BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pelayanan kesehatan yang berkualitas di rumah sakit menjadi harapan bagi masyarakat untuk membantu mereka dalam mengatasi masalah kesehatan yang mereka hadapi. Pelayanan kesehatan yang berkualitas akan mempersingkat waktu ekonomis masyarakat yang terbuang karena dirinya atau keluargnya sakit dan sebaliknya apabila pelayanan kesehatan kurang optimal akan memperpanjang waktu perawatan di rumah sakit yang berdampak pada menurunnya produktifitas. Rumah Sakit memiliki peran yang strategis untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standard yang ditetapkan (Kemenkes, 2008). Ketidakpuasan pasien dan keluarga pada pelayanan kesehatan di rumah sakit seringkali menyebabkan konflik dalam diri pasien sendiri maupun keluarganya terhadap pemberi pelayanan sehingga memicu ketegangan. Kejadian yang sering terjadi dari ketidakpuasan pasien atau keluarga terhadap pelayanan di rumah sakit adalah meminta pindah ruang perawatan, pindah rumah sakit (dirujuk) atau meminta pulang paksa bahkan ada yang memilih kabur (Gunawan, 2013). Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri juga banyak terjadi di Negara lain yang dikenal dengan Discharge Against Medical Advice (DAMA) atau Leave Against Medical Advice (LAMA). Prevalensi pasien pulang paksa di Amerika Serikat berkisar 1% sampai 2% dari seluruh kasus rawat inap, di Spanyol prevalensi pulang paksa 0,34%, Penelitian lain dilakukan di bagian UGD, Bagian Bedah dan Bagian Anak menyebutkan prevalensi pulang paksa di Italia sebesar 0,4% dan Nigeria berkisar 1,2% sampai 5,7% (Fadare, 2012). Kejadian LAMA di Rumah Sakit Pendidikan Saudi sebesar 648 kasus atau 4,1% dari 16.175 catatan pasien pulang (Youssef, 2012). Pada tahun 2013 penelitian dilakukan di Unit Gawat Darurat di Negara Iran menemukan 5,6% kasus DAMA (Noohi, et al, 2013). Jumlah kasus pulang paksa di Amerika Serikat meningkat 41% dari tahun 1997 sampai 2011. Kejadian pada orang dewasa usia 45 sampai 65 tahun meningkat dari 27% pada tahun 1997 menjadi 41% pada tahun 2011, bagi peserta asuransi Medicare terjadi peningkatan dari 25% menjadi 29% namun terjadi penurunan kejadian pulang paksa bagi peserta asuransi swasta dari 21% menjadi 16% (Peterson, et al, 2013). 1
2
Kejadian pulang paksa di kasus rawat inap di RSUD Praya Kabupaten Lombok Tengah pada tahun 2006 sekitar 5,4% dari 8.733 sedangkan pada tahun 2011 di RSUD Jampangkulon Kabupaten Sukabumi kasus pulang paksa mencapai 23,4% dari 4.815 kasus rawat inap dengan sebab yang sering terjadi adalah karena alasan ketidakpuasan terhadap pelayanan di rumah sakit dan masalah ketiadaan biaya (Gunawan, 2013). Peneliti lain menyebutkan alasan lain biasanya disebabkan oleh ketidakpuasan dengan pelayanan, pasien mengharapkan perawatan yang singkat, ingin dirawat sendiri secara personal, urusan pekerjaan, pasien merasa telah sembuh, mendapat perawatan dan perlakuan yang kurang baik dari perawat atau medis, ingin pindah rumah sakit, merasa kondisinya telah terminal, tidak suka dengan suasana rumah sakit dan kesulitan finansial (Ayed, 2009). RSUD Tais sebagai satu-satunya rumah sakit di Kabupaten Seluma yang dibuka operasionalnya pada 18 Agustus 2006 lalu dan masih termasuk rumah sakit type D. Untuk saat ini baru memiliki 50 kapasitas tempat tidur terdiri dari Bangsal Rawat Inap, Kelas I dan II serta ruang Kebidanan. Sedangkan ICU, dan Ruang VIP pada tahun 2015 baru pada tahap pembangunan dan belum siap untuk digunakan. Pelayanan kesehatan di RSUD Tais belum dapat memberikan pelayanan spesialistik secara sempurna karena belum memiliki dokter spesialis tetap karenanya masih mengandalkan dokter spesialis dari rumah sakit Propinsi melalui kerjasama dengan RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu dengan mendatangkan 4 spesialis dasar yakni Spesialis Bedah, Obstetri, Anak dan Penyakit Dalam ada setiap hari rabu untuk pelayanan di Poliklinik. Kondisi tersebut tentu berpengaruh dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit terutama bagi masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan rawat inap tingkat lanjut di Kabupaten Seluma yang tidak bisa diatasi pada fasilitas kesehatan tingkat pertama atau Puskesmas sehingga keinginan memperoleh pelayanan kesehatan tingkat lanjut di RSUD Tais menjadi terbatas dan tidak memenuhi keinginan atau kebutuhan masyarakat sehingga sangat mungkin ditemukan kasus pasien pulang paksa. Terkait dengan pasien pulang paksa atau pulang atas permintaan sendiri (APS) pada tahun 2014 dapat dilihat pada tabel berikut ini :
3
Tabel 1 Data Pasien Pulang Paksa Berdasarkan Tipe Pasien Tahun 2014 JUMLAH UMUM APS RITL JML % JAN 70 4 6% FEB 77 10 13% MAR 69 8 12% APR 104 7 7% MEI 98 9 9% JUN 117 7 6% JUL 103 9 9% AGT 121 9 7% SEP 121 10 8% OKT 137 14 10% NOV 149 12 8% DES 154 15 10% JUMLAH 1320 114 9% Sumber : Medical Record (Sumber : Bagian Rekam Medis) BULAN
BPJS JML 6 8 6 9 6 6 8 6 5 6 8 14 88
% 9% 10% 9% 9% 6% 5% 8% 5% 4% 4% 5% 9% 7%
BPJS APS JML % 10 14% 16 21% 14 20% 16 15% 15 15% 13 11% 15 15% 13 11% 15 12% 20 15% 20 13% 23 15% 190 14%
(SIRS dan MR RSUD Tais, 2015)
Sebagai bahan perbandingan berikut ini data pasien pulang paksa pada Instalasi Rawat Inap RSUD Tais Kabupaten Seluma pada tahun 2015 lalu dimana terjadi peningkatan terutama pada pasien peserta BPJS kelas III. Tabel 2 dibawah ini menjelaskan distribusi kejadian pasien pulang paksa baik pasien umum maupun pasien peserta BPJS Kesehatan yang dirawat inap di RSUD Tais periode Januari sampai dengan Desember tahun 2015. Berikut adalah tabel prosentase jumlah pasien pulang paksa yang telah dikelompokkan berdasarkan klasifikasi pasien umum dan peserta BPJS pada setiap bulannya: Tabel 2 Data Pasien Pulang Paksa Berdasarkan Tipe Pasien Tahun 2015 BULAN Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember JUMLAH
PASIEN UMUM Rawat Inap APS 121 9 127 9 123 5 166 13 165 13 189 15 169 12 204 20 193 24 187 22 243 13 268 15 2155 170
(Sumber : SIRS dan MR , 2015)
% 7% 7% 4% 8% 8% 8% 7% 10% 12% 12% 5% 6% 8%
PASIEN BPJS Rawat Inap APS 58 7 62 10 54 6 62 10 67 11 72 15 76 11 83 12 68 15 76 18 94 21 114 14 886 150
% 12% 16% 11% 16% 16% 21% 14% 14% 22% 24% 22% 12% 17%
4
Dari tabel 2 diatas dapat dilihat kejadian pasien peserta BPJS yang Pulang paksa di RSUD Tais memang tinggi yakni 170 kasus (8%) terjadi ada pasien umum sedangkan pada pasien peserta BPJS sebanyak 150 kasus (17%) pada tahun 2015. Berikut ini kita lihat distribusi pasien pulang paksa pada peserta BPJS yang dirawat inap di RSUD Tais pada tahun 2015 berdasarkan kelas perawatannya: Tabel 3 Jumlah Pasien peserta BPJS Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS) Berdasarkan Kelas Perawatan Pada Tahun 2015 JUMLAH PASIEN
RUANG RAWAT
BPJS
APS
%
KELAS I
214
20
9%
KELAS II
106
15
14%
KELAS III
566
115
20%
JUMLAH
886
150
17%
(Sumber: SIRS dan MR 2015)
Distribusi pasien pulang paksa pada tahun 2015 ditemukan 150 kasus dari 868 pasien rawat inap pasien peserta BPJS atau sekitar 17%, sebagian besar pasien peserta BPJS yang pulang APS adalah mereka yang dirawat pada Ruang Rawat Kelas III yakni 115 kasus (20%) dari 566 pasien yang dirawat. Berdasarkan tabel 3 diatas kejadian pasien pulang paksa ternyata tidak hanya terjadi pada pasien umum yang biaya perawatannya dibayar sendiri namun juga terjadi pada pasien yang dijamin oleh BPJS dimana biaya perawatan rumah sakit telah dijamin sehingga pengeluaran finansial pasien atau keluarga untuk biaya perawatan dan pengobatan dijamin sampai episode perawatannya selesai. Dalam
Keputusan
129/Menkes/SK/II/2008
Menteri
tentang
Kesehatan
Standar
Republik
Pelayanan
Indonesia
Minimal
Rumah
Nomor Sakit
dipersyaratkan bahwa standar kejadian pulang paksa atau pulang atas permintaan sendiri (APS) pada rumah sakit di Indonesia adalah kurang dari 5%. Fakta yang terjadi di RSUD Tais menunjukkan angka rata-rata terjadi kasus pasien pulang paksa 17% sehingga masih jauh dari angka yang ditetapkan dalam Standar Pelayanan Minimal oleh Menteri Kesehatan. Sebuah artikel yang membahas tentang pulang paksa (Discharge Against Medical Advice) ditulis oleh Ibrahim Al Ayed (2009) menyebutkan diantara penyebab dari kejadian pulang paksa adalah ketidakpuasan dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit dan kesulitan finansial. Hasil penelitian serupa juga dilakukan di RSUD
5
Jampangkulon Kabupaten Sukabumi juga menyebutkan ketidakpuasan dengan pelayanan rumah sakit dan masalah biaya menjadi alasan terjadinya pasien pulang paksa (Gunawan, 2013). Bergulirnya program Jamkesmas yang sejak tahun 2014 berubah menjadi JKN seharusnya dapat mengurangi kejadian pasien pulang paksa karena masalah biaya rumah sakit bagi pemegang kartu jaminan mengurangi beban biaya sehingga seharusnya membuat kejadian pulang paksa di RSUD Tais dapat ditekan. Dampak dari berakhirnya periode perawatan yang prematur karena pulang paksa akan berpengaruh terhadap utilisasi pelayanan, pemeriksaan dan prosedur dilakukan dari awal lagi sebagaimana prosedur diagnostik pasien baru sehingga berpengaruh terhadap meningkatnya pembiayaan kesehatan, berpengaruh terhadap sistem evaluasi suatu penyakit (penyakit menular akan beresiko menularkan ke orang lain). Resiko readmisi yang menyebabkan over utilisasi dan biaya pelayanan kesehatan menjadi mahal karena prosedur pelayanan akan dilakukan ulang (Ayed, 2009; Choi et al, 2011). Penelitian untuk mengetahui alasan pasien pulang paksa dari suatu rumah sakit penting dilakukan sebagai bahan evaluasi terhadap mutu pelayanan kesehatan. Uraian diatas maka penulis tertarik untuk melakukan penelitian ini karena mengangap kasus ini menjadi masalah serius yang perlu dilakukan penelitian untuk mencari sumber permasalahan yang sebenarnya sehingga dapat diperoleh solusi pemecahan masalah tersebut sebagai bahan evaluasi bagi kinerja pelayanan kesehatan di RSUD Tais. Penulis menduga ada sesuatu yang menjadi alasan tersendiri bagi pasien peserta BPJS memutuskan untuk pulang paksa sehingga dapat diidentifikasi faktor apa saja yang menjadi alasan utama mereka.
B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk melakukan penelitian tentang kejadian pulang paksa di RSUD Tais Kabupaten Seluma dengan mencari jawaban mengapa banyak terjadi kasus pulang paksa pada pasien peserta BPJS Kesehatan, maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah “Mengapa pasien peserta BPJS yang dirawat inap memutuskan untuk pulang paksa dari RSUD Tais?”
6
C. Tujuan Penelitian Tujuan dari penelitian ini adalah : 1.
Tujuan Umum Menganalisis penyebab pasien peserta BPJS yang dirawat inap memutuskan pulang atas permintaan sendiri atau pulang paksa dari RSUD Tais Kabupaten Seluma
2.
Tujuan Khusus Mengidentifikasi alasan-alasan yang membuat pasien peserta BPJS atau keluarga memutuskan untuk pulang paksa/pulang atas permintaan sendiri dari RSUD Tais?
D. Manfaat Penelitian Penelitian ini diharapkan dapat memberi manfaat terhadap : 1. Manfaat bagi Rumah Sakit Agar Rumah Sakit mengetahui faktor-faktor yang menjadi penyebab dari tingginya kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri sehingga dapat dijadikan bahan evaluasi dan perbaikan terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada masyarakat agar kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dapat terjaga 2. Manfaat bagi Pasien dan Masyarakat Diharapkan dengan penelitian ini, pihak terkait dengan pelayanan kesehatan terutama di rumah sakit dapat berbenah diri dan melakukan perbaikan terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan sehingga masyarakat dapat memperoleh pelayanan sesuai yang diharapkan dan kemauan untuk memanfaatkan kembali rumah sakit meningkat. 3. Manfaat bagi Peneliti Lain Menjadi bahan referensi bagi peneliti lain yang mengambil tema serupa atau yang terkait dengan tema dalam penelitian ini.
E. Keaslian Penelitian Penelitian tentang alasan mengapa pasien peserta BPJS pulang pulang paksa atau pulang atas permintaan sendiri (APS) dari RSUD Tais belum pernah dilakukan namun penelitian dengan tema serupa telah dilakukan baik di dalam maupun di luar negeri yang dikenal dengan istilah Discharge Against Medical Advice (DAMA) atau Leave Against Medical Advice (LAMA) seperti terlihat pada tabel 4 dibawah ini yang peneliti
7
ambil berdasarkan kesamaan tema penelitiannya namun mungkin berbeda dalam beberapa hal seperti jenis penelitian dan metodenya, tehnik pengambilan datanya, instrument penelitian atau pada analisis datanya seperti terlihat dalam tabel di bawah ini : Tabel 4 Keaslian Penelitian Tentang Pasien Pulang Paksa NAMA PENELITI, JENIS DAN METODE JUDUL PENELITIAN PENELITIAN Thenie (2002), Deskriptif, Metode Persepsi Pasien Kualitatif Pulang Paksa Terhadap Pelayanan Rumah Sakit di RSUD Karawang
INSTRUMEN PENELITIAN Wawancara mendalam, FGD
Menap (2007), Kuantitatif, Rancangan Kuisioner Analisis Alasan Pasien Kohort-Retrospektif Pulang Paksa (Discharge Against Medical Advice) di RSUD Praya Kabupaten Lombok Tengah
SAMPEL DAN HASIL PENELITIAN ANALISIS DATA Purposive Umumnya pasien kelas II dan III pulang paksa Sampling, Content karena faktor biaya; pasien dengan kelas analysis perawatan I dan VIP kebanyakan ulang paksa karena faktor pelayanan diantaranya ketidakramahan dan kekurangsigapan pemberi pelayanan, faktor kebersihan rumah sakit Sampel 25% dari Jumlah pasien pulang paksa 5,37% dengan alasan Populasi, Analisis sebagai berikut; 20,8% karena alasan tidak ada data deskriptif (Chi- keluarga yang menunggu, 18,3% kecewa dengan square) pelayanan, 17,5% karena tidak ada harapan untuk sembuh, 15% karena adanya konflik terhadap sikap petugas, 12,5% karena ingin pindah ke rumah sakit lain, 9,2% karena ketiadaan biaya dan 6,7% karena tidak setuju dengan tindakan
Noohi et al. (2013), Kuantitatif, rancangan Reasons for Cross-Sectional Discharge Against Medical Advice: A Case study of Emergency Departements in Iran
Kuisioner
Alasan pulang APS; Purposive alasan puulang paksa;43,9% 43,9%karena karenafaktor faktorpasien pasien sampling, Analisis sendiri (status ekonomi takut dengan tindakan, Deskriptif Chimerasa sudah sembuh, karena anjuran teman), Square test 41,2% karena faktor petugas medis (pelayanan dokter dan perawat tidak adekuat, perilaku staf, kurangnya informasi yang dibutuhkan pasien, prosedur terapi dan diagnosis yang labat), 37% disebabkan karena faktor lingkungan medis (kebersihan rumah sakit, fasilitas penginapan, kualitas makanan dan faktor fisik seperti penerangan)
Persamaan dan perbedaan antara penelitian diatas dengan penelitian yang akan dilakukan ini adalah : 1. Thenie (2002), tentang Persepsi Pasien Pulang Paksa Terhadap Pelayanan Rumah Sakit di RSUD Karawang. Persamaan dalam penelitian ini adalah subjek penelitian dan cara pengambilan data dengan wawancara mendalam. Perbedaannya adalah desain penelitian ini studi kasus dan jumlah sampel menggunakan total sampling terhadap semua kejadian pulang paksa pada pasien peserta BPJS yang dirawat inap selama periode penelitian.
8
2. Menap (2007), melakukan penelitian dengan judul Analisis Alasan Pasien Pulang Paksa (Discharge Against Medical Advice) di RSUD Praya Kabupaten Lombok Tengah. Persamaan dengan penelitian ini adalah tema penelitian dan tujuan dari penelitian untuk mencari jawaban terhadap kejadian pulang paks. Perbedaan dengan penelitian ini adalah Penelitian Menap adalah kuantitatif sedangkan jenis penelitian ini adalah kualitatif dengan studi kasus sebagai pendekatannya dan pengambilan data dilakukan
dengan tehnik wawancara
mendalam (indept interview). 3. Noohi (2013), dengan judul penelitian Reasons for Discharge Against Medical Advice: A Case Study of Emergency Departements Iran. Persamaan penelitian ini adalah menggunakan kasus pulang paksa sebagai tema penelitian dengan memfokuskan pada permasalahan yang menjadi alasan mengapa terjadi pulang paksa. Perbedaan dalam penelitian nanti akan menggunakan rancangan studi kasus dengan melakukan wawancara mendalam (indepth interview) terhadap pasien atau keluarga. Sampel dalam penelitian ini difokuskan pada pasien peserta BPJS Kesehatan.
