteri Dalam Negeri No 900/2280/SJ tgl 5 Mei 2014)
Jumlah FKTP Yg Mengirim Dokumen
1 Lampiran IV : Buku Kas Bendahara Dana kapitasi JKN Pada FKTP 2 Lampiran V : Laporan Realisasi Dana Kapitasi Pada FKTP 3 Lampiran VI : Surat pernyuatan Tanggung Jawab Kepala FKTP E. KETERSEDIAAN P-CARE 1 Jumlah FKTP/Puskesmas telah terpasang P-Care 2 Jumlah FKTP/Puskesmas belum terpasang P-Care 3 Jumlah FKTP/Puskesmas terpasang dan operasional P-Care IV. PERMASALAHAN 1.
Kepesertaan JKN
2.
Pelayanan Kesehatan
3.
Pembiayaan
4.
Organisasi & manajemen
…………………, …………………… Kepala Dinas Kesehatan Kabubapetn/Kota ……………………..
………………………………………………….. Nip ……………………………………………
