PANITIA PELAKSANA1 KEJURNAS KARATE PIALA PANGLIMA TNI III TAHUN 2015
PROPOSAL KEJUARAAN NASIONAL KARATE PIALA PANGLIMA TNI III TAHUN 2015 I.
PENDAHULUAN
1. Umum. a.
Olahraga Karate merupakan kesatuan dari olahraga dan seni beladiri yang
dijiwai oleh hakikat dan filsafat Bu-Do atau jalan kebaikan, guna membangun semangat Bushi-Do atau jalan pejuang. Dalam kaitan membangun karakter bangsa, hakikat dan filsafat yang terkandung di dalam Olahraga Karate merupakan salah satu media yang dapat diimplementasikan dalam kehidupan masyarakat.
Di sisi lain, Olahraga
Karate adalah olahraga unggulan nasional dalam rangka mempertahankan prestasi Indonesia di forum regional Asean, Asia dan internasional. b.
Di lingkungan TNI Olahraga Karate telah menjadi salah satu materi pembinaan
satuan, yang diarahkan guna memelihara dan meningkatkan kemampuan fisik dan mental sesuai hakikat, filsafat dan nailai-nilai yang terkandung di dalam olahraga dan karate, yaitu kejujuran (Gi), keberanian (yuu) dan sopan santun (rei), sehingga kemudian akan lahir para prajurit TNI, sekaligus dapat menjadi atlet karate berjiwa positif (Seishin) dan memiliki semangat tinggi (Seiki), baik melalui intensifikasi pembinaan dan latihan, maupun uji kemampuan melalui kejuaraan. c.
Dalam kaitan kejuaraan, penyelenggaraan kejuaraan merupakan bagian dari
prinsip-prinsip pembinaan, latihan secara bertahap, bertingkat dan berlanjut, guna evaluasi hasil pembinaan, sistem dan metode, serta mengukur capaian prestasi dari proses pembinaan
yang
telah
dilaksanakan.
Sehubungan
dengan
hal
tersebut,
penyelenggaraan Kejuaraan Nasional Karate Piala Panglima TNI III Tahun 2015 adalah wahana tingkat nasional dalam rangka mencapai kepentingan di lingkungan TNI dalam rangka membangun prestasi nasional di atas moto integrasi, prestasi dan promosi serta ikut dalam mencari atlet-atlet umum yang berprestasi dalam bidang beladiri karate.
Sekretariat : KOMI Mabes TNI, Stadion Sepak Bola Mabes TNI, Jl. Raya Hankam Cilangkap Jakarta Timur,13870 Telp ; +6221-8459-5504 (081389796463, 081399523307), Website : komitni.mil.id Email ;
[email protected]
2
2.
Maksud dan Tujuan. a.
Maksud. Memberikan penjelasan tentang penyelenggaraan Kejuaraan Nasional
Karate Piala Panglima TNI III Tahun 2015, sebagai bahan pertimbangan dan keputusan pimpinan. b.
Tujuan.
Sebagai pedomanan pelaksanaan kejuaraan yang diarahkan bagi
kepentingan evaluasi pembinaan, integrasi, prestasi dan promosi. 3.
4.
Ruang Lingkup. a.
Pendahuluan.
b.
Kepanitiaan dan Pelaksanaan.
c.
Rencana Anggaran.
d.
Administrasi dan logistik.
e.
Penutup.
Dasar. 1.
Program Kerja KOMI Tahun 2014/Bidang Pembinaan Prestasi.
2.
Surat Telegram Panglima TNI Nomor ST/1385/2014 tanggal 24 November 2014
tentang pelaksanaan Kejuaraan Nasional Karate Piala Panglima TNI III Tahun 2014. II. KEPANITIAAN DAN PELAKSANAAN
5.
Dewan Pelindung Panglima TNI
6.
7.
Dewan Penasihat a.
Ketua Umum KONI
b.
Ketua Umum FORKI
c.
Kasum TNI
Penanggungjawab a.
Asops Panglima TNI (Selaku Ketua KOMI)
b.
Brigjen TNI Endang Sodik, M.B.A. (Selaku Sekjen KOMI)
Sekretariat : KOMI Mabes TNI, Stadion Sepak Bola Mabes TNI, Jl. Raya Hankam Cilangkap Jakarta Timur,13870 Telp ; +6221-8459-5504 (081389796463, 081399523307), Website : komitni.mil.id Email ;
[email protected]
3
8.
Panitia Pelaksana a. b.
Ketua Wakil
: Kolonel Laut (S) Dr. Ivan Yulivan, M.M. : Kolonel Inf Drs. Rahman Rianto, M.Si.
c.
Sekretaris Umum 1) Ketua : Letkol Laut (S) Ferry Mulyadi, S.Sos. 2) 3)
Wakil I Wakil II
: Mayor Caj Hendri Gunawan : Kapten Caj Basarudin
4)
Anggota : - Kapten Laut (KH) Kriswanto - Lettu Inf Ade Mukti Kusuma - Peltu Turmudzi - Serma Muadin - Sertu Ade Ismaya
d.
9.
Bendahara 1) 2)
Ketua Wakil
: Mayor Laut (S) Dimas Satrio Wibowo : Mayor Laut (S) Akhmat Djanuar, ST.
3)
Anggota : PNS Yakub
Bidang Dana : a. Letkol Cpl Teguh Harwanto, S.IP. b.
Letkol Cpl Anjas Asmara, SE.,M.M.
10. Bidang Akomodasi dan Konsumsi a.
b.
Seksi Akomodasi dan Transportasi 1) Letkol Cba Eko Nursanto, S.H. 2) Kapten Cba Imam Supriyadi Seksi Konsumsi 1) 2)
Letkol Kal Rafael S. Bima Sertu Abdusalam
3)
PNS Endang N Narang
11. Bidang Teknik dan Pertandingan a.
Seksi Pertandingan, Timbang Badan dan Technnical Meeting 1) Letkol Inf Drs. Haryadi 2) 3)
Lettu Cpm Supriyanto Serka Rakimin
4) 5)
Bambang Sadiman Yuyun Kusumana, S.E.
Sekretariat : KOMI Mabes TNI, Stadion Sepak Bola Mabes TNI, Jl. Raya Hankam Cilangkap Jakarta Timur,13870 Telp ; +6221-8459-5504 (081389796463, 081399523307), Website : komitni.mil.id Email ;
[email protected]
4
c. Seksi Perwasitan :
c.
d.
e.
1)
Donal Kolopita
2)
Marsudi
Seski Pendaftaran 1)
Serma Dewi Umbari
2)
Serka Dewi Ni’Matul Angga
3)
PNS Gustaf Edi
4)
PNS Budi Santoso
Seksi Perlengkapan 1)
Letkol Lek Endro
2)
Kapten Inf Haryadi
3)
Kapten Laut (Mar) Wiji
Seksi Kesehatan 1)
Letkol Ckm dr. Asep Ganjar N.
2)
Kapten Ckm Nasiman
12. Bidang Umum a.
b.
c.
Seksi Acara/Protokoler 1)
Letkol Psk M. Zulfikar Latief
2)
Lettu Laut (S/W) Dyah Ayu Lestari
3)
Lettu Laut (K/W) Kartini, A.Mtg
Seksi Humas 1)
Kapten Imam (Puspen TNI)
2)
Kameramen / Fotografer
Seski Keamanan 1)
Letkol Cpm Jefridin
2)
Kapten Cpm Agus Hindarto
3)
Mayor Laut (S) Arrie Abrar
13. Pembantu Umum 1)
Serma M.Solikhun
2)
Serda Suryanto
3)
Deny Karundeng
Sekretariat : KOMI Mabes TNI, Stadion Sepak Bola Mabes TNI, Jl. Raya Hankam Cilangkap Jakarta Timur,13870 Telp ; +6221-8459-5504 (081389796463, 081399523307), Website : komitni.mil.id Email ;
[email protected]
5
14. Kelas Pertandingan a.
Mewakili : Kotama, Wilayah, Korps, Kodam, Paspampres, Akademi Angkatan
Darat, Akademi Angkatan Laut, Akademi Angkatan Udara, Mabes TNI, Mabes AD, Mabes AL, Mabes AU, Ditziad (selaku pembina Karate TNI AD), Puspomal (Selaku pembina Karate TNI AL), Puspomau (Selaku pembina beladiri Militer TNI AU). b.
Kelas yang dipertandingkan sesuai dengan peraturan WKF/FORKI, terdiri dari : 1)
2)
3)
Kelas Senior Putra a)
Kata perorangan putra
b)
Kata beregu putra
c)
Kumite perorangan putra-55 Kg
d)
Kumite perorangan putra-60 Kg
e)
Kumite perorangan putra-67 Kg
f)
Kumite perorangan putra-75 Kg
g)
Kumite perorangan putra-84 Kg
h)
Kumite perorangan putra+84 Kg
i)
Kumite beregu putra
j)
Best of The Best Putra
Kelas Senior Putri a)
Kata perorangan putri
b)
Kata beregu putri
c)
Kumite perorangan putri-50 Kg
d)
Kumite perorangan putri-55 Kg
e)
Kumite perorangan putri-61 Kg
f)
Kumite perorangan putri-68 Kg
g)
Kumite perorangan putri+68 Kg
h)
Kumite beregu putri
i)
Best of The Best Purtri
a)
Untuk kelas beregu baik Kumite maupun kata tiap-tiap kontingen
hanya mengirimkan satu regu. b)
untuk
kelas
perorangan
baik
Kumite
maupun
kontingen maksimal mengirimkan dua atlet.
Sekretariat : KOMI Mabes TNI, Stadion Sepak Bola Mabes TNI, Jl. Raya Hankam Cilangkap Jakarta Timur,13870 Telp ; +6221-8459-5504 (081389796463, 081399523307), Website : komitni.mil.id Email ;
[email protected]
Kata
tiap-tiap
6
12.
13.
Pelaksanaan Pertandingan. a.
Hari/Tanggal : Kamis, 15 Januari 2015 s.d Jum’at, 16 Januari 2015.
b.
Waktu
: Pukul 07.30 WIB s.d. selesai.
c.
Tempat
: GOR Ahmad Yani Mabes TNI Cilangkap Jakarta Timur.
Ketentuan Pertandingan dan Perwasitan. a.
Pertandingan menggunakan system referchange.
b.
Perwasitan menggunakan peraturan WKF/FORKI : 1)
Pertandingan Kata terdiri dari pertandingan perorangan dan beregu ( 3 atlet.)
2)
Peserta langsung memainkan Kata pilihan dari babak pertama sampai
dengan final 3)
Semifinal Kata beregu, keempat tim semifinalis membawakan Kata pilihan
dan Bunkai selama 6 (enam) menit. 4) c.
Final menampilkan Kata dan Bunkai pilihan yang berbeda.
Kumite Perorangan Putra dan Putri. 1)
Waktu pertandingan Kumite adalah selama 3 (tiga) menit untuk Kumite putra
dan 2 (dua) menit untuk Kumite putri. 2)
Seluruh peserta pertandingan diwajibkan memakai pelindung badan (body
protector) pelindung tangan (Hand Protector), pelindung gigi (gumshield) serta pelindung kaki (Foot protector). 3)
Pertandingan menggunakan sistem reverchange dan terdapat juara III
bersama. d.
Kumite Beregu Putra dan Putri 1)
Kumite beregu putra, jumlah 7 (tujuh) atlet, main 5 (lima) atlet ditambah 2
(dua) orang cadangan. 2)
Kumite beregu putri, jumlah 5 (lima) atlet, main 3 (tiga) atlet dan 2 (dua)
cadangan. 3)
Pertandingan menggunakan sistem gugur & terdapat juara III bersama.
Sekretariat : KOMI Mabes TNI, Stadion Sepak Bola Mabes TNI, Jl. Raya Hankam Cilangkap Jakarta Timur,13870 Telp ; +6221-8459-5504 (081389796463, 081399523307), Website : komitni.mil.id Email ;
[email protected]
7 e.
Lain-lain. 1) Atlet yang telah menang sebanyak dua kali, namun karena kesalahan (hansoku) akan didiskualifikasi. 2) Atlet yang dengan kemauan sendiri berhenti bertanding atau mengundurkan diri dari pertandingan dan atau karena perintah dokter pertandingan akan memperoleh diskualifikasi. 3) Setiap peserta kejuaraan wajib membawa dan menggunakan alat pelindung (protector) dan perlengkapan pertandingan perorangan lainnya. 4) Dokter dan para medis ditunjuk olah panitia.
14.
Administrasi Kontingen. a. Pendaftaran hari, tanggal Minggu, 11 Januari 2015 s.d. Senin, 12 Januari 2015 (pukul 08.00 s.d. 17.30 WIB) :
b.
1) 2)
Kapten Laut Kriswanto nomor HP (081398680192) M. Solikhun nomor HP (081389796463-085743978760)
3) 4)
Rakimin, S.Pd nomor HP (081310263227-087874462767) Budi santoso nomor HP (081399523307)
5) E-Mail
[email protected] Penimbangan badan dilaksanakan pada hari Selasa, 13 Januari 2015 pukul
08.00 s.d. 13.00 WIB, tempat di Gor Ahmad Yani Mabes TNI Cilangkap Jakarta Timur dengan ketentuan sebagai berikut : 1)
Penimbangan badan hanya dilakukan bagi peserta yang ikut dalam Kumite
sesuai kategori berat badan dan membawa kartu ID Card. 2) Sebelum penimbangan badan, masing-masing atlet menyerahkan formulir pendaftaran. 3)
Penimbangan badan dilakukan oleh panitia pelaksana kejuaraan disaksikan
oleh masing-masing bersangkutan.
c.
manager,
perwakilan
Wasit/Juri
dan
official
4)
Mematuhi ketentuan waktu yang telah ditetapkan.
5)
Tiap satu peserta konstestan hanya boleh mewakili satu kontingen
yang
Technical Meeting dilaksanakan pada hari Selasa, 13 Januari 2015 pukul 13.30
WIB s.d. selesai, tempat di GOR Ahmad Yani Mabes TNI Cilangkap JakartaTimur. Team manager yang tidak hadir pada pertemuan teknik, maka dianggap menyetujui keputusan-keputusan technical meeting. Sekretariat : KOMI Mabes TNI, Stadion Sepak Bola Mabes TNI, Jl. Raya Hankam Cilangkap Jakarta Timur,13870 Telp ; +6221-8459-5504 (081389796463, 081399523307), Website : komitni.mil.id Email ;
[email protected]
8
d.
Drawing tanggal 13 Januari 2015 setelah Technikal Meeting.
e.
1)
Tiap-tiap kontingen harus menyertakan provos dan team medis.
2)
Tiap-tiap suporter yang membuat keributan dan menyebabkan keributan,
maka atletnya yang sedang bermain akan terkena sanksi diskualifikasi
(sesuai
hasil Technikal Meeting). 3)
Tiap-tiap suporter harus memakai pakaian PDH dan dilarang membawa
senjata tajam serta senjata api 4)
Tiap-tiap Pelatih yang mendampingi atlet bertanding, harus memakai
traeining, jaket kontingen,dan sepatu olah raga. 5)
Tiap-tiap team Manager bertangguang jawab kepada teamnya, agar tidak
berada di lapangan apabila tidak dalam pertandingan, atau hanya atlet yang bertanding yang boleh dilapangan bersama pelatih pendamping. 6).
Tiap-tiap suporter dilarang membawa dan membunyikan alat-alat perkusi,
harmoni serta dilarang melempar benda apapun ke lapangan pertandingan. f.
Persyaratan pendaftaran harus dilakukan team manager sebagai berikut : 1)
Peserta yang ikut bertanding adalah: TNI yang masih aktif, TNI yang masih
dalam pendidikan, PNS yang masih aktif dan CPNS TNI. 2)
Menyerahkan foto copy Skep pengangkatan pertama, foto copy KTA, Sprin
penempatan terakhir, surat keterangan dokter dan Sprin serta surat keterangan dari Pusdik (bagi yang masih siswa). 3)
Panitia
pelaksana
tidak
menyediakan
akomodasi,
transportasi
dan
konsumsi. g.
Mengisi formulir pendaftaran (data atlet, pelatih dan manager team) yang telah
disediakan panitia pelaksana. h.
Menyerahkan foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar. (tanpa
kacamata dan tanpa tutup kepala), menggunakan seragam. i.
Menyerahkan jumlah kontingen, data peserta dan rencana kedatangan.
Sekretariat : KOMI Mabes TNI, Stadion Sepak Bola Mabes TNI, Jl. Raya Hankam Cilangkap Jakarta Timur,13870 Telp ; +6221-8459-5504 (081389796463, 081399523307), Website : komitni.mil.id Email ;
[email protected]
9 15. Rencana Upacara. a.
b.
Upacara Pembukaan. 1)
Hari / Tanggal : Kamis, 15 Januari 2015
2)
Waktu
: 09.30 WIB s.d. selesai.
3)
Irup
:
a)
Panglima TNI selaku Ketua Dewan Pembina KOMI.
b)
Asops Panglima TNI selaku Ketua Umum KOMI (Cadangan).
4)
Tempat
: GOR A Yani Mabes TNI Cilangkap Jakarta Timur.
5)
Peserta
: Seluruh kontingen.
6)
Pakaian
: Baju karate dan jaket kontingen.
7)
Undangan. a)
Menpora RI.
b)
Para Kas Angkatan.
c)
Ketua Umum KONI Pusat.
d)
Ketua Umum PB. FORKI.
e)
Asops Panglima TNI
f)
Aspers Panglima TNI.
g)
Ketua KOMI AD.
h)
Ketua KOMI AL.
i)
Ketua KOMI AU.
j)
Para Aspers Angkatan
k)
Para Asops Angkatan.
l)
Pangdam Jaya.
m)
Para Pati dan Kabalakpus Mabes TNI.
m)
Dampuspom TNI/Angkatan
n)
Seluruh Ketua Umum Perguruan Karate
Upacara Penutupan. (Tentative) 1)
Hari / Tanggal : Jam’at, 16 Januari 2015
2)
Waktu
: Selesai Pertandingan
3)
Irup
:
a)
Asops Panglima TNI
b)
Asops Kasad (Cadangan).
4)
Tempat
: GOR A Yani Mabes TNI Cilangkap Jakarta Timur
5)
Peserta
: Kontingen Peserta
6)
Pakaian
: Pakaian Olahraga atau Seragam Kontingen
Sekretariat : KOMI Mabes TNI, Stadion Sepak Bola Mabes TNI, Jl. Raya Hankam Cilangkap Jakarta Timur,13870 Telp ; +6221-8459-5504 (081389796463, 081399523307), Website : komitni.mil.id Email ;
[email protected]
10
IV.
16.
ADMINISTRASI DAN LOGISTIK
Administrasi dan Logistik. a.
Akomodasi, konsumsi dan transportasi bagi para manager, pelatih dan atlet
ditanggung oleh kontingen masing-masing. b.
Fasilitas P3K disediakan Panitia Pelaksana.
c.
Pelayanan Rumah Sakit bersifat rujukan dan perawatan menjadi tanggung
jawab masing-masing kontingen. d.
Personel. 1)
2)
Panitia pelaksana (43 orang) terdiri dari : a)
Panitia pelaksana
: 43
orang.
b)
Sekretariat
: 7
orang.
c)
Bendahara
: 3
orang.
d)
Bidang Dana
: 2
orang.
e)
Seksi Akomodasi dan transportasi
: 3
orang.
f)
Seksi Konsumsi
: 3
orang.
g)
Seksi Pertandingan
: 5
orang.
h)
Seksi Perwasitan
: 1
orang.
i)
Seksi Pendaftaran
: 5
orang.
j)
Seksi Perlengkapan
: 2
orang.
k)
Seksi Kesehatan
: 2
orang.
l)
Seksi Acara
: 3
orang.
m)
Seski Humas
: 3
orang
n)
Seksi Keamanan
: 3
orang
o)
Pembantu Umum
: 3
orang
Wasit (63 orang) terdiri dari : a)
Ketua Dewan Wasit
:
1 orang.
b)
Wakil
:
2 orang
c)
Wasit/Juri
: 60 orang.
Sekretariat : KOMI Mabes TNI, Stadion Sepak Bola Mabes TNI, Jl. Raya Hankam Cilangkap Jakarta Timur,13870 Telp ; +6221-8459-5504 (081389796463, 081399523307), Website : komitni.mil.id Email ;
[email protected]
11
V.
PENUTUP
17. Penutup. Sebagai penutup kami mengucapkan trima kasih kepada semua pihak yang telah membantu terselenggarannya kegiatan Kejuaraan Nasional Karate TNI Piala Panglima TNI III Tahun 2015. Semoga kegiatan ini dapat menyatukan dan meningkatkan sportivitas para Karateka dilingkungan TNI. Demikian Proposal kegiatan ini kami buat, kami berharap semua kegiatan dapat dilaksanakan sesuai rencana. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan bantuan dan dukungan dari semua pihak demi terselenggarannya acara ini. Atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.
Jakarta, 24 November 2014 Ketua Panitia Pelaksana,
Dr. Ivan Yulivan, M.M. Kolonel Laut (S) NRP 9868/P Lampiran : 1. Formulir Pendaftaran. 2. Data Atlet dan Manajer.
Sekretariat : KOMI Mabes TNI, Stadion Sepak Bola Mabes TNI, Jl. Raya Hankam Cilangkap Jakarta Timur,13870 Telp ; +6221-8459-5504 (081389796463, 081399523307), Website : komitni.mil.id Email ;
[email protected]
PANITIA PELAKSANA 12 KEJURNAS KARATE PIALA PANGLIMA TNI III TAHUN 2015 FORMULIR PENDAFTARAN Nama Kontingen
:.....................................................
Alamat
:..................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tlp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manager Team
:.....................................................
Alamat
:..................................................... . ... ... ...... ... ...... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tlp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data Atlet 1.
2.
Kata a. Perorangan Putra b.
Perorangan Putri
c.
Beregu Putra
d.
Beregu Putri
: 1) . . . . . 2) . . . . . : 1) . . . . . 2) . . . . . : 1) . . . . . 2) . . . . . 3) . . . . . : 1) . . . . . 2) . . . . . 3) . . . . .
.............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. ..............................
Kumite perorangan Putra a.
Kelas - 55 kg
b.
Kelas - 60 kg
c.
Kelas - 67 kg
d.
Kelas - 75 kg
e.
Kelas - 84 kg
f.
Kelas +84 kg
g.
Kumite beregu
: 1) . . . . . 2) . . . . . : 1) . . . . . 2) . . . . . : 1) . . . . . 2) . . . . . : 1) . . . . . 2) . . . . . : 1) . . . . . 2) . . . . . : 1) . . . . . 2) . . . . . : 1) . . . . . 2) . . . . . 3) . . . . . 4) . . . . . 5) . . . . .
.............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. ..............................
Sekretariat : KOMI Mabes TNI, Stadion Sepak Bola Mabes TNI, Jl. Raya Hankam Cilangkap Jakarta Timur,13870 Telp ; +6221-8459-5504 (081389796463, 081399523307), Website : komitni.mil.id Email ;
[email protected]
13
3.
Kumite perorangan Putri a.
Kelas - 50 kg
b.
Kelas - 55 kg
c.
Kelas - 61 kg
d.
Kelas - 68 kg
e.
Kelas + 68 kg
f.
Kumite beregu
: 1) . . . . . 2) . . . . . : 1) . . . . . 2) . . . . . : 1) . . . . . 2) . . . . . : 1) . . . . . 2) . . . . . : 1) . . . . . 2) . . . . . : 1) . . . . . 2) . . . . . 3) . . . . .
.............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. ..............................
Sekretariat : KOMI Mabes TNI, Stadion Sepak Bola Mabes TNI, Jl. Raya Hankam Cilangkap Jakarta Timur,13870 Telp ; +6221-8459-5504 (081389796463, 081399523307), Website : komitni.mil.id Email ;
[email protected]
PANITIA PELAKSANA KEJURNAS KARATE 14 PIALA PANGLIMA TNI III TAHUN 2015
DATA ATLET DAN MANAGER
Nama
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan*
Tempat / Tgl. Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Alamat
: .................................................... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ....
No. Tlp/Hp
: ....................................................
Pekerjaan
: TNI/PNS
Klasifikasi Usia
: Senior
Kata
: Perorangan/Beregu*
Kumite
: Kelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jakarta,
....................
Team Manager/Atlet
(..................) * Coret yang tidak perlu
Sekretariat : KOMI Mabes TNI, Stadion Sepak Bola Mabes TNI, Jl. Raya Hankam Cilangkap Jakarta Timur,13870 Telp ; +6221-8459-5504 (081389796463, 081399523307), Website : komitni.mil.id Email ;
[email protected]