KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENUJU KEPESERTAAN SELURUH PENDUDUK (UHC)
Roadmap 2012-2019 Kementerian Kesehatan RI
DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PROVIDER
Pelayanan Kesehatan KOMPREHENSIF
PESERTA/PASIEN
iuran Prospektif
Paket Benefit
Pembayaran
BPJS KES JKN TERKENDALI
KONTRAK /MOU TELAAH UTILISASI KONTROL, PENGAWASAN STANDAR, DSB
PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL, BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL, MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR, www.jpkm-online.net KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN
MENGAPA PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN Biaya Kesehatan tidak dapat ditanggung oleh Individu atau keluarga Bergotong royong agar dapat membiayai pelayanan kesehatan bersama “Ringan Sama dijinjing berat sama dipikul “ Ada kepastian biaya Agar terjadi subsidi antara yg sehat dng yg sakit, muda & tua, antara penduduk & antar daerah 3
BAGAIMANA MENJADI PESERTA
Setiap Penduduk Wajib menjadi Peserta Jaminan Kesehatan, dan Untuk Menjadi Peserta harus membayar Iuran kepada BPJS Kes. Cab. terdekat
Bagi yang tidak mampu membayar, iuran dibayar Pemerintah sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI) Peserta PBI ditetapkan oleh Pemerintah, bukan mendaftarkan dirinya menjadi peserta PBI 4
PESERTA DAN IURAN Iuran
Peserta
Wajib
Penerima upah
Pekerja dan Pemberi Kerja
Non Penerima Upah
Kelompok/ /Kel/Individu
PBI
Pemerintah
Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran
Jaminan Kesehatan Bagi Seluruh Penduduk (Universal Health Coverage)
Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan equitas bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia
Selama kurun waktu 2014-2018, dilakukan: 1. Pengalihan & integrasi kepesertaan Jamkesda & Asuransi lain
2. Perluasan peserta pd perusahaan2 secara bertahap 3. Dilakukan kajian berbagai regulasi, iuran dan manfaat 4. Perluasan kepesertaan sd seluruh penduduk pd thn 2019
86,4 juta PBI 2,6 PBI dr non KTP Sebagian kecil jamkesda
Peta Jalan Menuju Kepesertaan Semesta (UHC)
121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa
90,4juta belum jadi peserta
2012
50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan Lain 73,8 juta belum jadi peserta
2013
2014
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpulan
Iuran
Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi
Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK
KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan
`Perusahaan
2014
2015 2016
USAHA BESAR USAHA SEDANG USAHA KECIL USAHA MIKRO
20% 20% 10% 10%
50% 50% 30% 25%
2015
2016
2017
257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan 2018
2019
75% 100% 75% 100% 50% 70% 100% 40% 60% 80%
100%
2017
Tingkat Kepuasan Peserta 85%
2018
2019
Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro B S K
20%
50%
75%
100%
20%
50%
75%
100%
30%
50%
70%
10%
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
100%
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
100%
PAKET MANFAAT JKN Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.
Pelayanan yang dibatasi meliputi; kaca mata, alat bantu dengar (hearing aid), alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan korset), Pelayanan yg tidak dijamin; a) Tidak sesuai prosedur b) Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS c) Pelayanan bertujuan kosmetik, d) General check up, pengobatan alternatif, e) Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi, f) Pelayanan Kes Pada Saat Bencana Dan g) Pasien Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat Kesengajaan Untuk Menyiksa Diri Sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba
PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (1) • JKN Harus dapat mengintegrasikan seluruh Jaminan Kesehatan Asuransi Sosial • Penyelenggaraan JKN harus dapat menyatukan sekaligus penggerak berbagai subsistem yang ada Reformasi Sistem • JKN Harus dapat memberikan memberikan perlindungan, manfaat dan Akses pelayanan kesehatan yang sama untuk seluruh penduduk (pasal 19 UU SJSN ) Bagaimana caranya?
PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (2) • JKN harus dapat memberikan pelayanan secara menyeluruh, Komprehensif sesuai kebutuhan medis berdasarkan kebutuhan dasar yg layak (UU SJSN pasal 22 ) Implementasinya? • JKN harus dapat memberikan keadilan dalam pembiayaan kesehatan sehingga terjadi cross subsidi antara penduduk dan antara daerah
PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (3) • JKN harus dapat menjawab dan memberikan situasi ketidaksamaan daerah dalam memenuhi kebutuhan (Faskes, kecukupan biaya, kecukupan SDM, kecukupan untuk biaya operasional dan kecukupan dalam membayar biaya pelayanan kesehatan • JKN membangun solidaritas antar Penduduk dalam konteks NKRI 11
DISAIN MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL(4) • Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan UKP, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif • Dalam manfaat jaminan kesehatan diatur pelayanan yang dijamin dan pelayanan yang tidak dijamin • JKN memberlakukan sistem rujukan (terstruktur dan berjenjang) meliputi fasilitas primer, sekunder dan tersier • Faskes yang digunakan milik Pemerintah maupun swasta yg bekerjasama dgn BPJS
DASAR HUKUM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3) UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2), (3) Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) PP No 101/2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI) Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
Fokus Persiapan Implementasi Jaminan Kesehatan : 1) Fasilitas kesehatan, sistem rujukan dan infrastruktur 2) Pembiayaan, transformasi kelembagaan dan program 3) Regulasi 4) Kefarmasian dan alat kesehatan 5) SDM dan Capacity Building 6) Sosialisasi dan advokasi
PROGRESS AGENDA PRIORITAS 1 NO
TRACK
1
REGULASI
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PEMBIAYAAN DAN TARIF PELAYANAN PENGALIHAN PROGRAM & KELEMBAGAAN PENYIAPAN PROVIDERS PENGUATAN YANKES PRIMER & RUJUKAN IT/SIM BPJS KESEHATAN SOSIALISASI SDM KESEHATAN FARMASI DAN ALKES RENCANA AKSI MODEL PENYIAPAN JKN
PROGRESS
IURAN NON PBI SARARAN PESERTA
PROSENTA SE UPAH
PNS/TNI/ POLRI/PEN SIUNAN PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
KONTRIBUSI
Keterangan
5%
2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIU NAN 3% OLEH PEMERINTAH
DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN Keluarga/bulan (Keluarga: % ORANG)
5%
USULAN LKS TRIPARTITNAS 3% PEMBERI KERJA DAN 0% PEKERJA
NILAI NOMINAL
1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,-
Masih ada beberapa option
1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1 Ctt : Perorang/bulan
Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 216 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
RENCANA AKSI 1
PENGEMBANGAN FASYANKES
2
PENGEMBANGAN SISTEM YANKES
3
PENGEMBANGAN TENAGA KESEHATAN
4
FARMASI DAN ALAT KESEHATAN
5
STANDARISASI TARIF REGULASI, MANAJEMEN DAN INFORMASI
6 7
PENGUATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
8
INTEGRASI JAMKESDA
9
SOSIALISASI DAN ADVOKASI 17
KARAKTERISTIK STRATIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN Setiap strata memiliki karakteristik tersediri •
Personalia
•
Fasilitas
•
Masalah yang ditanggulangi
•
NO
Karakteristik
Pelayanan primer
Pelayanan skunder
Pelayanan tertier
1
Personalia
Umum
Spesialis
Sub spesialis
2
Fasilitas
Sederhana
Komplek
Canggih
3
Masalah yang ditanggulangi
Sederhana
Komplek
Lebih komplek
4
Jenis pelayanan
Rawat jalan
Rawat jalan dan inap
Rawat jalan dan inap
Jenis pelayanan
Dari tiga strata diatas, yang terpenting dikuatkan adalah pelayanan primerr
18
STRATIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN DI INDONESIA YANKES STRATA
PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT Pemerintah
PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN Pemerintah
Swasta
PRIMER
Puskemas
Puskemas
PDM, Klinik
SKUNDER
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
RS Tipe C
RS Swasta
TERTIER
Dinas Kesehatan Propinsi/ Departemen Kesehatan
RS Tipe B / RS Tipe A
DSp(K)PS, RS Swasta
19
Strukturisasi pelayanan dg. sistem rujukan dalam Jaminan Kesehatan
Tertiary
Secondary Sistem Rujukan Primary Care Tertiary Care Self Care 25/10/2013
Unstructured
www.jpkm-online.net
Structured
Sistem Pembayaran Prospective paymen syatem menjadi pilihan : - dapat mengendalian biaya kesehatan - mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar - Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau under use - Mempermudah administrasi klaim - Mendorong provider untuk melakukan cost containment
Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGs
Tarif Rupiah
Rupiah
Tarif
Profit
Cost
Volume Pelayanan
Loss
Profit
Pembayaran prospektif (fix price)
Cost
Volume Pelayanan 22
Tantangan RS Dalam JK-SJSN. (2): Pola Tarif Fee For Service di RS UGD/IRJ
Nota Biaya Rp …….
Nota Biaya Rp …….
MR..??
Loket
Ruang Rawat
Laboratorium
Nota Biaya Rp …….
Radiologi
Nota Biaya Rp …….
Bedah
Nota Biaya Rp …….
Kuitansi Total Nota Biaya
Pasien Pulang 23
Tantangan RS Dalam JK-SJSN. (3): Pola Tarif Prospektif DRG/CBGs di RS UNIT REKAM MEDIK
UGD/IRJ
CODE EXPERT (GROUPER)
Ruang Rawat
Unit Klaim
Rekam medis
Resume medis
Kode:
Laboratorium
Dx/Prosedur: Utama Sekunder
Clinical Costing Modelling (CCM)
Radiologi Tarif Bedah
TARIF INA-CBG 2012
PELAYANAN PRIMER •
Pelayanan primer (primary care) adalah pelayanan kesehatan yang berada digaris depan, berhadapan langsung dengan masyarakat, bertanggungjawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar serta dalam menyelenggarakan upaya kesehatannya menggunakan teknologi kesehatan sederhana Pelayanan kesehatan primer (primary health care) identik dengan pelayanan kesehatan dasar (basic health care)
•
– –
Pelayanan kesehatan dasar perorangan Pelayanan kesehatan dasar masyarakat
26
JAMKESDA DALAM ERA JKN 1. Fokus menjamin masyarakat miskin dan tidak mampu yang belum tercover oleh JKN 2. Penyelenggaran diarahkan didalam sistem JKN melalui pengelolanya adalah BPJS Kesehatan 3. Besaran iuran mengikuti ketentuan iuran PBI JKN Rp 19.225,- / jiwa/bulan 4. Bagi daerah yang tidak mampu membayar Rp 19.225,-: • menyeleksi sasaran yang benar2 miskin dan tidak mampu yang dibiayai Pemda • Masyarakakat yang mampu dimotivasi untuk mendaftarkan menjadi peserta ke BPJS Kesehatan dan membayar iuran
Peran pemerintah (pusat dan daerah) dalam pembiayaan kesehatan (1) • Fokus pada pembiayaan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) , dan penyediaan fasilitas umum dan Faskes (UU45 pasal 34 ayat3/UU NO 32/2004) • Pembiayaan yang bersifat Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) melalui kontribusi iuran masyarakat. Iuran bagi fakir miskin dan tidak mampu menjadi tanggung jawab APBN 28
Peran pemerintah (pusat dan daerah) dalam pembiayaan kesehatan (2) • Biaya operasional faskes akan dibiayai dari JKN, namun pada masa transisi untuk faskes daerah masih membutuhkan subsidi operasional dari pemerintah daerah sedangkan faskes pusat menjadi tanggung jawab Pusat • Ketersedian dan pemenuhan kebutuhan SDM kes termasuk pendistribusiannya menjadi tanggung jawab daerah • Pusat (Kemenkes) akan lebih fokus pada pengaturan, penetapan Pedoman, standar-standar, dan penyeimbang anggaran berdasarkan fiskal daerah. 29
Pembelajaran apa yang dipetik dari kebijakan pelaksanaan Jamkesda ? 1. Desain awal Jamkesda diperuntukan hanya untuk pembiayaan maskin dan tidak mampu yg tidak masuk dlm jamkesmas (PBI) 2. Cita-cita awal dibentuknya UU SJSN menjadi tidak sejalan karena adanya berbagai varian model cara penyelenggaraan jaminan kesehatan, kurang tumbuhnya solidaritas sosial antara penduduk dan antara daerah satu dengan daerah lainya dan cenderung dibawa karena politis 3. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukan pengendalian dan akan sangat memberatkan pemerintah daerah, sementara biaya kesehatan untuk keperluan lain masih sangat diperlukan terutama untuk kegiatan-kegiatan UKM 4. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendali biaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost containment, standarisasi pelayanan, obat dan alat, cara bayar sekaligus sebagai standarisai tarif
Pembelajaran apa yang dipetik dari kebijakan pelaksanaan Jamkesda ? 1. Desain awal Jamkesda diperuntukan hanya untuk pembiayaan maskin dan tidak mampu yg tidak masuk dlm jamkesmas (PBI) 2. Cita-cita awal dibentuknya UU SJSN menjadi tidak sejalan karena adanya berbagai varian model cara penyelenggaraan jaminan kesehatan, kurang tumbuhnya solidaritas sosial antara penduduk dan antara daerah satu dengan daerah lainya dan cenderung dibawa karena politis 3. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukan pengendalian dan akan sangat memberatkan pemerintah daerah, sementara biaya kesehatan untuk keperluan lain masih sangat diperlukan terutama untuk kegiatan-kegiatan UKM 4. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendali biaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost containment, standarisasi pelayanan, obat dan alat, cara bayar sekaligus sebagai standarisai tarif
Pembelajaran apa yang dipetik dari kebijakan pelaksanaan Jamkesda 5. Jaminan Kesehatan memerlukan kesiapan sisi supply : kecukupan Faskes kesehatan yang memadai Kecukupan SDM kesehatan Kecukupan fasilitas kesehatan, alat obat dan BMP 6. Penyelenggaraan jaminan kesehatan harus lebih mengandalikan pelayanan tkt pertama sbg gate keeper dng menerapkan sistem rujukan terkendali serta SIM yang baik 7. Memerlukan integrasi berbagai susbsistem yang ada (susbistem pelayanan kesehatan, pembiayaan kesehatan, SDM, alat dan obat , manajemen dan organisai)
SUSTAINABILITAS UNTUK MENJAGA SUSTAINABILITAS DILAKUKAN UPAYA COST CONTAINMENT SBB: 1. Kegiatan promotif dan preventif ditingkatkan disemua lini pelayanan kesehatan 2. Melalui Mekanisme Pembayaran Prospektif (Prospective Payment): Tarif Kapitasi dan INA-CBGs ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan 3. Ditetapkan Formularium Nasional untuk Obat 4. Ditetapkan Kompendium untuk Alat Kesehatan 5. E-Catalog untuk pengadaan obat dan alat kesehatan 6. Telaah utilisasi: rasionalisasi rujukan, cost containment RS 33
PENUTUP 1.
Penyelenggaraan JKN pada 1 Januari 2014 harus dipersiapkan sebaikbaiknya, waktu persiapan sangat pendek perlu bekerja intensif dan kerja keras semua pihak
2.
Aspek regulasi menjadi sangat penting agar pelaksanaan JKN berjalan optimal
3.
Peran Pemerintah daerah sangat penting terutama dalam penyiapan infrastruktur daerah (Faskes dan SDM Kesehatan), monitoring dan evaluasi, penyaiapan belanja kesehatan minimal 10% diluar gaji dan fokus pada kegiatan-kegiatan UKM
4.
Perlu persiapan yang matang terhadap pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan terustuktur dan rujukan yg tertata dengan baik
5.
Rumah Sakit agar mempercepat menjadi pengelolaan BLUD agar sejalan dengan kaidah-kaidah asuransi
6.
Dengan cara bayar CBGs, sebaiknya RS sudah menerapkan renumerasi sebagai bagian dari pengganti jasa pelayanan kesehatan
7.
Sosialisasikan JKN seluas-luasnya agar berbagai pihak memahami mekanisme penyelenggaraan JKN
TERIMA KASIH 35
Besaran Iuran ini telah memperhitungkan (1) 1. Kecukupan layanan komprehensif: mulai dari promotif-preventif (mencegah penyakit di masa depan), kuratif dan rehabilitatif. 2. Kenaikan demand terhadap layanan kesehatan
3. Pembayaran fasilitas kesehatan dengan harga yang menuju harga keekonomian untuk peningkatan kualitas layanan
Besaran Iuran ini telah memperhitungkan (2) 4. Penguatan ketersediaan dan peningkatan kualitas layanan di kota/kab yang kini masih kurang tersedia 5. Kemungkinan sebagian fasilitas kesehatan swasta berbiaya Standar (bukan lux) ikut melayani peserta
6. Kesinambungan program dengan dana cadangan teknis
Dampak Iuran yang Memadai 1. Akan terjadi penguatan fasilitas kesehatan milik pemerintah maupun swasta, untuk bersaing dalam kualitas pelayanan.
2. Kesehatan keuangan BPJS lebih aman. 3. Mengubah pendanaan dari supply side menjadi ke demand side yang lebih tepat.
