F04
Perihal : Permohonan BARU Izin Pemakaian Tanah DAMIJA
Kepada Yth. Bupati Bogor Up. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bogor di -
CIBINONG
A. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
Perusahaan
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
B. Tanah yang dimohon 1.
Lokasi :
Ruas Jalan
: ………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………………..
2.
Desa/Kelurahan*
: …………………………………………..
Kecamatan
: …………………………………………..
Luas Pemakaian
: ……………………………………… M2
Rencana Penggunaan
:
Jalan Masuk
Galian
Reklame
Cheklis kotak yang dimohon
3.
Jenis Penggunaan Tanah sekarang
:
C. Persyaratan yang dilampirkan : 1. Mengisi formulir permohonan yang ditandatangani oleh pemohon di atas materai Rp.6000,- dengan stempel/cap perusahaan (bagi pemohon yang berbadan usaha); 2. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung jawab/Direktur) atau Surat Izin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAP), Khusu untuk Warga Negara Asing;
3. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa, apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain; 4. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan atau Akta Perubahan serta Akta Pengesahannya (bagi pemohon yang berbadan usaha); 5. Fotokopi NPWP perusahaan/perorangan; 6. Surat Keterangan tentang NJOP tahun terakhir dari Desa/Kelurahan setempat atau fotokopi SPPT PBB tahun terakhir disekitar Lokasi dimohon; 7. Untuk pemakaian jalan masuk melampirkan: a. Fotokopi izin pemanfaatan ruang, antara lain berupa izin lokasi, izin peruntukan penggunaan tanah (IPPT) atau penetapan lokasi; b. Fotokopi Pra Site Plan atau Peta Situasi; c. Fotokopi
sertifikat
tanah/SPH/AJB/Perjanjian
Sewa-
Menyewa/Sejenisnya; 8. Melampirkan SURAT PERNYATAAN seseuai dengan jenis permohonan yang diajukan. *Coret yang tidak perlu
………………..,………………..20…… Pemohon Materai 6000 (stempel/cap perusahaan) ( …………………….........………..)
Permohonan Baru Izin Damija untuk Rencana Penggunaan : Galian
LF06
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pekerjaan / Jabatan : Alamat :
................................................................................. ................................................................................. .................................................................................
Sehubungan dengan kegiatan pelaksanaan : Pekerjaan Ruas Jalan Luas
: Galian dan Pemasangan ............................................ : ................................................................................. : Galian ….. m = …… m x 0,40 m = ……. m2 ……. m2
Sehubungan dengan penggunaan tanah milik Pemerintah Kabupaten Bogor yang dikelola oleh Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Bogor kepada kami, dengan ini kami memberikan pernyataan sebagai berikut :
1. Mematuhi peraturan-peraturan yang tertera dalam Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bogor; 2. Tidak menggali dan menempatkan Kabel atau Handhole pada posisi perkerasan/aspal jalan, dan untuk alur melintang jalan (crossing) akan dilaksanakan borring minimal 1,5 m dihitung dari permukaan jalan terendah, dengan kedalaman galian minimal 1,20 m; 3. Penimbunan kembali bekas galian dipadatkan lapis demi lapis dengan ketebalan tidak melebihi 20 cm dengan menggunakan alat pemadat (stemper); 4. Menyanggupi untuk melakukan pembersihan diatas jalan dari sisa tanah galian; 5. Bertanggung jawab terhadap kerusakan jalan yang diakibatkan penggalian bahu jalan tersebut, dan bersedia untuk segera melakukan perbaikan terhadap kerusakan yang terjadi sehingga kondisinya tetap baik seperti semula; 6. Melakukan pemeriksaan lapangan bersama-sama dengan Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Bogor terhadap hasil pekerjaan dan dituangkan di dalam Berita Acara. 7. Sanggup menerima klaim dari Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Bogor apabila ternyata tidak memenuhi butir 1 s.d. 5 yaitu biaya perbaikan yang dilaksanakan oleh pihak lain yang ditunjuk oleh Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Bogor;
8. Bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melalaikan kewajiban/melanggar ketentuan yang telah diberlakukan seperti yang terurai di atas. Demikian pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani diatas materai secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………, ………………………. 20 ………. Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000 (stempel/cap perusahaan)
( ………………....………………….. )
F04
Perihal : Permohonan BARU Izin Pemakaian Tanah DAMIJA
Kepada Yth. Bupati Bogor Up. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bogor di -
CIBINONG
A. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
Perusahaan
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
B. Tanah yang dimohon 1.
Lokasi :
Ruas Jalan
: ………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………………..
2.
Desa/Kelurahan*
: …………………………………………..
Kecamatan
: …………………………………………..
Luas Pemakaian
: ……………………………………… M2
Rencana Penggunaan
:
Jalan Masuk
Galian
Reklame
Cheklis kotak yang dimohon
3.
Jenis Penggunaan Tanah sekarang
:
C. Persyaratan yang dilampirkan : 1. Mengisi formulir permohonan yang ditandatangani oleh pemohon di atas materai Rp.6000,- dengan stempel/cap perusahaan (bagi pemohon yang berbadan usaha); 2. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung jawab/Direktur) atau Surat Izin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAP), Khusu untuk Warga Negara Asing;
3. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa, apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain; 4. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan atau Akta Perubahan serta Akta Pengesahannya (bagi pemohon yang berbadan usaha); 5. Fotokopi NPWP perusahaan/perorangan; 6. Surat Keterangan tentang NJOP tahun terakhir dari Desa/Kelurahan setempat atau fotokopi SPPT PBB tahun terakhir disekitar Lokasi dimohon; 7. Untuk pemakaian jalan masuk melampirkan: a. Fotokopi izin pemanfaatan ruang, antara lain berupa izin lokasi, izin peruntukan penggunaan tanah (IPPT) atau penetapan lokasi; b. Fotokopi Pra Site Plan atau Peta Situasi; c. Fotokopi
sertifikat
tanah/SPH/AJB/Perjanjian
Sewa-
Menyewa/Sejenisnya; 8. Melampirkan SURAT PERNYATAAN seseuai dengan jenis permohonan yang diajukan. *Coret yang tidak perlu
………………..,………………..20…… Pemohon Materai 6000 (stempel/cap perusahaan) ( …………………….........………..)
Permohonan Baru Izin Damija untuk Rencana Penggunaan : Jalan Masuk/Keluar
LF05
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pekerjaan / Jabatan : Alamat :
................................................................................. ................................................................................. .................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : (Perusahaan) Bila atas nama perusahaan, maka : Nama Perusahaan : ................................................................................ Nomor Akte Perusahaan : ................................................................................ Alamat : ................................................................................
Sehubungan dengan penggunaan tanah milik Pemerintah Kabupaten Bogor yang dikelola oleh Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Bogor kepada kami, dengan ini kami memberikan pernyataan sebagai berikut :
1. Akan mentaati ketentuan-ketentuan dan petunjuk yang diisyaratkan oleh pemberi izin baik yang berlaku umum maupun bersifat khusus. a. Pembuatan Jalan Masuk/Keluar kendaraan dapat dilaksanakan setelah Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah Daerah Milik Jalan (DAMIJA) disepakati dan ditandatangani oleh kedua belah pihak; b. Panjang trotoar yang elevasinya diturunkan tidak melebihi 6 (enam) meter dan harus lebih rendah dari elevasi tepi aspal yang ada (Jalan Kabupaten) dan harus berpedoman pada gambar rencana; c. Tidak mengubah kriteria bentuk dan bahan/material trotoar yang ada; d. Jalan Masuk/Keluar kendaraan dilengkapi bangunan selokan ditutup dengan grill yang melintas saluran air hujan milik jalan tidak dengan plat beton, serta tidak menghalangi kelancaran saluran air; e. Permukaan jalan masuk lajur transisi dibuat dengan kemiringan minimum 5% diukur dari tepi perkerasan jalan; f. Segala kerusakan/perubahan yang diakibatkan pelaksanaan pekerjaan merupakan tanggung jawab penerima izin;
g. Pembuat Jalan Masuk/Keluar kendaraan harus sesuai dengan gambar dan rencana yang disetujui oleh Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Bogor; h. Penyediaan rambu-rambu (Trafic Light) dan fisik pengaturan lalu lintas disekitar akan menghubungi dinas terkait setempat. 2. Bersedia dikenakan sanksi, bila ternyata kami melalaikan kewajiban/melanggar ketentuan sesuai hukum yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani diatas materai secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………, ………………………. 20 ………. Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000 (stempel/cap perusahaan)
( …………………………………………….. )
