KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
PROPOSAL KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
”SOLO CUP VI 2014” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA SURAKARTA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA
A. PENDAHULUAN 1. Latar belakang Sebagai salah satu agenda rutin yang di selenggarakan Solo Karate Club tiap tahun, maka kejuaraan Nasional Karate Terbuka “ SOLO CUP VI ” akan kami selenggarakan pada awal bulan Nopember tahun 2014. Mengingat pesatnya perkembangan olahraga karate di Tanah Air dan banyak diminati oleh semua lapisan masyarakat, baik dari kalangan pelajar, mahasiswa dan masyarakat
umum. Sebagai salah satu wadah aktifitas yang positif serta
untuk meningkatkan prestasi mereka kompetisi dalam bentuk kejuaraan akan sangat berdampak positif. Kompetisi baik skala daerah, regional maupun nasional tersebut akan melahirkan atlet-atlet karate yang mampu bersaing ditingkat internasional. Dalam rangka memfasilitasi karateka mencari dan meningkatkan prestasi atlet-atlet karateka Indonesia, maka pengurus Solo Karate Club (SKC) bekerjasama dengan FORKI Surakarta dalam menyelenggarakan kejuaraan ini dengan meperebutkan Piala Bergilir DANREM 074 WARASTRATAMA dan Piala Tetap WALIKOTA Surakarta. Semoga dalam kejuaraan ini dapat memacu semangat para karateka untuk terus berkembang untuk meraih prestasi yang tinggi dalam hal beladiri karate. Selain itu pada pertandingan SOLO CUP VI ini juga diharapkan tercipta generasi yang tangguh dan mampu meneruskan perjuangan bangsa Indonesia dengan menjunjung tinggi sumpah karate (dojo-kun) dan menjadi bekal untuk menghadapi masa depan. 2. Maksud dan Tujuan a. Melaksanakan Program Tahunan Pengurus SOLO KARATE CLUB Surakarta. b. Menyiapkan karateka-karateka di Indonesia agar lebih berprestasi menuju ajang pertandingan Regional maupun Internasional.
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
3. Tema
“ SEMANGAT PANTANG MENYERAH ” B. PELAKSANAAN KEGIATAN 1. Waktu dan Tempat a. Pendaftaran & Pembayaran (Online) Pendaftaran melalui Email / Website dengan mengisi dan mengirimkan data atlit dengan menggunakan “Formulir Rekapitulasi Peserta” dan melakukan transfer biaya pendaftaran. Setelah melakukan transfer salah satu rekening di bawah ini, silahkan konfirmasi pembayaran via sms ke no.hp 0821-3456-4841 dengan menyebutkan nama kontingen dan total transfer atau fax slip pembayarannya. Slip transfer ASLI diserahkan pada saat keabsahan. Pendaftaran & Pembayaran Online PALING LAMBAT : Tanggal Waktu Email Website Nofacsimile No Rekening
: : : : : :
Selasa, 4 November 2014 (Paling Lambat) 24.00 WIB ( melalui email / web )
[email protected] http:// www.solokarateclub.co.vu
0271. 738468, 728973 1063.01.001989.53.5 An. Narwanto
b. Pendaftaran, Keabsahan dan Timbang badan Manager/Official mengisi formulir rekapitulasi peserta dan datang langsung di sekretariat panitia serta membayar biaya pendaftaran secara tunai : Tanggal Waktu Tempat
: : :
Kamis, 6 November 2014 09.00 – 19.00 WIB GOR MANAHAN Surakarta
: : : :
Kamis, 6 November 2014 19.00 WIB s.d Selesai GOR MANAHAN Surakarta WAJIB hadir tiap kontingen 1 orang.
: : :
Jumat - Minggu, 7 - 9 November 2014 08.00 WIB s.d Selesai GOR MANAHAN Surakarta
c. Technical Meeting Tanggal Waktu Tempat Ketentuan d. Pertandingan Tanggal Waktu Tempat
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
Contact Persons : Pertandingan : Jundi Pamungkas Surya Panca Agus Muzamil Fahrur Syidi Ghazalba
Pendaftaran : Sandhi Kristiawan Abdullah
: : : :
0813-9336-0989 0815-4852-8110 0856-4717-3552 0821-3456-4841
: :
0857-2561-3811 0896-3705-7936
: :
0857-1283-5222 0813-2907-3210
Stan :
Hana Pravita Ismu Rusdi K
2. Biaya pendaftaran peserta adalah sebagai berikut : a. Kata/Kumite Perorangan Rp.100.000,-/kelas b. Kata Beregu Rp.150.000,-/regu c. Biaya Kontingen Rp. 100.000,-/kontingen d. WAJIB membawa Bukti Transfer ASLI (khusus yang melakukan pembayaran melalui ATM/Transfer) pada saat keabsahan dan timbang bandan.
3. Kategori Usia dan Nomor Kelas Pertandingan
PRA USIA DINI 8 TAHUN KE BAWAH
31 Oktober 2006 – Ke Bawah
PUTRA
PUTRI
Kata Perorangan
Kata Perorangan
1 November 2004 – 31 Oktober 2006
USIA DINI 8 s/d 9 TAHUN
PUTRA Kata Perorangan KATA BEREGU GABUNGAN USIA DINI – PRA PEMULA Kumite Perorangan - 30 kg Kumite Perorangan + 30 kg
PUTRI Kata Perorangan KATA BEREGU GABUNGAN USIA DINI – PRA PEMULA Kumite Perorangan - 25 kg Kumite Perorangan + 25 kg
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
1 November 2002 – 31 Oktober 2004
PRA PEMULA 10 s/d 11 TAHUN
PUTRA
PUTRI
Kata Perorangan
Kata Perorangan
KATA BEREGU GABUNGAN USIA DINI – PRA PEMULA
KATA BEREGU GABUNGAN USIA DINI – PRA PEMULA
Kumite Perorangan - 30 kg Kumite Perorangan - 35 kg Kumite Perorangan + 35 kg BEST OF THE BEST KUMITE
Kumite Perorangan - 25 kg Kumite Perorangan - 30 kg Kumite Perorangan + 30 kg BEST OF THE BEST KUMITE
1 November 2000 – 31 Oktober 2002
PEMULA 12 s/d 13 TAHUN
PUTRA
PUTRI
Kata Perorangan KATA BEREGU GABUNGAN PEMULA – KADET Kumite Perorangan - 35 kg Kumite Perorangan - 40 kg Kumite Perorangan + 40 kg BEST OF THE BEST KUMITE
Kata Perorangan KATA BEREGU GABUNGAN PEMULA – KADET Kumite Perorangan - 30 kg Kumite Perorangan - 35 kg Kumite Perorangan + 35 kg BEST OF THE BEST KUMITE
1 November 1998 – 31 Oktober 2000
KADET 14 s/d 15 TAHUN
PUTRA
PUTRI
Kata Perorangan KATA BEREGU GABUNGAN PEMULA – KADET Kumite Perorangan - 52 kg Kumite Perorangan - 57 kg Kumite Perorangan - 63 kg Kumite Perorangan - 70 kg Kumite Perorangan + 70 kg BEST OF THE BEST KUMITE
Kata Perorangan KATA BEREGU GABUNGAN PEMULA – KADET Kumite Perorangan - 47 kg Kumite Perorangan - 54 kg Kumite Perorangan + 54 kg BEST OF THE BEST KUMITE *)
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
1 November 1996 – 31 Oktober 1998
JUNIOR 16 s/d 17 TAHUN
PUTRA
PUTRI
Kata Perorangan KATA BEREGU GABUNGAN JUNIOR – SENIOR Kumite Perorangan - 55 kg Kumite Perorangan - 61 kg Kumite Perorangan - 68 kg Kumite Perorangan - 76 kg Kumite Perorangan + 76 kg BEST OF THE BEST KUMITE
Kata Perorangan KATA BEREGU GABUNGAN JUNIOR – SENIOR Kumite Perorangan - 48 kg Kumite Perorangan - 53 kg Kumite Perorangan - 59 kg Kumite Perorangan + 59 kg BEST OF THE BEST KUMITE
1 November 1979 – 31 Oktober 1996
SENIOR 18 s/d 35 TAHUN
PUTRA
PUTRI
Kata Perorangan KATA BEREGU GABUNGAN JUNIOR – SENIOR
Kata Perorangan KATA BEREGU GABUNGAN JUNIOR – SENIOR
Kumite Perorangan - 55 kg Kumite Perorangan - 60 kg Kumite Perorangan - 67 kg Kumite Perorangan - 75 kg Kumite Perorangan - 84 kg Kumite Perorangan + 84 kg BEST OF THE BEST KUMITE
Kumite Perorangan - 50 kg Kumite Perorangan - 55 kg Kumite Perorangan - 61 kg Kumite Perorangan - 68 kg Kumite Perorangan + 68 kg BEST OF THE BEST KUMITE
1 November 1974 s/d 31 Oktober 1979
VETERAN
PUTRA
35 s/d 40 TAHUN
Kata Perorangan Kumite Perorangan 1 November 1974 – 31 Oktober 1969
VETERAN
PUTRA
40 s/d 45 TAHUN
Kata Perorangan Kumite Perorangan 31 Oktober 1969 – Ke Atas
VETERAN
PUTRA
45 TAHUN keatas
Kata Perorangan Kumite Perorangan
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
4. Ketentuan Umum Peserta a. Peserta Kejuaraan Nasional Karate Terbuka “SOLO CUP VI” adalah karateka atas nama Pengcab/Pengda Perguruan/FORKI, SD/SMP/SMA/Ranting/Instansi di wilayah Indonesia yang perguruannya di bawah naungan FORKI. b. Setiap peserta hanya dibolehkan mewakili satu nama kontingen. c. Jumlah peserta tiap kelas TIDAK DIBATASI. d. Semua atlet akan ditimbang ulang pada saat keabsahan dan apabila atlit yang bersangkutan berat badannya tidak sesuai dengan kelas yang diikuti maka atlet tersebut harus
menyesuaikan
kelas
yang
telah
ditentukan
sesuai
dengan
kelas
yang
dipertandingkan. e. Bagi peserta yang tidak memenuhi persyaratan tersebut No. a s/d c maka pihak panitia dapat menolak / tidak menerima pendaftaran atlet yang bersangkutan. f. Para peserta wajib menggunakan DOGI standart WKF ( Hanya Memakai Logo FORKI & Logo Pertandingan ). Bagi para peserta putri yang berjilbab menggunakan jilbab sesuai standart WKF, untuk perlengkapan seperti sabuk, pelindung gigi (gum shield), muka (face mask), tangan (hand protector), body protektor dan kaki (leg protector) wajib dikenakan pada saat pertandingan sesuai dengan peraturan WKF. Panitia tidak menyediakan perlengkapan tersebut di pertandingan. 5. Ketentuan Khusus Peserta a. Mengisi formulir pendaftran yang sudah disediakan. b. Peserta diwajibkan melampirkan : 1) Membawa surat rekomendasi dari sekolah/ranting/instansi yang bersangkutan. 2) Foto copy akte kelahiran / KTP / SIM / Kartu Mahasiswa yang masih berlaku. 3) Surat keterangan berbadan sehat dari dokter. 4) Menyerahkan pas photo ukuran 3x4 (2 lembar). c. Semua berkas diserahkan pada saat keabsahan dan timbang badan tanggal 6 November 2014.
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
6. Ketentuan Official / Pelatih / Manager a.Official/pelatih/manager menandatangani surat pernyataan yang telah disiapkan oleh panitia pada saat keabsahan dan timbang badan tanggal 6 November 2014. b. Official/Pelatih/Manager wajib menggunakan sepatu olahraga, celana training, jaket kontingen dan menggunakan ID Card pada saat mendampingi atlit di lapangan. c. Official/Pelatih/Manager Wajib Mengikuti Technical Meeting.
7. Sistem Pertandingan dan Perwasitan a. Pertandingan akan menggunakan sistem gugur dengan juara 3 bersama. b. Peraturan pertandingan akan menggunakan ketentuan yang telah ditetapkan oleh PB FORKI / World Karate Federation (WKF). c. Jenis KATA yang harus dimainkan dalam pertandingan sesuai dengan ketentuan WKF. d. Kata Kategori Pra Usia Dini, Usia Dini dan Pra Pemula Babak Penyisian memainkan Kata Dasar, Final Kata Lanjutan. e. Setiap Peserta kata perorangan Pa/Pi diwajibkan memperagakan kata yang berbeda pada tiap babak, babak penyisihan sampai final. f. Hal-hal lain yang menyangkut teknis dan peraturan pertandingan akan dijelaskan pada saat technical meeting. 8. Penghargaan a. Bagi atlet Juara 1, 2 dan 3 Bersama akan mendapatkan Medali, Piagam. b. Juara Umum I membawa Piala Bergilir DANREM 074 WARASTRATAMA Surakarta dan Piagam. c.
Juara Umum I mendapatkan Piala Tetap WALIKOTA Surakarta dan Piagam.
d. Juara Umum II mendapatkan Piala Tetap KETUA UMUM PB. LEMKARI dan Piagam. e. Juara Umum III mendapatkan Piala Tetap DANREM 074 WARASTRATAMA Surakarta, dan Piagam. f.
Juara Best Of The Best Kumite mendapatkan Piala Tetap KETUA UMUM PENGDA LEMKARI JAWA TENGAH, Piagam serta Uang Pembinaan.
g. Atlit Favorit mendapatkan Piala Tetap SAKAIDO. h. Pelatih Favorit mendapatkan Piala Tetap SAKAIDO. i.
Wasit Favorit mendapatkan Piala Tetap SAKAIDO.
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
9. Protes dan Diskualifikasi a. Disebabkan karena umur atau berat badan tidak sesuai. b. Melanggar ketentuan / peraturan yang ditetapkan oleh panitia yang disepakati pada saat technical meeting. c. Protes ditiadakan, yang diperbolehkan adalah protes kesalahan administrasi pertandingan. d. Panitia
berhak
mendiskualifikasi
peserta/kontingen
yang
menganggu
jalannya
pertandingan.
10. Kesehatan a. Panitia menyiapkan tenaga dokter dan medis HANYA di lokasi pertandingan. b. Panitia HANYA memberikan fasilitas kesehatan sampai pada tingkat P3K di tempat pertandingan. c. Apabila harus dirujuk di RS, maka panitia HANYA sebatas mengantar dan semua biaya di RS ditanggung oleh Kontingen/Peserta.
11. Akomodasi, Konsumsi dan Transportasi a. Panitia tidak menyediakan akomodasi, konsumsi dan transportasi. b. Panitia hanya memberikan sebatas informasi.
12. Lain - Lain Untuk menghindari hal-hal yang merugikan kepentingan TIM, maka kepada semua anggota kontingen meliputi Tim Manager, Pelatih, Official, Atlet diwajibkan agar dapat menjaga diri untuk tidak melakukan tindakan – tindakan di luar batas kewajaran yang dapat menghambat jalannya pertandingan. Ketentuan yang belum termuat dalam proposal akan ditetapkan saat tekhnicaal meeting, serta ketentuan dalam proposal dapat berubah sesuai dengan perkembangan.
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
C. PENUTUP Demikian proposal kegiatan KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA “SOLO CUP VI” 2014 ini disusun sebagai pedoman bagi peserta serta berbagai pihak untuk berpartisipasi.
Surakarta, 5 Juli 2014
Ketua Pelaksana
Sekretaris
Bernansyah, SE
Fahrur Syidi Ghazalba
Mengetahui,
Ketua Harian FORKI Cabang Surakarta
Ketua SOLO KARATE CLUB
Respatiyono, S.H
Jundi Pamungkas S.Ag
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
SUSUNAN KEPANITIAAN KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
”SOLO CUP VI 2014” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA SURAKARTA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA
Pelindung
: Ketua Umum FORKI Daerah Jateng (Pangdam IV Diponegoro)
Penasehat Umum
: Ketua Umum Pengda LEMKARI JATENG Ketua Umum FORKI Cabang Surakarta (Danrem 074 Warastratama Surakarta) Walikota Surakarta Ketua Umum KONI Surakarta Ketua Cabang LEMKARI Surakarta Ketua SOLO KARATE CLUB Surakarta
Penanggung Jawab
: Ketua FORKI Cabang Surakarta
Steering Commitee
: 1. Mayor Inf Sukamdi 2. Dwi Ariyatno, S. STP. 3. Beni Supartono Putro , S. STP 4. Saifuddin Aziz S.Ag
Organizing Commitee Ketua
: Bernansyah, SE
Sekretaris
: 1. Fahrur Syidi Ghazalba, SS 2. Ana Nur Fadhilah
Bendahara
: 1. Narwanto 2. Berlian
Koordinator Perwasitan
: 1. Ir. Andis Safrudin 2. Jundi Pamungkas, S.Ag 3. Surya Panca Januardi
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
Bidang I – PERSIAPAN PELAKSANA 1.
Perijinan dan Humas
: 1. Sigit Eko Yuwono (Koordinator) 2. M. Agus Muzamil, S.Pd 3. Abdullah Hanif 4. Helmi Adi Prasetya
2.
Usaha Dana
: 1. IPD. Narendra S.Pd (Koordinator) 2. Wahyudi Dwi Raharjo 3. Adi Riatianto S.H, M.H 4. Yuyun D Atmawijaya, SE 5. Aditya Nugraha
BIDANG II - PELAKSANA 1.
ADM & Pendaftaran
: 1. Sandhi Kristiawan (Koordinator) 2. Annisa Nur Hidayati 3. Abdullah 4. Alita
2.
Acara
: 1. Andi Listiyono 2. Purwanto 3. Do Ramadhan
3.
Perlengkapan & Tranportasi
: 1. Ismu Rusdi K (Koordinator) 2. Hana Pravita 3. Dwi Kusdadi 4. Dadan 5. Aan Setyawan 6. Rony Dwi Firmansyah 7. Chris Dianto
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
4.
Publikasi dan Dokumentasi
: 1. Rozikin, A.Md (Koordinator) 2. Fahrur Rizky Dewantara 3. Suroto Jimboeng 4. Imam Santoso
5.
Pembagian Medali
: 1. Rizky Eka Saputri : 2. Yogi Ramadhan
BIDANG III – BACKUP/PEMBANTU/SUPPORT 1.
Logistik/Konsumsi
: 1. Suryandari (Koordinator) 2. A. Nila C 3. Ain Sabbahatun 4. Clorinda Inez 5. Assha Vira Siti Rusyanto 6. Risanuri Mardiyana
2.
Kesehatan
: 1. Dr. Krisna, S.Pb (Koordinator)
3.
Keamanan
: 1. Mardiono (Koordinator) 2. Budiono
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
FORMULIR PESERTA Kontingen
:
Nama Peserta
:
Tanggal Lahir
:
Perguruan
:
Berat Badan
KELAS YANG DIIKUTI 1 2 3
Foto 3 x4 2 Lembar
Catatan : 1. Lembar ini diperbanyak sesuai jumlah peserta tiap kontingen. 2. Beri tanda x dalam kotak kelas yang diikuti. 3. Isi tanggal lahir sesuai akta asli, isi berat badan dan berat badan pertandingan.
: .............Kg
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
REKAPITULASI PESERTA Kontingen Nama Manager No. Telpon Alamat Jumlah Atlit Jumlah Pertandingan No.
: : : : : :
Nama
Pa/Pi
Tgl Lahir
Kategori
Berat Badan
Kelas Pertandingan
Catatan : 1.Apabila lembar ini kurang, silahkan diperbanyak sendiri sesuai dengan jumlah peserta kontingen. 2.Alamat Kontingen WAJIB diisi selengkap-lengkapnya, karena untuk kepentingan surat-menyurat. 3.Lembar ini digunakan untuk pendaftaran online/offline dan dilampirkan juga pada saat keabsahan dan timbang badan.
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
REKAP DATA PESERTA & BIAYA
KONTINGEN
:
MANAGER / OFFICIAL
:
NO TELP.
:
ALAMAT
:
Biaya Kontingen
Rp.
100.000,-
Kata/ Kumite
: ……………. kelas X Rp. 100.000,- = Rp. .........................
Kata Beregu
: ……………. tim X Rp. 150.000,-
= Rp. .........................
TOTAL = Rp. ........................................
Surakarta, .....................................2014 Team Manager,
...................................................
KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA
“ SOLO CUP VI 2014 ” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA Sekretariat : Jl. Parangkesit No. 3 Sondakan, Laweyan Solo, Jawa Tengah, Indonesia (SMK AL-ISLAM Surakarta) Email :
[email protected] Website : http:// www.solokarateclub.co.vu
SURAT PERNYATAAN KONTINGEN
Kepada Yth : Ketua Panitia Kejuaraan Nasional Karate Terbuka “SOLO CUP VI
Dengan hormat, Setelah membaca surat/proposal dari panitia KEJUARAAN NASIONAL KARATE TERBUKA “SOLO CUP VI 2014” PIALA BERGILIR DANREM 074 WARASTRATAMA DAN PIALA TETAP WALIKOTA SURAKARTA, maka kami : Nama : .......................................................................................... Mewakili Kontingen : ..........................................................................................
1. 2. 3. 4.
Bersedia untuk mengikuti dan mantaati segala bentuk persyaratan dan peraturan panitia. Mentaati dan menghormati segala keputusan wasit. Tidak mengganggu jalannya pertandingan. Tidak menuntut panitia/wasit karena akibat cidera dalam pertandingan.
Apabila kami tidak melakukan persyaratan diatas, maka kami peserta/kontingen siap mendapatkan sangsi DISKUALIFIKASI dari panitia/wasit. Demikian surat pernyataan dari kami, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
.…..........………, ………………....... 2014
Penanggung Jawab Tim
Materei Rp. 3000,-/ 6.000,Tanda Tangan
........................................