PROFIL PEMBERIAN ANTIBIOTIKA RASIONAL PADA PASIEN DEMAM TIFOID ANAK DI BANGSAL RAWAT INAP RSUD TANGERANG TAHUN 2010- 2011 Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN
OLEH : Angelia Puspita NIM : 109103000002
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 1433 H/2012M
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur tidak henti-hentinya saya panjatkan kepada Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nya saya bisa menyelesaikan penelitian dengan judul PROFIL PEMBERIAN ANTIBIOTIKA RASIONAL PADA PASIEN DEMAM
TIFOID
ANAK
DI
BANGSAL
RAWAT
INAP
RSUD
TANGERANG TAHUN 2010-2011. Shalawat serta salam semoga senantiasa tercurah limpahkan kepada Nabi besar Muhammad SAW beserta para umatnya hingga akhir zaman. Saya menyadari bahwa tanpa bantuan, bimbingan, dukungan, serta doa dari berbagai pihak saya akan mengalami kesulitan dalam menyelesaikan penelitian ini. Pada kesempatan ini saya ingin menyampaikan penghargaan serta rasa terima kasih yang tidak terhingga kepada : 1. Prof. DR. (hc). Dr. M.K. Tadjudin, Sp.And sebagai Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. 2. Dr. dr. Syarief Hasan Lutfie, Sp.KFR sebagai Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syaruf Hidayatullah Jakarta. 3. dr. Riva Auda, Sp.A, M.Kes sebagai pembimbing I dan dr, Erike Anggraini Suwarsono, M.Pd yang telah meluangkan, membimbing, serta mengarahkan saya selama menjalankan proses penelitian. 4. Direktur serta semua staf bagian diklit dan rekam medis RSUD Tangerang yang sudah memberikan izin serta membantu saya untuk melakukan penelitian di RSUD Tangerang. 5. Kedua orang tua yang saya sayangi Ayahanda Muhammad Irwan Nasution, S.E dan Ibunda Henny, S.H, serta adikku tersayang Albert Shehaffudin Nasution atas semua kasih sayang, dukungan, serta doa yang tiada henti yang menjadi kekuatan serta semangat untuk menyelesaikan penelitian ini. 6. Sahabat-sahabat seperjuangan kelompok riset Adi Heryadi, Adita Dianputra Kencana, dan Oktavia Utami atas semua bantuan, masukan, serta dukungan selama proses penelitian ini. 7. Sahabat-sahabat tersayang Dian Fithria Hidayaty, Eka Noviawati, Adinda Pramitra Permatasari, Rahmatul Fithriyanti, Adelita Tri Rahmawati, Reani v
Zulfa, Raden Nabilla Ayesha Putri, Resti Cahyani, dan Lia Ameliawati untuk semangat serta dukungan untuk menyelesaikan penelitian ini. 8. Seluruh teman sejawat dan seperjuangan mahasiswa PSPD 2009 yang selalu bersama-sama dan bahu-membahu selama menyelesaikan pendidikan ini. Akhir kata saya berharap semoga Allah senantiasa membalas semua kebaikan dari pihak-pihak yang telah membantu saya dalam melakukan penelitian ini. Semoga penelitian ini bisa memberikan manfaat dan sumbangsih bagi perkembangan ilmu terutama dalam ilmu kedokteran.
Ciputat, 18 September 2012
Angelia Puspita
vi
ABSTRAK Angelia Puspita. Program Studi Pendidikan Dokter. Profil pemberian antibiotika rasional pada pasien demam tifoid anak di bangsal rawat inap RSUD Tangerang Tahun 2010 dan 2011. Demam tifoid adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri Salmonella typhi sehingga tatalaksana utamanya adalah terapi antibiotika. Pemberian antibiotika harus serasional mungkin dengan memperhatikan efikasi, kesesuaian, keamanan, serta biaya terapi. Dampak terbesar dari pemberian antibiotika yang tidak rasional pada pasien demam tifoid adalah timbulnya multi drugs resistance Salmonella typhi (MDRST). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat rasionalitas pemberian antibiotika untuk pasien demam tifoid anak yang menjalani rawat inap di RSUD Tangerang. Penelitian ini bersifat deskriptif dengan rancangan cross-sectional. Sampel diambil dengan metode simple random sampling berjumlah 130 rekam medis. Data yang didapatkan kemudian dinilai tingkat rasionalitasnya menggunakan alogaritma Gyssen. Hasil menunjukan antibiotika yang paling banyak digunakan dokter untuk terapi demam tifoid adalah ceftriaxone yaitu 100 (76,9%) resep, kategori rasionalitas adalah sebanyak 44 (33,8%) resep termasuk katogori IIIb, 33 (25,4%) resep termasuk kategori I, 23 (17,7%) resep termasuk kategori V, 18 (13,8%) resep termasuk kategori IIa, dan 12 (9,2%) termasuk kategori IIb. Kata kunci : Rasionalitas, antibiotika, demam tifoid ABSTRACT Angelia Puspita. Medical Study Programe. Profile of antibiotic rational administration in children with typhoid fever in Tangerang Distric Hospital 20102011. Typhoid fever is a disease caused by infection Salmonella typhi with the main treatment is antibiotic therapy. Antibiotics should be given as rational as possible with look the efficacy, suitability, safety, and cost of therapy. The biggest impact of irrational antibiotic treatment in patients with typhoid fever is multidrugs resistance Salmonella typhi (MDRST). The purpose of this study was to determine the rationality level of antibiotics for children with typhoid fever that hospitalized in Tangerang District Hospital. This is a descriptive study with crosssectional design. Samples were taken by simple random sampling method amounted to 130 medical records. The rationality level of datas were assessed using Gyssen’s alogaritm. The results showed that the most widely used antibiotic for the treatment of typhoid fever is ceftriaxone with 100 (76.9%) prescriptions, the category of rationality is 44 (33.8%) prescriptions, including Categories IIIb, 33 (25.4%) prescriptions category I, 23 (17.7%) prescriptions category V, 18 (13.8%) prescriptions category IIa, and 12 (9.2%) IIb category. Keywords : Rationality, antibiotic, typhoid fever
vii
DAFTAR ISI
LEMBAR PERNYATAAN ............................................................................... ii LEMBAR PERSETUJUAN .............................................................................. iii LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................... iv KATA PENGANTAR ........................................................................................ vi ABSTRAK .......................................................................................................... vii DAFTAR ISI ..................................................................................................... viii DAFTAR TABEL .............................................................................................. x DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... xi DAFTAR SINGKATAN .................................................................................... xii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ........................................................................... 1 1.2 Rumusan masalah ....................................................................... 2 1.3 Tujuan Penelitian ........................................................................ 2 1.3.1 Tujuan Umum .................................................................. 2 1.3.2 Tujuan Khusus ................................................................. 2 1.4 Manfaat Penelitian ...................................................................... 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Demam Tifoid .............................................................. 4 2.2 Epidemiologi Demam Tifoid ..................................................... 4 2.3 Etiologi Demam Tifoid .............................................................. 5 2.4 Patogenesis Demam Tifoid ........................................................ 6 2.5 Manifestasi Klinis Demam Tifoid .............................................. 7 2.6 Penegakan Diagnosis Demam Tifoid ......................................... 8 2.6.1 Kultur ............................................................................... 9 2.6.2 Uji Serologis Widal .......................................................... 10 2.6.3 IDL Tubex ........................................................................ 10 2.6.4 IgM Dipstick Test ............................................................ 11 2.7 Terapi Demam Tifoid ................................................................. 11 2.7.1 Kloramfenikol .................................................................. 12 2.7.2 Penisilin ............................................................................ 13 2.7.3 Trimetoprim dan Sulfametoksazol (TMP-SMZ) ............. 14 2.7.4 Sefalosporin Generasi Ketiga ........................................... 15 2.7.5 Fluorkuinolon .................................................................... 15 2.8 Penilaian Rasionalitas Pemberian Antibiotika ........................... 16 2.9 Kerangka Konsep ....................................................................... 19 2.10 Definisi Operasional .................................................................. 21 BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian ........................................................................ 22 3.2 Tempat dan Waktu Penelitian .................................................... 22 3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ................................................. 22 3.3.1 Populasi Penelitian ........................................................... 22 3.3.2 Sampel Penelitian ............................................................. 22 3.4 Besar Sampel .............................................................................. 22 viii
3.5 Inklusi dan Eksklusi ................................................................... 23 3.6 Data yang Dikumpulkan ............................................................. 23 3.7 Cara Kerja .................................................................................. 24 3.8 Rencana Pengolahan Data dan Analisis Statistik ....................... 25 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian .................................................. 26 4.2 Analisis Penggunaan Antibiotika ............................................... 34 4.3 Keterbatasan Penelitian .............................................................. 38 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan ................................................................................. 39 5.2 Saran ........................................................................................... 40 DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 41 LAMPIRAN ........................................................................................................ 44 RIWAYAT HIDUP ............................................................................................ 56
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Tabel 2.2 Tabel 2.3 Tabel 2.4 Tabel 4.1 Tabel 4.2 Tabel 4.3
Gejala Demam Tifoid .......................................................................... 8 Perbandingan Sensitivitas Kultur dari Berbagai Spesimen ................. 9 Pengobatan Demam Tifoid Tanpa Komplikasi ................................... 11 Pengobatan Demam Tifoid Berat ........................................................ 12 Karakteristik Sampel ........................................................................... 26 Persentase Penggunaan Antibiotika .................................................... 34 Tingkat Rasionalitas Pemberian Antibiotika ...................................... 35
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Gambar 2.2 Gambar 4.1 Gambar 4.2 Gambar 4.3 Gambar 4.4 Gambar 4.5 Gambar 4.6 Gambar 4.7 Gambar 4.8 Gambar 4.9
Alogaritma untuk Mengevaluasi Rasionalitas Pemberian Antibiotika................................................................................ Kerangka Konsep..................................................................... Karakteristik Jenis Kelamin Pasien Demam Tifoid Anak....... Karakteristik Usia Pasien Demam Tifoid Anak....................... Karakteristik Unit Rawat Inap Pasien Demam Tifoid Anak... Karakteristik Lama Rawat Inap Pasien Demam Tifoid Anak.. Karakteristik Berat Badan Pasien Dema Tifoid Anak............. Karakteristik Nilai IgM Antisalmonella Pada Pasien Demam Tifoid Anak.............................................................................. Karakteristik Hasil Widal Pada Pasien Demam Tifoid Anak.. Jenis Antibiotika yang Digunakan Untuk Pasien Demam Tifoid Anak.............................................................................. Tingkat Rasionalitas Pemberian Antibiotika untuk Pasien Demam Tifoid Anak................................................................
xi
43 18 27 28 30 31 30 33 33 34 37
DAFTAR SINGKATAN
RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar MDRST
: Multi Drugs Resistance Salmonella typhi
RS
: Rumah Sakit
RSUD
: Rumah Sakit Umum Daerah
RSUP
: Rumah Sakit Umum Pusat
cAMP
: Cyclic Adenosine Monophosphate
IgM
: Imunoglobulin M
WHO
: World Health Organization
PABA
: P-amino Benzoat
TMP-SMZ
: Trimetoprim-Sulfametoksazol
AMR
: Antimicrobial Resistance
xii
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Demam tifoid yang biasa kita kenal juga dengan demam enterik merupakan sindrom klinis sistemik yang dihasilkan oleh infeksi organisme Salmonella typhi.1 Demam tifoid terutama muncul di negara-negara berkembang dengan tingkat sanitasi yang rendah. Salmonella typhi menginfeksi dan menyebabkan demam tifoid pada 21,6 juta orang di dunia dengan insiden 3,6 per 1.000 populasi dan menyebabkan kematian pada 200.000 orang setiap tahunnya.2 Angka kejadian demam tifoid di Indonesia masih tergolong tinggi bahkan Indonesia menyumbang 80% angka kejadian demam tifoid untuk dunia. Penyakit tersebut dihubungkan dengan higienitas individu yang kurang baik, sanitasi lingkungan yang buruk, ditambah lagi dengan pelayanan kesehatan yang tidak terjangkau oleh sebagian besar masyarakat. Menurut Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) prevalensi demam tifoid mencapai 1,6 % di tahun 2007.3 Di tahun 2010 demam tifoid masih menduduki peringkat tiga dari 10 penyakit terbanyak di Indonesia.4 Penatalaksanaan untuk demam tifoid ini terdiri dari istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang, serta yang paling penting adalah terapi medikamentosa yaitu dengan pemberian antibiotika.5 Dalam penggunaannya, pemberian antibiotika berbeda dengan pemberian jenis obat-obatan yang lainnya, selain harus memperhatikan pasien dan obat kita juga harus memperhatikan karakteristik dari infeksi yang akan ditangani. Untuk mencapai tujuan terapi yang optimal antibiotika harus digunakan serasional mungkin. Penggunaan antibiotika yang rasional harus didasari dengan pemahaman terhadap beberapa aspek dari penyakit infeksi terkait dan memperhatikan beberapa faktor seperti ketahanan individu, virulensi, mikroorganisme serta farmakokinetik dan farmakodinamis dari antibiotika yang akan digunakan.6 Penggunaan antibiotika secara irasional tidak akan memperbaiki keadaan karena tujuan terapi yang optimal tidak akan tercapai, dapat menimbulkan resistensi, interaksi obat, efek samping, serta melonjaknya
2 biaya pengobatan.7 Dampak terbesar akibat penggunaan antibiotika yang tidak rasional adalah berkembangnya kuman-kuman resisten antibiotik.6 Kejadian Multi drugs resitance Salmonella typhi (MDRST) terutama terhadap ampisilin, kloramfenikol, dan kotrimoksazol sedang menjadi masalah global pada saat ini. MDRST disebabkan karena pemberian antibiotika untuk penatalaksanaan tifoid yang tidak rasional.8 Melihat pentingnya pemberian antibiotika yang rasional terutama dalam hal ini untuk penatalaksanaan demam tifoid, maka diperlukan adanya suatu evaluasi terhadap peresepan antibiotika yang diberikan oleh dokter untuk terapi demam tifoid. Telah dilakukan penelitian untuk mengevaluasi pemberian antibiotika untuk terapi demam tifoid di RSUP DR. Kariadi Semarang pada tahun 2008. Dari 137 peresepan yang diamati kerasionalitasannya hanya 11 resep saja yang memenuhi kriteria penggunaan antibiotika secara rasional dan selebihnya diberikan secara tidak rasional.9 Melihat pentingnya diadakan evaluasi guna perbaikan peresepan antibiotika khususnya untuk terapi demam tifoid, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian ini.
1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan, maka yang menjadi rumusan masalah dalam penelitian ini adalah : Bagaimana profil pemberian antibiotika rasional pada pasien demam tifoid anak di bangsal anak RSUD Tangerang ?
1.3 Tujuan Penelitan 1.3.1 Tujuan Umum Mengetahui tingkat rasionalitas pemberian antibiotika untuk pasien demam tifoid anak yang dirawat inap di RSUD Tangerang 1.3.2 Tujuan Khusus 1. Mengetahui jenis antibiotika yang digunakan untuk penatalaksanaan demam tifoid di RSUD Tangerang 2. Mengetahui tingkat rasionalitas pemberian antibiotika untuk pasien demam tifoid yang dirawat di bangsal anak RSUD Tangerang
3
1.4 Manfaat Penelitian A. Bagi Penulis 1.
Sebagai syarat kelulusan di Program Studi Pendidikan Dokter UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
2.
Sebagai sarana untuk menerapkan ilmu dan teori yang diperoleh pada saat kuliah dan untuk menambah wawasan serta pengalaman dalam melakukan penelitian.
B. Bagi RSUD Tangerang Diharapkan penelitian yang dilakukan oleh penulis dapat memberikan informasi dan memberikan landasan bagi tenaga medis dalam pemberian antibiotik pada pasien anak yang menderita demam tifoid.
C. Bagi Institusi Pendidikan Diharapkan penelitian ini bermanfaat bagi pihak pendidikan sebagai bahan perbendaharaan bacaan di perpustakaan dan dapat dijadikan dasar pemikiran didalam penelitian lanjutan.
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Demam Tifoid Demam Tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella thypi yang ditandai oleh demam berkepanjangan. Infeksi tersebut disertai dengan bakterimia tanpa keterlibatan struktur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus, dan payer’s patch.5
2.2 Epidemiologi Demam Tifoid Jika kita membandingkan insiden, cara penyebaran dan konsekuensi dari demam tifoid antara negara maju dan negara sangat berbeda. Insiden sangat menurun di negara maju sedangkan di negara berkembang kasus demam tifoid sangat marak. Di negara berkembang Salmonella thypi sering merupakan isolat Salmonella yang paling sering menginfeksi dengan insiden yang dapat mencapai 500 per 100.000 (0,5%) dan angka mortalitas tinggi.1 Sekitar 16 juta penduduk dunia mengalami demam tifoid setiap tahunnya, 7 juta kasus terjadi di Asia Tenggara dengan angka kematian mencapai 600.000, sedangkan di Indonesia angka kejadian demam tifoid mencapai 760-810 kasus per 100.000 penduduk per tahun dengan angka kematian 3,1-10,4 %.10 Umur penderita yang terkena di Indonesia dilaporkan antara 3-19 tahun mencapai 91 % kasus dengan hasil kultur darah positif sebanyak 1026 per 100 000 kasus pertahun.11 Manusia adalah natural reservoir dari Salmonella typhi dan manusia yang terinfeksi Salmonella thypi dapat mengekskresikan bakteri ini untuk kemudian menularkan ke individu yang lain melalui sekret saluan nafas, urin, dan tinja dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella thypi yang berada di luar tubuh dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu atau kotoran yang kering ataupun pada pakaian, akan tetapi Salmonella thypi hanya dapat hidup kurang dari satu minggu pada suhu ruangan, dan mudah dimatikan dengan klorinasi dan pasteurisasi (temperatur 63o C). Terjadinya penularan Salmonella thypi sebagian besar melalui minuman atau makanan yang
5
tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman, biasanya keluar bersama–sama dengan tinja (melalui rute fecal oral). Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakterimia kepada bayinya.5
2.3 Etiologi Demam Tifoid Demam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi. Salmonella adalah bakteri berbentuk basil gram negatif yang memiliki panjang bervariasi dan bersifat aerobik. Sebagian besar isolat motil dengan flagel peritrika. Salmonella mudah
tumbuh
pada
medium
sederhana,
tetapi
hampir
tidak
pernah
memfermentasikan laktosa atau sukrosa. Organisme ini membentuk asam dan kadang–kadang gas dari glukosa dan manosa. Salmonella biasanya bertahan di air yang membeku untuk waktu yang lama. Salmonella resisten terhadap bahan kimia tertentu (misal hijau brilian, natrium tetrationat, dan natrium deoksikolat) yang menghambat bakteri enterik lain.1 Salmonella typhi merupakan isolat Salmonella yang paling banyak menginfeksi manusia terutama di negara berkembang seperti Indonesia. Salmonella typhi paling banyak menginfeksi anak dengan usia lebih muda dari 5 tahun terutama kurang dari satu tahun dan sering juga menginfeksi usia-usia di atas 70 tahun.1,12,13 Infeksi Salmonella typhi juga paling banyak terjadi pada saat musim panas dan sangat erat hubungannya dengan banyaknya konsumsi makanan yang terkontaminasi.12 Salmonella typhi memiliki 3 macam antigen yaitu : 1. Antigen O (somatik) terletak di lapisan luar dari bakteri yang mempunyai komponen protein, lipopolisakarida, dan lipid. Antigen O ini sering disebut dengan endotoksin. 2. Antigen H (flagela) terletak pada flagela, fimbriae dan pili dari bakteri dengan struktur kimia berupa protein 3. Antigen Vi (antigen permukaan) terletak pada selaput dinding bakteri yang berfungsi untuk melindungi dirinya dari fagositosis oleh sel imun dengan struktur kimia yang sama dengan antigen yang terletak di flagel yaitu protein.10
6
2.4 Patogenesis Demam Tifoid Bakteri Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh melalui mulut yang terbawa lewat makanan atau minuman yang terkontaminasi bakteri tersebut. Dosis infeksius dari Salmonella typhi yang masuk ke saluran pencernaan adalah 105-109 mikroorganisme dengan masa inkubasi sekitar 4-14 hari.1 Pada saat bakteri melewati lambung dengan PH asam yang mencapai < 2 banyak bakteri yang mati namun sebagian ada yang lolos. Bakteri yang berhasil bertahan dari asam lambung selanjutnya akan masuk ke usus halus tepatnya di ileum dan jejunum kemudian akan menempel di mukosa usus. Kuman ini akan menginvasi mukosa dan menembus dinding usus. Salmonella typhi mengalami proses internalisasi di sel M dari peyer’s patch kemudian mencapai folikel limfe usus halus dan mengikuti aliran kelenjar limfe mesenterika dan ada yang masuk ke sirkulasi sistemik sampai ke jaringan RES di organ hati dan limpa. Kemudian bakteri ini akan bermultiflikasi dalam sel fagosit mononuklear di dalam folikel limfe, kelenjar limfe mesenterika, hati, dan limpa. Jika telah lewat masa inkubasi Salmonella typhi akan keluar dari habitatnya melalui duktus torasikus menuju ke aliran sistemik dan singgah pada organ yang menjadi target seperti hati, limpa, sumsum tulang, kandung empedu, serta peyer’s patch dari ileum terminal.5 Proses patogenesis dari demam tifoid terjadi melibatkan 4 proses di mana proses tersebut mengikuti ingesti organisme. Keempat proses tersebut terdiri dari : 1. Penempelan dan invasi bakteri ke peyer’s patch 2. Bakteri yang telah masuk ke sel-sel M payer’s patch akan bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag peyer’s patch, nodus limfatikus mesenterikus,dan organ-organ ekstraintestinal sistem retikuloendotelial. Selain itu infeksi Salmonella typhi di mukosa usus dan komponen limfoid usus akan menyebabkan inflamasi, hiperplasia, yang kemudian bisa berlanjut menjadi nekrosis.1 3. Bakteri bertahan hidup di aliran darah 4. Bakteri memproduksi enterotoksin yang akan menigkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus yang akan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal.5
7
2.5 Manifestasi Klinis Demam Tifoid Masa inkubasi dari Salmonella typhi pada anak adalah sekitar 10-14 hari.5 Gejala klinis dari demam tifoid sangat bervariasi mulai dari gejala klinis yang ringan sehingga tidak memerlukan perawatan yang khusus sampai dengan gejala klinis yang berat sehingga membutuhkan perawatan khusus. Pada umumnya semua pasien demam tifoid selalu menderita demam pada permulaan penyakit. Biasanya pola demam pada demam tifoid dikenal dengan istilah step-ladder temperature chart selama 2 sampai 7 hari yang ditandai dengan demam secara terus-menerus dan setiap harinya akan ada kenaikan suhu secara bertahap dan akan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama yang bisa mencapai 40o C. Demam akan bertahan tinggi dan akan berangsur turun di minggu ke-4.5,14 Pada demam tifoid pasien akan mengeluhkan demam yang meningkat di sore dan malam hari dan akan berangsur turun pada pagi hari. Demam yang sangat tinggi mengakibatkan munculnya keluhan pada saraf pusat seperti kesadaran menurun bahkan sampai koma bisa terjadi.5 Gejala sistemik yang muncul menyertai gejala demam antara lain sakit kepala, malaise, anoreksia, nausea, mialgia, nyeri perut, dan radang tenggorokan. Ketika demam sangat tinggi disertai dengan asupan cairan yang kurang makan bisa timbul syok hipovolemik. Penurunan pulsasi juga timbul pada saat demam.14 Demam tifoid juga menimbulkan gejala pada gastrointestinal yang keluhannya dapat berupa diare lalu obstipasi, maupun obstipasi yang kemudian disusul dengan episode diare. Pada sebagian pasien lidah akan terlihat kotor dengan bagian tengah lidah terlihat putih sedangkan bagian pinggir lidah kemerahan. Pada anak banyak dijumpai gejala meteorismus. Hepatomegali lebih banyak dijumpai pada anak Indonesia dibandingkan dengan splenomegali. Pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas, dan punggung pada orang dengan kulit putih dapat terlihat rose spot yaitu berupa ruam makulopapular berwarna merah dengan ukuran 1-5 mm yang muncul pada hari ke 7-10 dan akan bertahan selama 2-3 hari. Rose Spot tersebut tidak pernah dilaporkan terjadi pada pasien anak di Indonesia.5
8
Tabel 2.1 Gejala Demam Tifoid PERIODE
KELUHAN
GEJALA
PATOLOGI
Panas berlangsung
Gangguan saluran cerna
Bakterimia
Rash, nyeri abdomen,
Rose spots,
Vaskulitis disertai
konstipasi, derllirium
splenomegali,
adanya hiperplasia
hepatomegali
pada payer’s patches.
Komplikasi :
Melena, ileus,
Ulserasi pada pater
perdarahan saluran
ketegangan abdomen,
payer’s patch.
cerna, perforasi, syok
koma
Disertai ploriferasi
PENYAKIT Minggu Pertama
terus-menerus, tipe panas step ladder yang mencapai 30400 C, mengigil, nyeri kepala Minggu Kedua
Minggu Ketiga
disertai peritonitis Minggu Keempat,dst.
Keluhan menurun,
Tampak sakit berat
relaps, penurunan
Kolesistitis, karier kronik
berat badan Sumber : Nasronudin dkk, 2007.
2.6 Penegakan Diagnosis Demam Tifoid Penegakan diagnosis untuk demam tifoid didasarkan dengan gejala klinis berupa demam, keluhan gastrointestinal dan dapat disertai dengan keluhan penurunan kesadaran yang ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti atau diagnosis definitif demam tifoid ditegakkan ketika ditemukannya Salmonella typhi pada hasil kultur darah, sumsum tulang, atau lesi anatomi lain.11 Berikut adalah kriteria yang bisa membantu penegakan diagnosis untuk demam tifoid : a) Kasus demam tifoid yang sudah dikonfirmasi. Apabila pasien demam dengan suhu 380 C atau lebih yang sudah diderita minimal 3 hari dengan hasil kultur (darah, sumsum tulang, cairan usus) positif ditemukan Salmonella typhi.
9
b) Kemungkinan kasus demam tifoid. Apabila ada pasien demam dengan suhu 380 C atau lebih yang sudah diderita minimal 3 hari dengan hasil uji serodiagnosis atau deteksi antigen yang positif tapi tanpa pemeriksaan kultur Salmonella typhi. c) Kronik Karier. Ekskresi dari Salmonella typhi di urin atau di feses setelah 1 tahun atau lebih setelah terserang demam tifoid akut.11 2.6.1 Kultur Seperti yang telah disinggung sebelumnya bahwa diagnosis definitif untuk demam tifoid adalah ditemukannya Salmonella typhi pada darah. Pada dua minggu pertama sakit kemungkinan mendapatkan hasil positif lebih besar dibandingkan dengan minggu-minggu berikutnya yaitu sekitar 85-90 % kasus.2,5 Biakan dari spesimen yang berasal dari urin dan feses memiliki kemungkinan keberhasilan yang rendah, sedangkan biakan dari hasil aspirasi sumsum tulang memiliki sensitivitas paling tinggi dengan hasil sensitivitas mencapai 90 % kasus. Metode kultur pada sumsum tulang ini jarang dipakai saat praktik karena merupakan prosedur yang sangat invasif. Pada keadaan-keadaan tertentu spesimen untuk kultur diambil dari empedu yang diambil melalui duodenum dan hasil kultur dari spesimen empedu ini memberikan hasil yang cukup baik.5
Tabel 2.2 Perbandingan Sensitivitas Kultur dari Berbagai spesimen Inkubasi Aspirasi sumsum tulang
Kultur darah (10-30 mL), feses, aspirasi duodenum Urin
Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
90% (biakan akan menurun pada hari kelima pemberian antibiotik) 40%-80%
20%
20%-80%
25%-30%, waktu tidak dapat diprediksi
Sumber : John L Brusch, 2011.
Kelemahan dari penegakan diagnosis dengan menggunakan kultur itu adalah masalah waktu, karena untuk melakukan pemeriksaan kultur sampai
10
dengan keluar hasilnya membutuhkan waktu berhari-hari. Untuk kultur darah dibutuhkan waktu 5-7 hari.10
2.6.2 Uji Serologis Widal Uji serologis widal merupakan suatu metode serologis yang memeriksa derajat aglutinasi antibodi terhadap antigen somatik (O) dan antigen flagelar (H).10 Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin > 1/40 dengan menggunakan uji widal menunjukan nilai ramal l positif 96% yang artinya apabila hasil positif 96 % kasus benar demam tifoid namun jika negatif tidak menyaring.5 Biasanya antibodi O akan terdeteksi pada hari ke 6-8 sedangkan antigen H terdeteksi pada hari ke 10-12 setelah timbulnya penyakit.11 Berdasarkan pendapat dari beberapa senter diagnosis dapat ditegakan apabila terjadi kenaikan sebesar 4 kali titer O aglutinin sekali periksa >1/200 atau pada titer sepasang .5 Aglutinin H sering dikaitkan dengan infeksi masa lampau atau pasca imunisasi sedangkan aglutinin Vi dipakai untuk mendeteksi karier infeksi Salmonella typhi. Meskipun banyak para ahli mengemukakan bahwa uji serologis widal kurang dapat dipercaya karena dapat memberikan hasil positif palsu maupun negatif palsu namun uji widal yang paling sering digunakan oleh para dokter untuk menegakan diagnosis demam tifoid.5,10
2.6.3 IDL Tubex Test Tubex test sering dijadikan pilihan untuk menegakan diagnosis demam tifoid karena mudah dilakukan serta hasilnya bisa langsung dilihat hanya dalam waktu 2 menit. Tes Tubex menunjukan hasil yang lebih spesifik karena tes ini mendeteksi antibodi tehadap antigen tunggal yang terdapat di Salmonella typhi yaitu antigen O9 yang merupakan antigen yang sangat spesifik yang tidak ditemukan di mikroorganisme lain. Hasil Tubex yang positif dapat dijadikan penunjang ditegakannya diagnosis demam tifoid.11
11
2.6.4 IgM Dipstick Test IgM dipstick test didisain untuk serodiagnosis dari demam tifoid dengan mendeteksi antibodi IgM spesifik Salmonella typhi yang terdapat dalam serum. Pemeriksaan dengan menggunakan IgM dipstick ini mudah dan efisien sehingga sering digunakan untuk menegakan diagnosis demam tifoid ketika kultur darah tidak tersedia.11
2.7 Terapi Demam Tifoid Tata laksana untuk pasien demam tifoid terbagi menjadi dua bagian besar yaitu tata laksana umum dan tata laksana antibiotik. Tata laksana umum demam tifoid yang bersifat suportif terdiri dari tirah baring, pemberian rehidrasi oral maupun parenteral, penggunaan antipiretik, pemberian nutrisi yang adekuat, serta transfusi darah jika diindikasikan.5,13 Komponen-komponen tersebut ikut memberikan kontribusi untuk perbaikan kondisi kesehatan pasien. Berdasarkan dengan etiopatogenesis dari demam tifoid yaitu infeksi Salmonella typhi maka pengobatan utama untuk penyakit ini adalah pemberian antibiotika. Berikut adalah tabel rekomendasi pemberian antibiotika pada demam tifoid dengan dan tanpa komplikasi menurut WHO : 2.3 Pengobatan demam tifoid tanpa kompllikasi. Kepekaan
Sensitif
MDR
Terapi Optimal Dosis harian (mg/kg BB) Flourokuinolon 15 Antibiotik
Flourokuinolon Atau Sefiksim Resisten Azitromisin atau kuinolon Seftriakson Sumber : WHO, 2003.
15 15-20 8-10 75
Lama pemberian (hari)
Antibiotik
5-7
Kloramfenikol Amoksisilin TMP-SMX Azitromisin Sefiksim sefiksim
5-7 7-4 7 10-14
Obat Alternatif Dosis harian (mg/kgBB) 50-75 75-100 8-40 8-10 15-20 20
Lama pemberian (hari) 14-21 14 14 7 7-14 7-14
12
2.4 Pengobatan demam tifoid berat.
Sensitif
Terapi Optimal Dosis Lama harian pemberian (mg/kg (hari) BB) Fluorkuinolon 15 10-14
MDR
Flourkuinolon
Kepekaan
Antibiotik
Resisten kuinolon
Seftriakson atau Sefotaksim Sumber : WHO, 2003.
15
10-14
60 80
10-14
Obat alternatif Dosis harian (mg/kg BB) Kloramfenikol 100 Amoksisilin 100 TMP-SMX 8-40 Seftriakson 60 atau 80 sefotaksim Flourokuinolon 20 Antibiotik
Lama pemberian (hari) 14-21 14 14 10-14
7-14
2.7.1 Kloramfenikol Kloramfenikol masih merupakan pilihan pertama pada pengobatan pasien demam tifoid anak.5 Koramfenikol terikat secara reversibel pada tempat reseptor subunit 50S ribosom bakteri, obat ini bekerja sebagai antimikroba dengan menghambat peptidil transferase sehingga penggabungan asam amino dengan peptida baru akan terganggu. Dampaknya adalah sintesis protein mikroba akan terhambat secara kuat. Obat ini juga mempengaruhi sebagian kecil dari proses metabolisme mikroba yang lainnya.15 Kristal Kloramfenikol yang diberikan secara oral akan mengalami absorbsi secara cepat dan lengkap. Anak-anak biasanya diberikan Kloramfenikol palmitat per oral dengan dosis 50-100 mg/kg/hari kemudian akan mengalami hidrolisis di usus dan menghasilkan Kloramfenikol bebas yang di dalam darah kadarnya tidak pernah melebihi 10µg/mL. Selain sediaan untuk dikonsumsi per oral tersedia pula Kloramfenikol sediaan parenteral yaitu koramfenikol suksinat dengan dosis 25-50 mg/kg/hari yang diberikan secara intravena maupun intramuskular. Pemberian secara oral terbukti lebih baik hasilnya karena kadarnya dalam serum lebih tinggi jika dibandingkan dengan pemberian secara parenteral. Setelah Kloramfenikol diabsorpsi maka selanjutnya obat tersebut akan didistribusikan ke seluruh jaringan dan cairan tubuh tidak terkecuali susunan saraf pusat dan cairan serebrospinal. Sebanyak 30% dari Kloramfenikol yang beredar dalam sirkulasi terikat dengan protein dan obat ini mudah menembus membran sel. Sebanyak 90% produk inaktif dari hasil degradasi Kloramfenikol akan dieksresikan melalui urin dan
13
sisanya 10% masih dalam bentuk aktif. Pada pemberian Kloramfenikol sistemik untuk pasien dengan insufisiensi ginjal tidak perlu dilakukan penyesuaian dosis, berbeda dengan pasien gagal hati dosis pemberian Kloramfenikol secara sistemik harus sangat dikurangi.15 Dosis yang diberikan adalah 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian selama 10-14 hari atau sampai 5-7 hari setelah demam turun, sedang pada kasus malnutrisi atau penyakit pengobatan dapat diperpanjang sampai 21 hari, 4-6 minggu untuk osteomielitis akut, dan 4 minggu untuk meningitis.5 Salah satu efek samping dari Kloramfenikol adalah gangguan pada sumsum tulang hal ini diakibatkan oleh efek penghambatan sintesis protein mitokondria sumsum tulang yang dilakukan oleh obat ini. Pemberian Kloramfenikol lebih dari 50mg/kgbb/hari dalam waktu 1-2 minggu akan menunjukan penurunan maturasi sel darah merah. Pemberian Kloramfenikol dengan dosis lebih dari 75 mg/kgbb/hari pada neonatus akan menyebabkan gray baby syndrome yaitu muntah, lemas, hipotermia, warna kelabu, syok, dan kolaps.15 Koramfenikol akan berinteraksi dengan fenitoin, tolbutamid, klorpropamid, dan warfarin. Interaksi yang timbul berupa perpanjangan waktu paruh dan peningkatan konsentrasi darah dari obat-obat tersebut. Kloramfenikol juga dapat mengendapkan obat lain dari larutannya, selain itu juga bekerja sebagai antagonis bakterisidal penisilin dan aminoglikosida.15
2.7.2 Penisilin Penisilin merupakan obat beta-laktam yang bekerja sebagai obat antimikroba dengan merusak dinding bakteri.15 Golongan penisilin yang bisa digunakan untuk pengobatan demam tifoid adalah Ampisilin dan Amoksisilin.5 Penisilin dapat diberikan secara parenteral maupun oral. Absorbsi obat akan berlangsung secara cepat dan lengkap setelah pemberian parenteral, sedangkan dengan pemberian secara oral absorpsi dapat berbeda sama sekali dipengaruhi oleh kestabilan asam dan ikatan protein. Setelah diabsorpsi penisilin akan didistribusikan ke dalam jaringan dan cairan tubuh, namun penisilin tidak menembus dinding sel dan tidak larut dalam sel. Amoksisilin dan Ampisilin mempunyai spektrum dan aktivitas yang sama hanya saja amoksisilin lebih mudah
14
diserap oleh usus sehingga dalam pemberiannya dosis Amoksisilin lebih kecil dibandingkan dengan dosis Ampisilin.15 Ampisilin memberikan respon perbaikan klinis yang kurang apabila dibandingkan dengan Kloramfenikol sehingga jarang dijadikan pilihan untuk terapi demam tifoid. Dosis yang dianjurkan adalah 200 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian secara intervena. Amoksisilin dengan dosis 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian secara intervena. Amoksisilin dengan dosis 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian peroral memberaikan hasil yang setara dengan Kloramfenikol namun penurunan demam lebih lama.15
2.7.3 Trimetoprim dan Sulfametoksazol (TMP-SMZ) Efek antimikroba dari Trimetoprim adalah menghambat asam dihidrofolat reduktase bakteri, sedangkan kerja dari Sulfametoksazol adalah menghambat sintesis asam folat dengan bekerja sebagai antagonis kompetitif dari p-amino benzoat (PABA). Kombinasi dari Trimetoprim dan Sulfametiksazol akan menghasilkan aktifitas sinergistis dalam penghambatan sisntesis asam folat. Trimetoprim diabsorbsi di usus kemudian didistribusikan keseluruh jaringan dan cairan tubuh tidak terkecuali cairan serebrospinal. Volume distribusi dari Trimetoprim lebih besar jika dibandingkan dengan Sulfametoksazol karena Trimetoprim lebih larut lama.15 Kombinasi Trimethoprim dan Sulfametoksazol (TMP-SMZ) memberikan hasil yang kurang baik jika dibandingkan dengan Kloramfenikol disamping itu penurunan demam juga lebih lama. Dosis yang dianjurkan adalah TMP 10 mg/kgBB/hari atau SMZ 50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis.15
2.7.4 Sefalosporin Generasi Ketiga Setelah maraknya kejadian resistensi terhadap Kloramfenikol, Ampislin, dan TMP-SMZ, sefalosporin generasi ketiga kini menjadi pilihan untuk terapi demam tifoid, terutama seftriakson dan sefotaksim.5 Aktifitas antimikrobanya sama denga penisilin yaitu mengikat protein pengikat penisilin yang spesifik yang berfungsi sebagai reseptor obat pada bakteri, menghambat sintesis dinding sel
15
bakteri dan transpeptidasi peptidoglikan, mengaktivasi enzim autolitik pada dinding sel bakteri sehingga menyebabkan dinding sel rusak dan bakteri akan mati. Obat ini melakukan penetrasi yang baik ke seluruh jaringan dan cairan tubuh termasuk cairan serebrospinal dan bekerja membasmi bakteri gram negatif.15 Dosis Seftriakson adalah 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 1 atau 2 dosis (maksimal 4 gr/hari) selama 5-7 hari sedangkan untuk Sefotaksim 150-200 mg/kgBB/ hari selama 10 hari.5 Dari hasil pencarian literatur oleh tim dokter dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) pemberian Seftriakson lebih dianjurkan dibandingkan pemberian Kloramfenikol karena terapi Kloramfenikol membutuhkan waktu selama 14 hari. Mengingat efek supresi terhadap sumsum tulang yang ditimbulkan oleh pemberian Kloramfenikol, selain itu sudah banyak kasus multidrugs resistance Salmonella typhi (MDRST) terhadap Kloramfenikol. Pada pemberian Seftriakson demam akan turun dan hasil kultur akan negatif pada hari keempat sehingga pengobatan dengan Seftriakson hanya membutuhkan waktu 5-10 hari saja sehingga akan menekan biaya pengobatan.16
2.7.5 Fluorkuinolon Fluorkuinolon
bekerja
sebagai
antimikroba
dengan
menghambat
topoisomerase II (DNA girase) dan topoisomerase IV bakteri sehingga sintesis protein terhambat. Bioavailabilitas dari obat ini mencapai 80-95 % terdistribusi secara baik ke jaringan dan cairan tubuh setelah pemberian secara oral. Penyerapan obat yang diberikan secara intravena sama kadarnya dengan pemberian oral. Waktu paruh dari Fluorkuinolon berkisar 3-10 jam, diekskresikan sebagian besar lewat ginjal.15 Untuk pengobatan demam tifoid Fluorquinolon diberkan 15 mg/kgBB dalam sehari. Menurut WHO sampai saat ini Fluorquinolon masih memberikan hasil yang sangat baik untuk pengobatan demam tifoid pada dewasa, namun pada anak penggunaanya tidak dianjurkan karena efeknya dapat menyebabkan kerusakan pada sendi.11
16
2.8 Penilaian Rasionalitas Pemberian Antibiotika Terapi antibiotik berbeda dengan pemberian terapi farmakologi lain. Ada tiga aspek yang harus kita perhatikan yaitu karakteristik keadaan pasien, karakteristik antibiotika itu sendiri, dan mikroorganisme apa yang menginfeksi pasien. Dalam pemberian antibiotika haruslah sangat hati-hati karena hal yang paling ditakutkan adalah terjadinya resistensi terhadap antibiotik tersebut. Untuk menjaga keefektifan dari antibiotika tersebut maka kualitas pemberian antibiotika harus dimaksimalkan dan menghindari penggunaan antibiotika yang tidak sesuai dengan aturan. Pemeberian antibiotika diklasifikasikan menjadi 3 kategori, yaitu : 1. Terapi Empirik yaitu pemberian antibiotika untuk mengobati infeksi aktif tanpa mengetahui mikroorganisme yang menginfeksi. 2. Terapi Definitif yaitu pemberian antibiotika untuk mengobati infeksi aktif yang sudah diketahui mikroorganisme penyebab infeksi tersebut. 3. Terapi
Profilaksis
yaitu
pemberian
antibiotika
untuk
mencegah
kemungkinan infeksi yang bisa terjadi.6 Rasionalitas pemberian antibiotika dapat dievaluasi dengan meperhatikan ketepatan indikasi terapi, efikasi, keamanan, kesesuaian, serta biaya terapi. Suatu peresepan antibiotika dikatakan tepat indikasi jika pasien sudah terdiagnosis pasti mengalami infeksi bakteri. Pertimbangan efikasi dari antibiotik dilihat dengan memperhatikan kerja obat serta farmakokinetik dan farmakodinamik dari antibotika yang akan dijadikan pilihan terapi. Kesesuaian terapi dinilai dengan memperhatikan dosis, rute pemberian obat, frekuensi pemberian obat, serta indikasi, dan kontraindikasi obat yang akan diberikan untuk pasien. Keamanan dinilai dengan melihat efeksamping yang akan ditimbulkan akibat terapi. Penilaian kefektifan biaya, dilakukan dengan melihat kesesuaian harga obat yang akan diberikan dengan kondisi pasien.17 Untuk memudahkan mengevaluasi rasionalitas penggunaan antibiotika, maka Gyseen dan timnya membuat sebuah alogaritma (gambar tertera di lampiran) yang mengadaptasi kriteria yang dibuat oleh Kunin sebelumnya. Setelah data dimasukan ke dalam alogaritma maka akan didapatkan hasil berupa pengkategorisasian mulai dari yang paling tidak rasional yaitu kategori VI sampai
17
dengan kategori paling rasional yaitu kategori I. Berikut adalah penjelasan masing-masing kategori : 1. Kategori VI Peresepan antibiotik dimasukan ke dalam kategori VI apabila data-data yang dibutuhkan untuk evaluasi tidak tersedia secara lengkap sehingga tidak dapat dilakukan penilaian lebih lanjut. 2. Kategori V Peresepan antibiotika termasuk kategori V apabila tidak ada indikasi yang jelas
untuk
diberikannya
antibiotik.
Pemberian
antibiotik
hanya
berdasarkan gejala klinis saja seperti demam tanpa ada pemeriksaan laboratorium yang menunjang diagnosis infeksi. 3. Kategori IV a. Termasuk kategori IVa apabila antibiotik yang dipilih memiliki efektifitas yang rendah dan ada pilihan antibiotik lain yang lebih efektif untuk dijadikan sebagai pilihan terapi. b. Termasuk kategori IVb apabila antibiotik yang dipilih memiliki toksisitas yang tinggi dan ada alternatif antibiotik lain yang toksisitasnya lebih rendah. c. Termasuk kategori IVc apabila antibiotika yang dipilih untuk terapi memiliki harga jual yang tinggi sehingga meningkatkan biaya terapi sedangkan ada alternatif antibiotik lain yang lebih murah d. Termasuk kategori IVd apabila antibiotika yang dipilih adalah antibiotika dengan spektrum luas sedangkan ada alternatif lain dengan spektrum yang lebih sempit. 4. Kategori III a. Jika waktu pemberian antibiotika terlalu lama dibandingkan dengan waktu terapi yang seharusnya maka peresepan tersebut termasuk kedalam kategori IIIa. b. Jika waktu pemberian antibiotika terlalu singkat dari waktu terapi yang seharusnya maka peresepan termasuk ke dalam kategori IIIB.
18
5. Kategori II a. Apabila terjadi ketidaksesuaian dosis pada pemberian antibiotik baik terlalu banyak maupun terlalu sedikit maka peresepan antibiotik tersebut termasuk ke dalam kategori IIa. b. Peresepan antibiotik termasuk kedalam kategori IIb apabila interval pemberian antibiotika tidak tepat. c. Apabila rute pemberian antibiotika yang dipilih tidak tepat maka peresepan tersebut termasuk kedalam kategori IIc. 6. Kategori I Kategori I ini merupakan kategori yang paling rasional hanya saja waktu pemberiannya yang tidak tepat baik itu terlalu cepat yaitu ketika mikroorganisme penyebab infeksi belum teridentifikasi maupun waktu pemberiannya terlambat.6
19
2.9 Kerangka Konsep Infeksi bakteri Salmonella typhi
Pasien dengan diagnosis kerja demam tifoid
Diperlukan terapi antibiotika
Ketepatan indikasi
Berdasarkan pertimbangan farmakokinetik dan farmako dinamik suatu antibiotika
Keefektifan /efikasi antibiotika
- rute pemberian - dosis
efek samping
- harga obat
Keamanan /safety
Biaya/cost
-indikasi dan kontraindikasi
Kesesuaian/suitab ilityility
- ekonomi pasien
RASIONALITAS PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
Gambar 2.2 Kerangka Konsep Diagnosis kerja demam tifoid ditegakan dari gejala klinis yang harus ditunjang dengan hasil positif dari minimal satu pemeriksaan laboratorium diantaranya kultrur darah, IgM antisalmonella, uji widal, dan uji Tubex. Demam Tifoid merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi, oleh karena itu antibiotik merupakan terapi utama untuk tata laksana penyakit ini. Dalam pemberian antibiotik tingkat rasionalitas harus sangat diperhatikan untuk mengindari efek samping yang tidak diinginkan akibat pemberian antibiotik yang tidak rasional. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam rasionalitas pemberian antibiotika diantaranya adalah :
20
1. Indikasi pemberian antibiotika harus jelas yaitu haru ada bukti bahwa pasien sedang terkena infeksi. 2. Efektifitas antibiotik terhadap target terapi yang dinilai dari segi farmakokinetik dan farmakodinamik. 3. Kesesuain dosis, rute pemberian, dan memperhatikan pula apakah ada kontraindikasi dari antibiotik yang akan diberikan untuk pasien. 4. Keamanan
dari
pemberian
antibiotik
dipertimbangkan
dengan
memperhatikan efeksamping terapi yang akan timbul. 5. Biaya terapi juga harus dipertimbangkan dengan memegang prinsip menekan biaya terapi menjadi seminimal mungkin.
21
2.10 Definisi Operasional Tabel 2.5 Definisi Operasional NO
Variebel
Definisi
Alat Ukur
Skala Pengukuran
1
Demam Tifoid
Demam Tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella thypi yang ditandai oleh panas berkepanjangan, disertai dengan bakterimia tanpa keterlibatan struktur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus dan Payer’s patch.
- gejala klinis - uji kultur - widal test - tubex test - IgM antisalmonella
Kategorik
2
Rasionalitas antibiotika
Pemberian antibiotika dengan memerhatikan efikasi, sutability, safety, dan dikelompokaan menjadi 6 kategori yaitu : a. Kategori VI b. Kategori V c. Kategori IVa, IVb, IVc, IVd d. Kategori IIIa, IIIb e. Kategori IIa, IIb f. Kategori I
Alogaritma Gyssen
Kategorik
22
BAB III METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif kategorik dengan desain studi potong lintang (cross sectional). Penelitian ini untuk melihat profil pemberian antibiotika untuk demam tifoid di bangsal anak RSUD Tangerang tahun 2010 dan 2011.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilakukan di RSUD Tangerang. Waktu penelitian tanggal 27 Juni sampai 4 Agustus 2012.
3.3 Populasi dan Sample Penelitian 3.3.1 Populasi Penelitian Rekam medis pasien yang dirawat di bangsal anak RSUD Tangerang 3.3.2 Sample Penelitian Rekam medis pasien yang menderita demam tifoid yang dirawat di bangsal rawat inap anak RSUD Tangerang tahun 2010 dan 2011
3.4 Besar Sampel Penelitian ini mengambil sampel dari rekam medis pasien di bangsal anak RSUD Tangerang yang didiagnosis demam tifoid pada tahun 2010 dan 2011 dengan estimasi besar sample sebagai berikut : n = Zα PQ d2 = 1,96 . 0,5 . 0,5 (0,1)2 =
0,9604 0,01
= 96,04 = 97
23
3.5 Inklusi dan Ekslusi A. Inklusi Rekam medis pasien di bangsal anak yang didiagnosis demam tifoid dan dirawat inap di RSUD Tangerang. B. Ekslusi Rekam medis pasien anak yang didiagnosis demam tifoid di RSUD Tangerang tetapi tidak dirawat inap.
3.6 Data yang Dikumpulkan Data yang dikumpulkan merupakan data primer yang diperoleh dari rekam medis yang antara lain terdiri dari : 1. Data demografik : a) Usia b) Jenis kelamin c) Unit rawat inap d) Durasi terapi e) Pekerjaan orang tua f) Asuransi 2. Diagnosis kerja : Demam Tifoid Komplikasi Dasar diagnosis : a) tubex b) widal 3. Data antibiotika : a) Jenis antibiotik b) Rute pemberian c) Dosis d) Frekuensi e) Lama pemberian f) Efek samping
c) kultur d) IgM Salmonella
24
3.7 Cara Kerja Penyelesaian proposal
Pengurusan izin melakkan penelitian
Pengambilan data rekam medis
Memisahkan rekam medis berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi
Mencatat data yang diperlukan dari rekam medis
Menilai rasionalitas pemberian antibiotika dengan menggunakan alogaritma gyssen
Menganalisis data dengan menggunakan SPSS v16
25
3.8 Rencana Pengolahan Data dan Analisis Data Data yang terkumpul akan dimasukan ke dalam komputer menggunakan software SPSS v16.
26
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Karakteristik Subjek Penelitian Penelitian ini dilakukan dengan melihat bagaimana profil pemberian antibiotika rasional untuk pasien demam tifoid anak yang dirawat inap di RSUD Tangerang yang tercatat dalam rekam medis pasien tahun 2010 dan 2011. Dari jumlah rekam medis pasien rawat inap anak yang didiagnosis menderita demam tifoid diambil masing-masing 65 dari total 234 rekam medis di tahun 2010 dan 65 dari total 91 rekam medis di tahun 2011 secara random sampling sehingga total sampel yang diambil adalah sebanyak 130 sampel. Tabel 4.1 Karakteristik Sampel (n=130) Karakteristik
N (%)
Jenis Kelamin Laki-laki
68 (52,3%)
Perempuan
62 (47,7%)
Usia 0-1 tahun
8 (6,2%)
2-3 tahun
20 (15,4%)
4-5 tahun
20 (15,4%)
6-7 tahun
15 (11,5%)
8-9 tahun
20 (15,4%)
10-11 tahun
20 (15,4%)
12-13 tahun
23 (17,7%)
14-15 tahun
4 (3,1%)
Unit Rawat Inap Kelas III
88 (67,7%)
Kelas II
29(22,3%)
Kelas I
12(9,2%)
VIP
1 (0,8%)
Lama Rawat Inap 2-4 hari
37 (28,5%)
5-7 hari
63 (48,5%)
8-10 hari
21 (16,2%)
11-13 hari
7 (5,4%)
27
14-16 hari
1 (0,8 %)
17-19 hari
0 (0%)
20-22 hari
1 (0,8%)
Berat Badan 6-15 kg
43 (33,1%)
16-23 kg
39 (30,0%)
24-31 kg
27 (20,8%)
32-39 kg
12 (9,2%)
40-47 kg
8 (6,2%)
48-55 kg
0 (0%)
56-63 kg
0 (0%)
64-71 kg
1 (0,8%)
Nilai IgM Salmonella Tidak diperiksa
22 (16,9%)
Negatif
20 (15,4%)
Borderline
2 (1,5%)
Positif lemah
17 (13,1%)
Positif kuat
69 (53,1%)
Hasil Widal Tidak diperiksa
74 (56,9%)
Negatif
28 (21,5%)
Positif
28 (21,5%)
Hasil Tubex Tidak diperiksa
121 (93,1%)
Negatif borderline
2 (1,5 %)
Positif kuat
7 (5,4%)
Hasil Kultur Tidak diperiksa
127 (97,7%)
Negatif
2 (1,5%)
Positif
1 (0,8%)
Subjek pada penelitian ini terdiri dari 68 anak laki-laki (52,3%) dan 42 anak perempuan (47,7%). Pasien demam tifoid di RSUD Tangerang didominasi oleh anak laki-laki seperti yang tergambar dalam bagan berikut ini :
28
Jenis Kelamin 70 68 66
68
64
Jenis Kelamin
62 62
60 58 laki-laki
Perempuan
Gambar 4.1 Karakteristik Jenis Kelamin Pasien Demam Tifoid Anak Hasil penelitian di rumah sakit Mayo Lahore Pakistan menunjukan bahwa probabilitas anak laki-laki untuk terjangkit demam tifoid adalah lebih dari 5 sedangkan nilai probabilitas anak perempuan untuk terjangkit demam tifoid lebih rendah yaitu di bawah 5.18 Penelitian yang dilakukan di rumah sakit Chennai India Selatan menunjukan perbandingan antara anak laki-laki dan anak perempuan yang terjangkit demam tifoid adalah 1,29:1, dari 316 anak yang didiagnosis terjangkit demam tifoid 178 adalah anak laki-laki dan 138 adalah anak perempuan.19 Penelitian sebelumnya yang dilakukan di RSUP Fatmawati dari sebanyak 182 anak yang menderita demam tifoid sebanyak 110 pasien (55,49%) adalah anak laki-laki dan sisanya yaitu 81 pasien (44,51%) adalah anak perempuan.20 Dari hasil penelitian yang kami lakukan di RSUD Tangerang dan di tiga rumah sakit lain yang berbeda menunjukan hasil yang sama yaitu penderita demam tifoid didominasi oleh anak laki-laki. Hal tersebut dikarenakan aktivitas anak laki-laki di luar rumah lebih tinggi sehingga meningkatkan risiko terkena infeksi.18,20 Setelah dikelompokan menjadi 8 kelompok usia kemudian dilakukan analisis, didapatkan hasil bahwa pasien demam tifoid di RSUD Tangerang paling banyak terdapat pada kelompok usia 12-13 tahun yaitu dengan jumlah 23 pasien (17,7%). Jumlah terbanyak kedua terdapat di kelompok usia 2-3 tahun, 4-5 tahun, 8-9 tahun, dan 10-19 tahun yang menunjukkan jumlah yang sama yaitu masingmasing terdapat sebanyak 20 pasien (15,4%). Pasien yang termasuk kedalam kelompok usia 6-7 tahun menyusul di urutan ketiga dengan jumlah sebanyak 15
29
pasien (11,5%). Di urutan keempat adalah kelompok usia 0-1 tahun sebanyak 8 pasien (6,22%). Dan jumlah paling sedikit adalah kelompok usia 14-15 tahun yaitu hanya sebanyak 4 pasien (3,11%) saja. Dapat disimpulkan bahwa demam tifoid banyak terjangkit pada usia antara 5 sampai 15 tahun, seperti yang tergambar dalam bagan berikut :
Usia 25 23
20 20
15
20
20
15
10 5
20
Usia 8 4
0 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
Gambar 4.2 Karakteristik Usia Pasien Demam Tifoid Anak Penelitian di Pakistan menunjukkan hasil yang sama bahwa insiden terbanyak demam tifoid di Pakistan terjadi pada usia di atas 5 tahun dan di bawah 15 tahun.18 Hasil penelitian yang sama juga ditunjukkan pada penelitian di Mesir yang menyebutkan bahwa demam tifoid paling banyak terjangkit di usia sekolah 5 sampai 9 tahun yaitu 143 dari 100.000 kasus pertahun dan usia 10 sampai 14 tahun yaitu 160 dari 100.000 kasus pertahun. Anak usia di bawah 5 tahun jarang terjangkit tifoid yaitu hanya 6 dari 100.000 kasus saja pertahun.21 Penelitian yang dilakukan di Indonesia yaitu di RSUP Fatmawati menunjukkan hasil bahwa yang paling banyak terjangkit demam tifoid adalah anak usia 7-9 tahun yaitu sebanyak 51 pasien (28,02%) dari total 182 pasien.20 Terdapat persamaan hasil dari ketiga penelitian di empat tempat yang berbeda yaitu menunjukan bahwa yang paling banyak terjangkit demam tifoid adalah anak pada usia sekolah yaitu anak di atas usia 5 tahun dan di bawah 15 tahun dan jarang terjadi pada anak dengan usia di bawah 5 tahun. Anak usia sekolah lebih berisiko tinggi terpapar oleh Salmonella typhi karena kebiasaan jajan di luar rumah yang higienitas dari makanannya tidak terjamin sehingga
30
kemungkinan besar makanan tersebut sudah terkontaminasi oleh Salmonella typhi.20,21 Beberapa literatur mengemukakan hal yang berbeda dengan hasil penelitian yang telah dilakukan di empat tempat berbeda yaitu di Fayoum Mesir, RS Mayo Lahore
Pakistan,
RSUP
Fatmawati,
dan
RSUD
Tangerang.
Literatur
mengemukakan bahwa yang paling rentan terjangkit demam tifoid adalah usiausia di bawah 5 tahun.1,13,14 Pernyataan tersebut dihubungkan dengan hasil penelitian berbasis populasi di beberapa negara di Asia Tenggara yang hasilnya menyatakan bahwa banyak anak di bawah usia 5 tahun yang dirawat inap dengan diagnosis demam tifoid karena usia yang lebih muda akan meningkatkan risiko terjadinya komplikasi.1 Pasien dalam penelitian ini berasal dari pasien yang dirawat mulai dari unit perawatan kelas III sampai kelas VIP, dengan persentase terbanyak merupakan pasien yang dirawat di kelas III sebanyak 88 pasien (67,7%). Sebanyak 29 pasien (22,3%) merupakan pasien kelas II, kelas I sebanyak 12 pasien (9,2%), dan jumlah paling sedikit berasal dari pasien yang dirawat di kelas VIP yaitu sebanyak 1 pasien (0,8%). Sebaran data tersebut dapat dilihat dalam bagan berikut :
Unit Rawat Inap 100 80
88
60 Unit Rawat Inap
40 20
29
12
1
Kelas I
VIP
0 Kelas III
Kelas II
Gambar 4.3 Karakteristik Unit Rawat Inap Pasien Demam Tifoid Anak Penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati pada tahun 2001-2002 pasien demam tifoid terbanyak dirawat di unit perawatan kelas III yaitu 81 pasien (44,1%) dari 244 pasien, dan paling sedikit berasal dari pasien kelas VIP yaitu sebanyak 10 pasien (5,49%).20 Dari 2 penelitian yang dilakukan di dua rumah sakit yang berbeda menunjukan hasil yang sama bahwa pasien demam
31
tifoid banyak dirawat di unit perawatan kelas III dan hanya sedikit pasien yang dirawat di unit perawatan VIP. Lama rawat inap dikelompokan menjadi 8 kategori, sebanyak 63 pasien (48,5%) yang merupakan jumlah terbanyak dirawat dalam rentang 5-7 hari. Tiga puluh tujuh pasien (28,5%) pasien dirawat dalam jangka waktu 2-4 hari. Dua puluh satu pasien (16,2%) dirawat dalam rentang 8-10 hari. Tujuh pasien (5,4%) dirawat di rumah sakit selama 11-13 hari. Hanya 1 pasien (0,8%) saja yang dirawat di rumah sakit dalam rentang waktu 14-16 hari dan 20-22 hari. Sebaran data seperti di atas dapat dilihat pada bagan berikut :
Lama Rawat Inap 70 60 50 40 30 20 10 0
63
37
Lama Rawat Inap 21
2-4 hari
5-7 hari
7
1
0
1
8-10 11-13 14-16 17-19 20-22 hari hari hari hari hari
Gambar 4.4 Karakteristik Lama Rawat Inap Pasien Demam Tifoid Anak Pada penelitian di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati jumlah terbanyak yaitu sebanyak 82 pasien (45,02%) dirawat dalam retang waktu 5-6 hari.20 Dari dua penelitian yang dilakukan di rumah sakit berbeda yaitu RSUD Tangerang dan RSUP Fatmawati didapatkan hasil yang sama yaitu pasien demam tifoid anak dirawat di rumah sakit selama 5-7 hari. Hal tersebut dikarenakan setelah terapi antibiotika terutama seftriakson yang mendominasi terapi antibiotika untuk demam tifoid anak di RSUD Tangerang, demam akan turun pada hari keempat disertai dengan hasil kultur akan menjadi negatif pada hari keempat pula sehingga setelah itu pasien bisa dipulangkan. Berat badan pasien dikelompokan menjadi 8 kelompok. Sebanyak 43 pasien (33,1%) memiliki berat badan antara 6-15 kg dan jumlah tersebut merupakan jumlah terbanyak. Sebanyak 39 pasien (30,0 %) memiliki berat badan antara 16-
32
23 kg. Pasien dengan berat badan antara 24-31 kg ada sebanyak 27 pasien (20,8%). Sebanyak 12 pasien (9,2%) memiliki berat badan antara 32-39 kg. Delapan pasien (6,2%) memiliki berat badan antara 40-47 kg. Jumlah terkecil yaitu 1 pasien (0,8%) yang termasuk dalam kelompok pasien dengan berat badan antara 64-71 kg. Hasil seperti di atas tergambar dalam bagan berikut :
Berat Badan 50 40 30 20 10
43
39 Berat Badan
27 12
8
1
0 6-15 kg 16-23 kg 24-31 kg 32-39 kg 40-47 kg 64-71 kg
Gambar 4.5 Karakteristik Berat Badan Pasien Demam Tifoid Anak Terdapat perbedaan hasil dari penelitian yang dilakukan di RSUD Tangerang dan RSUP Fatmawati. Di RSUD Tangerang paling banyak pasien demam tifoid memiliki berat badan antara 6-15 kg sedangkan di RSUP Fatmawati sebanyak 50 pasien (27,47%) memiliki berat badan 15-19 kg.20 Diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan apabila ada hasil positif pada pemeriksaan laboratorium yang menunjang diantaranya adalah pemeriksaan kultur darah, widal, IgM salmonella, dan Tubex. Pemeriksaan laboratorium yang menjadi pilihan utama untuk digunakan sebagai penegak diagnosis demam tifoid di RSUD Tangerang adalah pemeriksaan IgM Salmonella. Dari 130 pasien anak yang didiagnosis demam tifoid sebanyak 42 pasien (83,1%) melakukan pemeriksaan IgM salmonella. Dua puluh dua pasien (15,4%) yang diperiksa menunjukan hasil yang negatif. Dua pasien (1,5%) menunjukan hasil borderline. Tujuh Belas pasien (13,1%) menunjukan hasil positif lemah. Enam puluh sembilan pasien (53,1%) menunjukan hasil postif kuat terdiagnosis demam tifoid. Sisanya sebanyak 22 pasien (16,9%) tidak melakukan pemeriksaan IgM salmonella. Data-data seperti di atas tergambar dalam bagan berikut :
33
Nilai IgM Salmonella 80 70 60 50 40 30 20 10 0
69
Nilai IgM Salmonella
22
20
17
2
Gambar 4.6 Karakteristik Nilai IgM Salmonella Pasien Dema Tifoid Anak Sebanyak 56 pasien (41,3%) melakukan tes Widal. Dua puluh delapan pasien (21,5%) menunjukan hasil tes negatif dan 28 pasien (21,5%) menunjukan hasil test yang positif. Sisanya sebanyak 79 pasien (56,9%) tidak melakukan test Widal. Hasil seperti di atas tergambar dalam bagan berikut :
Hasil Widal 80 60
74
40
Hasil Widal
20
28
28
Negatif
Positif
0 Tidak diperiksa
Gambar 4.7 Karakteristik Hasil Uji Widal Pasien Demam Tifoid Anak
Hanya 9 pasien (6,9%) yang melakukan pemeriksaan Tubex. Tujuh pasien (5,4%) menunjukan nilai Tubex positif kuat. Dua pasien (1,5%) menunjukkan hasil Tubex negatif borderline, dan sisanya yaitu sebanyak 121 pasien (93,1%) melakukan pemeriksaan laboratorium yang lainnya selain Tubex. Hanya 3 pasien (2,3%) yang melakukan pemeriksaan kultur darah. Sebanyak 2 pasien (1,5%) menunjukan hasil biakan yang negatif. Satu pasien
34
(0,8%) menunjukan hasil biakan yang positif. Sisanya sebanyak 127 pasien (97,7%) tidak melakukan pemeriksaan kultur darah.
4.2 Analisis Penggunaan Antibiotika Ada 2 jenis antibiotika yang menjadi pilihan utama dokter untuk penatalaksanaan demam tifod anak yang dirawat inap di RSUD Tangerang yaitu Seftriakson dan Sefotaksim dengan persentase penggunaan seperti yang tersaji dalam tabel berikut : Tabel 4.2 Persentase Penggunaan Antibiotika Nama Antibiotika
N (%)
Seftriakson
100 (76,9%)
Sefotaksim
30 (23,1%)
Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa jenis antibiotika yang paling banyak digunakan untuk penatalaksanaan demam tifoid anak di RSUD Tangerang adalah seftriakson yang digunakan oleh 100 pasien (76,9%) sedangkan sefotaksim digunakan oleh 30 pasien (23,1%). Data seperti di atas dapat dilihat pula dalam bagan berikut :
Jenis Antibiotika 120 100 80
100
60
Jenis Antibiotika
40 20
30
0 Seftriakson
Sefotaksim
Gambar 4.8 Jenis Antibiotika Yang Digunakan Untuk Pasien Demam Tifoid Anak Digunakannya Seftriakson sebagai pilihan utama terapi antibiotika untuk pasien anak dengan diagnosis demam tifoid yang dirawat inap di RSUD Tangerang dikarenakan Seftriakson memiliki beberapa keunggulan diantaranya angka resistensi terhadap Seftriakson yang rendah, efek samping lebih rendah,
35
demam turun lebih cepat yaitu turun pada hari ke 4 begitu juga hasil kultur akan menjadi negatif pada hari ke 4 sehingga durasi terapi lebih pendek, pemberian Seftriakson untuk anak dinyatakan aman dengan dosis 50-100 mg/kgBB/hari. Harga Seftriakson memang lebih mahal jika dibandingkan dengan harga antibiotik lainnya yang diindikasikan untuk terapi demam tifoid seperti misalnya Kloramfenikol namun karena durasi terapi yang lebih singkat jadi biaya terapi demam tifoid dengan menggunakan Seftriakson lebih rendah.16 Penelitian yang dilakukan pada pasien demam tifoid anak di RSUP Fatmawati menunjukan bahwa Kloramfenikol masih menjadi antibiotika yang paling banyak dijadikan pilihan terapi oleh para dokter. Dari 185 peresepan, Kloramfenikol diresepkan sebanyak 97 resep (53,55%). Hal tersebut karena meskipun angka MDRST terhadap kloramfenikol dan risiko terjadinya relaps tinggi tetapi efektivitas terapi kloramfenikol masih baik ditunjang pula dengan harganya yang murah. Dari penelitian tersebut juga terlihat bahwa penggunaan Seftriakson juga tergolong tinggi yaitu sebanyak 49 resep (26,92%). Hal tersebut karena Seftriakson merupakan antibiotik yang memiliki efektivitas tinggi untuk terapi demam tifoid, bekerja selektif dengan menghancurkan struktur kuman tanpa mengganggu sel tubuh manusia, kemampuan penetrasi pada jaringan yang baik, serta angka resistensinya yang rendah.20
Tabel 4.3 Tingkat Rasionalitas Pemberian Antibiotika Kategori
N (%)
Kategori V
23 (17,7%)
Kategori IIIB
44 (33,8%)
Kategori IIa
18 (13,8%)
Kategori IIb
12 (9,2%)
Kategori I
33 (25,4%)
Penilaian tingkat rasionalitas pemberian antibiotika untuk pasien demam tifoid anak pada penelitian ini menggunakan alogaritma Gyssen dengan memperhatikan beberapa komponen yang terdiri dari indikasi terapi, karakteristik antibiotika (efikasi, keamanan penggunaan, harga, serta spektrum), dosis, interval, serta waktu pemberian.6
36
Setelah melewati proses penilaian dengan menggunakan alogaritma Gyssen didapatkan hasil berupa penggunaan antibiotika untuk pasien demam tifoid anak yang dirawat inap di RSUD Tangerang sebanyak 44 peresepan (33,8%) yang merupakan jumlah tertinggi termasuk kedalam kategori IIIb. Durasi pemberian antibiotik dikatakan terlalu pendek karena pemberian Seftriakson dan Sefotaksim sebagai pilihan antibiotika yang digunakan para dokter di RSUD Tangerang seharusnya minimal 5 hari ketika hasil kultur bakteri menjadi negatif pada hari keempat pemberian antibiotika.9 Jumlah terbanyak kedua yaitu sebanyak 33 peresepan (25,4%) termasuk ke dalam kategori I, artinya peresepan antibiotika memenuhi kriteria rasional yaitu antibiotika diberikan dengan indikasi yang jelas, pilihan antibiotika tepat sesuai dengan kebutuhan pasien (dinilai dari segi efikasi, keamanan, kesesuaian, serta biaya yang dibutuhkan untuk terapi), serta dosis, interval, durasi, dan rute pemberian tepat. Jumlah terbanyak ketiga yaitu sebanya 23 peresepan (17,7%) termasuk kategori V yang merupakan pertimbangan paling tidak rasional dalam pemberian terapi antibiotika karena tidak didasari oleh indikasi yang jelas dalam artian tidak ada keterangan penunjang yang menunjukan bahwa pasien tersebut terkena infeksi bakteri (dalam hal ini Salmonella typhi) dan membutuhkan terapi antibiotika dan pemberian antibiotika harus segera dihentikan.6 Sebanyak 18 peresepan (13,8%) termasuk kategori IIa yaitu dosis yang diberikan tidak tepat baik melampaui dosis maksimal maupun kurang dari dosis minimal. Dosis Seftriakson yang seharusnya diberikan adalah 50-100 mg/kgBB/hari dan untuk Sefotaksim adalah 50-200 mg/kgBB/hari.22 Sisanya sebanyak 12 peresepan ( 9,2%) termasuk kedalam kategori IIb artinya interval pemberian antibiotika tidak tepat dan ini terjadi pada pemberian Sefotaksim yang seharunya diberikan 4-6 dosis dalam sehari kebanyakan hanya diberikan 2-3 dosis dalam sehari.22 Hasil seperti di atas tergambar dalam diagram berikut :
37
Tingakat Rasionalitas Pemberian Antibiotika 50 40 30 20 10 0
44 33 23
18
12
Tingakat Rasionalitas Pemberian Antibiotika
Kategori Kategori Kategori Kategori Kategori V IIIB IIa Iib I
Gambar 4.9 Tingkat Rasionalitas Pemberian Antibiotika Untuk Pasien Demam Tifoid Anak Dari hasil tersebut dapat dilihat bahwa penggunaan antibiotika secara tidak rasional masih mendominasi dalam peresepan antibiotika untuk pasien demam tifoid anak di RSUD Tangerang. Terlihat perbedaan hasil dari evaluasi rasionalitas pemberian antibiotika untuk pasien demam tifoid yang dilakukan di RSUD Tangerang dengan yang dilakukan di RSUP DR. Kariadi Semarang. Hasil evaluasi di RSUD Tangerang menunjukan peresepan antibiotika untuk pasien demam tifoid anak didominasi oleh kategori IIIb yaitu durasi terapi yang terlalu singkat sebanyak 44 peresepan (33,8%), sedangkan di RSUP DR. Kariadi Semarang yang mendominasi adalah kategori IVc yaitu ada alternatif antibiotika yang memiliki harga lebih murah dari antibiotik pilihan terapi sebanyak 92 peresepan.9 Di RSUD Tangerang peresepan yang memenuhi syarat rasional atau yang termasuk kategori I ada sebanyak 33 peresepan (25,4%) resep dari total 130 peresepan, sedangkan di RSUP DR. Kariadi Semarang hanya 11 peresepan saja dari total 137 peresepan yang termasuk kedalam kategori peresepan antibiotik rasional atau kategori I,9 Dapat disimpulkan bahwa pemberian antibiotik untuk pasien demam tifoid di RSUD Tangerang lebih baik dibandingkan dengan pemberian antibiotik di RSUP DR. Kariadi Semarang. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi hal tersebut diantaranya adalah kurangnya kepatuhan dokter terhadap pedoman penggunaan antibiotika, serta ketidak mampuan pasien terkait masalah biaya sehingga mengharuskan terputusnya penggunaan lebih awal ketika target terapi belum tercapai. Kesadaran dokter akan pentingnya rasionalitas dalam peresepan antibiotika harus
38
ditingkatkan karena pemberian antibiotika yang tidak rasional dapat menyebabkan AMR atau antimicrobial resistance
6,23
khususnya dalam hal ini untuk demam
tifoid bisa menyebabkan MDRST atau Multidrugs Resistance Salmonella typhi yang sudah terjadi pada obat lini pertama untuk terapi demam tifoid yaitu Kloramfenikol, Ampisilin, Trimetoprim dan Sulfametoksazol sedang menjadi permasalahan global saat ini.24 Pemberian antibiotika yang tepat dan rasional juga memberikan manfaat yang besar bagi pasien. Pasien diuntungkan karena terapi yang diberikan akan mencapai hasil yang maksimal dengan risiko terjadinya efek samping yang rendah, penyembuhan berlangsung cepat, dan biaya pengobatan menjadi lebih rendah.
4.3 Keterbatasan Penelitian Penelitian yang dilakukan terkait penilaian rasionalitas pemberian antibiotika untuk pasien demam tifoid anak di RSUD Tangerang ini memiliki beberapa ketebatasan, yang diantaranya sebagai berikut : 1. Waktu penelitian yang pendek sehingga hanya bisa mengevaluasi sebanyak 130 peresepan saja. Lebih baik lagi jika pada penelitian selanjutnya jumlah sampel diperbanyak dengan memperpanjang waktu penelitian agar lebih mewakili keadaan yang sesungguhnya. 2. Penelitian ini hanya menggambarkan seberapa tepat dan rasional antibiotika
yang
diberikan
kepada
pasien
demam
tifoid
tanpa
menghubungkan dengan kefektifan terapi yang bisa dilihat dari lama proses penyembuhan. Peneliti menyarankan jika akan dilakukan penelitian selanjutnya, dilihat juga hubungan tingkat rasionalitas pemberian antibiotika dengan lama proses penyembuhan pasien agar tergambar dengan jelas bahwa pemberian antibiotika yang rasional sangat menguntungkan bagi pasien. Salah satu dampaknya akan mempercepat proses penyembuhan.
39
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 KESIMPULAN Berdasarkan hasil penelitian mengenai profil pemberian antibiotika rasional untuk pasien demam tifoid anak yang dirawat inap di RSUD Tangerang pada Tahun 2010-2011 didapatkan hasil sebagai berikut : 1. Pasien demam tifoid anak disominasi oleh anak laki-laki yaitu sebanyak 68 pasien (52,3%). 2. Pasien demam tifoid anak paling banyak terdapat pada kelompok usia 1213 tahun yaitu sebanyak 23 pasien (17,7%). 3. Pasien demam tifoid anak paling banyak dirawat di unit rawat inap kelas III yaitu sebanyak 88 pasien (67,7%). 4. Pasien demam tifoid anak paling banyak dirawat selama 5-7 hari yaitu sebanyak 63 pasien (48,5%). 5. Pasien demam tifoid anak paling banyak memiliki berat badan 6-15 kg yaitu sebanyak 43 pasien (33,1%). 6. Nilai Igm Salmonella positif kuat sebanyak 69 pasien (53,1%). 7. Hasil widal positif sebanyak 28 pasien (21,5%). 8. Hasil Tubex positif sebanyak 7 pasien (5,4%). 9. Hasil kultur darah positif sebanyak 2 pasien (1,5%) 10. Antibiotika yang paling banyak diresepkan dokter adalah Seftriakson yaitu sebanyak 100 resep (76,9%). 11. Jika dinilai dari tingkat rasionalitasnya, peresepan antibiotika yang paling banyak yaitu sebanyak 44 resep (33,8%) termasuk ke dalam kategori IIIb yaitu durasi pemberian antibiotika terlalu pendek.
40
5.2 SARAN 1. Bagi RSUD Tangerang dalam hal ini tim dokter diharapkan dapat lebih meningkatkan kepedulian terhadap pentingnya pemberian antibiotika secara rasional khususnya dalam hal ini untuk terapi demam tifoid untuk menekan kejadian MDRST 2. Bagi masyarakat diharapkan agar meningkatkan kepatuhan selama menjalankan terapi antibiotika sampai tuntas untuk menekan kejadian MDRST 3. Bagi peneliti selanjutnya, perlu dilakukan penelitian serupa di rumah sakit yang lainnya agar tercapainya perbaikan tingkat rasionalitas dalam pemberian antibiotika.
41
DAFTAR PUSTAKA
1. Ahmed Zulfikar Bhutta. Enteric fever (Typhoid fever). In : Nelson Text Book of Pediatric. 19th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p.954-958. 2. Brush L John . Typhoid fever. emedichine. 2011. [Cited 1st November 2011]. 3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2007. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2008. h.14. 4. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia 2010. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia : Jakarta ; 2011. h.57. 5. Soedarmo Sumarmo SP, Gama Herry, Rezki Sri SH, Irawan HS. Demam Tifoid. Dalam : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis.Edisi ke-2. Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia; 2012. h.338-345. 6. Gyssen Inge C. Audits for monitoring the quality of antimicrobial prescriptions. In: Antibiotic Policies Fighting Resistance. New York : Springer; 2005. p.197-208. 7. Van der Meer J.W.M, Gyssen I C. Quality of Antimicrobial Drug Prescription in Hospital. Europian Sociaty of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2001; 7 (supplement 6): 12-15 [Cited 28th May 2012]. 8. Nagshetty
Kavita,
Channappa
TS,
Gaddad
MS.
Antimicrobial
Susceptibility of Salmonella Typhi in India. The Journal of Infection In Develoving Coutries. 2010; 4(2): 070-073 [ Cited 6st September 2012]. 9. Santoso Henry. Kajian rasionalitas penggunaan antibiotik pada kasus demam tifoid yang dirawat pada bangsal penyakit dalam di RSUP Dr. Kariadi Semarang tahun 2008. Diponogoro University Institutional Repository. 2009 [Diunduh tanggal 11 November 2011]. 10. Nasronudin. Demam tifoid. Dalam : Penyakit Infeksi di Indonesia. Surabaya: Airlangga University Press; 2007. h.121-136.
42
11. World Health Organization. The Diagnosis, treatment, and prevention of typhoid fever. Communicable Disease Surveillance and Response Vaccines and Biologicals World Health Organization; 2003 [cited 26th January 2012] 12. Clearly Thomas G. Salmonella Ser. typhi. In : Textbook of pediatric infectious diseases volume 1. 5th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. p.1475-1482. 13. Prayitno Ari. Pilihan terapi antibiotik untuk demam tifoid. Dalam : Update Management of Infectious Diseases and Gastrointestinal Disorders. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Departemen Ilmu Kesehatan Anak; 2012. h.9-14. 14. Pickering Larry K, Clearly Thomas G. Infection of the gastrointestinal tract. In : Krugman’s Infectious Diseases of Children. 11th edition. Philadelphia: Mosby; 2004. p.212-218. 15. Chamber Henry F. Obat kemoterapetik. Dalam : Farmakologi Dasar dan Klinik Katzung. Edisi 10. Jakarta: EGC; 2011. h.775-776, 759-760, 788794. 16. Sidabutar Sondang, Irawan Hindra S. Pilihan terapi empiris demam tifoid pada anak : Kloramfenikol atau Seftriakson. Sari Pediatri volume 11. 2010; 11(6) : 434-9) [Diunduh tanggal 24 Mei 2012]. 17. World Health Organization. Guide to good prescribing. Geneva: Action Programe on Essential Drugs World Health Organization; 1994. P.31-33 [cited 25th April 2012] 18. Ayaz Ayesha, Khalid Muhammad P, Din M Azad, et al. Risk factor of enteric fever in children less than 15 years of age. Journal of Statistic volume 13. 2006; ISSN 1684-8403 [Cited 6 September 2012]. 19. Ganesh Ramaswamy, Janakiraman Lalitha, Vasanthi T, et al. Profile of typhoid fever in children from a tertiary care hospital in Chennai-South India. Indian Journal Pediatric. 2010; 77:1089-1092 [Cited 6 September 2012].
43
20. Musnelina Lili, Fuad A Afdhal, Gani Aschobat, dkk. Dalam : Pola pemberian antibiotika pengobatan demam tifoid anak di Rumah Sakit Fatmawati Jakarta Tahun 2001-2002. Makara Kesehatan volume 8. 2004; 27-31. [Diunduh tangga 6 September 2012]. 21. Srikantiah Padmini, Girgis Fouad Y, Luby Stephen P, et al. Population besed surveillance of typhoid fever in Egypt. American Journal of Tropic Medicine. 2006; pp. 114-119. [Cited 6st September 2012]. 22. Istiantro Vati H, Gan Vincent HS. Penisilin, Sefalosforin, dan antibiotik Beatalaktam Lainnya. Dalam : Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. h.700-702 23. World Health Organization. Antimicrobial resistance. World Health Organization; 2012. [Cited 6th September 2012]. 24. Rowe Bernard, Ward Linda R, Therlfall E John. Multidrug-Resistant Salmonella typhi: A Worldwide Epidemic. Clinical Infection Diseases Oxford Journal. 2012; 24 (suppl 1) : S 106-9 [Cited 6st September 2012].
44
Lampiran 1 Alogaritma Gyssen Mulai
Data tidak lengkap
VI
Tidak
HENTIKAN
Ya Tidak
Antibiotik yang diindikasikan
V
HENTIKAN
Ya
Ada alternatif yang lebih efektif
IVa
Ya
Tidak Ya
Toksisitas obat alternatif lebih rendah
IVb
Tidak Ya
Obat alternatif lebih murah
IVc
Tidak Obat alternatif memiliki spektrum yang lebih sempit
Ya
IVd
Tidak Durasi terlalu lama
Tidak
Durasi terlalu cepat
Tidak
Tidak
IIa
Dosis tepat Ya
Ya
Tidak
Ya
IIb
Interval Tepat
IIIa
IIIb
Ya Tidak
IIc
Rute tepat Ya Tidak
I
Waktu tepat Ya
0
Gambar 2.1 Alogaritma untuk mengevaluasi rasionalitas pemberian antibiotika Sumber : Gyssen, 2005.
45
Lampiran 2 Data Hasil Uji Statistik
A. Hasil Analisis freqquencies subjek penelitian pasien demam tifoid anak jenis kelamin responden Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
perempuan
62
47.7
47.7
47.7
laki-laki
68
52.3
52.3
100.0
130
100.0
100.0
Total
46
(Lanjutan) usia responden Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0-1
8
6.2
6.2
6.2
2-3
20
15.4
15.4
21.5
4-5
20
15.4
15.4
36.9
6-7
15
11.5
11.5
48.5
8-9
20
15.4
15.4
63.8
10-11
20
15.4
15.4
79.2
12-13
23
17.7
17.7
96.9
14-15
4
3.1
3.1
100.0
130
100.0
100.0
Total
47
(Lanjutan) unit rawat inap responden Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
kelas 3
88
67.7
67.7
67.7
kelas 2
29
22.3
22.3
90.0
kelas 1
12
9.2
9.2
99.2
1
.8
.8
100.0
130
100.0
100.0
VIP Total
48 (Lanjutan) lama rawat inap responden Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
2-4
37
28.5
28.5
28.5
5-7
63
48.5
48.5
76.9
8-10
21
16.2
16.2
93.1
11-13
7
5.4
5.4
98.5
14-16
1
.8
.8
99.2
20-22
1
.8
.8
100.0
130
100.0
100.0
Total
49
(Lanjutan) berat badan responden (kg) Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
6-15
43
33.1
33.1
33.1
16-23
39
30.0
30.0
63.1
24-31
27
20.8
20.8
83.8
32-39
12
9.2
9.2
93.1
40-47
8
6.2
6.2
99.2
64-71
1
.8
.8
100.0
130
100.0
100.0
Total
50
nilai IgM salmonella Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
tidak diperiksa
22
16.9
16.9
16.9
negatif
20
15.4
15.4
32.3
2
1.5
1.5
33.8
positif lemah
17
13.1
13.1
46.9
positif kuat
69
53.1
53.1
100.0
130
100.0
100.0
borderline
Total
51
(Lanjutan) hasil widal responden Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
tidak diperiksa
74
56.9
56.9
56.9
negatif
28
21.5
21.5
78.5
positif
28
21.5
21.5
100.0
Total
130
100.0
100.0
52 (Lanjutan)
hasil tubex responden Cumulative Frequency Valid
tidak diperiksa
Percent
Valid Percent
Percent
121
93.1
93.1
93.1
negatif borderline
2
1.5
1.5
94.6
positif kuat
7
5.4
5.4
100.0
130
100.0
100.0
Total
53
(Lanjutan) hasil kultur responden Cumulative Frequency Valid
tidak diperiksa
Percent
Valid Percent
Percent
127
97.7
97.7
97.7
negatif
2
1.5
1.5
99.2
positif
1
.8
.8
100.0
130
100.0
100.0
Total
54
(Lanjutan) B. Hasil analisis freqquencies penggunaan antibiotika jenis antibiotika yang diberikan Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
ceftriaxone
100
76.9
76.9
76.9
cefotaxime
30
23.1
23.1
100.0
130
100.0
100.0
Total
55
(Lanjutan) kategori pemberian antibiotik Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
kategori V
23
17.7
17.7
17.7
kategori IIIb
44
33.8
33.8
51.5
kategori IIa
18
13.8
13.8
65.4
kategori IIb
12
9.2
9.2
74.6
kategori I
33
25.4
25.4
100.0
130
100.0
100.0
Total
56
Lampiran 3 Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PERSONAL DATA
Nama
:
Angelia Puspita
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Tempat Tanggal Lahir:
Karawang, 24 Agustus 1992
Status
:
Belum Menikah
Agama
:
Islam
Alamat
:
Jl. RH Djadja Abdullah Perumahan Cluster Block B2 RT 05 RW 11 Kelurahan Karawang Kulon Kabupaten Karawang Jawa Barat
Nomor Telepon/HP
:
085722188275
Email
:
[email protected]
RIWAYAT PENDIDIKAN
1995 – 1997
:
Taman Kanak-kanak RA Masyitoh Karawang
1997 – 2003
:
SD Negeri Nagasari III Karawang
2003 – 2006
:
SMP Negeri 1 Karawang
2006 – 2009
:
SMA Negeri 3 Karawang
2009 – Sekarang
:
Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
