PROPOSAL Kejuaraan Nasional Karate Senior PIALA KASAD XI TAHUN 2013
Sport Hall Tumenggung Abdul Jalil Batam, 25 Februari – 2 Maret 2013
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM
SELAMAT DATANG DI KOTA BATAM
Kota Batam adalah kota terbesar di Kepulauan Riau dan merupakan kota dengan populasi terbesar ke tiga di wilayah Sumatra setelah Medan dan Palembang. Metropolitan Batam terdiri dari tiga pulau, yaitu Batam, Rempang dan Galang yang dihubungkan oleh Jembatan Barelang. Batam merupakan sebuah kota dengan letak sangat strategis. Selain berada di jalur pelayaran internasional, kota ini memiliki jarak yang cukup dekat dengan Singapura dan Malaysia. Batam merupakan salah satu kota dengan pertumbuhan terpesat di Indonesia.
Raih Prestasi…!! Eratkan Persaudaraan … !! Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id
2
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM PROPOSAL I.
PENDAHULUAN Dalam upaya meningkatkan perkembangan prestasi Karate di tanah air, maka FORKI selaku induk organisasi Karate di Indonesia menerapkan pola pembinaan olah raga prestasi ini dengan system bertahap, berjenjang, berlanjut dan berkesinambungan agar pembinaannya dapat berjalan dengan baik guna mendapatkan hasil yang maksimal. Dan untuk menunjang program pembinaan prestasi agar dapat melahirkan atlet-atlet karate Indonesia yang berprestasi, perlu dilakukan secara simultan dan terintegrasi dengan melibatkan semua unsur dan potensi yang ada di setiap daerah di wilayah Indonesia. Dan salah satu di antaranya adalah melaksanakan kompetisi yang menjadi ajang puncak prestasi bagi atlet-atlet binaan daerah dan perguruan. Peningkatan kwalitas kompetisi mutlak diperlukan dalam rangka menghasilkan atlet-atlet karate Indonesia yang berkwalitas dan teruji sesuai dengan jenjang yang ada. Kompetisi yang dimaksud merupakan proses ujian dan evaluasi dari hasil pelatihan-pelatihan yang dilaksanakan oleh setiap Perguruan Karate anggota FORKI ataupun Pengprov FORKI. Untuk itu, kami Pengprov Kepulauan Riau akan melaksanakan program kompetisi untuk karateka Senior , yaitu Kejuaraan Karate Piala KASAD XI Tahun 2013 yang akan diselenggarakan di kota Batam pada tanggal 25 Februari – 2 Maret 2013.
II.
DASAR PELAKSANAAN 1. 2. 3. 4.
UU No. 3 Tahun 2005 tentang Sistem Keolahragaan Nasional (SKN) Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga FORKI Program Kerja dan Kalender Kegiatan PB FORKI Tahun 2013 Surat Keputusan PB FORKI Nomor 40/KPTS/PB.FORKI/KU/XII/12 tertanggal 7 Desember 2012 tentang Penunjukkan FORKI Provinsi Kepulauan Riau Selaku Tuan Rumah Kejurnas Karate Piala KASAD XI Tahun 2013. 5. Surat Keputusan PB FORKI Nomor 01/KPTS/PB.FORKI/KU/I/01 tertanggal 4 Januari 2013 tentang Penunjukkan Panitia Pelaksana Kejurnas Karate Piala KASAD XI Tahun 2013.
Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id
3
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM III.
MAKSUD DAN TUJUAN 1. MAKSUD Sebagai salah satu program kerja Pengprov Kepulauan Riau tahun 2012/2013 yaitu menyelenggarakan Kejuaraan Nasional tingkat Senior sekaligus menguji prestasi atlet potensial binaan daerah dan perguruan. 2. TUJUAN a. Sebagai ajang kompetisi para atlet senior yang potensial pada jenjang tingkat Nasional. b. Sebagai sarana promosi dan degradasi bagi atlet-atlet Karate Indonesia yang akan diproyeksikan mengikuti Pemusatan Latihan Nasional dalam menghadapi Sea Games XVII Myanmar Tahun 2013.
IV. TEMA KEGIATAN MELALUI KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013, KITA TINGKATKAN EDUKASI,KOMPETISI DAN SPORTIVITAS MENUJU PRESTASI DUNIA.
V.
PELAKSANA KEGIATAN Penanggung Jawab Kegiatan Panitia Pelaksana Kegiatan
: PB FORKI : Terlampir
VI. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN Seluruh Kegiatan berlangsung dari tanggal 25 Februari -2 Maret 2013 di kota Batam – Kepulauan Riau dengan jadwal sebagai berikut : 1. PENATARAN DAN TEST PSIKOLOGI WASIT/JURI Penataran : 25 Februari 2013 Test Psikologi : 26 Februari 2013 Ujian Wasit/juri : 27 Februari 2013 Waktu : pk. 08.00 WIB – selesai Tempat : Asrama Haji BATAM* *Apabila ada perubahan tempat pelaksanaan akan diberitahukan kemudian. Test Psikologi wajib diikuti oleh semua peserta penataran wasit/juri.
Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id
4
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM 2. REGISTRASI PESERTA Pendaftaran dimulai tanggal 1 Februari 2013 dan selambatnya tanggal 20 Februari 2013 pada pk.00.00 WIB, dan dapat dikirim melalui email :
[email protected] ** ** Pendaftaran dinyatakan sah diterima oleh Panpel apabila sudah melengkapi seluruh persyaratan administrasi yang ditentukan.
Pendaftaran Ulang Waktu Tempat
: 25 – 26 Februari 2013 : pk 08.00 WIB - selesai : Gedung Kanpora – BATAM
3. TECHNICAL MEETING Tanggal : 27 Februari 2013 Waktu : pk. 14.00 WIB – selesai Tempat : Gedung Kanpora – BATAM 4. PERTANDINGAN Tanggal Waktu Tempat
: 28 Februari – 2 Maret 2013 : pk. 08.00 WIB – selesai : Sport Hall Tumenggung Abdul Jamal –BATAM
VII. KETENTUAN PESERTA 1. ATLET a. Atlet yang berhak 2013 adalah atlet PB/PP Perguruan rekomendasi resmi
mengikuti Kejurnas Piala KASAD XI Tahun yang diutus/mewakili Pengprov FORKI atau Karate anggota FORKI dengan membawa dari Pengprov ataupun PB/PP Perguruannya.
b. Pengprov FORKI dan PB/PP Perguruan karate hanya boleh mengirimkan 1 (satu) orang atlet untuk setiap kelas/nomor pertandingan putra/putri kelas perorangan dan 1 team beregu untuk setiap kelas/nomor pertandingan putra/i kelas beregu, kecuali tuan rumah yang dapat mengirimkan 2 (dua) TEAM. c. Atlet yang bertanding atas nama daerah tidak boleh merangkap bertanding atas nama perguruan, demikian sebaliknya. d. Bagi Pengprov FORKI dan PB/PP Perguruan Karate yang memiliki atlet berprestasi pada event di bawah ini dapat dikirim tanpa mengurangi jatah Pengprov/Perguruan sebagaimana poin “b” diatas, yaitu : 1. Juara I, II dan III PON Riau 2012 Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id
5
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM 2. Juara I Kejuaraan Mahasiswa Bakrie Cup Bandung 2012. 3. Juara I MAESA Cup 2012 untuk Senior 4. Juara I Kejurnas Junior Piala MENDAGRI 2012 khusus bagi atlet yang usianya telah memasuki 16 tahun untuk nomor KATA dan 18 tahun untuk nomor KUMITE. e. Persyaratan Administrasi Atlet : 1. Melampirkan surat rekomendasi dari Pengprov atau PP/PB Perguruan serta surat kesehatan dokter yang masih berlaku. 2. Menyerahkan Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar. 3. Mengisi formulir peserta kejuaraan 4. Biaya Pendaftaran : - Kelas Perorangan Rp. 100.000,- / orang / kelas - Kelas Beregu Rp. 150.000,- / regu /kelas - Biaya Kontingen Rp. 300.000 / team f. Atlet-atlet yang menjadi Juara I dan Juara II perorangan dan beregu akan masuk ke dalam Pelatnas persiapan SEA GAMES XVII Myanmar Tahun 2013.
2. WASIT / JURI a. Penataran dan Ujian Wasit pada event ini hanya diperuntukkan bagi wasit/juri yang sudah terdaftar secara Nasional ( klasifikasi : Juri B Kata dan Juri A, Juri B ,Wasit B untuk Kumite ) dan untuk mereka yang sudah expire. b. Penataran dan Ujian Wasit ini tidak dibuka untuk calon wasit/juri baru (new comer). Khusus untuk New Comer akan dilaksanakan pada Kejurnas Piala MENDAGRI dan Piala MENDIKBUD yang akan datang. c. Seluruh Peserta Penataran Wasit/Juri termasuk seluruh Dewan Wasit wajib mengikuti Test Psikologi yang akan diadakan oleh Dinas Psikologi TNI –AD. Bagi yang tidak mengikuti test Psikologi tidak diperkenankan memimpin Pertandingan dalam event ini. d. Test Psikologi ini akan menentukan kelulusan setiap wasit/juri Nasional yang akan dijadikan pegangan PB FORKI dalam melakukan penugasan Wasit/Juri dalam memimpin pertandingan yang akan datang. e. Untuk keperluan Test Psikologi, masing-masing peserta diharapkan membawa sendiri perlengkapan alat tulisnya ( Pensil HB ) f. Biaya Penataran dan Ujian Wasit Juri serta sebesar Rp. 300.000,- ( termasuk biaya untuk test Psikologi ). Sedangkan Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id
6
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM untuk wasit A Nasional, peserta Refreshing biayanya sebesar Rp. 200.000,- termasuk biaya Test Psikologi. g. Wasit/juri yang memimpin pertandingan adalah wasit/juri Nasional FORKI yang telah dinyatakan lulus Ujian dan akan ditentukan oleh Dewan Wasit PB FORKI. h. Panitia hanya menanggung akomodasi Wasit/Juri yang akan memimpin pertandingan setelah mendapat rekomendasi dari Dewan Wasit PB FORKI mulai tanggal 27 Februari 2013 sampai dengan tanggal 3 Maret 2013 pagi.
3. TEAM MANAGER / PELATIH a. Team Manager dan Pelatih yang akan mendampingi atlet bertanding wajib mengikuti Technical Meeting dan menggunakan Training, Jaket Kontingen, ID Card, dan bersepatu karet di pinggir tatami. Bagi yang tidak ikut Technical Meeting tidak diperbolehkan mendampingi atlet di pinggir lapangan. b. Untuk Babak Final Partai Best of The Best Pa/Pi, setiap Team Manager/Pelatih yang mendampingi atlet di lapangan harus menggunakan Pakaian Jas Resmi. c. Team Manager ataupun pelatih diharapkan mampu menjaga suasana pertandingan agar tetap kondusif dan menjunjung tinggi sportifitas dan semangat kebersamaan.Apabila terjadi keributan, maka Wasit berhak untuk mendiskualifikasi seluruh Team yang terlibat dalam keributan tersebut. d. Protes hanya dapat dilakukan apabila terjadi kesalahan administrasi pertandingan. Sedangkan keputusan wasit menyangkut pengambilan poin adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. Apabila akan melakukan protes , harus membuat surat tertulis, menyertakan bukti rekaman kejadian dan menyerahkan biaya protes sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah)
VIII. JENIS DAN NOMOR PERTANDINGAN Event ini akan mempertandingkan 15 (lima) belas kelas/nomor pertandingan yang terdiri dari : A. KATA 1. Kata Perorangan Putra Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id
7
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM 2. 3. 4.
Kata Perorangan Putri Kata Beregu Putra Kata Beregu Putri
B. KUMITE PUTRA 5. Kelas -55 kg 6. Kelas -60 kg 7. Kelas -67 kg 8. Kelas -75 kg 9. Kelas -84 kg 10. Kelas +84 kg C. KUMITE PUTRI 11. Kelas -50 kg 12. Kelas -55 kg 13. Kelas -61 kg 14. Kelas -68 kg 15. Kelas +68 kg
IX. PERATURAN PERTANDINGAN a.
Untuk KATA dan KUMITE akan menggunakan Peraturan WKF terbaru ( Versi 7.1) efektif tanggal 1 Januari 2013.
b.
Sistem Referchange untuk setiap kelas pertandingan.
c.
Untuk perebutan Piala KASAD (Best of the Best) Putra dan Putri, hanya diikuti oleh Juara I pada masing-masing nomor Kumite.
d.
KATA : d.1. Jenis Kata yang dimainkan sesuai dengan ketentuan dan peraturan WKF. (Tidak ada Shitei KATA) d.2. Untuk Perebutan Juara III dan Babak Final Kata Beregu, Peragaan KATA + Bunkai KATA dengan durasi waktu maksimal 6 menit (gabungan) dihitung mulai pada saat hormat pertama memasuki tatami dan hormat kedua setelah bunkai. d.3. Pada saat bertanding, apabila sabuk kontestan terlepas maka team/atlet tersebut dinyatakan diskualifikasi.
e.
KUMITE : e.1. Setiap atlet wajib menggunakan perlengkapan pertandingan: a. Karate – Gi sesuai dengan peraturan WKF
Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id
8
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM b. Pelindung Gigi (Gumshield ) c. Pelindung Tangan (Mitts) – Merah dan Biru d. Pelindung Kaki ( ShinPad & Foot Protector) – Merah dan Biru e. Sabuk Merah dan Biru f. Pelindung Dada (putih) bagi seluruh atlet kumite Putri g. Pelindung Badan bagi seluruh peserta kumite e.2. Peserta akan didiskualifikasi apabila : a. Berat badan tidak sesuai pertandingan yang diikuti.
dengan
kelas
/
nomor
b. Tidak menggunakan perlengkapan pertandingan sesuai dengan ketentuan yang telah disyaratkan. c. Melakukan tindakan pertandingan.
yang
mengganggu
jalannya
d. Tidak hadir di lapangan / tatami setelah dilakukan pemanggilan 3 x oleh Petugas Administrasi Pertandingan. e.3. Khusus untuk peserta wanita yang menggunakan hijab, disarankan menggunakan bahan kaos berwarna putih dan menutupi batas tengkuk leher peserta. (sesuai dengan peraturan WKF )
X.
f.
Seluruh atlet dan team manager/pelatih yang belum giliran bertanding tidak diperkenankan berada di dalam tempat pertandingan, dan akan disiapkan ruang tunggu dan dipanggil oleh petugas lapangan.
g.
Pertandingan Babak Final tiap kelas dan Best of The Best akan dilaksanakan pada hari Minggu, tanggal 2 Maret 2013. (hari terakhir)
h.
Penjelasan mengenai sistem pertandingan dan perwasitan akan lebih lanjut dijelaskan saat pertemuan teknik (Technical Meeting).
AKOMODASI Panitia tidak menyediakan sarana akomodasi bagi peserta, kami hanya membantu merekomendasikan sarana akomodasi ( penginapan, transportasi dam konsumsi ). Dan apabila memang Pengprov atau Perguruan membutuhkan informasi tersebut mohon segera menghubungi Panitia, minimal 1 minggu sebelum kedatangan Team ke Batam.
Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id
9
P PANITIA A PELA AKSANA A KEJUARAAN NA ASIONAL L KARATE PIALA KASAD XI X TAHU UN 2013 3 - BATAM M XI. CEDER RA Apabila a terjadi cedera dalam pertandin ngan, Pa anitia hanya aka an menangani peng gobatan dalam d lin ngkungan pertandingan sam mpai bata as PPPK, dan sele ebihnya akan a men njadi tan nggung ja awab darri masing gmasing g kontinge en Rumah h sakit ru ujukan Panitia P ad dalah Rum mah Sak kit Cassa Medika – Muka Kuning, K B Batam.
P dan CON NTACT PE ERSON XIII. SEKRETARIAT PANITIA Apabila a terdapatt hal-hal yang y belu um jelas diatur d dala am proposal ini dapat menghubu m ungi PB FORKI F ata aupun Pan nitia Pelak ksana, se ebagai berikutt : ariat PB FORKI F : Sekreta Gedung g Direksi Gelora Bu ung Karn no, Lantai 8 Jl. Pinttu Satu Se enayan Ja akarta Pu usat Telepon n / Fax : 021 – 571 11801 Email :
[email protected] ariat Panitia Pelaks sana: Sekreta Komple ek Permatta Regenc cy Blok FF F No. 3 A – Batam 29462 Telepon n : 0778 – 7436251 1 , 7436253 Fax : 0778 0 – 74 436254 Email : forki_kep pri@yahoo o.co.id Daru Nugro oho Contact Person : D A Arjuan A Agus Jimmy y Y Yessy
0812 2 0812 2 0813 3 0778 8
7766 6766 6 7024 2001 6460 7888 8 912 32 98 8
XIIII. PENUT TUP Demikiianlah Proposal P Kegiatan Kejuara aan Kara ate Nasio onal Pialla KASAD D XI Ta ahun 2013 ini dibuat sebagai gambara an umum m penyele enggaraan n untuk menjadi m ac cuan dan n panduan n peserta. B a t a m , 4 Januarii 2013 PANITIA PELAKSA ANA KEJU UARAAN NASIONAL N L KARATE E PIAL LA KASAD D XI TAHU UN 2013
Komp p Permata Reggency Blok FF F/3A – Batam 29462, 07 778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id 10 1
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM
Menyetujui, PENGURUS BESAR FEDERASI OLAH RAGA KARATE-DO INDONESIA Ketua Umum, Ttd. DRS.H. HENDARDJI SOEPANDJI, SH MAYOR JENDERAL TNI (PURN)
Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id 11
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM
FORMULIR PENDAFTARAN TEAM HARAP DIISI LENGKAP DAN DIKIRIM MELALUI FAX : 0778 – 743 62 54 EMAIL : forki_kepri@yahoo,co.id
PERGURUAN / PENGPROV ALAMAT
TELEPHONE FAX EMAIL PERINCIAN KONTINGEN PIMPINAN ROMBONGAN WASIT PELATIH OFFICAL ATLET TOTAL
Tanggal : ___
____________________
Ketua Umum / Sekretaris Jenderal
: ___
Tanda Tangan dan Stempel
:
___
______
_________________________________
Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id 12
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PUTRA -60KG
-55KG
NAMA ____________________
NAMA ____________________ PERGURUAN / DAERAH ____________________
Foto
PERGURUAN / DAERAH ____________________
Foto
BERAT : ____________
BERAT : ____________
TGL LAHIR : _______________________
TGL LAHIR : _______________________
NO.KTP
NO.KTP
: ________________________
-67KG
-75KG
NAMA ____________________ PERGURUAN / DAERAH ____________________
: ________________________
NAMA ____________________ Photo
PERGURUAN / DAERAH ____________________
Photo
BERAT : ____________
BERAT : ____________
TGL LAHIR : _______________________
TGL LAHIR : _______________________
NO.KTP
NO.KTP
: ________________________
-84 kg
+84 kg
NAMA ____________________ PERGURUAN / DAERAH ____________________
: ________________________
NAMA ____________________ Foto
PERGURUAN / DAERAH ____________________
Foto
BERAT : ____________
BERAT : ____________
TGL LAHIR : _______________________
TGL LAHIR : _______________________
Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id 13
NO.KTP
: ________________________
NO.KTP
: ________________________
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM KATA INDIVIDU PUTRA NAMA ____________________ FOTO
PERGURUAN /DAERAH ____________________ UMUR: ____________
TGL LAHIR: _______________________ NO. KTP : ________________________
KATA BEREGU PUTRA 1. __________________________
PUTRA Team Kata Foto 1
PUTRA Team Kata Foto 2
PUTRA Team Kata Foto 3
2. __________________________ 3. __________________________
Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id 14
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM PUTRI -50KG
-55KG
NAMA: ___________________ PERGURUAN / DAERAH
NAMA: ____________________ FOTO
PERGURUAN / DAERAH
___________________
____________________
BERAT : ____________
BERAT : _____________
TGL LAHIR: ____________
_________
NO. KTP : ________________________ -61KG
TGL LAHIR: _______________________ NO. KTP : ________________________ -68KG
NAMA: _____ _____________ PERGURUAN / DAERAH
FOTO
NAMA: ____________________ FOTO
PERGURUAN / DAERAH
FOTO
_____ _____________
____________________
BERAT : ___________
BERAT : ____________
TGL LAHIR : _______________________
TGL LAHIR : _______________________
No. KTP.: ________________________
No. KTP : ________________________
+68KG NAMA ____________________ PERGURUAN / DAERAH
Foto
____________________ BERAT : ____________ TGL LAHIR: _______________________ NO. KTP .: ________________________
Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id 15
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM KATA INDIVIDU PUTRI NAMA: ____________________ PERGURUAN / DAERAH
Foto
____________________ UMUR:
____________
TGL LAHIR : _______________________ NO. KTP
: ________________________
KATA BEREGU PUTRI 1. __________________________
PUTRI Team Kata FOTO 1
PUTRI Team Kata FOTO 2
PUTRI Team Kata FOTO 3
2. __________________________ 3. __________________________
Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id 16
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA KASAD XI TAHUN 2013 - BATAM TEAM MANAGER & PELATIH / OFFICIAL
FOTO 3x4
FOTO 3x4
NAMA
: ______________________________
NAMA
: _____________________________
TEAM
: ______________________________
TEAM
: _____________________________
JABATAN
:
JABATAN
_______________________________________
:
______________________________________
FOTO 3x4
FOTO 3x4
NAMA
: ______________________________
NAMA
: ______________________________
TEAM
: ______________________________
TEAM
: ______________________________
JABATAN
:
JABATAN
_______________________________________
:
_______________________________________
FOTO 3x4
FOTO 3x4
NAMA
: ______________________________
NAMA : ______________________________
TEAM
: ______________________________
TEAM : ______________________________
JABATAN
:
_______________________________________
JABATAN
:
_______________________________________
Komp Permata Regency Blok FF/3A – Batam 29462, 0778–743 6251, 743 6253 ,
[email protected],id 17