Katern VVOG: Laudatio s. Neonatal Basic Life Support: back to the basics James D haese, Luc Cornette

VOL 15 NR 8 ■ 15 oktober - 15 novEMBER 2010

Maandelijks - Verschijnt niet in januari, juli en augustus - Afgiftekantoor: Charleroi X - P301162

K

A

V OG

Katern VVOG: Laudatio’s

N

V

T E R

Goed om te weten

Neonatal Basic Life Support: ‘back to the basics’ James D’haese, Luc Cornette

Congenitale vaginale hypoplasie en psychoseksueel functioneren

Verantwoordelijke uitgever: V. Leclercq • Varenslaan 6, 1950 Kraainem

GUN_15_8_N_2010

Nina Callens, Griet De Cuypere, Katja P Wolffenbuttel, et al.

Officieel tijdschrift Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

VVOG

Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde ISSN 1373-6647

Gunaïkeia gunaikeia

De vijftigste verjaardag van de VVOG

10 nummers per jaar (speciale edities inbegrepen)

Gunaïkeia is het officiële tijdschrift van de

D

e viering van de 50ste verjaardag van de VVOG werd ingeluid op ons eerste jaarcongres in het Pand te Gent vorig jaar. De viering werd afgesloten op ons 2de jaarcongres in de Concert Noble te Brussel op 8 en 9 oktober 2010. Het werd een waardige afsluiter met een uitstekend wetenschappelijk programma en een interessant en gemoedelijk sociaal programma. De lezing door Walter Zinzen over seksuele terreur in Oost-Congo was beklijvend. Ten slotte werden 4 ereleden (Prof. M Dhont, Prof. P Defoort, Prof. P Hornes, Dr. J Vansteenberghe) en 2 leden van Verdienste (Minister van Staat M Aelvoet en Dr. Y Avontroodt) gehuldigd: stuk voor stuk hebben deze 6 gehuldigden zich ingezet voor de VVOG en meer in het bijzonder voor de vrouwen met gynaecologische of verloskundige problemen, en voor de gynaecologen. Hun laudatio verschijnt verder in dit nummer.

Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en is uitsluitend bestemd voor Gynaecologen en Obstetrici In samenwerking met de Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde

De stichters en ‘voorvaders’ van onze Vereniging hebben 50 jaar geleden zeker niet vermoed welke fantastische vereniging de VVOG zou worden. Onze vereniging is een van de weinige verenigingen die bijna alle specialisten die behoren tot onze discipline als lid heeft, en die zowel op wetenschappelijk vlak als op het vlak van beroepsverdediging een sleutelrol speelt in Vlaanderen en België. Het is nu aan ons om de krijtlijnen uit te tekenen hoe we de VVOG verder willen uitbouwen en professionaliseren. Daarom plant de Raad van Bestuur binnenkort een conclaaf waar we ons, samen met de voorzitters van de werkgroepen, hierover zullen bezinnen. We willen onze leden, de werkgroepen en de BIG’s nog meer betrekken bij het beleid en hebben hiervoor een aangepaste structuur nodig om snel en correct op de evoluties anno 2010 te kunnen inspelen. U hoort er zeker nog meer over. Aan alle leden van de VVOG: dank voor jullie steun aan de VVOG. Jullie verdienen samen met de jarige VVOG een dikke proficiat!

Hoofdredacteur Luc De Baene [email protected] Adjunct-hoofdredacteurs Geert Page Philippe Vantrappen

Ignace Vergote

Redactieraad Frédéric Amant Ivo Brosens Luc De Catte Petra De Sutter Philippe De Sutter Herman Depypere Roland Devlieger Marc Dhont Gilbert Donders Walter Foulon Piet Hinoul Yves Jacquemyn Patrick Neven Hetty Sonnemans Dirk Timmerman Ingrid Witters

Voorzitter VVOG

GV180N_2010

De uitgever kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor de inhoud van de artikels, die onder de verantwoordelijkheid van de auteurs vallen. Vanwege de snelle evolutie van de medische wetenschap, is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen en therapeutische aanbevelingen extern te verifiëren.

Ignace Vergote

GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 8 ■ 2010

256

Gunaïkeia gunaikeia

Vaste medewerkers Erik Briers Philippe Mauclet Alex Van Nieuwenhove

Publiciteit Laurence Girasa Sales Manager Catherine Motte [email protected] • 02/785 05 43 Medical Director Dominique-Jean Bouilliez Verantwoordelijke uitgever Dokter V Leclercq Jaarlijks abonnement �120

Alle rechten voorbehouden, inclusief vertalingen, zelfs gedeeltelijk. Verschijnt eveneens in het Frans.

Ignace Vergote (Voorzitter VVOG)

256

Goed om te weten

Neonatal Basic Life Support: ‘back to the basics’ James D’haese, Luc Cornette (AZ St Jan Brugge-Oostende AV)

Nina Callens, Griet De Cuypere (UZ Gent, UG), Katja P Wolffenbuttel, Stenvert LS Drop (Erasmus MCSophia, Rotterdam, Nederland), Piet Hoebeke, Eline Van Hoecke (UZ Gent, UG), Arianne Dessens (Erasmus MC-Sophia, Rotterdam, Nederland), Martine Cools (UZ Gent, UG)

Geschiedenis van de Gynaecomastie door v i e e de eeuwen heen (deel 1)

258 Mannen met borsten!

d Johan J Mattelaer (Uroloog, Kortrijk) a Ra

ctie

ASCO 2010

Gemetastaseerde borstkanker Jean-Claude Lemaire

263

Blastocystimplantatie na embryobiopsie van één of twee blastomeren in het kader van pre-implantatie genetische diagnose (PGD)

Anick De Vos, Catherine Staessen, Martine De Rycke, Willem Verpoest (UZ Brussel), Patrick Haentjens (Centre for Outcomes Research en Laboratorium voor Proefondervindelijke Heelkunde), Paul Devroey, Inge Liebaers, Hilde Van de Velde (UZ Brussel)

Complicatie van zwangerschapsbraken: het Gayet-Wernicke-syndroom Valérie Dechenne, Philippe Petit (CHR de la Citadelle, Liège)

286

w

Coördinatie Stéphanie Hérion

De vijftigste verjaardag van de VVOG

Re

Productie Nathalie Denys

Congenitale vaginale hypoplasie en psychoseksueel functioneren

Editoriaal

ad

Publicatiedirecteur Pierre-Emmanuel Dumortier [email protected]

R

Oplage: 2.000 exemplaren

291

Carcinosarcoom van de borst: casus en overzicht van de literatuur

Isabelle Segaert, Franceska Dedeurwaerdere, Carine De Rop (Imelda Ziekenhuis, Bonheiden)

297

het mooiste beeld

Vaginale condylomata lata

Miriam Baumgarten (St-Elisabeth ziekenhuis, Tilburg, Nederland), Aline Bukera (Europa Ziekenhuizen-St Michel, Brussel)

266 agenda

300 301

272

Congres van de GGOLFB ‘Echographies & Obstétrique’, Liège, september 2010

Herstelling van een jong hart: het parcours van een vechter

Catherine Barrea (Clin Univ St-Luc, UCL, Brussel)

274

Bijeenkomst GGOLFB/ONCO-GF “Oncologische behandelingen bij vrouwen ouder dan 70”, Tournai, mei 2010

Copyright

Multidimensionale gerontologische evaluatie bij kankerpatiënten ouder dan 70

Marie-Claire Van Nes (CHR de la Citadelle, Liège)

K

A

N

V OG V

T E R

278

VVOG Jaarcongres, 8-9 oktober 2010: Laudatio’s

Johan Van Wiemeersch en Ignace Vergote

280

Varenslaan 6 - 1950 Kraainem 02/785.07.20 - www.rmnet.be


257

Neonatal Basic Life Support: ‘back to the basics’ James D’haese, Luc Cornette Dienst Neonatale Intensieve Zorg, AZ St Jan Brugge-Oostende AV

James D’haese

Luc Cornette

Keywords: newborn – reanimation – thermoregulation – ABC algorithm – inflation breath

D

e reanimatie van de pasgeborene is wellicht de meest frequente vorm van reanimatie ter wereld. Moeder en kind worden op dit unieke moment bijgestaan door hulpverleners uit verschillende disciplines (huisarts, vroedvrouw, verloskundige, anesthesist, kinderarts). Ongeveer 10% van de pasgeborenen heeft nood aan een of andere interventie bij de geboorte en bij ongeveer 1% komt de eigen ademhaling zo moeizaam op gang dat een meer uitgebreide interventie nodig is. Op basis van een risicoanalyse kan bepaald worden bij welke bevallingen de aanwezigheid van een reanimator wenselijk is. Desondanks komt de nood tot reanimatie heel vaak onverwacht, en zijn er omstandigheden waarin de kinderarts niet onmiddellijk aanwezig is. Dit impliceert dan ook dat - ten allen tijde een correcte uitrusting van het verloskwartier met reanimatiemateriaal noodzakelijk is; dagelijkse controle van het reanimatiemateriaal door het verplegend personeel van het verloskwartier is trouwens de meest lonende maatregel ter preventie van neonatale mortaliteit/morbiditeit; - iedereen betrokken bij het perinatale gebeuren, en dus ook en vooral de verloskundige, de basisvaardigheden van neonatale reanimatie dient te beheersen. Onder een uniforme aanpak verstaan we het correct uitvoeren van een aantal eenvoudige manoeuvres, dit volgens een stapsgewijs algoritme. Evalueren en steeds herevalueren bij het overgaan naar een volgende stap, is hierbij essentieel. De sleutel tot succes bij een neonatale reanimatie ligt vooral in - het warm houden van de baby, - het vrijmaken van de luchtweg, - het verzekeren van een efficiënte longinflatie. We zullen het in dit korte overzicht dus niet hebben over endotracheale intubatie noch over medicatiegebruik: we bespreken enkel hoe de verloskundige en/of vroedvrouw met eenvoudige handelingen een zieke pasgeborene dient te stabiliseren in afwachting van meer hulp. Het toedienen van medicatie is trouwens zeer zeldzaam nodig.

G1289N_2010

De unieke plaats van de pasgeborene De zorg en opvang van de pasgeborene gedurende de eerste levensminuten onderscheidt zich in belangrijke mate van de aanpak in elke andere leeftijdsgroep: - vooreerst is geboren worden een relatief hypoxische ervaring voor de foetus, aangezien de gasuitwisseling vaak gedurende enkele tientallen seconden onderbroken wordt tijdens de contracties; Vaardigheid in neonatale reanimatie verkrijgt eenieder best tijdens praktische sessies. Bemerk daarom dat er sinds 2009 een Vlaamse ‘Neonatal Life Support’ (NLS)-cursus bestaat (3x/jaar). Deze 1-daagse cursus omvat theoretisch en praktisch onderwijs, gericht aan alle professionals betrokken bij de opvang van pasgeborenen. Voor meer informatie: zie http://www.vvog.be/ - sectie verloskunde, 24-04-2009.

258 GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 8 ■ 2010

-

-

verder staat de pasgeborene bloot aan afkoeling, mede gezien zijn beperkte gewicht versus een groot lichaamsoppervlak; daarenboven zijn de longen nog in belangrijke mate gevuld met vruchtwater.

Het vermijden van afkoeling en het zorgen voor adequate longexpansie is dan ook de sleutel tot een succesvolle overgang van het foetale naar het neonatale leven. Een up-to-date kennis van de fysiologische aanpassingen bij de geboorte, de onderliggende processen tijdens acute neo natale hypoxie en het correct uitvoeren van uniforme reanimatierichtlijnen (‘een algoritme’), zijn noodzakelijk voor elke professional die betrokken is bij dit kritieke moment.

Initiële acties Een goede neonatale reanimatie begint bij een zo goed mogelijke voorbereiding. Duidelijke en correcte communicatie tussen de verschillende betrokken hulpverleners is hierbij essentieel. Deze communicatie moet details bevatten van de perinatale conditie van moeder en kind, zoals zwangerschapsduur, foetale hartslag en biofysisch profiel, informatie over het al dan niet toedienen van longrijping, medicatiegebruik van de moeder en antenataal echografisch onderzoek. Naast informatie over de conditie van moeder en foetus, is kennis van het materiaal dat ter beschikking staat (type opvangtafel, type ambu, Neopuff…) essentieel.

Evaluatie De meeste pasgeborenen zullen door de koude, het licht en het fysieke discomfort bij de geboorte reageren met sterke inadembewegingen, een krachtig huilen en beweging van de ledematen. Hierdoor zal enerzijds hun kleur veranderen van blauw (cyanotisch) naar roze en zal anderzijds hun hartfrequentie adequaat (meer dan 100 slagen per minuut) zijn. Wanneer deze pasgeborene a terme is, zal routinezorg (warme omgeving, afdrogen) volstaan en kan de baby bij de moeder blijven. Indien evenwel ademhaling, tonus, kleur en hartritme niet evolueren zoals verwacht, zal verdere behandeling onder een warmtebron en mogelijke interventie nodig zijn. Het correct inschatten van deze vier vitale parameters dient te gebeuren gedurende de eerste levensseconden. Luister steeds met de stethoscoop ter hoogte van het precordium indien bij navelstrengpalpatie het hartritme niet duidelijk is! Naast het vermijden van warmteverlies dient de betrokken hulpverlener zich af te vragen of bijkomende hulp nodig is. Nadien wordt gestart met het neonataal reanimatiealgoritme (ABC – zie onder), waarbij gedurende elke stap de 4 tekenen steeds opnieuw geëvalueerd dienen te worden: ademhaling, hartslag, tonus en kleur.

Temperatuurcontrole – (Warmte) ABC Het vermijden van warmteverlies is en blijft altijd de eerste zorg bij de geboorte. Hypothermie veroorzaakt een belangrijke stressreactie, verhoogt de zuurstofconsumptie, creëert een toestand van metabole acidose en remt de surfactantproductie. Hypothermie belemmert daarenboven een effectieve reanimatie. - -

-

Een warme en tochtvrije omgeving is noodzakelijk. Indien de baby zonder schrei geboren wordt, dient deze onmiddellijk met een voorverwarmde doek afgedroogd te worden (= stimulatie) en op een voorverwarmd oppervlak geplaatst te worden (liefst niet naakt en nat op het koude abdomen van de moeder). Verwijder vervolgens de natte doek en wikkel de pasgeborene in een tweede voorverwarmde doek.

Recente studies tonen aan dat cerebrale hypothermie bij een a terme geboren baby met peripartaal zuurstoftekort bescherming kan bieden tegen hersenbeschadiging. Hoewel deze therapie onomstotelijk veelbelovend is in de uren na een moeilijke bevalling, is hypothermie toch geen routine manoeuvre binnen de setting van een acute neonatale reanimatie.

Het ABC algoritme binnen Newborn Basic Life Support Het ABC van de neonatale reanimatie bestaat uit eenvoudige handelingen, die echter correct en in juiste volgorde dienen uitgevoerd te worden. Het vrijmaken van de luchtweg en het bekomen van een adequate longinflatie vormen hierbij de hoeksteen.

Vraag om hulp als je denkt die nodig te hebben! A – Airway De voornaamste reden tot obstructie van de luchtweg bij een pasgeborene is niet de aanwezigheid van een corpus alienum (vruchtwater, vernix…), doch wel hypotonie van de farynxspieren en bijgevolg achteruitkantelen van de tong met luchtwegobstructie tot gevolg. Bemerk dat het hoofd van de pasgeborene frequent spontaan in hyperflexie komt te liggen ten gevolge van een groot occiput, wat de obstructie nog erger kan maken. Correct positioneren is dan ook veel efficiënter dan routinematig aspireren. Immers, het aspireren van mond- en/of keelholte is niet risicoloos (laryngospasme en apnoe/bradycardie naar aanleiding van vagale reactie). De bedoeling is echter om de hals in neutrale positie te plaatsen, i.e. noch in extensie noch in flexie. Soms is het voorwaarts verplaatsen van de onderkaak (jaw-thrust) nodig om de luchtweg vrij te maken. Een opgeplooide luier onder de schouders kan hier helpen. Herevalueer nadien de eigen ademhaling van het kind, de hartslag en de kleur. Pas wanneer er ondanks goede hoofdpositie geen vrije luchtweg verkregen wordt, dient een mechanische obstructie uitgesloten te worden en dient aspiratie (van slijm, bloed of vernix) – onder visie – te gebeuren.

Correct positioneren van het hoofd is veel efficiënter dan routinematig aspireren. B – Breathing Efficiënte gasuitwisseling kan maar gebeuren wanneer de longen voldoende ontplooid zijn en bijgevolg pas nadat het vruchtwater grotendeels uit de longen verdreven is.


259

De eerste inademingen dienen te gebeuren met behulp van een ambu, waarbij een relatief hogere druk (25 à 30cm waterdruk) en langere inspiratoire tijd (inflatietijd van 3 seconden) gehanteerd worden. Deze zogenaamde inflatiebeademingen zijn pas adequaat wanneer de thorax zichtbaar beweegt. Indien er geen thoraxexcursies zijn, herevalueer dan of de positionering correct is, of er een goede afsluiting is tussen masker en gezicht, of de luchtweg vrij is, en corrigeer indien nodig. Merk op dat de huidige richtlijn aanraadt om maskerventilatie te starten met 21% zuurstof bij de a terme pasgeborene en met 30% zuurstof bij de preterme pasgeborene. De zuurstoffractie mag evenwel binnen de 30 seconden worden opgedreven indien onvoldoende cardiale respons wordt verkregen.

Het plaatsen van een oro-faryngeale canule (type Guedel- of Mayo-canule) kan helpen om op een eenvoudige manier een vrije luchtweg te verkrijgen en te behouden. Let evenwel op een correcte maat en correcte positioneringstechniek. Dergelijke canule kan immers bij verkeerd gebruik de luchtweg obstrueren. Wanneer deze acties resulteren in spontane ademhaling en een stijging van de hartfrequentie boven de 100 slagen per minuut, dan kan de kunstmatige beademing gestopt worden. Wanneer dit niet het geval is, dan moet beademing verdergezet worden – via ventilatiebeademingen – aan een ritme van 30 tot 60 slagen per minuut.

Start enkel met thoraxcompressies wanneer, ondanks het adequaat uitvoeren van het luchtwegbeleid, de hartfrequentie < 60 slagen per minuut blijft. Figuur 1: Kies de juiste maat van het masker. Bij de keuze van het masker is het immers van groot belang dat er een goede afsluiting is rond de mond en de neus zodat hier geen lucht kan ontsnappen. Maskers met zachte silicone aan de rand zijn te verkiezen.

Er bestaan verschillende types ambu’s. De meeste beschikken over een drukklep die de inflatiedruk beperkt tot ongeveer 35cm waterdruk. Deze kleppen laten echter veel hogere drukken toe wanneer de ambu krachtig wordt samengeknepen. Bovendien is het niet eenvoudig om een langere inspiratoire tijd aan te houden. Om in de verloskamer efficiënte inflatiebeademingen te kunnen toedienen, is dus een 500ml ballon te verkiezen boven een 250ml ballon (Figuur 1). Bij toestellen met een T-stuk en een manometer (type Neopuff) kan men daarenboven controle houden over zowel in- als expiratoire druk.

C – Circulation Wanneer ondanks efficiënte ventilatie, resulterend in duidelijke thoraxexcursies, slechts een hartfrequentie van < 60 per minuut wordt verkregen, dienen thoraxcompressies gestart te worden. Het initiële doel van deze compressies is evenwel niet het verkrijgen van systeemperfusie, maar wel de aan de longen aangeboden zuurstof tot aan de hartspier te transporteren. Aangezien thoraxcompressies enkel zinvol zijn na het aanbieden van zuurstof in de longen, mag er enkel mee begonnen worden nadat een goede longontplooiing bereikt is en beademing efficiënt gebeurt. Thoraxcompressies worden toegepast op het onderste derde van het sternum. We onderscheiden de tweeduimentechniek (2 duimen op het sternum, op of naast elkaar, 1 vingerbreedte onder de tepellijn waarbij de

De eerste vijf beademingen gebeuren met een hogere inflatiedruk en langere inflatieduur (inflatiebeademingen).

vingers de borstkas omvatten en de rug ondersteunen) en de tweevingertechniek (2 vingers van een hand geplaatst op het onderste derde van het sternum). De voorkeur wordt gegeven aan de tweeduimentechniek (Figuur 2), aangezien deze mogelijk een hogere piek systolische en coronaire perfusiedruk genereert. De compressiediepte dient ongeveer één derde tot de helft van de diepte van de borstkas te zijn. Over de frequentie waarmee dit dient te gebeuren bestaan geen data die de superioriteit van één verhouding ondersteunen. Er is evenwel een vrij grote consensus dat de verhouding van compressies ten opzichte van ademteugen 3:1 zou moeten zijn, met 90 compressies en 30 inflaties (circa 120 handelingen) per minuut. Bepaal de hartfrequentie na elke 30 seconden opnieuw. Zet de compressies verder tot de spontane hartfrequentie ≥ 60 slagen per minuut bedraagt. Het aanleggen van een monitor tijdens een reanimatie kan nuttig zijn, vooral om het hernemen van circulatie


te detecteren. Opgelet: de waarden op deze monitor zijn alleen betrouwbaar indien ook een adequate curve op het pletysmogram verschijnt. De gouden standaard voor het detecteren van hartactiviteit blijft dan ook auscultatie met een stethoscoop.

Figuur 2: Tweeduimentechniek.

Tot slot willen we hier vermelden dat het nemen van ‘gepaard’ arterieel en veneus bloedgasspecimen (navelstrengbloed) heden ten dage zeker zinvol is, temeer omdat - het de beslissing tot aansluitende hypo thermiebehandeling bij ernstige asfyxie helpt objectiveren, en - het soms een onderscheid kan bieden tussen een acuut of chronisch foetaal lijden.

Postreanimatiezorg en documentatie Tijdens de stabilisatiefase na een geslaagde reanimatie is het belangrijk de suikerspiegel te bepalen en op te volgen. Een radiografie van de thorax kan zinvol zijn om een onderliggende pneumothorax of andere oorzaken of complicaties van de reanimatie te detecteren. Na een (geslaagde) reanimatie dient: - de toestand van de pasgeborene blijvend geëvalueerd en geherevalueerd te worden; - uitleg verschaft te worden aan de ouders over het gevoerde beleid; - correcte documentatie van de uitgevoerde reanimatie neergeschreven te worden; beperk je hierbij tot feitelijke waarnemingen zonder eigen interpretaties of veronderstellingen: - de toestand van de baby bij geboorte; - de uitgevoerde acties en de timing ervan; - de tijdsduur tot de eerste gaspende en tot de eerste regelmatige ademhaling; - navelstreng pH’s (en eventueel lactaat); - de namen van alle betrokken professionals; - korte inhoud van het eerste gesprek met de ouders.

Speciale gevallen

Hypothermie is prognostisch bijzonder ongunstig. Standaard wordt nu elke prematuur < 28 weken bij geboorte onmiddellijk (i.e. ZONDER afdrogen) geplaatst in een eenvoudige, doorzichtige plastic zak, aangevuld met een stralingswarmtebron erboven zodat afkoeling via evaporatie en convectie in grote mate voorkomen kan worden (Figuur 3). Alleen het hoofdje mag/kan afgedroogd worden alvorens een muts aan te brengen. Prematuren hebben kwetsbare longen die blootstaan aan baro- en volumetrauma bij positievedrukbeademing. Het toedienen van PEEP bij geboorte (bijvoorbeeld via de Neopuff, zie boven) kan zowel de ademinspanning als eventueel longtrauma verminderen en de nood tot intubatie vermijden of uitstellen. Hoge inspiratoire druk Figuur 3: Prematuren worden in een doorzichtige plastic zak geplaatst.

Het klassieke ABC-algoritme laat ons toe om op een uniforme manier diverse problemen bij de pasgeborene aan te pakken. Sommige bijzondere omstandigheden vergen evenwel een bijzondere aanpak.

Prematuren Een ‘reanimatie’ in de strikte zin van het woord is zelden nodig bij de opvang van een premature baby. We spreken dan ook eerder van een ‘stabilisatie’ van de premature pasgeborene. Nog belangrijker dan bij een a terme pasgeborene is hier de zorg voor het behoud van een adequate lichaamstemperatuur. Prematuren hebben immers weinig lichaamsvet en hebben een nog grotere verhouding lichaamsoppervlak ten opzichte van hun lichaamsgewicht.


261

dient vermeden te worden en een systeem waarbij deze druk kan gecontroleerd worden is dan ook aan te raden. Bij het geven van inflatiebeademingen wordt ook aangeraden een lagere druk te gebruiken (maximaal 20 à 25cm waterdruk).

vooral een intra-uterien gebeuren, en bij geboorte van een gedeprimeerde zuigeling is de enige zinvolle daad het onmiddellijk intuberen en endotracheaal aspireren. Indien de zuigeling schreit bij geboorte, dan is afdrogen en wikkelen in warme doeken de enige nodige interventie.

Tot slot dient de zin van ons handelen, zeker wanneer een prematuur in slechte omstandigheden geboren wordt, steeds in vraag gesteld te worden. Correcte communicatie met de ouders is hierbij essentieel.

‘Spannings’pneumothorax

Thuisbevalling Hetzelfde ABC-algoritme geldt ook bij een thuisbevalling, waar meestal de vroedvrouw de bevalling leidt. Zij/ hij moet een correcte kennis hebben van neonatale BLS (Basic Life Support), alsook beschikken over de nodige uitrusting. Er dient speciale aandacht te zijn voor correcte thermoregulatie (ramen dicht, warme doeken), en steeds de mogelijkheid tot het onmiddellijk inroepen van hulp bij calamiteiten. Vergeet in dergelijke omstandigheden ook niet aandacht te hebben voor de moeder, zij blijft evenzeer zelf patiënt.

Meconiaal vruchtwater In het geval van meconiaal verontreinigd vruchtwater zal slechts een minderheid van de pasgeborenen een meconiumaspiratiesyndroom (MAS) ontwikkelen. Intrapartum oro-faryngeale suctie (i.e. t.h.v. de bekkenbodem zodra het hoofdje geboren is) wordt niet langer aanbevolen (ACOG Committee Opinion No. 379). MAS is namelijk


Hoewel dit eerder zeldzaam voorkomt, dient er toch bijzondere aandacht aan besteed te worden. Er dient aan gedacht te worden wanneer ondanks correcte positionering, afwezigheid van mechanische of anatomische luchtwegobstructie en ondanks correct geven van inflatiebeademingen, geen thoraxexcursies worden waargenomen. Hoewel de reanimatie op dit moment fataal dreigt af te lopen, kan het plaatsen van een pleurale katheter levensreddend zijn.

Staken van de reanimatie Het staken van reanimatiepogingen kan verdedigd worden wanneer er na 15 minuten adequate reanimatiepogingen geen spontane circulatie wordt verkregen. Het is immers zeer onwaarschijnlijk dat een reanimatie na > 15 minuten asystolie nog zal leiden tot overleven of overleven zonder ernstige handicap. Referenties Armstrong L, Stenson BJ. Use of umbilical cord blood gas analysis in the assessment of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:430-4. Resuscitation at birth: The Newborn Life Support Provider Course Manual. Resuscitation Council (UK) 2001. ISBN1-903812-01-1. (www.resus.org.uk). Advanced Paediatric Life Support- The practical approach. 3rd Edition. Advanced Life Support Group 2001. ISBN 0-7279-1554-1. (www.bmjbooks.com). Resuscitation of Babies at Birth . RCPCH / RCOG Joint working party. Hamilton P. BMJ Books London 1997.

ASCO 2010

Gemetastaseerde borstkanker Jean-Claude Lemaire

Keywords: metastatic breast cancer – antiangiogenic – hormone receptor – HER2

D

e sessies met de mondelinge presentaties over de behandeling van gemetastaseerde borstkanker stonden gepland op de laatste ochtend van het rijk gevulde programma van het ASCO-congres 2010. De congresgangers die zich daarvoor hadden vrijgemaakt, maar veiligheidshalve hun koffers toch al de avond daarvoor hadden gepakt, hebben waar voor hun geld gekregen. Zij kregen een nieuwe therapeutische klasse voorgesteld, die veelbelovend lijkt in termen van doeltreffendheid en veiligheid. Ze hoorden ook over de resultaten van verschillende angiogeneseremmende strategieën en wat de praktische implicaties zijn van de wispelturige biologische kenmerken die de tumor vertoont tijdens het ziekteverloop.

G1352N_2010

Eribuline, een veelbelovende nieuwkomer Eribuline is een synthetisch analoog van halichondrine B, een natuurlijke stof die wordt geproduceerd door de zeespons Halichondria okadai. Eribuline is toxisch voor de spoel van de microtubuli. Het maakt geen deel uit van de familie van de taxanen (en heeft dus een ander toxiciteitsprofiel) en blijkt actief te zijn op gemuteerd b-tubuline. In fase II-studies is een responspercentage van de grootteorde van 10% waargenomen. EMBRACE is een fase III-studie die werd uitgevoerd bij 762 patiënten die al een zware behandeling hadden gekregen (2 tot 5 reeksen chemotherapie) (1). De vrouwen werden in een 2-1-verhouding gerandomiseerd. - Een groep van 508 vrouwen kreeg eribuline (1,4mg/m2 op d1 en d8 om de 3 weken). - De controlegroep van 254 vrouwen kreeg een optimale behandeling, waarvan de keuze werd overgelaten aan de onderzoeker, ondersteunende zorg of onverschillig welk geneesmiddel in monotherapie (cytostatica, hormonen, biologische geneesmiddelen). Zesennegentig percent van de vrouwen uit die groep kreeg chemotherapie. Het primaire eindpunt was de totale overleving bij analyse volgens het principe van intentie tot behandelen, na 411 evenementen. De mediane totale overleving in de eribulinegroep bedroeg 13,12 maanden en die in de controlegroep 10,65 maanden, dus een absolute winst van 2,5 maanden. Het verschil was statistisch en klinisch significant in een populatie van

patiënten waarvoor de therapeutische opties zeer beperkt zijn (hazard ratio: 0,81; 95%-BI: 0,66-0,99; p = 0,041). De waarschijnlijkheid van overleving na één jaar bedroeg 53,9% met eribuline en 43,7% met de behandeling die als optimaal werd beschouwd. Ook de twee secundaire eindpunten van doeltreffendheid waren beter met eribuline: significante stijging van de mediane progressievrije overleving met 1,5 maanden bij perprotocolanalyse en een percentage objectieve respons dat bijna driemaal hoger was (12,2% tegen 4,7%, p = 0,002). De bijwerkingen van eribuline waren aanvaardbaar (met evenwel 4% febriele neutropenie van graad 4 en 8% neuropathie van graad 3 of 4). Eribuline zou dus een interessante optie kunnen zijn bij vrouwen die al een zeer zware behandeling achter de rug hebben.

Angiogeneseremmende strategieën Sunitinib Sunitinib is een geneesmiddel met een kleine structuur dat gericht is tegen meerdere receptoren die een rol spelen bij de neoangiogenese (multikinaseremmer). De resultaten van de eerste twee fase III-studies met sunitinib waren ‘negatief’ en dat was ook zo wat de studies betreft die op het ASCO-congres van 2010 werden gepresenteerd.


263 13

In de eerste studie die op het congres werd gepresenteerd (2), kregen bijna 600 patiënten met metastasen een eerstelijnstherapie met een combinatie van docetaxel (75mg/m2 op d1 om de 3 weken) en sunitinib (37,5mg per os van d2 tot d15 om de 3 weken). Met die combinatietherapie steeg het absolute percentage objectieve respons met ongeveer 10% in vergelijking met een klassieke standaardbehandeling met docetaxel alleen (100mg/m2 op d1 om de 3 weken). Ze resulteerde evenwel niet in een significante toename van de mediane progressievrije overleving (primair eindpunt, gecentraliseerde evaluatie van 256 evenementen, analyse volgens het principe van intentie tot behandelen): die bedroeg respectievelijk 8,6 maanden en 8,3 maanden (HR 0,92: 95%-BI: 0,721,19; p = 0,265). Ook werd geen verbetering van de totale overleving waargenomen en die was eerder minder goed met de combinatietherapie. Figuur 1: Totale overleving (cumulatieve gegevens). Bevacizumab (BV)

Neen Ja (n = 1.008) (n = 1.439) Mediaan 26,4 maanden 26,7 maanden HR (IC 95%) 0,97 (0,86 – 1,08) Overleving na 1 jaar 77% 82%

1,0

Percentage in leven

0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 Aantal at risk Geen-BV 1.008 BV 1.439

6 892 1.333

12

18 24 30 36 Duur van de overleving (maanden)

746 1.127

621 916

426 591

178 204

51 55

42

48

19 23

8 5

Bij de patiënten die de combinatietherapie kregen, ontwikkelde 17% een hand-voetsyndroom van graad 3 of 4. Het aantal patiënten dat de behandeling stopzette, was hoger met de combinatietherapie dan met de monotherapie. De tweede studie die werd gepresenteerd (3), werd uitgevoerd bij 444 patiënten die al een zware behandeling hadden gekregen (meer dan 60% van de patiënten met metastasen had een chemotherapie gekregen na een adjuvante chemotherapie). In deze studie werd de combinatie capecitabine (2.000mg/m2 van d1 tot d4 om de 3 weken) en sunitinib (37,5mg per os doorlopend) vergeleken met chemotherapie met capecitabine alleen (2.500mg/m2 van d1 tot d4 om de 3 weken). Ook hier was er geen statistisch significant verschil in de mediane progressievrije overleving (primair eindpunt, gecentraliseerde evaluatie van 248 evenementen, analyse volgens het principe van intentie tot behandelen), respectievelijk 5,5 en 5,9 maanden (HR: 1,22; 95%BI: 0,95-1,58; p = 0,941) en de totale overleving en het percentage objectieve respons waren identiek. Net zoals in de vorige studie veroorzaakte de combinatie vaker en ernstigere bijwerkingen (febriele neutropenie,


asthenie, vermoeidheid, arteriële hypertensie, diarree) met als gevolg dat de behandeling vaker werd stopgezet en dat de dosering vaker werd verlaagd in de groep met de combinatietherapie dan in de groep met capecitabine alleen.

Bevacizumab De monoklonale antistof bevacizumab remt de vasculaire endotheliale groeifactor, een sleutelelement bij de angiogenese. Er werd sterk uitgekeken naar de presentatie van de resultaten van een meta-analyse van de drie gerandomiseerde studies waarin een eerstelijnstherapie met bevacizumab in combinatie met verschillende chemotherapieën werd onderzocht bij patiënten met metastasen (4). De meta-analyse werd uitgevoerd op de gegevens van de studies E2100 (paclitaxel versus paclitaxel en bevacizumab), AVADO (docetaxel + placebo versus docetaxel + bevacizumab 7,5 of 15mg/kg) en RIBBON-1 (monotherapie met capecitabine, een taxaan of een antracycline versus datzelfde cytostaticum + bevacizumab). Ter herinnering, in de drie studies werd een statistisch significante toename van de progressievrije overleving waargenomen bij de patiënten die bevacizumab hadden gekregen, ongeacht de toestand van de hormoonreceptoren, de plaats van de metastasen, de duur van het vrije interval en het gebruik van een taxaan als adjuvante behandeling. Ook in de meta-analyse werd een toename van de progressievrije overleving waargenomen bij behandeling met bevacizumab. Het verschil was 2,5 maanden (HR: 0,64; 95%-BI: 0,57-0,71; p = 0,0001). De auteurs hadden gehoopt dat ze een significante toename van de totale overleving zouden kunnen aantonen bij groepering van de gegevens van de drie studies (zowat 2.500 gerandomiseerde patiënten, van wie er ongeveer 1.500 bevacizumab hadden gekregen), maar dat bleek niet zo te zijn (Figuur 1). De actuariële curven vertoonden eenzelfde profiel. Bevacizumab verbeterde de totale overleving niet: 26,4 maanden bij de patiënten die geen bevacizumab kregen, en 26,7 maanden bij de patiënten die werden behandeld met een combinatie van chemotherapie en bevacizumab (HR: 0,97; 95%-BI: 0,86-1,08; p = 0,56). Die resultaten waren vergelijkbaar in alle klinisch belangrijke subgroepen. In de meta-analyse werden ook geen nieuwe signalen qua tolerantie en veiligheid waargenomen en werd de hogere incidentie van arteriële hypertensie, arteriële tromboembolie en daling van de linkerventrikelfunctie bevestigd.

Metronomische chemotherapie Bij metronomische chemotherapie worden lage do seringen van cytostatica regelmatig en idealiter continu

afgegeven. Een dergelijke wijze van toediening zou een angiogeneseremmend effect hebben. De studie van de SWOG die in Chicago werd gepresenteerd, was een fase II-studie met één enkele behandelingsgroep die een combinatie kreeg van cyclofosfamide (vaste dosis van 100mg van d1 tot d14 om de 3 weken) en capecitabine (vaste dosis van 1.500mg 2x/d van d7 tot d21 om de 3 weken) (5). Gezien de overlapping van de toediening van de twee geneesmiddelen was er gedurende de hele studie geen enkele dag zonder chemotherapie. Het primaire eindpunt van de studie was het percentage objectieve respons, dat hoger dan 42% zou moeten zijn. Er werden 96 patiënten in de studie opgenomen en iets meer dan de helft van die patiënten kreeg een eerstelijnschemotherapie voor gemetastaseerde borstkanker. Het primaire eindpunt werd niet bereikt. Het gemiddelde percentage objectieve respons bedroeg 36% (24% tot 48%) in de totale groep en dat is in lijn van wat werd gezien in andere studies met de combinatie capecitabine + bevacizumab (RIBBON-1, alleen eerstelijnstherapie) of + sorafenib (SOLTI, eerste- of tweedelijnstherapie). Het percentage objectieve respons bij de patiënten in de SWOG-studie die de combinatietherapie als eerste-, tweede- of derdelijnstherapie hadden gekregen, was relatief vergelijkbaar: respectievelijk 32%, 40% en 45%. De mediane progressievrije overleving bedroeg 5,9 maanden en de totale overleving 19,6 maanden. De overleving leek eerder af te nemen naarmate het aantal voorafgaande chemotherapieën hoger was.

Primaire tumor en recidief Het staat nu vast: we kunnen de behandeling van patiënten die progressie vertonen, verbeteren door een biopt te nemen van het lokale en regionale recidief of de metastasen op afstand. Dat blijkt uit drie studies waarin de verschillen werden onderzocht in hormoonreceptoren en/ of HER2 (verandering van + naar - of omgekeerd) tussen de initiële tumor en het recidief of de metastase. De eerste studie was een analyse van de samengevoegde gegevens van twee prospectieve studies (de multicentrische Engelse BRITS-studie en de Canadese monocentrische studie DESTINY), die eenzelfde opzet hadden. In het totaal betrof het 271 patiënten (6). Zowel de initiële tumor (systematische herevaluatie) als het recidief/de metastase werden centraal door een patholoog onderzocht. Het primaire eindpunt van de studie was het percentage patiënten bij wie het resultaat van de biopsie van het recidief/de metastase zou kunnen leiden tot een verandering van de behandeling. Dat was het geval bij 15% van de patiënten. De belangrijkste redenen voor verandering van de behandeling waren een verandering van de expressie van HER2 en het verschijnen van hormoonreceptoren. In totaal werd een verschil waargenomen in bijna 40% van de gevallen (oestrogeenreceptoren 13%, progesteronreceptoren 34% en HER2 5%).

Het aantal biopten waarin de oestrogeenreceptoren positief waren geworden (- à +), was vrijwel even hoog als het aantal biopten waarin de oestrogeenreceptoren verdwenen waren (+ à -), maar wat de progesteronreceptoren en HER2 betreft, betrof het merendeels een uitvallen van de expressie. Het verschil bij drievoudig negatieve tumoren was uiterst laag – 6,8% versus 44,9% – voor tumoren die minstens één receptor tot expressie brachten. De volgende twee presentaties waren retrospectieve studies, een Italiaanse studie waarin de verschillen werd onderzocht tussen de primaire tumor en levermetastasen (7), en een Zweedse studie van de verschillen in hormoonreceptoren tussen de primaire tumor en een lokaal recidief of metastase of afstand (8). In deze studies werd het biopt van de initiële tumor niet stelselmatig opnieuw bekeken en de cut-offwaarden voor positiviteit van de hormoonreceptoren waren niet dezelfde. Dit neemt niet weg dat de resultaten in dezelfde zin gingen. In de Italiaanse studie werd een verschil in oestro geenreceptoren, progesteronreceptoren en HER2 aangetoond tussen de primaire tumor en de levermetastasen in respectievelijk 14,5%, 48,6% en 13,9% van de gevallen. In 12,1% van de gevallen heeft dat geleid tot een wijziging van de behandeling. In de studie van het Karolinska-instituut, die nog bezig is, werd een verschil in oestrogeenreceptoren vastgesteld in 32% van de gevallen en een verschil in progesteronreceptoren in 43% van de gevallen. Bij multivariaatanalyse van die Zweedse studie werd aangetoond dat de sterfte hoger was als de oestrogeenreceptoren negatief werden. De algemene conclusie van die drie studies is eenvoudig: een behandeling van een lokaal en regionaal recidief of metastasen op afstand die enkel gebaseerd is op de kenmerken van de primaire tumor, is duidelijk suboptimaal. De behandeling zou moeten worden aangepast aan de kenmerken van het recidief omdat de vitale prognose waarschijnlijk veel meer afhangt van deze factor.

Referenties 1. Twelves C, Loesch D, Blum JL, et al. A phase III study (EMBRACE) of eribulin mesylate versus treatment of physician’s choice in patients with locally recurrent or metastatic breast cancer previously treated with an anthracycline and a taxane. J Clin Oncol 28:18s, 2010 (suppl; abstr CRA1004^) 2. Bergh J, Greil R, Voytko N, et al. Sunitinib (SU) in combination with docetaxel (D) versus D alone for the first-line treatment of advanced breast cancer (ABC). J Clin Oncol 28:18s, 2010 (suppl; abstr LBA1010). 3. Crown J, Dieras V, Staroslawska E, et al. Phase III trial of sunitinib (SU) in combination with capecitabine (C) versus C in previously treated advanced breast cancer (ABC). J Clin Oncol 28:18s, 2010 (suppl; abstr LBA1011). 4. O’Shaughnessy J, Miles D, Gray RJ, et al. A meta-analysis of overall survival data from three randomized trials of bevacizumab (BV) and first-line chemotherapy as treatment for patients with metastatic breast cancer (MBC). J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 1005). 5. Schott AF, Lew D, Barlow WE, et al. Simple oral therapy with capecitabine (CAPE) and cyclophosphamide (CPA) for metastatic breast cancer (MBC). J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 1006). 6. Amir E, Clemons M, Freedman OC, et al. Tissue confirmation of disease recurrence in patients with breast cancer: Pooled analysis of two large prospective studies. J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 1007). 7. Locatelli MA, Curigliano G, Fumagalli L, et al. Should liver metastases of breast cancer be biopsied to improve treatment choice? J Clin Oncol 28:18s, 2010 (suppl; abstr CRA1008). 8. Karlsson E, Lindström LS, Wilking U, et al. Discordance in hormone receptor status in breast cancer during tumor progression. J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 1009).


265

Blastocystimplantatie na embryo biopsie van één of twee blastomeren in het kader van pre-implantatie genetische diagnose (PGD)

Anick De Vos

Anick De Vos1, Catherine Staessen2, Martine De Rycke2, Willem Verpoest1, Patrick Haentjens3, Paul Devroey1, Inge Liebaers2, Hilde Van de Velde1 1. 2. 3.

Centrum voor Reproductieve Geneeskunde, UZ Brussel Centrum voor Medische Genetica, UZ Brussel Centre for Outcomes Research en Laboratorium voor Proefondervindelijke Heelkunde

Keywords: cleavage-stage embryo biopsy – single blastocyst transfer – PGD

P

re-implantatie genetische diagnose (PGD) impliceert dat de genetische samenstelling van een embryo in de preimplantatieperiode nagegaan wordt, met als doel enkel genetisch niet aangedane embryo’s terug te plaatsen in de baarmoeder. Veelal wordt hiervoor een embryobiopsie van één of twee cellen (blastomeren) uitgevoerd op de derde dag van de in vitro ontwikkeling. Menselijke embryo’s bevinden zich normaal gesproken dan in het achtcellige stadium, hoewel ook zeven- en zescellige embryo’s gebiopteerd worden. Op de aldus verkregen cel(len) wordt een specifieke genetische test toegepast. Wat de keuze bepaalt tussen het wegnemen van één of twee elastomeren, is eigenlijk een balans: enerzijds wordt een veilige en correcte diagnose nagestreefd, maar aan de andere kant dient de verdere ontwikkelings- en implantatiekans van het embryo gevrijwaard te blijven.

G1310N_2010

Dankzij recente technische ontwikkelingen op diagnostisch niveau kan nu voor sommige testen eenzelfde accuraatheid verkregen worden op één cel als op twee cellen. Dit zou een heuse stap betekenen in de richting van een mogelijk minder invasieve biopsieprocedure, waarbij bij het wegnemen van slechts één blastomeer de verdere ontwikkeling van het embryo minimaal zou gecompromitteerd worden. De ware invloed van een- of tweecelbiopsie in het achtcellige stadium op verdere ontwikkeling en implantatie werd nagegaan in een periode van vier jaar PGD (februari 2004-december 2007). Een controlegroep zonder embryobiopsie werd ook geanalyseerd teneinde een inzicht te krijgen in hoe het wegnemen van één of twee blastomeren zich verhoudt tot geen invasie op het achtcellige embryo. Een belangrijke bevinding van de studie is dat tweecel biopsie meer nefast is dan eencelbiopsie, weerspiegeld in de klinische uitkomst van slechts 22,4% levendgeboren kinderen per transfercyclus in vergelijking met 37,4% voor eencelbiopsie. Een bijkomende en geruststellende vaststelling is dat het klinisch resultaat met eencelbiopsie zeer nauw aansluit bij dat van de groep zonder biopsie, namelijk 35,0% levendgeboren kinderen per transfercyclus. Deze gegevens kunnen helpen bij het maken van een bewuste keuze tussen

eencelbiopsie, gesteld dat dit een correcte en betrouwbare diagnose toelaat, en tweecelbiopsie, die ten koste gaat van het implantatievermogen van de embryo’s.

Inleiding Pre-implantatie genetische diagnose (PGD), zowel als preimplantatie genetische aneuploïdiescreening (PGS), impliceert het wegnemen van ofwel poollichaampjes, blastomeren of trofectoderm (TE)-cellen van respectievelijk eicellen, embryo’s of blastocysten (1). De ESHRE PGD consortium datacollectie (2) toont aan dat voor klinische PGD vooral klievingsstadiumembryobiopsie uitgevoerd wordt in plaats van poollichaambiopsie of TE-biopsie. Poollichaambiopsie is immers beperkt tot het testen van enkel de maternale genetische bijdrage aan het pre-implantatie-embryo en is dus niet geschikt in geval van genetische aandoeningen doorgegeven door de toekomstige vader. TE-biopsie in het blastocyststadium laat toe extra-embryonale TE-cellen te verwijderen, doch laat minder tijd voor diagnose, aangezien een terugplaatsing in dezelfde cyclus toch de voorkeur geniet boven cryopreservatie in het kader van terugplaatsing in een latere menstruele cyclus. In geval van klievingsstadiumembryobiopsie worden één of twee blastomeren weggenomen van een embryo op dag


266 19

3 van de in vitro ontwikkeling, ongeveer 68 tot 72 uur na micro-injectie van de eicel. De embryo’s zijn dan normaal gezien in de derde mitotische deling, met minstens vijf cellen of beter, na een verder gevorderde deling van alle blastomeren, met acht synchroon gedeelde blastomeren. Klievingsstadiumbiopsie van menselijke pre-implantatieembryo’s omvat twee stappen: eerst wordt een opening gemaakt in de zona pellucida (ZP), waarna celmateriaal kan verwijderd worden. Zona-opening kan op drie manieren gebeuren: mechanisch (met een micropipetnaald), chemisch (met zure Tyrode-oplossing) of, meer recent

ontwikkeld, met lasertechnologie. Aspiratie of opzuigen in een biopsiepipet is de meest gebruikte techniek om de blastome(e)r(en) uit het embryo te verwijderen (2). De wereldwijde toepassing van menselijke embryobiopsie is gebaseerd op een publicatie van Hardy et al (3) in 1990. Hierin werd aangetoond dat de ontwikkeling van menselijke embryo’s tot het blastocyststadium in vitro niet gecompromitteerd werd door het verwijderen van één of twee cellen in het achtcellige stadium. Dit betekent dat tot één vierde van het embryo weggenomen kan worden

Figuur 1: Eencelbiopsie*.

(a) Lasertechnologie wordt gebruikt om een opening in de zona pellucida (ZP) te maken. In geval van eencelbiopsie wordt de opening gemaakt ter hoogte van de blastomeer die gebiopteerd gaat worden. Op die manier kan de blastomeer met minimaal binnendringen van de biopsiepipet opgezogen worden. (b) De blastomeer wordt gedeeltelijk opgezogen en dan naar buiten getrokken. (c) Eén kern is duidelijk zichtbaar in de weggenomen blastomeer. *Overgenomen van De Vos, 2009 (11).

Figuur 2: Tweecelbiopsie*.

(a) In geval van tweecelbiopsie wordt de laser zona-opening gemaakt tussen beide blastomeren die gebiopteerd gaan worden. (b) De eerste blastomeer wordt aangezogen in de biopsiepipet en naar buiten getrokken. (c) Eén kern is duidelijk zichtbaar in de eerste weggenomen blastomeer. (d-e-f) Hetzelfde wordt gedaan voor de tweede blastomeer. *Overgenomen van De Vos, 2009 (11).


zonder vermindering van zijn verdere in vitro ontwikkeling. Inderdaad werden aanvaardbare doorgaande zwangerschapscijfers en implantatiecijfers gerapporteerd na tweecelbiopsie van ≥ 7-cellige embryo’s (4). De motivatie om twee cellen van een pre-implantatie-embryo te verwijderen, is het vooropstellen van een efficiënte en accurate diagnose. Aangedane zwangerschappen dienen te allen tijde vermeden te worden. Anderzijds is het wel zo dat de verdere ontwikkeling en de implantatiekans van het embryo gevrijwaard dient te blijven, wat eerder pleit voor het wegnemen van slechts één blastomeer. Dankzij technische ontwikkelingen op diagnostisch niveau (multiplex PCR, multicolor FISH), werd het wel mogelijk eenzelfde diagnostische accuraatheid te verkrijgen met één blastomeer als met twee blastomeren voor bepaalde (niet alle) indicaties of testen (5, 6). Inderdaad, in die gevallen waar voldoende diagnostische veiligheid voor een correcte diagnose is ingebouwd, zou men zich kunnen beperken tot één blastomeer om zodoende de verdere ontwikkeling van het embryo minimaal te verstoren (7, 8). Het werd reeds eerder aangehaald dat het verwijderen van twee blastomeren uit een menselijk pre-implantatieembryo mogelijk meer schadelijk is voor de verdere ontwikkeling dan het nemen van slechts één blastomeer (7). Doch dit is een stelling gebaseerd op de idee dat celverlies door biopsie analoog is aan celverlies na vriezen en dooien van embryo’s. De implantatiekans van een embryo is dan in functie van de mate van celverlies. Natuurlijk speelt de intrinsieke kwaliteit van het embryo hierin ook een rol. Tot op heden bestaat slechts één prospectief gerandomiseerde vergelijking van beide biopsieprocedures in het kader van klinische PGD (8). De embryologiegegevens uit die studie tonen een sterke correlatie tussen het ontwikkelingsstadium op dag 3 en de in vitro ontwikkeling op dag 5 na biopsie. De invloed van de ingreep (eencel- of tweecelbiopsie) op dag 5 van de ontwikkeling was ook significant, maar minder sterk. Een significant lagere blastocystvorming na tweecelbiopsie werd echter niet vertaald in een significant lager implantatiecijfer. Analoog hiermee was het aantal levendgeboren kinderen niet significant verschillend tussen beide biopsieprocedures. Doch met een verschil van drie procent in het voordeel van eencelbiopsie en gesteld dat de diagnostische veiligheid gevrijwaard is, verdient deze procedure toch aanbeveling boven tweecelbiopsie. De studie van Goossens et al (8) is een klinische studie, waar blastomeerbiopsie uitgevoerd wordt op embryoniveau, terwijl de klinische uitkomst per gestarte PGDcyclus wordt uitgedrukt. Per PGD-cyclus worden gemiddeld zes embryo’s (± 5) gebiopteerd van diverse kwaliteit. Van zodra er na diagnose meer dan één genetisch transfereerbaar embryo (GTE) beschikbaar is, en als het morfologisch beste embryo voor transfer kan gekozen worden, kan de ware impact van de biopsieprocedure op de implantatiekans toch enigszins gemaskeerd zijn.

Het is een zuiver embryologische vraagstelling om de ware impact van de biopsieprocedure op een homogene groep van embryo’s te willen kennen, doch het antwoord hierop zou wel bijdragen tot een doordachte en weloverwogen keuze van biopsieprocedure binnen een klinisch PGDprogramma. Wij hebben in onze studie specifiek gekeken naar dag 5-transfers van één enkele blastocyst, waarbij de getransfereerde blastocyst afkomstig was van een achtcellig embryo op dag 3, waarbij ofwel één blastomeer ofwel twee blastomeren weggenomen werd(en) voor genetische diagnose. Uniek aan onze studie is dat we een controlegroep van niet-geselecteerde ICSI-patiënten, behandeld in dezelfde periode en op dezelfde manier maar dan zonder biopsieprocedure, mee in de analyse verwerkt hebben om zodoende een inzicht te krijgen in hoe de biopsieprocedure (hetzij één of twee cellen) zich verhoudt tot de situatie waarbij geen ingreep op het embryo werd uitgevoerd.

Studieopzet In een periode van vier jaar PGD (februari 2004-december 2007) in ons universitair ziekenhuis, werden alle dag 5-transfers van één enkele blastocyst afkomstig van een achtcellig embryo op dag 3 geanalyseerd. Hierbij werden drie groepen onderscheiden: groep I, eencelbiopsie (n = 182); groep II, tweecelbiopsie (n = 259) en groep III, geen biopsie op het achtcellige embryo op dag 3 (n = 702). De periode is uniek daar beide biopsieprocedures parallel werden toegepast. Eéncelbiopsie (Figuur 1) werd toegepast voor die indicaties die een veilige en correcte test op één cel toelieten. Tweecelbiopsie (Figuur 2) werd toegepast voor andere indicaties waar dit niet het geval was. PGS werd aanvankelijk uitgevoerd met twee blastomeren, maar werd later (vanaf oktober 2005) op één cel uitgevoerd op basis van de gegevens gepubliceerd door Michiels et al in 2006 (9) en door Goossens et al in 2008 (8). De ICSI-referentiepopulatie zonder embryobiopsie omvat alle ICSI-patiënten die in dezelfde periode een enkelvoudige blastocyst dag 5-transfer kregen afkomstig van een achtcellig embryo op dag 3. Voor beide biopsiegroepen is de verdeling per diagnostische test (PCR, FISH, PGS) en indicatie weergegeven in tabel 1. Opmerkelijk is dat meer PGS-cycli aanwezig zijn in groep I, vooral jonge patiënten opgenomen in een studie ter analyse van aneuploïdie in vrouwen jonger dan 36 jaar (10). Groep II bevat significant meer PGD-cycli in de strikte betekenis door middel van PCR (vooral autosomaal dominante indicaties) of FISH (vooral reciproque translocaties). In de logistieke regressie werd gecorrigeerd voor deze verschillende verdeling aan de hand van het aantal beschikbare GTE’s in beide groepen. Dit cijfer is immers gerelateerd aan de aard van de genetische indicatie en bleek inderdaad significant verschillend tussen beide groepen. Naast het illustreren van de embryo-ontwikkeling op dag 3 en op dag 5 als secundaire uitkomst, werd het aantal levendgeboren kinderen als enige primaire einduitkomst van de analyse gehanteerd.


268

Tabel 1: Diagnostische testen en indicaties in groepen I en II. Aantal transfercycli Diagnostische testen PCR (%) Autosomaal dominant Autosomaal recessief X-gebonden HLA FISH (%) Reciproque translocatie Robertsoniaanse translocatie X-gebonden Andere PGS (%) Maternale leeftijd Herhaaldelijk IVF falen Herhaaldelijk miskraam Niet-obstructieve azoöspermie Natuurlijke cyclus (studieverband) Beneden 36 jaar SET-studie Leeftijd 37-39 jaar DET-studie Antecedent Op vraag van de patiënt

Groep I Groep II (eencelbiopsie) (tweecelbiopsie) 182 259 37 (20,3%) 126 (48,6%) 22 72 7 23 4 18 4 13 20 (11,0%) 54 (20,9%) 0 34 8 8 7 1 5 11 125 (68,7%) 79 (30,5%) 21 27 28 25 20 11 4 6 3 0 40 6 3 1 3 0 3 3

De gegevens betreffen het aantal gevallen met percentages tussen haakjes. SET staat voor ‘single embryo transfer’, DET betekent ‘dubbele embryotransfer’.

Tabel 2: Karakteristieken van de drie groepen. Aantal transfercycli Maternale leeftijd (jaren) Rangorde van de poging Aantal cycli met geëjaculeerd sperma (%) Concentratie van de ejaculaten (106/mL) Aantal COC’s Aantal eicellen geïnsemineerd/geïnjecteerd Aantal 2-PN Aantal 8-cellige embryo’s op dag 3 Aantal embryo’s gebiopteerd Aantal genetisch transfereerbare embryo’s

Groep I (eencelbiopsie) 182 32,7 ± 5,6 1,7 ± 1,1 175/182 (96,2%) 53,6 ± 63,2 12,4 ± 7,8 10,3 ± 6,4 7,8 ± 4,9 3,1 ± 2,1 5,5 ± 3,6 2,5 ± 2,2

Groep II (tweecelbiopsie) 259 32,6 ± 4,7 1,8 ± 1,4 243/259 (93,8%) 58,4 ± 59,8 11,7 ± 5,7 9,7 ± 4,9 7,3 ± 4,2 2,9 ± 2,1 4,9 ± 3,1 1,9 ± 1,6

Groep III (geen biopsie) 702 30,0 ± 3,7 1,4 ± 0,9 640/702 (91,2%) 30,6 ± 40,3 13,1 ± 6,8 10,7 ± 5,6 8,2 ± 4,4 3,5 ± 2,2 - -

P-waarden < 0,001 < 0,001 0,050 < 0,001 0,020 0,053 0,016 < 0,001 0,11 0,002

Continue gegevens zijn weergegeven als gemiddelden ± standaarddeviatie, categorische gegevens zijn weergegeven als aantal gevallen met percentages tussen haakjes. Verschillen tussen de drie groepen werden geanalyseerd met een ANOVA- (continue data) of Chi-kwadraat- (categorische data) test, inclusief post-hoc ‘Tukey honest significant difference test’-vergelijking in geval van verschillen. Verschillen tussen groep I en groep II werden geanalyseerd met een Student t-test. COC staat voor cumuluseicelcomplex, 2-PN betekent twee pronuclei of normale bevruchting.

Karakteristieken van de drie groepen De karakteristieken van de drie groepen zijn weergegeven in tabel 2. De twee biopsiegroepen zijn niet verschillend voor deze parameters, behalve voor het aantal verkregen GTE’s (gerelateerd aan de genetische indicatie). De ICSIpatiënten zijn jongere patiënten dan de biopsiepatiënten. De paternale infertiliteitsfactor werd geïllustreerd aan de


hand van het aantal cycli met geëjaculeerd sperma (lager in de ICSI-groep) enerzijds en de startconcentratie van de gebruikte ejaculaten (beduidend lager in de ICSI-groep) anderzijds. Analoog aan het verschil in aantal GTE’s tussen beide biopsiegroepen, worden ook de leeftijd en de paternale indicatie van de ICSI-groep opgenomen ter correctie in de logistieke regressie.

Tabel 3: Embryo-ontwikkeling op dag 5. Aantal 8-cellige embryo’s op dag 3 Blastocyststadium Vroeg Goed Excellent

Groep I (eencelbiopsie) 559

Groep II (tweecelbiopsie) 736

Groep III (geen biopsie) 2.485

P-waarde

29,2 ± 34,3 10,1 ± 22,2 24,3 ± 31,7

28,8 ± 36,4 10,9 ± 23,7 17,9 ± 29,5

25,3 ± 32,0 11,0 ± 22,7 31,2 ± 32,5

< 0,001 < 0,001 < 0,001

De gegevens betreffen het gemiddelde percentage per cyclus ± standaarddeviatie, uitgedrukt per aantal achtcelligen op dag 3. Verschillen tussen de drie groepen werden geanalyseerd met een ANOVA-test. Paarsgewijze vergelijkingen met ‘Tukey honest significant difference test’: groep I tegen groep II, p = 0,23; groep I tegen groep III, p = 0,53; groep II tegen groep III, p < 0,001.

Tabel 4: Klinische uitkomst van de blastocysttransfers in de drie groepen. Aantal transfercycli Aantal positieve hCG / transfercyclus (%)e Preklinische abortus Miskraam Extra-uteriene zwangerschap (EUG) Electieve onderbreking Doodgeboren bevalling Levendgeboren bevalling Aantal levendgeboren kinderen / transfercyclus (%)f

Groep I (eencelbiopsie) 182 85/182 (46,7%) (95% CI, 37,3% to 57,7%) 9 6 2 0 0 68a 68/182 (37,4%) (95% CI, 29,0% to 47,4%)

Groep II Groep III (tweecelbiopsie) (geen biopsie) 259 702 94/259 (36,3%) 341/702 (48,6%) (95% CI, 29,3% to 44,4%) (95% CI, 43,6% to 54,0%) 16 43 15 37 2 5 1 6 1 3 58 246b 58/259 (22,4%)c 246/702 (35,0%)d (95% CI, 17,0% to 28,9%) (95% CI, 30,8% to 39,7%)

De gegevens zijn weergegeven als aantal gevallen met percentages en 95% confidentie-intervallen tussen haakjes. a Twee monozygote tweelingen b Zes monozygote tweelingen c Eén cyclus met positieve hCG zonder verdere opvolggegevens na hCG-meting d Eén cyclus met positieve hCG zonder informatie over bevallingsuitkomst e Chi-kwadraattest voor de drie groepen p = 0,003. Paarsgewijze vergelijking: groep I tegen groep II, p = 0,028; groep I tegen groep III, p = 0,65; groep II tegen groep III, p < 0,001. f Chi-kwadraattest voor de drie groepen p < 0,001. Paarsgewijze vergelijking: groep I tegen groep II, p < 0,001; groep I tegen groep III, p = 0,56; groep II tegen groep III, p < 0,001.

De cycluskarakteristieken omvatten het aantal cumulus eicelcomplexen, het aantal geïnjecteerde eicellen, het aantal bevruchte eicellen en het aantal achtcellige embryo’s op dag 3 van de ontwikkeling.

Embryo-ontwikkeling De embryo-ontwikkeling op dag 3 werd uitgedrukt per aantal bevruchte eicellen. De embryokwaliteit in termen van fragmentatie was niet verschillend tussen de drie groepen. Het gemiddelde ontwikkelingsstadium was gelijk in beide biopsiegroepen (6,62 ± 1,15). In groep III werd een meer gevorderde ontwikkeling vastgesteld (6,83 ± 1,19) te wijten aan de aanwezigheid van meer achtcelligen en minder ≤ vijfcellige embryo’s. In beide biopsiegroepen werden gelijke percentages embryo’s gebiopteerd. Het gemiddelde ontwikkelingsstadium van de gebiopteerde embryo’s was niet verschillend in de

twee biopsiegroepen (7,66 ± 0,70 in groep I en 7,75 ± 0,61 in groep II). Dit geldt eveneens voor de verkregen GTE’s in beide groepen (7,86 ± 0,45 in groep I en 7,91 ± 0,47 in groep II). De embryo-ontwikkeling op dag 5 werd uitgedrukt per aantal achtcellige embryo’s op dag 3 (Tabel 3). Blastocyst vorming was significant beter in groep III dan in groep II. Blastocystvorming in groep I was niet verschillend van groep III. Beide biopsiegroepen vertoonden een vergelijkbare blastocystvorming.

Klinische uitkomst De klinische uitkomst van deze prospectieve cohortstudie is weergegeven in tabel 4. Het percentage positieve hCG per ‘single embryo transfer’ (SET) was 47,7% in groep I, vergelijkbaar met groep III (48,6%, p = 0,65). In groep II was dit cijfer significant lager (36,3%, p = 0,028). Analoog


270

was het percentage levendgeboren kinderen per transfer 37,4% in groep I, vergelijkbaar met groep III (35,0%, p = 0,59), wat significant lager was dan dat in groep II (22,4%, p < 0,001). In de logistieke regressie met de factor levendgeboren als eindpunt werd de ruwe odds ratio gecorrigeerd voor alle factoren die significant verschillend bleken tussen de drie groepen (o.a. aantal GTE, leeftijd en paternale factor). De aldus berekende odds ratio (0,477 CI 0,306-0,743) bevestigde het significante verschil tussen groep I en groep II (eencel- en tweecelbiopsie, p = 0,001). Groep I en groep III (0,781 CI 0,538-1,133) (respectievelijk eencelbiopsie en geen biopsie) waren niet verschillend voor dit eindpunt (p = 0,19).

Besluit De huidige studie toont aan dat significant meer levendgeboren kinderen verkregen worden per transfercyclus na eencelbiopsie (37,4%) dan na tweecelbiopsie (22,4%) op achtcelligen op dag 3. Geruststellend is dat eencelbiopsie een vergelijkbare klinische uitkomst vertoont dan wanneer geen biopsie werd uitgevoerd, zelfs wanneer er gecorrigeerd werd voor maternale leeftijd en paternale onvruchtbaarheidsfactor. Voor een lange periode was tweecelbiopsie de gouden standaard voor PGD en PGS in ons centrum, teneinde een veilige en correcte diagnose te verzekeren. Dankzij technische diagnostische vooruitgang was een graduele overgang naar eencelbiopsie mogelijk. Door onze embryobiopsiestrategie aan te passen van twee cellen naar één cel telkens waar mogelijk (vanaf oktober 2005), kwam een unieke dataset ter beschikking (2004-2007). Een gelukkig toeval was dat de twee biopsiegroepen niet verschillend waren voor basis- en cycluskarakteristieken, behalve voor het aantal verkregen GTE, waarvoor kon gecorrigeerd worden in de logistieke regressie. Niet eerder gedocumenteerd is de rechtstreekse vergelijking met een niet-geselecteerde controle ICSI-groep waarbij geen biopsie werd uitgevoerd. Zodoende kregen we een inzicht in de dag 5-ontwikkelingscapaciteit van gebiopteerde embryo’s (één of twee cellen) ten opzichte van niet-gemanipuleerde embryo’s. Minder blastocysten werden gevormd na tweecelbiopsie dan na eencelbiopsie. Tweecelbiopsie leverde ook significant minder blastocysten op in vergelijking met wanneer geen embryomanipulatie werd uitgevoerd. Daarentegen was de blastocystvorming vergelijkbaar tussen eencel biopsie en geen biopsie. Dit wijst op een niet-proportionele afname in embryo-ontwikkelingscapaciteit. De fundamentele vraag of massareductie en/of een verstoorde allocatie ‘inner cell massa’ (ICM)/TE verantwoordelijk is voor deze bevinding, blijft onbeantwoord. Uit de huidige gegevens blijkt duidelijk dat achtcelligen die twee cellen verloren hebben een 40% lagere implantatiekans hebben dan achtcelligen die slechts één cel verloren hebben. Het feit dat achtcelligen met eencelverlies even goed implanteren als intacte achtcelligen, pleit tegen een


bijkomend schadelijk effect van zona-opening of suboptimale condities gedurende de biopsieprocedure, zoals door sommige auteurs wordt beweerd (12). Deels verantwoordelijk voor het lage levendgeborencijfer per transfercyclus in groep II, is het hoge verlies door preklinische abortus en miskraam. We hebben geen onmiddellijke verklaring voor deze vaststelling. Mogelijk laten de lage aantallen (slechts 100 positieve hCG’s) niet toe een onderscheid te maken tussen een toevallige en een echte observatie. Bovendien was het niet mogelijk uit de huidige dataset een mogelijk verband met mindere embryokwaliteit bij transfer te leggen. Met de huidige documentatie binnen een homogene populatie van achtcellige embryo’s, kan men zich best voorstellen dat een analoog celverlies nog nefaster kan zijn voor 7- en 6-cellige embryo’s, die wel degelijk meegenomen worden in een klinische embryobiopsiepraktijk. Tot op heden bestaat er geen consensus over het aantal blastomeren dat veilig verwijderd kan worden in het klie vingsstadium (13). Deze studie kan bijdragen tot het nemen van doordachte beslissingen inzake biopsie van één cel (gesteld voldoende diagnostische veiligheid) of biopsie van twee cellen (ten koste van de implantatiekans zoals hier gerapporteerd).

Referenties 1. De Vos A, Van Steirteghem A. Aspects of biopsy procedures prior to preimplantation genetic diagnosis. Prenat Diagn 2001;21:767-80. 2. Harper JC, de Die-Smulders C, Goossens V, et al. ESHRE PGD consortium data collection VII: cycles from January to December 2004 with pregnancy follow-up to October 2005. Hum Reprod 2008;23:741-55. 3. Hardy K, Martin K, Leese H, Winston R, Handyside A. Human preimplantation development in vitro is not adversely affected by biopsy at the 8-cell stage. Hum Reprod 1990;5:70814. 4. Van de Velde H, De Vos A, Sermon K, et al. Embryo implantation after biopsy of one or two cells from cleavage-stage embryo’s with a view to preimplantation genetic diagnosis. Prenat Diagn 2000;20:1030-7. 5. Lewis CM, Pinel T, Whittaker JC, Handyside AH. Controlling misdiagnosis errors in preimplantationgenetic diagnosis: a comprehensive model encompassing extrinsic and intrinsic sources of error. Hum Reprod 2001;16:43-50. 6. Wells D. Advances in preimplantation genetic diagnosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;115:Suppl 1, S97-101. 7. Cohen J, Wells D, Munné S. Removal of 2 cells from cleavage stage embryo’s is likely to reduce the efficacy of chromosomal tests that are used to enhance implantation rates. Fertil Steril 2007;87:496-503. 8. Goossens V, De Rycke M, De Vos A, et al. Diagnostic efficiency, embryonic development and clinical outcome after the biopsy of one or tow blastomeres for preimplantation genetic diagnosis. Hum Reprod 2008;23:481-92. 9. Michiels A, Van Assche E, Liebaers I, Van Steirteghem A, Staessen C. The analysis of one or two blastomeres for PGD using fluorescence in-situ hybridization. Hum Reprod 2006;21:2396-402. 10. Staessen C, Verpoest W, Donoso P, et al. Preimplantation genetic screening does not improve delivery rate in women under the age of 36 following single-embryo transfer. Hum Reprod 2008;23:2818-25. 11. De Vos A. Chapter 10: Cleavage-stage embryo biopsy. In ‘Preimplantation Genetic Diagnosis’, 2nd edition, Harper J (ed), Cambridge University Press, Cambridge, UK, 2009;174-85. 12. Munné S, Gianaroli L, Tur-Kaspa I, et al. Substandard application of preimplantation genetic screening may interfere with its clinical success. Fertil Steril 2007;88:781-4. 13. Thornhill AR, deDie-Smulders CE, Geraedts JP, et al. ESHRE PGD Consortium ‘Best practice guidelines for clinical preimplantation genetic diagnosis (PGD) and preimplantation genetic screening (PGS)’. Hum Reprod 2005;20:35-48.

Dit artikel is eerder verschenen in Hum Reprod 2009;24(12):2988-96.

Complicatie van zwangerschapsbraken: het Gayet-Wernicke-syndroom Valérie Dechenne, Philippe Petit

Valérie Dechenne

Dienst Gynaecologie-Verloskunde, CHR de la Citadelle, Liège

Keywords: hyperemesis gravidarum – thiamine – Wernicke’s encephalopathy

H

et Gayet-Wernicke-syndroom uit zich in een kenmerkende triade van symptomen: verwarring, ataxie en oculomotorische stoornissen. Het wordt veroorzaakt door een vitamine B1-tekort (thiamine) en treedt meestal op bij ondervoede patiënten. Hieronder beschrijven wij een geval van het Gayet-Wernicke-syndroom bij een zwangere patiënte die last had van zwangerschapsbraken. De diagnose wordt in de eerste plaats gesteld op basis van de klinische symptomen, maar kan worden bevestigd met MRI. Snelle toediening van vitaminesupplementen is cruciaal om het risico op ernstige neurologische letsels te beperken.

G1364N_2010

Casus Een patiënte van 32 jaar, G3P2, 13 weken en 2 dagen zwanger, wordt op de spoedafdeling opgenomen omwille van overmatig braken en buikpijn. Ze is zwanger van een bichoriale, biamniotische tweeling na in vitro fertilisatie. Er wordt een symptomatische behandeling met een infuus met een glucoseoplossing en 3 ampullen metoclopramide per 24 uur ingesteld. Uit het bloedonderzoek blijkt dat de leverwaarden verstoord zijn en een echografie van de lever doet een lithiasemigratie vermoeden. Er wordt een sfincterotomie met ERCP (endoscopische retrograde cholangio-pancreatografie) met evacuatie van sludge uitgevoerd, maar ook na de operatie blijven de leverwaarden verstoord. Vervolgens ondergaat de patiënte een laparoscopische cholecystectomie. Op de eerste dag na de operatie maakt de patiënte een episode van verwarring door, die gepaard gaat met horizontale diplopie, nystagmus, arteriële hypertensie, tachycardie en beven. Er treden ook sfincterstoornissen op. In een eerste fase wordt ernstige hyperthyroïdie vastgesteld; de patiënte wordt behandeld met propranolol en propylthiouracil. Op een hersenscan zijn geen laesies zichtbaar; op MRI worden bilaterale thalamuslaesies vastgesteld. Dit wijst in de richting van encefalopathie van Gayet-Wernicke. Er wordt een vitamine B1-bepaling aangevraagd, die echter niet kon worden uitgevoerd in het laboratorium. De diagnostische hypothese blijft encefalopathie van Gayet-Wernicke. De patiënte wordt onder parenterale voeding geplaatst en krijgt thiaminesupplementen toegediend in de vorm

van een vitaminepreparaat met cyanocobalamine, pyridoxine en thiamine. Het herstel verloopt traag en geleidelijk aan, maar na een verblijf op de afdeling voor risicozwangerschappen, kan de patiënte weer naar huis. De zwangerschap evolueert gunstig en op 37 weken 4/7 wordt een keizersnede uitgevoerd.

Bespreking Overmatig braken is een complicatie in 0,5 tot 2% van de zwangerschappen. Dit zwangerschapsbraken veroorzaakt gewichtsverlies (> 5% van het begingewicht) (6) met dehydratatie, ionenstoornissen (hypokaliëmie) en acidoketose. Er zijn reeds verschillende mechanismen naar voor gescho ven die de fysiopathologie van zwangerschapsbraken zouden kunnen verklaren. De oorsprong van de symptomen zou metabool, hormonaal, psychologisch, psychosociaal of zelfs bacterieel kunnen zijn. Het HCG lijkt hierin een belangrijke rol te spelen: de HCG-piek valt samen met het moment waarop de symptomen het ergst zijn; bovendien zijn de symptomen erger bij tweeling- of molazwangerschappen. HCG is een glycoproteïne dat een aantal gelijkenissen vertoont met TSH; daardoor kan het zich binden aan de receptor ervan. Deze binding, zelfs met geringe affiniteit, lokt de activering van de TSH-receptor uit en veroorzaakt zo symptomen van hyperthyroïdie. Daarom wordt in de hier beschreven casus de hypothese van thyreotoxicose naar voor geschoven. De behandeling van overmatig zwangerschapsbraken bestaat uit afzondering, herstellen van de vocht- en


272

elektrolytenbalans, enterale of parenterale voeding met vitamine B1- en fosforsuppletie en toediening van een anti-emeticum van het type metoclopramide. Thiamine of vitamine B1 wordt geabsorbeerd ter hoogte van de twaalfvingerige darm; er zijn reserves voor 18 dagen aanwezig. De aanbevolen dosis voor gezonde volwassenen bedraagt 1,1 tot 1,5mg per dag. De behoefte is verhoogd bij 10% van de zwangere vrouwen en nog iets meer bij vrouwen die borstvoeding geven (1). Vitamine B1 vervult vooral de functie van co-enzym in de omzetting van gluciden, proteïnen en lipiden uit de voeding. Vitamine B1 vergemakkelijkt ook de afbraak van pyrodruivenzuur, een zuur dat toxisch is voor het zenuwstelsel. In de geïndustrialiseerde landen is alcoholisme de voornaamste oorzaak van vitamine B1-deficiëntie; andere mogelijke oorzaken zijn chronische ziekten, zoals kanker. Overmatig braken tijdens de zwangerschap kan eveneens vitamine B1-deficiëntie veroorzaken. Aandoeningen die door dit tekort kunnen worden veroorzaakt, zijn droge beriberi (perifere neuropathie), vochtige beriberi (aantasting van het myocard) en encefalopathie van Gayet-Wernicke. De kenmerkende triade van encefalopathie van GayetWernicke bestaat uit geestelijke verwarring, oculomotorische stoornissen en cerebellaire ataxie. De diagnose is vooral klinisch. Deze diagnose kan worden bevestigd aan de hand van MRI, waarop hypersignalen in FLAIR-sequentie (T2) kunnen worden vastgesteld ter hoogte van het periaqueductale grijs, de thalamus en de corpora mamillaria (5). Zonder behandeling evolueren de symptomen naar coma en vervolgens de dood. In het geval van het Gayet-Wernicke-syndroom bestaat de behandeling uit de toediening van parenteraal thiamine

gedurende 7 dagen (100mg/dag) en vervolgens oraal thiamine (10mg/dag) tot volledige genezing. Meestal verdwijnen de neurologische tekens onder vitaminetherapie. Preventie berust op klinische bewaking; het is van essentieel belang om het gewicht van patiënten met hyperemesis tijdens de zwangerschap zorgvuldig in de gaten te houden. Een gewichtsverlies van 5% is een belangrijke prognostische factor. Voordat een glucoseinfuus wordt geplaatst, moet de vitaminesuppletie worden opgestart. Een klinisch of subklinisch tekort wordt namelijk verergerd door glucosetoediening (2-4). Bij patiënten met een thiaminedeficiëntie mobiliseert toegediend glucide de laatste thiaminereserves, wat aanleiding geeft tot een acuut tekort. Enterale of parenterale voeding met vitaminesuppletie maakt deel uit van de standaardbehandeling van langdurige hyperemesis tijdens de zwangerschap.

Conclusies Het Gayet-Wernicke-syndroom is een zeldzame complicatie van zwangerschapsbraken, maar een diagnostische en therapeutische urgentie. Dit syndroom is omkeerbaar. Daarom moet bij langdurig braken vitaminesuppletie worden overwogen. De aanbevolen dosis thiamine bedraagt 100mg/dag. Referenties 1. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Stephen L, Collectif. Harrison: Principes de Médecine Interne. 2. Chiossi G, Neri I, Cavazzuti M, Basso G, Facchinetti F. Hyperemesis gravidarum complicated by Wernicke encephalopathy: background, case report, and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2006 Apr;61(4):255-68. Review. 3. Eboué C, Carlier-Guérin C, de La Sayette V, Grall JY, Herlicoviez M. Une complication rare des vomissements gravidiques: l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2006;35:822-5. 4. Togay-Isikay C, Yigit A, Mutluer N. Wernicke’s encephalopathy due to hyperemesis gravidarum: an under-recognised condition. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41:453-6. 5. Varnet O, de Seze J, Soto-Ares G, et al. Wernicke-Korsakoff syndrome: diagnostic contribution of magnetic resonance imaging. Rev Neurol (Paris) 2002;158(12)1181-5. 6. Ducarme G, Châtel P, Luton D. Vomissements incoercibles de la grossesse. EMC 5-033-A10.

Europese Commissie breidt de indicaties voor Cervarix® uit!

GlaxoSmithKline (GSK) bevestigt dat de Europese Commissie toelating heeft gegeven om de Europese bijsluiter aan te passen van haar baarmoederhalskankervaccin Cervarix®. De Europese bijsluiter van Cervarix® wordt geactualiseerd, waarbij onder andere het indicatiegebied wordt uitgebreid. Cervarix® was reeds geïndiceerd voor de preventie van precancereuse letsels en baarmoederhalskanker te wijten aan HPV types 16 en 18. Nu worden ook de gegevens opgenomen die de doeltreffendheid van Cervarix® aantonen ten overstaan van 3 bijkomende HPV types namelijk 31, 33 en 45. Na types 16 en 18 zijn de types 31, 33 en 45 de belangrijkste oorzaak van baarmoederhalskanker. Cervarix® is dus vandaag het enige vaccin dat bescherming biedt tegen de 5 meest voorkomende oncogene HPV types, 16, 18, 31, 33 en 45. Deze kruisprotectie tegen de HPV types 31, 33 en 45 kan vertaald worden in een bijkomende bescherming tegen baarmoederhalskanker van minstens 10% en brengt de totale bescherming van Cervarix® dus op 80%. Tevens heeft Cervarix, van alle beschikbare HPV vaccins, tot op vandaag de langst aangetoonde duur van bescherming (6,4 jaar). Immuniteitsgegevens gaan zelfs tot 8,4 jaar. Cervarix® wordt terugbetaald in categorie Bf en is gewaarborgd voor meisjes van 12 tot en met 18 jaar.


Congres van de GGOLFB ‘Echographies & Obstétrique’, Liège, september 2010

Herstelling van een jong hart: het parcours van een vechter Catherine Barrea

Catherine Barrea

Eenheid voor Kindercardiologie en eenheid voor Foetale Geneeskunde, Clin Univ St-Luc, UCL, Brussel

Keywords: GGOLFB 2010 – congenital heart defect – ultrasonography – fetal surgery – neonatal surgery – repeated surgery

E

en zeer uitgebreid onderwerp. Laten we beginnen met enkele voorbeelden van aangeboren hartaandoeningen, die op verschillende tijdstippen in het leven worden behandeld (foetus, pasgeborene, kind en meerdere operaties) met allerhande chirurgische technieken. Dat kan gaan om min of meer definitieve technieken (curatieve versus palliatieve chirurgie) of om min of meer bewezen technieken (nog experimentele chirurgie versus beproefde chirurgie). We bespreken de volgende aspecten: ‘experimentele’ foetale chirurgie voor aortastenose, ‘curatieve’ neonatale chirurgie voor transpositie van de grote vagen (TGV), ‘curatieve’ chirurgie bij zuigelingen voor een gewone tetralogie van Fallot (TOF), herhaalde curatieve (?) chirurgie voor complexe TOF, herhaalde palliatieve chirurgie voor een univentriculair hart en tot slot enkele lopende acties in verband met de rol van het gezin (hier ‘familiale chirurgie’ genoemd). We zullen het ook hebben over de prenatale diagnose met alle desbetreffende pluspunten en moeilijkheden, onder meer voor de diagnose en de prognose op min of meer lange termijn.

G1367N_2010

Kritieke aortastenose en foetale behandeling Sinds Fred Winsberg, een Canadese radioloog, de eerste beelden van het foetale hart heeft getoond, werd een lange weg afgelegd. In de eerste studies van foetale cardiologie werd het normale foetale hart beschreven. Daarna werden de verschillende aangeboren hartaandoeningen besproken. Op het einde van de XXe eeuw werd vooral het natuurlijke verloop van de hartziekten geobserveerd. Doorgaans blijkt het hartlijden in utero te verergeren. Vanaf het begin van de XXIe eeuw ontstond het idee om het natuurlijke verloop van hartaandoeningen te wijzigen door een foetale hartoperatie. In de jaren negentig werd bijvoorbeeld vastgesteld dat een ernstige aortastenose (AS) met een aanvankelijk gedilateerd linkerventrikel (LV) kon evolueren naar een relatieve hypoplasie van het linkerhart bij de geboorte met een noodzaak tot univentriculaire behandeling (1, 2). Daarna zijn er enkele pogingen geweest tot dilatatie van de aortaklep in utero in de hoop het natuurlijke verloop van die aandoening te wijzigen en evolutie naar hypoplasie van het linkerhart te voorkomen (3-6). Het natuurlijke verloop van een aortastenose bij de foetus werd daarna opnieuw onderzocht door de groep van Boston (7). In die studie werd bevestigd dat een aortastenose die wordt gediagnosticeerd voor een zwangerschapsleeftijd van

30 weken met een op dat ogenblik nog normale lengte van het LV, in ongeveer drie kwart van de gevallen evolueert naar een hypoplasie van het linkerhart. Risicofactoren voor evolutie naar hypoplasie van het linkerhart bij een aortastenose in utero waren: een matige disfunctie van het LV, een omgekeerde stroom in de distale aortaboog en het foramen ovale en een monofasische flow door de mitralisklep bij doppleronderzoek. Volgens een recente mondelinge presentatie van Wayne Tworetzky in Chicago (SMFM 2010) werd in Boston een foetale plastiek van de aortaklep geprobeerd bij 75 foetussen. In 60 gevallen (80%) werd de ingreep succesvol afgerond (een duidelijke stroom door de aortaklep op het einde van de ingreep). 51 van die 60 foetussen zijn levend geboren en bij 23 (38%) werd een biventriculaire circulatie verkregen (tegen 26% bij een natuurlijke evolutie) (7). In 10% van de gevallen mondde de techniek uit in het overlijden van de foetus in utero of een vroeggeboorte. Er hebben zich geen complicaties bij de moeder voorgedaan. De ingreep blijft nooit beperkt tot een dilatatie van de aortaklep in utero. Alle patiëntjes bij wie de aortaklep voor de geboorte kon worden gedilateerd, hadden na de geboorte nog meerdere ingrepen nodig (nieuwe dilatatie van de aortaklep, behandeling van coarctatio aortae, mitralisklepplastiek, resectie van fibro-elastose…). Bij het


274

onderzoek op het gebied van intra-uteriene plastiek van de aortaklep, wordt gezocht naar betere selectiecriteria om het percentage biventriculaire aanpak na de geboorte te verhogen (8). Ook wordt geprobeerd om de technieken zelf te verbeteren en de postnatale ontwikkeling beter te onderzoeken, niet alleen die van het LV, maar ook die van de longen en de neurologische ontwikkeling van die kinderen… Prenatale dilatatie van de aortaklep is nog ‘experimenteel’ en we hebben geen andere reeksen gevonden dan die van Boston. Veel groepen die prenatale diagnoses stellen, stellen zich vragen over de foetale behandeling van hartziekten (9-12).

Figuur 1: Foetale echografie: kruising van de grote vaten bij een normaal hart en evenwijdig lopende vaten bij een TGV. Ao: aorta, AP: arteria pulmonalis, TGV: transpositie van de grote vaten, RV: rechterventrikel, LV: linkerventrikel.

Prenatale diagnose: uitstroomtrajecten

LV

Normaal

RV TGV

RV

Ao

AP

Ao AP

LV

Figuur 2: Foetale echografie: bij een normaal hart liggen de 3 vaten (AP, aorta en VCS) naast elkaar. Bij een TGV liggen ze in de vorm van een driehoek met de aorta vooraan en de AP (die in twee takken splitst) achteraan op de ‘3 bloedvatencoupe’. Ao: aorta, AP: arteria pulmonalis, TGV: transpositie van de grote vaten, VCS: vena cava superior. 3 bloedvatencoupe

L

o

AP

Ao

A

VCS

R Normaal

TGV


Transpositie van de grote vaten en curatieve behandeling bij de geboorte Een gewone transpositie van de grote vaten is de aangeboren hartaandoening die ongetwijfeld het meeste baat heeft gevonden bij prenatale diagnostiek. In 1999 hebben Damien Bonnet et al (13) kunnen aantonen dat de preoperatieve mortaliteit, de postoperatieve mortaliteit en de duur van het ziekenhuisverblijf konden worden verminderd door een prenatale diagnose van TGV. Voor een prenatale diagnose van TGV moeten de uitstroomtrajecten van het hart worden onderzocht. Het vierkamerbeeld is overigens normaal. Bij een normaal hart kruisen de grote bloedvaten, bij een TGV lopen ze parallel (Figuur 1). Een beeld van de 3 bloedvaten kan ook nuttig zijn om een TGV op te sporen. De 3 bloedvaten liggen in een driehoek (met de aorta vooraan en de longslagader achteraan) in plaats van naast elkaar van links naar rechts en van achteren naar voren (Figuur 2). Bij een pasgeborene met een TGV moet voor de corrigerende chirurgie meestal een manoeuvre van Rashkind worden uitgevoerd. Dat gebeurt maar in enkele medischchirurgische centra voor kindercardiologie. Het manoeuvre bestaat uit een verbreding van het foramen ovale met een ballonnetje. Daardoor krijgt het atrium een mengsel van zuurstofrijk en zuurstofarm bloed, wat ernstige cyanose voor de operatie tegengaat. De corrigerende chirurgie bestaat meestal uit een arteriële switch (dus een re-inversie van de bloedvaten en transfer van de kransslagaders op de nieuwe aorta). De mortaliteit op korte en lange termijn bij die ingreep is laag en de evolutie op lange termijn is zeer goed. Kinderen/volwassenen met een geopereerde TGV moeten toch levenslang worden gevolgd om na te gaan of zich geen obstructie ontwikkelt in het uitstroomkanaal van het rechterventrikel en of er geen aorta-insufficiëntie optreedt als gevolg van een dilatatie van de basis van de aorta en vooral om na te gaan of de kransslagaders goed doorgankelijk zijn (14-16). Aantasting van de kransslagaders geeft vaak weinig klinische symptomen en daarom is een herhaalde systematische follow-up gewettigd (17). Het totale percentage heringreep na een arteriële switch is van de grootteorde van 10% na 10 jaar en 17% na 20 jaar (16). De meeste kinderen met een aangeboren hartaandoening die tijdens de neonatale periode worden geopereerd, hebben een normaal IQ, maar ze vertonen meer aandachtsproblemen en hyperactiviteit dan de algemene bevolking (18).

CS

Tetralogie van Fallot en behandeling van zuigelingen TOF is de meest voorkomende cyanogene aandoening. Embryologisch bestaat een TOF uit een antepositie van het conale septum. Die malpositie van de conus leidt tot een ventrikelseptumdefect (VSD), een overrijding van de aorta (de aorta staat dwars op de 2 ventrikels)

en een musculaire stenose onder de pulmonalisklep. Een TOF kan ook gepaard gaan met een onvoldoende ontwikkeling van het hele longvaatstelsel. Mettertijd treedt rechterventrikelhypertrofie op. Ook die misvorming kan prenataal worden gediagnosti ceerd door analyse van de uitstroomkanalen. De antepositie van het conale septum met het daaruit voortvloeiende VSD veroorzaakt een discontinuïteit tussen het septum en de aorta (Figuur 3). Het vierkamerbeeld kan er normaal uitzien bij een TOF, maar de as van het hart is toch licht afwijkend (as > 45°). De driebloedvatencoupe kan ook informatie geven, vooral over de ontwikkeling van de truncus pulmonalis en de twee longslagaders. Zo kan ook de zin van de bloedstroom in de ductus arteriosus worden beoordeeld. Bij een omgekeerde stroom in de ductus arteriosus zal de longcirculatie na de geboorte afhankelijk zijn van een open ductus arteriosus. TOF is een aandoening met een zeer breed anatomisch spectrum. De prognose zal dan ook verschillen naargelang de situatie. Het is niet altijd gemakkelijk om de postnatale evolutie te voorspellen op grond van de prenatale of zelfs neonatale diagnose. Een follow-up tijdens de zwangerschap en na de geboorte is absoluut noodzakelijk omdat ook een TOF mettertijd kan verergeren (19). Een gewone TOF wordt doorgaans gecorrigeerd rond de leeftijd van 6 maanden. De operatie bestaat uit sluiting van het VSD, resectie van het hypertrofische spierweefsel onder de pulmonalisklep en een verbreding van de longslagader indien nodig. In geval van een vroeg en belangrijk obstakel van de longslagader en dus een significante stenose, wordt eerst een palliatieve chirurgie uitgevoerd (bv. Blalockoperatie met interpositie van een shunt tussen de aorta en de longslagader). Daarna wordt een correctie overwogen. Een TOF kan ook veel complexer en ernstiger zijn. In dat geval zijn meerdere heelkundige interventies en katheterisaties vereist om de ontwikkeling van de longslagaders te beïnvloeden. In extreme gevallen is een volledige correctie niet mogelijk. Vrij veel patiënten met een TOF moeten opnieuw worden geopereerd. Volgens Hickey et al (20) moet 50% van de patiënten met een TOF opnieuw worden geopereerd rond de leeftijd van 30 jaar, vaak om de pulmonalisklep te vervangen. In tegenstelling tot een TGV gaat een TOF vaak samen met chromosomale en/of extracardiale afwijkingen, die ook significante invloed uitoefenen op de prognose (21-24).

alle types palliatief behandeld met een univentriculaire Fontancirculatie. De chirurgische behandeling omvat minstens 3 operaties vanaf de neonatale periode tot de leeftijd van 3-4 jaar. Die operaties worden bepaald door de resultaten van de hartkatheterisatie. De eerste operatie dient om het debiet van de longcirculatie en dat van de grote bloedsomloop in evenwicht te brengen. Ze verschilt naargelang het type eenkamerhart. De operatieve mortaliteit is zeer wisselend. Bij hypoplasie van het linkerhart moet de operatie van Norwood worden uitgevoerd. Die bestaat onder meer uit een reconstructie van de aortaboog. De mortaliteit van die operatie is duidelijk hoger dan de mortaliteit bij pulmonale cerclage of plaatsing van een Blalockshunt. De tweede en de derde operatie zijn dezelfde bij alle types van eenkamerhart en bestaan uit een anastomose van de vena cava superior en daarna van de vena cava inferior met de longslagaders om de hele systemische veneuze retour direct af te leiden naar de longen. Na die 3 operaties moet het monoventrikel alleen nog maar het bloed dat uit de longaders komt, naar de aorta pompen. Sinds 1968, toen de eerste Fontanoperatie werd uitgevoerd, zijn de chirurgische technieken sterk verbeterd. Samen met een verbetering van de behandeling op de afdeling Intensive Care en de anesthesietechnieken, heeft dat de overleving duidelijk verbeterd. Maar het blijven palliatieve ingrepen en het probleem persisteert op lange termijn. Volgens d’Udekem et al (25) bedraagt de overleving op 15 jaar na een totale cavopulmonale anastomose Figuur 3: Foetale echografie toont de continuïteit van het septum en de aorta bij een normaal hart (links) en een discontinuïteit () bij conotruncale misvormingen zoals TOF (rechts). Ao: aorta, TOF: tetralogie van Fallot, LV: linkerventrikel.

Ao RV

LV Ao LV

Monoventrikel en herhaalde palliatieve chirurgie Een (functioneel) eenkamerhart omvat alle aangeboren hartaandoeningen waarbij een ventrikel onvoldoende ontwikkeld is om het hartdebiet correct te verzekeren. Er zijn veel types. De prognose verschilt, ook al worden

Ao

Continuïteit tussen het septum en de aorta Discontinuïteit tussen het septum en de aorta


276

(gemodificeerde Fontan) 94% en zijn de meeste patiënten in NYHA-klasse I of II (dus asymptomatisch of een lichte beperking bij inspanning). Mettertijd treden steeds vaker complicaties op zoals ritmestoornissen, trombo-embolie, spijsverteringsstoornissen, leverproblemen en uiteindelijk hartfalen. Jongvolwassenen met een univentriculaire circulatie vinden hun levenskwaliteit goed, al is hun inspanningscapaciteit bij een inspanningsproef maar ongeveer 2/3 van de normale waarde (26, 27). Een eenkamerhart is mettertijd geëvolueerd van een aandoening met een hoge operatieve mortaliteit naar een aandoening met een belangrijke morbiditeit op lange termijn… Toch is het belangrijk eraan te herinneren dat een gewoon VSD en een gewoon ASD (atriumseptumdefect) de meest voorkomende aangeboren hartziekten zijn (28). Die afwijkingen kunnen spontaan sluiten of op een eenvoudige wijze definitief worden gesloten met een hartkatheterisatie/chirurgie.

Familiale chirurgie Tot nu toe hebben we het altijd gehad over het hart dat moet worden hersteld. Beroepshalve is dat voor ons soms eenvoudig. Maar is dat ook zo voor de patiënten en hun familie? En als het voor ons al gecompliceerd is… Als het leven van het koppel, de familie door elkaar wordt geschud bij een prenatale diagnose van cardiopathie, als de toekomstige ouders niet zozeer bezig zijn met de kleur waarin de kamer van de baby zal worden geschilderd, maar met de vraag of de baby zal overleven…

Nieuwe smaak CALX PLUS VANILLE ®

Rottapharm-Madaus wenst u op de hoogte te brengen dat sinds 1 oktober Calx Plus Chocolade wordt uitgebreid met een nieuwe smaak: CALX PLUS VANILLE zonder suiker. Beide zijn een formule met essentiële elementen voor gezonde botten en meest originele galenische vorm voor een betere compliance. Doos van 60 kauwtabletten.


Als de deur van de operatiekamer toegaat en de ouders hun baby toevertrouwen aan de chirurg en het team… Als een jongvolwassene net voor hij naar de universiteit gaat, zijn pulmonalisklep moet laten vervangen… Al die aspecten verdienen onze professionele aandacht, met een specifieke rol voor elk lid binnen het team. De families zeggen dat de aanpak van de aangeboren hartaandoening maar één aspect van het probleem is en dat de aanpak van de ziekte in de familie van dag tot dag uiteindelijk soms even gecompliceerd is. Er werden verschillende initiatieven op touw gezet om tegemoet te komen aan de verwachtingen van de familie, ook buiten het ziekenhuis. Een liaisonverpleegkundige kan de ouders al voor de geboorte zien, overleg plegen met de chirurg en zorgen voor een link tussen het ziekenhuis en thuis. Er zijn ook ouderverenigingen. ‘Nos enfants cardiaques’ bijvoorbeeld organiseert recreatieve ontmoetingsdagen en informatiedagen, publiceert een driemaandelijks tijdschrift, heeft een website (www.nosenfantscardiaques. be) met een discussieforum enz. Ook wordt nagedacht hoe we de broers en zussen kunnen betrekken gedurende de hele levensloop, bijvoorbeeld bij opnames op de afdeling Intensive Care. Een hartoperatie laat sporen na in het leven van een familie. Het herstel van het hart is één ding, de heling van de familie is nog iets anders. Daarom ook is multidisciplinair teamwerk zo belangrijk.

Referenties op aanvraag

Erratum artikel ‘Toepassingen van homeopathie in de gynaecologie en de verloskunde’

In de inleiding van het artikel ‘Toepassingen van homeopathie in de gynaecologie en de verloskunde’ dat gepubliceerd werd in Gunaïkeia 15-06, is een fout opgetreden. Dokter Christelle Charvet werkt als gynaecologe in SteColombe-lès-Vienne in Frankrijk en niet in het Hôpital Ambroise Paré in Mons.

Bijeenkomst GGOLFB/ONCO-GF “Oncologische behandelingen bij vrouwen ouder dan 70”, Tournai, mei 2010

Multidimensionale gerontologische evaluatie bij kankerpatiënten ouder dan 70

Marie-Claire Van Nes

Marie-Claire Van Nes Dienst Geriatrie, CHR de la Citadelle, Liège

Keywords: geriatry – cancer – gerontologic evaluation – patient profile – multidisciplinary management

D

e veroudering van de bevolking gaat onverminderd door. Men heeft berekend dat het aantal bejaarden van 80 jaar en ouder tussen 2000 en 2050 zal verdriedubbelen. Zestig procent van de kankerdiagnoses wordt tegenwoordig gesteld bij patiënten van 70 jaar en ouder. Er zijn meerdere redenen waarom een hoge leeftijd een risicofactor is voor het ontwikkelen van en overlijden als gevolg van kanker. Kankerspecialisten zullen dus steeds meer senioren moeten behandelen. De gemiddelde leeftijd waarop kanker wordt vastgesteld is 63 jaar; 48% van de gevallen van kanker treedt op bij mensen ouder dan 65. Zestig procent van de ovariumtumoren wordt vastgesteld bij vrouwen ouder dan 65. Vijfenzeventig procent van de gevallen van baarmoederkanker en 25% van de baarmoederhalstumoren treden op na de menopauze. Vulvakanker wordt beschouwd als een ziekte van bejaarde patiënten. Leeftijd kan de neoplastische cel en de gastheer van de tumor wijzigen en zo de groei van de tumor beïnvloeden. Veroudering verkleint geleidelijk aan de functionele reserve van verschillende organen; er kunnen dan ook comorbiditeiten aanwezig zijn die de levensverwachting en ook de weerstand tegen stress doen afnemen. Deze factoren zijn niet op dezelfde manier van toepassing op alle personen van een bepaalde leeftijd; de bejaarde bevolking is zeer heterogeen. De chronologische leeftijd als dusdanig is dus geen nuttige parameter om therapeutische beslissingen te nemen; er bestaan verschillende manieren om oud te worden. De meeste senioren worden gezond oud, maar 20% is extra kwetsbaar.

GG135N_2010

Een gynaecoloog-oncoloog kan te maken krijgen met een vrouw die gezond oud geworden is, maar ook met een kwetsbare, zelfs fragiele patiënte. De voorgeschreven behandeling moet hieraan worden aangepast. De arts zal rekening houden met de levensverwachting en de stressbestendigheid van de patiënte. De hulp van een geriater kan hierbij heel nuttig zijn. Geriaters houden zich namelijk bezig met oudere mensen, en meer in het bijzonder met kwetsbare en fragiele oudere mensen. Hij/zij werkt samen met een interdisciplinair team, waardoor hij/zij in staat is om een multidimensionale gerontologische evaluatie (MGE) op te maken. Dankzij deze evaluatie kunnen factoren die bijdragen tot de kwetsbaarheid van de patiënt, aan het licht worden gebracht. Een MGE omvat verschillende domeinen: functionele vaardigheden, cognitieve vermogens en stemming, nutritionele status, lopen en evenwicht, polymedicatie en sociaaleconomische mogelijkheden. Zo wordt het makkelijker om de aanwe-

zigheid van geriatrische syndromen en het intreden van functionele achteruitgang te documenteren. Dankzij zorgprogramma’s voor geriatrische patiënten is het mogelijk om een MGE op te maken in verschillende situaties: in het ziekenhuis, via liaisongeriatrie en extern, in het geriatrisch daghospitaal. Op basis van deze evaluatie is het mogelijk om een profiel van de patiënt op te stellen: geslaagde veroudering, kwetsbaarheid of fragiliteit. Men kan op deze manier ook bepalen welke kwetsbaarheidsfactoren omkeerbaar zijn en welke van die factoren vermoedelijk complicaties zullen geven tijdens een oncologische behandeling. Bij een MGE komt heel wat kijken – ze is dus vooral nuttig voor die patiënten die er het meeste baat bij zullen hebben. Het is dus zinvol om patiënten vooraf te screenen op eventuele geriatrische problemen. In het kader van het nationale Kankerplan implementeren wij in het CHR de la Citadelle een oncologieprogramma voor senioren via een interdisciplinair mobiel team.


278 37

De doelstellingen die we nastreven, zijn: - het profiel van de patiënt bepalen op het ogenblik dat de diagnose wordt gesteld: in goede gezondheid, kwetsbaar of fragiel; - het besluitvormingsproces in verband met geplande therapeutische modaliteiten vergemakkelijken; - het patiëntentraject verbeteren door de patiënt te begeleiden bij zijn bezoeken aan het ziekenhuis telkens als dit nodig is; - de oncoloog de noodzakelijke knowhow aanbieden wanneer de patiënt tijdens zijn behandeling een geriatrisch syndroom ontwikkelt. Het voorbije jaar konden 34 patiëntes met een gynaecologische kanker genieten van het oncologieconcept voor senioren. Gynaecoloog-oncoloog Frédéric Goffin heeft namelijk de groep oncosenioren opgenomen in de begeleiding van zijn patiëntes. Veertien patiëntes hadden kanker van het endometrium, 12 leden aan baarmoeder halskanker, 4 aan vulvakanker en 4 aan eierstokkanker.


De gemiddelde leeftijd van de patiëntes was 80,56 jaar. Volgens de multidimensionale gerontologische evaluatie is de helft van de patiëntes kwetsbaar en lopen alle vrouwen die niet worden beschouwd als sterke patiëntes een risico op ondervoeding. Veertien patiëntes wonen alleen en hebben – in verschillende mate – moeilijkheden met vervoer. De gegevens van de multidimensionale gerontologische evaluatie waren beschikbaar voor de multidisciplinaire oncologische consultaties en maakten dus deel uit van het besluitvormingsproces. Willen we de behandeling en begeleiding van bejaarde kankerpatiëntes vergemakkelijken en verbeteren, dan moeten gynaecologen-oncologen en geriaters samenwerkingsmodaliteiten uitwerken. Zo zouden meer patiëntes een gepersonaliseerde behandeling kunnen krijgen, aangepast aan hun profiel, en zouden geriatrische complicaties, die altijd kunnen optreden tijdens een behandeling, beter kunnen worden aangepakt.

K

A

VVOG Jaarcongres, 8-9 oktober 2010: Laudatio’s

V OG

N

V

T E R

Laudatio Marc Dhont

O

p 23 mei 2008 had ik het grote genoegen in de prestigieuze aula van de Gentse universiteit het woord te mogen voeren op de emeritaatsviering van Professor Dokter Marc Dhont. En nu, twee jaar later, wordt het genoegen geaccentueerd en versterkt door het mogen uitspreken van een lofrede naar aanleiding van het behalen van het erelidmaatschap van de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie door diezelfde Professor Dokter Marc Dhont. Wanneer ik terugblik op de onschatbare waarde van Marc voor het verenigingsleven van de gynaecologen, dan moet en zal ik toch ook af en toe verwijzen naar de rijke en veelzijdige persoonlijkheid van de mens Marc Dhont. Het is een grote verdienste geweest van talrijke voorgangers en eminente figuren in de gynaecologie die prijken in de galerij van ereleden zoals Fernand Michiels zaliger, Georges Albertyn, André Bekaert, maar ook van Marc Dhont, om een brug te hebben gebouwd tussen vereniging en universiteit. En dit via de oprichting van een Commissie voor Wetenschappelijke Programmatie, die samen met het bestuur van de vereniging de wetenschappelijke programma’s van de verenigingsbijeenkomsten zou uitschrijven. Deze commissie, die tot op heden nog steeds bestaat, is het geliefkoosde actieterrein geweest van Prof. Dhont waar hij zich ten volle heeft gegeven om vanuit zijn wetenschappelijke kennis en bagage het niveau van de vereniging op een kwalitatief hoog peil te brengen.

GV188N_2010

Op het moment waarop de vereniging wordt gesticht, is Marc Dhont 25 jaar en volop begonnen aan zijn opleiding als gynaecoloog. Hij zal later duidelijk een wetenschappelijke en universitaire carrière ambiëren in functie van niet enkel zijn toekomstige patiënten, niet enkel zijn toekomstige studenten en assistenten, niet enkel ten behoeve van zijn collegae, maar in een zeer belangrijke mate van de vereniging. De vroegste en mooiste herinnering die ik als toenmalig voorzitter van de VVOG met Marc Dhont heb gehad

Marc Dhont

en die in principe de basis is geworden van onze latere wederzijdse appreciatie en vriendschap, is het Internationaal Gynaecologensymposium in Brugge geweest in 1994, nu 16 jaar geleden, waar Marc voorzitter was van het wetenschappelijk comité en waar de VVOG voor het eerst resoluut Europees is gegaan. Het grote succes van dit hoogstaand wetenschappelijk symposium met Europese dimensie is voor een groot deel aan Prof. Dhont te danken. In de loop van de jaren die daarop volgen, heeft hij zich enorm ingezet voor de postgraduaatcursussen die voornamelijk voor de assistenten in opleiding maar ook voor de perifere gynaecoloog waren bedoeld. Telkens hij gastheer was en verantwoordelijke van de organiserende universiteit, heeft hij een wetenschappelijk programma aangeboden van zeer hoge kwaliteit. Beste toehoorders, waarom heb ik aan de Raad van Bestuur gevraagd om Marc Dhont erelid te maken van


280

onze vereniging? Omdat Marc Dhont een duizendpoot is, een allrounder, een gynaecoloog van de generatie die nu opgehouden heeft te bestaan. Hij was niet enkel de bezieler van het wetenschappelijk onderzoek in gynaecologisch Vlaanderen, hij was niet enkel promotor van 10 doctoraatsthesissen, de oprichter van het fertiliteitscentrum. Hij had een ongelooflijke endocrinologische kennis, hij was een uitstekend vaginaal chirurg, hij verdiepte zich in de pediatrische gynaecologie, was geïnteresseerd in het seksuologische luik van onze discipline.

De Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is hem grote dank verschuldigd. Beste Marc, je was voor velen van ons een kookboek waarin de beste recepten stonden om goede gynaecologie en verloskunde te bedrijven. Je was voor jong en oud een kompas en een gids. Je bruisende vitaliteit, je spirituele opmerkingen, je nooit aflatende wetenschappelijke interesse en leergierigheid, je gedreven werklust, je aanstekelijke optimisme en je levensvreugde zijn slechts een greep uit de rijke korf gaven en eigenschappen die ervoor gezorgd hebben dat we met z’n allen jouw erelidmaatschap voor 100% steunen.

Beste toehoorders, voor deze taken hebben ze nu 7 gynaecologen nodig.

Johan Van Wiemeersch Oktober 2010

Laudatio Magdalena Aelvoet

was. Tijdens deze periode was ze verantwoordelijk voor de ontwikkeling van het oncologische zorgprogramma en het palliatieve zorgprogramma. Ook de wet op de patiëntenrechten werd onder haar ministermandaat gerealiseerd. Tien jaar geleden werd onder haar leiding het Agentschap ter bescherming van de Voedselveiligheid opgericht. Dit Agentschap geniet ondertussen internationale erkenning.

Magdalena Aelvoet

M GV191N_2010

agda Aelvoet werkte als stafmedewerker in verschillende ngo’s voor ontwikkelingssamenwerking tussen 1967 en 1985. Van 1985 tot 1991 was zij senator en hierna zowel Vlaams Parlementslid als Europees Parlementslid. Ze werd benoemd tot Minister van Staat in 1995. Magda Aelvoet speelde een bijzondere rol in de verschillende aspecten van de volksgezondheid en meer in het bijzonder op het vlak van de Gynaecologie-Verloskunde, zeker in de periode 1999 tot 2002 toen ze Minister van Volksgezondheid, Leefmilieu en Consumentenzaken


Ten slotte speelde ze een cruciale rol bij de opheffing van een patent bij het Europees Octrooibureau op BRCA-I en II testing aangevraagd door een Amerikaans bedrijf. Mede door haar inspanningen werd dit patent niet goedgekeurd wat een veel goedkopere testing voor BRCA-I en II mutaties in Europa bewerkstelligde. Ik zou Minister Van Staat, Magda Aelvoet hierbij willen bedanken voor deze, voor ons gynaecologen, belangrijke verwezenlijkingen. Belangrijk hierbij was dat ze steeds oor had voor ons, ook in de drukste periodes van haar leven. We zijn vereerd dat Minister van Staat Magda Aelvoet het lidmaatschap van verdienste voor de VVOG aanvaardde.

Ignace Vergote Voorzitter VVOG

Laudatio Paul Defoort

O

p 26 november 1946 werd ene Paul Maurice Julien Fernand Defoort geboren te Brugge. Paul Defoort promoveerde tot dokter in de geneeskunde in 1971 en behaalde een doctoraat in de biomedische wetenschappen in 1989 na de verdediging van het proefschrift ‘echografische diagnostiek van foetale malformaties’ en meteen, dames en heren, was de toon gezet: een nationaal en internationaal expert in de echografie zag het levenslicht.

Paul Defoort

Op 1 oktober 1995 werd hij Kliniekhoofd in het Universitair Ziekenhuis te Gent en vanaf 2001 Gastprofessor.

GV189N_2010

Het is natuurlijk niet enkel omwille van zijn weten schappelijke verdienste dat hij vanaf vandaag mag prijken in de galerie der ereleden. Paul is wat ik zou kunnen noemen een pionier van het eerste uur voor de vereniging, die hem zo nauw aan het hart heeft gelegen gedurende al die jaren trouwe dienst. Gedurende meer dan 20 jaar is hij bestuurslid, oudondervoorzitter en oud-secretaris geweest van de VVOG. Hij is ook een oud-voorzitter en oud-secretaris van de Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde. Sinds 2002 is hij voorzitter van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie en eveneens oud-voorzitter en secretaris van de Vlaamse Werkgroep Verloskunde. Als ik u nog meedeel dat hij expert is bij het College Moeder en Kind, dat hij lid is van de opleidingsadviesraad voor vroedvrouwen, lid van de redactie van het Tijdschrift voor Geneeskunde, regionaal expert voor Vlaanderen van de Europese studie van Perinatale Sterfte, regionaal verantwoordelijke voor Vlaanderen van het Europees project Peristat, expert bij de Europese werkgroep Eufrates voor de studie en preventie van postpartumbloedingen, dan denk ik dat het voor u voldoende duidelijk is dat Paul van ontzaglijk grote waarde is geweest voor de verloskunde in Vlaanderen en alles wat daarmee gepaard ging.

Beste Paul, toen je begin dit jaar – nog voor de laatste verkiezingen – deelnam aan jouw laatste Raad van Beheer van de VVOG, heb ik je als woordvoerder een e-mail gestuurd waarin ik je bedankte voor de meer dan 20 jaar trouwe dienst aan deze bestuurstafel en daarin heb ik geschreven over uw inzet, uw wijze woorden, uw spitsvondige tussenkomsten, uw legendarische historische bagage, dat wij allen die je vele jaren hebben gekend zo vele mooie herinneringen hebben aan het samenwerken met jou. Ik heb in die brief ook geschreven dat je trouw, plichtsbewust en efficiënt je vele mandaten hebt opgenomen. Ik heb je vooral geapprecieerd omdat je een aangenaam en sympathiek collega-bestuurslid was, rechtlijnig denkend, begrip opbrengend voor zowel perifeer als universitair werkende gynaecoloog en zo vele malen blijk hebt gegeven van veel gezond verstand en logisch denken. Je kon in enkele korte, treffende alinea’s administratieve wantoestanden aan de kaak stellen, ik denk voornamelijk


282

aan de criteria van de inslapende wacht voor de MICdienst, aan de uitbreiding van het bevoegdhedenpakket voor de vroedvrouwen, aan de thuisbevallingen. Al deze geschriften bestaan en zijn opgeslagen in de archieven van de VVOG, maar ze zijn echt leuk om te lezen. De pen van Paul Defoort was onvoorstelbaar gevat, spiritueel, geestig en to the point. Beste Paul, je kan terugblikken op fantastische VVOGjaren waarin je de vereniging hebt zien evolueren, groeien, uitbreiden en verschillende gevaarlijke klippen omzeilen. Onnodig je te zeggen dat diegenen die je goed hebben gekend, dat die jou zullen missen in de Azalealaan in SintNiklaas aan de bestuurstafel. Maar aan alles komt een eind en ik dacht persoonlijk en alle bestuursleden die deze beslissing hebben genomen, dat de benoeming tot erelid van de vereniging toch een mooie hommage is aan de persoon die zich volop heeft ingezet voor de uitstraling en de reputatie van de VVOG.

Hij is auteur en co-auteur van circa 500 publicaties, boekhoofdstukken en boeken over verloskundeechografie, geschiedenis van de geneeskunde, ondermeer de ‘Historiek van de VVOG’ waarvan hij de hoofdredactie op zich heeft genomen. In zijn veelvuldige expertises in de verloskundige medicolegale problematiek heeft hij zich steeds opgesteld als menselijk, als begripvol en zich in de plaats weten te stellen van de collega die om één of andere reden in moeilijkheden is verzeild geraakt. Dames en heren, deze Officier in de Kroonorde en Ridder in de Leopoldsorde, Paul Defoort, verdient deze eretitel dubbel en dik.


Laudatio Jacques van Steenberghe

de wieg van de VVOG en was sindsdien steeds present op de vergaderingen, de VVOG-reizen, en is nog steeds actief bij onze seniorenclub. Jacques koos om zich te vestigen in Ninove, waar hij als eerste gynaecoloog een mooie en drukke praktijk kon uitbouwen. Hij introduceerde in die streek het begrip prenatale raadpleging in samenwerking met Kind en Gezin. Hij vond eveneens de tijd om nog wat te publiceren. Dat deed hij in verband met het gebruik van de paracervicale anaesthesie in de verloskunde, een techniek waarvoor hij een nieuwe betere naald ontwikkelde. Jacques van Steenberghe

J

acques van Steenberghe is één van de oudste en trouwste leden van de VVOG. Hij was erbij als onze vereniging gesticht werd. Samen met enkele gynaecologen was hij op de voor ons al gekende treinreis van het Nederlandse Oss terug naar Antwerpen waar het idee is ontstaan een vereniging zoals die in Nederland bestond op te richten. Hij stond dus mede aan


Met hem huldigen wij niet alleen één van de medeoprichters van de VVOG 50 jaar geleden, maar ook een allround gynaecoloog uit de periferie die een jarenlang trouw lid gebleven is, en nog steeds is, van onze vereniging. De VVOG wil niet alleen academici eren, maar ook zijn trouwe leden die het hart van de VVOG vormen.


Laudatio Yolande Avontroodt

S

inds meer dan 30 jaar ben ik zeer nauw betrokken geweest bij de belangrijke taak van de beroepsbelangenverdediging binnen de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.

Ik heb dit altijd met hart en ziel gedaan, maar het is een job geweest met vallen en opstaan, overwinningen en nederlagen, voldoening en frustratie. Ik ben me ervan bewust geworden dat om te scoren in beroepsbelangenverdediging, men een aantal essentiële zaken nooit uit het oog mag verliezen. Beroepsbelangenverdediging doe je niet alleen, het spreekwoord ‘de aanhouder wint’ is hier zeker van toepassing en de diverse aspecten van lobbying en netwerking zijn uiterst belangrijk.

Ik heb haar jaren geleden leren kennen als volksvertegenwoordiger in het Vlaamse parlement, nadien als lid van de Kamer van Volksvertegenwoordigers waar ze van 1999 tot 2003 voorzitter van de zojuist genoemde commissie was. Maar niet alleen als volksvertegenwoordiger, maar ook als voorzitter van het Yolande Avontroodt

GV190N_2010

Via deze functie heb ik het grote genoegen gehad gedurende zeer lange tijd uitstekende en extreem waardevolle relaties te hebben mogen en kunnen onderhouden met collega Yolande Avontroodt, die in zeer vele dossiers die de gynaecologie-verloskunde aangaan, voor mij steeds een haven van toevlucht, een steunpilaar, een luisterend oor maar ook een zeer grote troefkaart is geweest, wat ik heel dikwijls heb mogen ervaren. Of het nu ging om de borstkliniekenproblematiek, de terugbetaling van de contraceptie, de cervixkankerscreening, de medicolegale bedreiging, de opleiding gynaecologieverloskunde, de bevoegdheid van en de relatie tot de vroedvrouwen, de echelonnering, en ga zo maar door. In al deze dossiers is Yolande Avontroodt als voorzitter en later permanent lid van de commissie volksgezondheid, leefmilieu en maatschappelijke hernieuwing van de Kamer van Volksvertegenwoordigers, van onschatbare waarde geweest voor alle gynaecologen van de vereniging, zowel universitair als perifeer, zowel privé werkend als in een ziekenhuis. Yolande Avontroodt, dames en heren, promoveerde tot dokter in de genees-, heel- en verloskunde in 1975 aan de RUG en volgde nadien aan de KUL arbeidsgeneeskunde en aan de UIA gezondheidseconomie.


284

Algemeen Beheerscomité van het RIZIV, een mandaat dat ze sinds april 2003 tot op heden bekleedt, heeft zij zich steeds ten volle ingezet, belangeloos, met groot idealisme om te proberen via haar positie de best mogelijke resultaten voor de gynaecologie-verloskunde in Vlaanderen in alle hoger genoemde dossiers te bereiken. Het is daarom meer dan gepast dat ik op de Raad van Bestuur aan mijn collega’s heb gevraagd om naar aanleiding van de 50ste jubileumvergadering van de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie collega Yolande Avontroodt te honoreren als lid van verdienste van onze vereniging. Het weze opgemerkt dat enkel gynaecologen statutair erelid kunnen worden en dat niet-gynaecologen op hetzelfde niveau de titel ‘lid van verdienste’ krijgen.

Yolande, ik heb je dikwijls opgebeld, ik heb je dikwijls gemaild, ik heb je veel ontmoet, je had steeds tijd, je was luisterbereid en je hebt me telkens zoals men noemt, met raad en daad bijgestaan. Ik hoop dat deze erebenoeming voor u de symbolische waarde mag hebben van de uiting van dankbaarheid en erkentelijkheid van de ganse beroepsgroep te uwer aanzien.


Laudatio Peter Jacob Hornnes

P

eter Hornnes finished his training in Obstetrics & Gynaecology in 1987 at the University of Copenhagen. From 1987 until 2002 he worked as a consultant at the Rigshospitalet University of Copenhagen and since 2002 he is the head of the department of Obstetrics & Gynaecology at the Hvidovre University Hospital in Copenhagen. Prof. Hornnes defended his PhD at the University of Copenhagen and is a well recognized specialist in endocrine pathologies during pregnancy. Besides his activities in the different societies he is also the author of more than 70 peer reviewed manuscripts. He is a honorary fellow of the Polish Gynaecological Society and the Italian Society of Gynaecology and Obstetrics. Prof. Hornnes has a lifelong interest in training of obstetricians and gynaecologists, first in Denmark and later on the European level. As chairman of the Danish Society for Obstetrics and Gynaecology (2000-2002) he established the national guidelines in Obstetrics and Gynaecology, establishing a visiting and accreditation system. Later (2002-2006) he became chairman of the Nordic Federation for Obstetrics & Gynaecology focusing


Peter Jacob Hornnes on revitalising the Nordic cooperation and opening it further, especially towards the Baltic countries. Also within Scandinavia an exchange training program was established. As president of the European Board and College of Obstetrics and Gynaecology his role was also pivotal in the development of better rules for training for obstetricians and gynaecologists. The VVOG recognizes especially his role in the developing of training and exchange programs for trainees in Obstetrics and Gynaecology. His activities on these important programs are highly appreciated by the VVOG. We are honoured to have Prof. Peter Hornnes as one of our honorary members.


Congenitale vaginale hypoplasie en psychoseksueel functioneren Nina Callens1, Griet De Cuypere2, Katja P Wolffenbuttel3, Stenvert LS Drop4, Piet Hoebeke5, Eline Van Hoecke6, Arianne Dessens4, Martine Cools1 Nina Callens

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pediatrische Endocrinologie, UZ Gent, UG Centrum voor Seksuologie en Genderproblematiek, UZ Gent, UG Urologie, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam, Nederland Pediatrie, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam, Nederland Pediatrische Urologie, UZ Gent, UG Kinderpsychologie, UZ Gent, UG

Keywords: vaginoplasty – vaginal dilation – sexual dysfunction – congenital vaginal agenesis or hypoplasia – disorders of sex development

D

e aanpak van congenitale vaginale hypoplasie wordt, onder impuls van zowel medische teams als patiënten verenigingen, grondig herzien. Daar waar vroeger operatieve technieken als hoeksteen van de behandeling werden beschouwd, worden non-invasieve vaginale dilatatietechnieken meer en meer als valabel alternatief naar voren geschoven. Multidisciplinaire teams moeten het mogelijk maken naast de medische bekommernissen, ook de psychosociale problemen van deze patiënten te adresseren. Hoewel de laatste jaren op dit vlak vooruitgang werd geboekt, is het onderzoek naar het psychoseksueel en -sociaal welzijn, na beide reconstructietechnieken, en optimale managementstrategieën schaars en fragmentarisch. Verder onderzoek is een noodzaak, aangezien ook de langetermijnuitkomst en diagnosegerelateerde succespercentages onbekend zijn.

G1353N_2010

De eerste vraag voor kersverse ouders is vaak: ‘Is het een meisje of een jongen?’ en we gaan er dikwijls van uit dat het antwoord gemakkelijk te geven valt. Penis en scrotum definiëren een jongen; labia en clitoris een meisje (1). Maar soms is het moeilijk deze simpel aandoende vraag te beantwoorden. De term ‘Disorders of Sex Development’ (DSD) wordt gebruikt om een reeks van congenitale condities aan te duiden waarin de ontwikkeling van de chromosomale, gonadale en/of anatomische sekse atypisch is (2). Congenitale vaginale hypoplasie of een blind eindigende vagina kan geassocieerd zijn met of zonder ambigu genitaal. - Congenitale vaginale hypoplasie zonder ambigu genitaal wordt vooral aangetroffen bij 46,XX vrouwen met het Mayer-Rokitanksy-Küster-Hauser Syndroom (MRKH), bij 46,XY vrouwen met het Compleet Androgeen Insensitiviteitssyndroom (CAIS) en bij andere vormen van 46,XY DSD vrouwen met vaginale hypo- of aplasie ten gevolge van prenatale blootstelling aan Anti Mülleriaans Hormoon (AMH) (vb SRY mutatie, Leydig Cel Hypoplasie). AMH, aangemaakt door foetale Sertoli cellen, is immers verantwoordelijk voor de regressie van de vrouwelijke seksuele kanalen (eileiders, baarmoeder en bovenste derde van de vagina).


-

Congenitale vaginale hypoplasie geassocieerd met een ambigu genitaal wordt vooral aangetroffen bij 46,XX vrouwen met congenitale adrenale hyperplasie (CAH). Bij deze aandoening wordt de vrouwelijke foetus in utero geviriliseerd door een excessieve adrenale androgeenproductie. In milde gevallen zal een fusie van de labia de vaginale introïtus vernauwen. In meer uitgesproken gevallen zal het onderste deel van de vagina eindigen in de urethra en wordt slechts één opening (urogenitale sinus) gezien ter hoogte van het perineum. Bij andere DSD-condities zoals het partieel androgeen ongevoeligheidsyndroom, gemengde gonadale dysgenesie, of testosteron biosynthese stoornissen (zoals 5 alfa reductase deficiëntie, 17 beta hydroxysteroid dehydrogenase deficiëntie…) kan een XY baby met een ambigu genitaal opgroeien als meisje. In sommige gevallen zal er geen vagina of uterus aanwezig zijn, terwijl in andere gevallen een variabele vaginale en/of mülleriaanse ontwikkeling tot stand is gekomen. Deze meisjes hebben meestal een hypoplastische vagina van variabele diepte (3).

Patiënten met vaginale hypoplasie worden reeds vroeg in de adolescentie geconfronteerd met een variëteit aan zorgen. Ten minste twee belangrijke medische en sociale moeilijkheden dienen zich aan. Ten eerste moet er omgegaan worden met het vooruitzicht van infertiliteit,

ten tweede kan geen geslachtsgemeenschap plaatshebben zonder normaliserende behandeling. De verschillende mogelijkheden hiervoor moeten dan tegen mekaar worden afgewogen (4). Daarenboven moeten ze ook vaak noodgedwongen omgaan met het gevoel een vreemde speling van de natuur te zijn en de stigmatisering die daaruit kan voortvloeien. Dit kan op zijn beurt leiden tot acute depressies, gevoelens van waardeloosheid en twijfels over gender (5). Het is daarom uitermate belangrijk dat een goede functionele vaginale substitutie wordt gecreëerd, die duurzaam is, weinig of geen postbehandelingsmanipulatie Figuur 1: De Abbe-McIndoe procedure (8).

vraagt en een bevredigend lange termijn seksueel en sociaal functioneren mogelijk maakt (6). Zowel vaginoplastiek als vaginale dilatatietherapie zijn valide vaginale reconstructiebehandelingen.

V voor vaginoplastiek Bij vaginoplastiek wordt een neovaginale ruimte gecreëerd via dissectie tussen de urethra, de blaas en het rectum, waarbij deze ruimte wordt opengehouden door een object in de vagina (3). De Abbe-McIndoe procedure is wellicht Figuur 2: De Vecchietti-techniek (9).

wereldwijd de meest gebruikte procedure (7), waarbij een vaginale ruimte wordt gecreëerd door het plaatsen van een soort gietvorm bedekt door huidweefsel, meestal afkomstig van de dij of de binnenzijde van het bovenbeen en het abdomen, die gedurende 7 dagen blijft zitten in de neovagina (3). Na epithelisatie van het transplant wordt deze ruimte afgelijnd (Figuur 1). Intestinaal weefsel (sigmoïde colon of ileumsegmenten) kan ook gebruikt worden voor vaginale aflijning, maar is een tijd aan de kant geschoven omwille van ernstige complicaties (met soms fatale afloop). De intestinale substitutietechniek werd verbeterd (7), maar ze blijft een ingrijpende abdominale en perineale operatie met zich meebrengen. In de Davydov procedure wordt pelvisch peritoneum gebruikt om een neovaginale ruimte en aflijning te creëren en kan zowel via laparotomie of met laparoscopische assistentie worden uitgevoerd (7). De Vecchietti techniek combineert elementen van de dilatatietherapie en de operatie, waarbij er druk wordt uitgeoefend op de blind eindigende vagina door een acrylische olijfvorm (9) (Figuur 2). Deze olijfvorm wordt vastgehouden door draden die door de potentiële neovaginale ruimte lopen, doorheen de abdominale ruimte passeren en uitmonden in een extern sturingstoestel. Onder voortdurende pijnstilling worden de draden elke dag 1cm opgespannen, gedurende 8 tot 10 opeenvolgende dagen (3). Wanneer voldoende vaginale


287

diepte bereikt is, worden de spanningsdraden verwijderd (9). Het type vaginoplastiekbehandeling dat nodig is, zal in eerste instantie bepaald worden door de onderliggende conditie en de genitale configuratie van de vrouw in kwestie. Deze hangt uiteraard af van de oorzaak van de vaginale malformatie. Andere factoren die de selectie van een procedure bepalen, zijn onder andere voorgaande operaties en de voorkeur, ervaring en vaardigheden van de chirurg (10).

V voor vaginale dilatatietherapie Een niet-operatieve dilatatieprocedure voor vaginale hy poplasie werd voor het eerst gerapporteerd door Frank in 1938, na de observatie dat regelmatige coïtus bij sommige patiënten volstond om een sufficiënte vagina te creëren (11). Hij beschreef het gebruik van vaginale modellen met toenemende grootte en lengte om een neovagina te vormen (Figuur 3). Complicaties kwamen zelden voor, maar de methode was toch niet geheel succesvol door verveeldheid met het manueel druk opvoeren, vermoeidheid van de handen en vingers en de ervaring van tijdverlies omdat het dilatatieproces en de procedure niet konden gecombineerd worden met andere dagelijkse taken (12). Ingram paste Franks methode aan door het gebruik van een ‘bicycle stool’ (Figuur 3) die gepositioneerd kon worden tussen de twee billen, waardoor er een beter contact ontstond met het perineum. Op die manier kan de dilatator – via het gewicht van de romp van de patiënte – rechtstreeks druk uitoefenen op de onvolledig ontwikkelde vagina (13).

V voor variëteit Het brede gamma aan methoden suggereert reeds het gebrek aan slechts één vaginale reconstructietechniek met ideale resultaten. Beide behandelingsopties hebben vooren nadelen [voor een comprehensief overzicht verwijzen we de lezer naar Thomas & Brock (14)]. Operatieve reconstructieve technieken hebben een aantal gekende nadelen die rechtstreeks gerelateerd zijn aan de procedure (15). Er zijn de risico’s geassocieerd met een ingrijpende operatie en anesthesie. Irreversibele littekens kunnen leiden tot vaginale stenose en verdere dyspareunie. Daarnaast zijn er ook specifieke complicaties zoals ongewenste vaginale contracties, die evenwel met de nieuwere laparoscopieprocedures minder talrijk aanwezig zijn. Daarenboven zijn peri-operatieve beschadigingen van de ureter en de blaas beschreven, alsook fistels tussen blaas en neovagina, wat leidt tot incontinentie (16). Ten slotte zal gelijk welke heelkundige techniek aangevuld moeten worden met een postoperatief dilatatieprogramma (hetzij via dilatators, hetzij via regelmatig seksueel verkeer). Zelfs al is het anatomisch resultaat van operaties optimaal, toch zijn ze niet altijd in staat de psychologische barrières ten aanzien van een ‘normaal’ seksleven weg


te nemen. Deze barrières kunnen dan resulteren in emotionele vermijding en interfereren op die manier met de zelfuitgevoerde postoperatieve dilatatie. Anderzijds hebben ook dilatatieprogramma’s te kampen met nadelen, zoals persistent discomfort en een grote tijdsinvestering van de patiënte, die op zijn beurt samenhangt met tal van andere factoren, zoals bijvoorbeeld de mate van extrinsieke motivatie (‘ik wil snel seks kunnen hebben met mijn partner’) of intrinsieke motivatie (‘ik wil een vagina hebben om normaal te zijn’). Het regime kan in zekere zin een negatieve bijbetekenis (connotatie met de seksuele daad) hebben voor de vrouwen in kwestie, of het wordt beschouwd als beschamend. Evenwel hebben dilatatieprocedures zeker ook een aantal voordelen zoals het vermijden van hospitalisatie, het behoud van aangeboren vaginaal weefsel, de niet-invasieve aard van de behandeling en het lage complicatiepercentage (17). Daarom pleit de American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ervoor in eerste instantie een vaginale dilatatieprocedure op te starten en pas wanneer hier onvoldoende resultaten mee geboekt worden, over te gaan op een vaginoplastiekprocedure (18). Dilatatieprocedures leiden tot minder risico’s en lijken Figuur 3: Dilatatietherapie volgens de Frank methode (dilatatoren ‘Feminaform’ van Pelvitec®) en de Ingram bicycle stool (13).

dus een logische eerste keuzebehandeling te zijn, maar duidelijk afgelijnde dilatatieprotocols – hoe lang en hoe vaak dilateren, gedurende welke tijdsperiode – ontbreken echter wel en verschillende centra hebben een andere aanpak. Er zijn weinig gegevens over de noodzakelijke duur van de behandeling, hoewel momenteel toch duidelijk wordt dat die erg verbonden is met de dilatatiefrequentie (17). Ook patiënten-selectiecriteria en outcome parameters (wanneer is een vagina toereikend?) ontbreken in de literatuur. De bereikte anatomische lengte is wellicht van ondergeschikt belang aan een aantal andere factoren, van psychische aard. Algemeen wordt de noodzaak tot psychologische ondersteuning erkend, maar ook hier bestaan geen richtlijnen voor. Welke procedure de voorkeur krijgt, lijkt in de praktijk vaak nog af te hangen van de specialisaties en ervaringen van de behandelaars in de verschillende centra. Figuur 4: Totale Score (range 2-36) op de Female Sexual Function Index (FSFI) in de verschillende behandelingsgroepen (vaginoplastiek en dilatatie) en bij normale vrouwen. De FSFI is een korte zelfrapportage vragenlijst peilend naar de seksuele gevoelens en seksuele reacties gedurende de afgelopen 4 weken en omvat 6 domeinen: verlangen, subjectieve arousal, lubricatie, orgasme, globale seksuele/relationele satisfactie, en pijn (29). Een cut-off score van 26,55 wordt in de internationale literatuur beschouwd als het onderscheid tussen seksueel functioneel en disfunctioneel.

36 30

26,55

Cut-off seksuele disfuncties

24 18 12 6 0 Vaginoplastiek Dilatatie Normale vrouwen

V voor vestaalse maagd? Wat evenwel in het behandelingsdebat verloren gaat, is dat de meerderheid van de vrouwen, na creatie van een functionele vagina, nog steeds seksuele problemen van ongekende oorzaak ervaart (19). In vergelijking met een vrouwelijke controlegroep, zouden deze vrouwen vooral op de domeinen van lubricatie, orgasme en dyspareunie problemen rapporteren en dit zowel na vaginoplastiek (2023) als na het volgen van een dilatatieprogramma (24). Andere auteurs geven echter aan dat een behandeling wel kan bijdragen tot een verbeterd psychoseksueel en sociaal functioneren (16), en dat het lange termijn psychoseksueel functioneren gelijkaardig is aan dat van

‘normale vrouwen’ (25, 26). Onze eigen retrospectieve studie, die het psychoseksueel en sociaal functioneren van 26 vrouwen na vaginoplastiek en dilatatie met elkaar vergeleek (27), gaf aan dat deze vrouwen een variëteit aan psychologische en seksuele ervaringen – zowel positieve als negatieve – hebben, die de nood aan aangepaste hulpverlening impliceren. 59% van deze vrouwen, uit beide behandelingsgroepen, had last van (een) seksuele disfunctie(s) en ervoer daar ook hinder van, vooral in vergelijking met een groep normale controlevrouwen, waar het percentage van seksuele disfuncties op 20% ligt (28). De seksuele problemen situeren zich vooral op de domeinen van lubricatie en dyspareunie. In het bijzonder rapporteerde de vaginoplastiekgroep meer seksuele problemen dan de dilatatiegroep (Figuur 4). Zowel fysieke als psychologische factoren kunnen bijdragen tot seksuele moeilijkheden. Fysieke factoren betreffen onder meer vaginale hypoplasie an sich, die kan leiden tot dyspareunie, hoewel in onze studie geen significante relatie werd gevonden tussen vaginale lengte en seksueel functioneren. Van groter belang zijn waarschijnlijk de psychologische factoren [zoals bijvoorbeeld schaamte over het genitaal uiterlijk (of een abnormale perceptie van de vagina), gebrek aan seksuele erkenning, overtuiging dat het seksueel leven alleen afhangt van hetgeen de chirurg ervan maakt…]. Wanneer jonge vrouwen met CAIS en MRKH met hun diagnose geconfronteerd worden, kan dit extreme angst en veel psychologische distress teweeg brengen. Deze psychologische distress ontstaat door (1) geassocieerde verliezen (van het verlies van lichaamsdelen (baarmoeder en ondiepe vagina) naar het verlies van sociale en seksuele rollen (de onmogelijkheid om zelf kinderen te krijgen en moeder te kunnen zijn en het niet kunnen voldoen aan het ideaalbeeld van de sexy vrouw), het verlies van privacy in relatie tot seks en seksualiteit (de confrontatie met de intieme behandeling die vaak in de adolescentie gebeurt en het gevoel nooit op een normale manier seks te kunnen hebben) en het verlies van het gevoel van normaliteit en gelijkwaardigheid met vrouwelijke leeftijdsgenoten) (2) continue medische betrokkenheid en (3) de attitudes en reacties van anderen (30). Door het retrospectieve karakter van deze studie konden we niet nagaan of de levenskwaliteit en het zelfvertrouwen door een behandeling zijn ‘toegenomen’. Enkele vrouwen gaven in het interview wel aan dat ze zich na een behandeling beter voelden, vooral met betrekking tot het zich volwaardig vrouw kunnen voelen en een ‘normaal’ seksleven kunnen hebben. Er wordt dan ook aanbevolen de patiënte en haar familie zo goed mogelijk op te vangen, waarbij zowel groepsprogramma’s als patiëntenverenigingen van grote waarde kunnen zijn. De psychologische aanpassing aan de diagnose en de medische attitude zullen wel degelijk van groot belang zijn voor toekomstige beslissingen over de creatie van een neovagina, het psychoseksueel welzijn en het omgaan met de kwestie van infertiliteit. Een zorgvuldige voorbereiding


289

van de patiënte voor om het even welke behandeling of interventie is onontbeerlijk. Deze omvat eveneens een duidelijke discussie over de potentiële voordelen en nadelen van de procedures, zodanig dat de verwachtingen van het uiteindelijke resultaat realistisch zullen zijn. Het is uitermate belangrijk dat vrouwen die een vaginale behandeling moeten ondergaan, extensief voorbereid worden via counseling, omdat emotionele maturiteit, een volledig begrip van postbehandelingsverwachtingen en de kennis dat bevredigende seksuele relaties ook afhangen van andere factoren prerekwisieten zijn voor het succes van een gekozen methode (14).

Besluit De evaluatie van behandelingen voor vaginale agenesie hebben de tendens om kwantitatief te zijn en louter te focussen op anatomische (diepte van de geconstrueerde vagina) of functionele (seksuele satisfactie) criteria. Alhoewel deze benaderingen wel degelijk een belangrijke bijdrage kunnen leveren in dit onderzoek, dient er ook rekening gehouden te worden met de emotionele en psychologische sequelae van vaginale agenesie en de bijhorende behandelingen. De ideale methode voor vaginale substitutie moet cosmetisch aanvaardbaar zijn, een lage onderhoudsgraad hebben met een minimale morbiditeit en een excellent langetermijn functioneren mogelijk maken (14). Beslissingen en uitkomsten met betrekking tot vaginale reconstructie zijn uitermate complex, zowel medisch als psychologisch. Een autoritaire bewijsbasis voor de effectiviteit van één welbepaalde behandeling ontbreekt. In het licht van de onzekerheden, kan vaginale dilatatie een veiliger alternatief bieden in vergelijking met een operatie, met minder postbehandelingsproblemen (16, 17). Ook onze eigen studie wijst in die richting. Maar meer onderzoek is noodzakelijk om deze vrouwen en de clinici te helpen de behandelingsopties af te stemmen op individuele omstandigheden. Er moet ook verder op zoek gegaan worden naar de gynaecologische en psychologische variabelen die de uitkomsten van vaginale dilatatie en vaginoplastiek differentieel beïnvloeden. Dit kan gedaan worden door goed georganiseerde, prospectieve, multicentrische follow-up studies op te zetten, waarbij


patiënten met en zonder operaties betrokken worden en waarbij gynaecologische kwesties, alsook seksueel en psychologisch welzijn worden nagegaan. Alleen dan kunnen we beginnen met het begrijpen van de implicaties van het zorgen voor patiënten met een DSD-conditie en onze klinische interventies daarop afstemmen om de best mogelijke zorg aan te bieden. De toekomst van de V-zorg ligt immers in onze handen. Referenties 1. Hines M. Brain Gender. Oxford: Oxford University Press; 2004. 2. Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA, & LWPES/ESPE Consensus Group. Consensus Statement on Management of Intersex Disorders. Arch Dis Child 2006;91:554-63. 3. Minto CL, Creighton SM. Vaginoplasty. TOG 2003;5:84-9. 4. Morgan E, Quint E. Assessment of Sexual Functioning, Mental Health, and Life Goals in Woman with Vaginal Agenesis. Arch Sex Behav 2006;35:607-18. 5. Edmonds DK. Rokitansky Syndrome and other Müllerian anomalies. In Balen AH, Creighton SM, Davies MC, MacDougall J, Stanhope R (Eds). Paediatric and Adolescent Gynaecology. A Multidisciplinary Approach. Cambridge: Cambridge University Press; 2004; p267-274. 6. Hensle TW, Shabsigh A, Shabsigh R, Reiley ES, Meyer-Bahlburg HF. Sexual function following bowel vaginoplasty. J Urol 2006;175:2283-6. 7. Burgu B, Duffy PG, Cuckow P, Ransley P, Wilcox D. Long-term outcome of vaginal reconstruction: Comparing techniques and timing. J Ped Urol 2007;3:316-20. 8. Jassoni VM, La Marca A, Naldi S, Matonti G, D’Anna R. The management of vaginal agenesis: report of 104 cases. Fertil Steril 2007;88:1653-6. 9. Brun JL, Belleannée G, Grafeille N, Aslan AF, Brun GH. Long-term results after neovagina creation in Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome by Vecchietti’s operation. Eur J Obstet Gyn R B 2002;103:168-72. 10. Creighton SM. Adult outcomes of feminizing surgery. In S.E. Sytsma. Ethics and Intersex (Eds).Dordrecht: Springer; 2006; p 207-214. 11. Frank RT. The formation of an artificial vagina without operation. Am J Obstet Gynecol 1938;135:1053-5. 12. Roberts CP, Haber MJ, Rock JA. Vaginal creation for müllerian agenesis. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1349-53. 13. Ingram J. The bicycle seat stool in the treatment of vaginal agenesis and stenosis: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1981;140:867-72. 14. Thomas JC, Brock JW. Vaginal substitution: Attempts to Create the Ideal Replacement. J Urol 2007;178:1855-9. 15. Davies MC, Creighton SM, Woodhouse CR. The pittfalls of vaginal contractloon. BJU Int 2005;95:1293-8. 16. Ismail-Pratt IS, Bikoo M, Liao LM, Conway GS, Creighton SM. Normalization of the vagina by dilator treatment alone in Complete Androgen Insensitivity Syndrome and MayerRokitansky-Kuster-Hauser Syndrome. Hum Reprod 2007;22:2020-4. 17. Gargollo PC, Cannon GM Jr, Diamond DA, Thomas P, Burke V, Laufer MR. Should Progressive Perineal Dilation be Considered First Line Therapy for Vaginal Agenesis? J Urol 2009;182:1882-91. 18. ACOG. Nonsurgical Diagnosis and Management of Vaginal Agenesis. Committee Opinion No.274. Obstet Gynecol 2002;100:213-6. 19. Minto CL, Liao LLM, Conway GS, Creighton SM. Sexual Function in Women with Complete Androgen Insensitivity Syndrome. Fertil Steril 2003;80:157-64. 20. Lucco KL, Brown CM, Spitzer R, et al.Psychosexual and Functional Outcomes After Creation of a Neovagina Via Laparoscopic Davydov in Patients with Vaginal Agenesis. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21:61-2. 21. Freundt I, Toolenaar TAM, Huikeshoven FJM, Jeekel H, Drogendijk AC. Long-term psychosexual and psychosocial performance of patients with a sigmoid vagina. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1210-4. 22. Mobus VJ, Kortenhorn K, Kreienberg R, Friedberg V. Long-term results after operative correction of vaginal aplasia. Am J Obstet Gynecol 1996;175:617-24. 23. Klingele CJ, Beghart JB, Corak AJ, DiMarco CS, Lesnick TG, Lee RA. McIndoe procedure for vaginal agenesis: long- term outcome and effect on quality of life. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1569-73. 24. Nadarajah S, Quek J, Rose GL, Edmonds DK. Sexual function in women treated with dilators for vaginal agenesis. J Pediatr Adolesc Gynecol 2005;18:39-42. 25. Communal PH, Chevret-Measson M, Golfier F, Raudrant D. Sexuality after sigmoid colpopoiesis in patients with Mayer Rokitansky Kuster Hauser Syndrome. Fertil Steril 2003;80:600-6. 26. Langer M, Grunberger W, Ringler M. Vaginal agenesis and congenital adrenal hyperplasia: psychosocial sequelae of diagnosis and neovagina formation. Acta Obstet Gyn Scan 1990;69:343-9. 27. Callens N, Hoebeke P, Cools M, et al. Vaginal agenesis and psychosexual functioning: long term outcome of a vaginal substitution treatment. J Urol 2010;183; S, e211 28. Bakker F, Vanwesenbeeck I. Seksuele gezondheid in Nederland. Delft: Uitgeverij Eburon.; 2006. 29. Rosen R, Brown C, Heiman J, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): A Multidimensional Self-Report Instrument for the Assessment of Female Sexual Function. J Sex Marital Ther 2000;26:191-208. 30. Holt E, Slade P. Living with an incomplete vagina and whomb: an interpretative phenomenological analysis and the experience of vaginal agenesis. Psychol Health Med 2003;8:19-33.

.

Geschiedenis van de Gynaecomastie door de eeuwen heen (deel 1)

Mannen met borsten! Johan J Mattelaer Uroloog, Kortrijk

Keywords: anatomy – gynaecomasty – hermaphrodite – history

G

ynaecomastie, of borstontwikkeling bij de man, is een aandoening die doorheen de eeuwen niet alleen de medicus interesseerde, doch ook de aandacht (of was het nieuwsgierigheid?) trok van alle mensen. Dit eerste deel handelt over de mannier waarop gynecomastie sinds de oudheid tot het einde van de 17de eeuw beschreven werd. Herhaaldelijk verwijst men naar de Scythen, bij wie gynaecomastie door testiculaire atrofie zou veroorzaakt worden. Er worden weinig of geen concrete nieuwe klinische gevallen gemeld. Dit begint pas met het Nouveau Régime, vanaf de 18de eeuw, periode die we in een tweede deel zullen behandelen.

Mammae virorum ornamento sunt, feminarum, delitias in viris concitant. Ludovicus Mercatus 1609

Inleiding De term gynaecomastie komt van het Griekse gunh (vrouw) en mastoV (borst) en werd voor het eerst gebruikt door Galenus (131-201/216?). Van dit woord zijn de synoniemen gynaecomastia, gynaecomastisme, gynaecomasty of gynaecomazia afgeleid.

G1329N_2010

Tijdens de puberteit evolueert de borstklier bij de man niet verder, hoewel tijdens de stimulatie van de hypofyse of hersenaanhangsel bij pubers soms een voorbijgaande vorm van puberteitsgynaecomastie wordt gezien waarbij bij adolescenten de borsten, onder invloed van stimulerende hormonen, sterk in volume kunnen toenemen (Figuur 1). Een andere vorm van gynaecomastie komt voor wanneer, bij overdreven obesitas, de vetdepots bij de man ter hoogte van de borst een zodanig volume bereiken dat ze de vrouwelijke vorm aannemen (Figuur 2). Sommige metabole en endocrinologische aandoeningen kunnen bij de man gynaecomastie veroorzaken zoals het Cushingsyndroom, leveraandoeningen, renale insufficiëntie enz. Reifenstein (1) beschreef een syndroom dat zijn naam draagt en waarbij een familiale hypospadie geassocieerd is met gynaecomastie.


In de huidige tijd zijn de meeste gevallen van gynaeco mastie iatrogeen veroorzaakt! Vooreerst als gevolg van de therapie met vrouwelijke hormonen, sinds Charles Hugghins (2) het gebruik van oestrogenen bij gemetastaseerde prostaatkanker introduceerde (Figuur 3). En verder vermelden wij nog het vrij recente fenomeen van transvestisme en gendermutatie, waarbij mannen zich niet alleen als vrouw verkleden, doch ook vrouwelijke Figuur 1: Pubertaire gynaecomastie bij een vijftienjarige obese jongeling.

Figuur 2: Gynaecomastie bij een obese jonge brahmaan in de brahmanenschool te Maduraï.

Figuur 3: Enorme borstontwikkeling bij een oudere man onder oestrogenentherapie voor gemetastaseerde prostaatklierkanker (1975).

Figuur 4: Borstontwikkeling bij een jonge man door inplanting van siliconenprothese na oestrogenenstimulatie bij een geval van gendermutatie.

In de Griekse oudheid betekende hermafroditos een symbool van biseksualiteit, waarbij de persoon zowel de mannelijke als de vrouwelijke karakteristieken had en zo een bovenmenselijk wezen was.

oudheid werden immers langs de wegen steenhopen gelegd, die dienden als terreinafbakeningen en wegwijzer voor de reizigers. Later werden dit gewijde rechthoekige zuilen. Uit dit gebruik ontwikkelde zich de verering van de god Hermes (Hermeias = die van de steenhoop) als beschermer van de reizigers. Hermes werd later ook de god van de vruchtbaarheid en speciaal van de mannelijkheid. Vandaar dat, na verloop van tijd, in de steenhoop een rechtgezet stuk rots als fallisch symbool werd geplaatst. Hieruit kwam de Herme voor: een rechthoekige zuil gewijd aan de god Hermes. Sommige van deze Hermen kregen later hoofd en borst van Afrodite, terwijl halfweg de mannelijke genitaliën van Hermes prijkten. Zo zou volgens Kiefer de naam Hermafrodiet ontstaan zijn.

hormonen nemen om hun borsten te doen hypertrofiëren of zelfs tot implantatie van silicone borstprothesen overgaan (Figuur 4).

De Griekse oudheid Hermafroditos was de naam van een Griekse god met de kenmerken van beide seksen. De benaming is een samenvoegen van de namen van zijn ouders Hermes en Afrodite, die beiden de belichaming waren van de ideale man en de ideale vrouw. In de Griekse oudheid betekende hermafroditos een symbool van biseksualiteit, waarbij de persoon zowel de mannelijke als de vrouwelijke karakteristieken had en zo een bovenmenselijk wezen was. Marie Delcourt (3) beweert dat de Griekse opvatting van biseksualiteit volledig ideologisch was en niet op klinische gevallen was gebaseerd. Daartegenover staat de theorie van J. Kiefer (4) die beweert dat de oorsprong ervan berust in grenspalen. In de Griekse

De eerste Griekse kunstenaar die, los van de Herme, een hermafrodiet zou uitgebeeld hebben, was Polycles de Jonge (2de of 3de eeuw v.C.) (Kieseritzky) (5) (Figuur 5). Naast de mythologische, poëtische en plastische interpretaties van de hermafrodiet is Herodotos (ca. 485425/420 v.C.) de eerste die in zijn Historia het verschijnsel van mannelijke borstontwikkeling beschrijft (6). Tijdens een reis doorheen Klein Azië ontmoet hij de Scythen, die hij de Enareas noemt en die hij als een geëffemineerd ras aanziet omdat veel mannen borsten hadden, waarbij hij de term van androgyne gebruikt: Oide EnareeV, oi androgunoi,thnAfrodithnsfi legousimantikhndounai. Ook Plato spreekt in zijn werken over Adrogyne (7). En Hippocrates (460 v.C-337 v.C.) haalt eveneens de Scythen aan (8). Volgens hem is het overdreven paardrijden de oorzaak van de feminisatiesymptomen. Als argument haalt hij aan dat deze feminisatie niet voorkomt bij de lagere klassen die te arm zijn om paarden te kopen.


292

Een andere waarneming bij de Scythen is dat men er veel impotente mannen aantreft. Ze doen uitsluitend vrouwenarbeid en gedragen zich volledig als vrouw. Ze imiteren zelfs haar stem en taal. Men noemt hen de ‘geëffemineerden’ (kaleungai te oi toioutoi anandrieV). De inboorlingen beweren dat deze verschijnselen door God veroorzaakt zijn en ze bewonderen deze mannen dermate, dat ze hen aanbidden, terwijl anderzijds iedereen vreest door deze verdoemenis getrof fen te worden. Wat mij betreft, zo schrijft Hippocrates verder, denk ik dat deze ziekte zoals alle andere door God zelf veroorzaakt wordt. De ene ziekte is immers niet goddelijker of menselijker dan de andere. Maar het is evenzeer waar dat ze zich volgens de natuurwetten ontwikkelt en dat iedere ziekte een natuurlijke oorzaak kent. Ik zal U aantonen waardoor de ziekte der Scythen (de benaming ‘Maladie des Scythes’ zal door H Meige in 1895 nog gebruikt worden) (9) veroorzaakt wordt. Bij mensen die veel paardrijden, Figuur 5: Marmeren beeld van een Griekse hermafrodiet uit Pergamon, 3de eeuw v.C. (Istanboel).

onderste ledematen die ischias, jicht in de grote teen en impotentie in het liefdesspel vertonen (kai lagnenein kakismoi eisi).” Hippocrates beëindigt dan zijn betoog waarbij, naast het paardrijden, ook het continu dragen van lange broeken als oorzaak van impotentie beschouwd wordt. Aristotoles (384-322 v.C.) beschrijft de menselijke borst in zijn Historia Animalium (Lib. I. Cap. 12) (10): “Aan iedere borst bevindt zich een tepel, waar bij de vrouw de melk doorsijpelt. De borst is samengesteld uit sponsachtig weefsel. Bij de man is slechts uitzonderlijk melk aanwezig. Bij de man is het borstweefsel hard, bij de vrouw zacht en poreus.” In zijn derde boek (Lib. III, Cap. 20) (11) gaat Aristotoles verder in op het verschijnsel van lactatie bij de man: “Bij alle diersoorten vindt men geen melkproductie bij de mannelijke individuen. Toch komt dit uitzonderlijk voor, zoals in Lemnos een bok (mannelijke geit) uit zijn uier werd gemolken, waarbij deze twee tepels vertoonde juist naast de penis gelegen. Zulke toestanden zijn echter als supernatuurlijk te beschouwen en beladen met voortekens en toekomstvoorspellingen. Inderdaad, wanneer de eigenaar van de bewuste geit op Lemnos het orakel raadpleegde zou dit voor hem een voordeel meebrengen.” En verder beschrijft Aristotoles het fenomeen van lactatie ook bij mannen: “Bij sommige mannen kan, na de puberteit, melk verkregen worden door de borsten uit te persen. Er zijn gevallen bekend waarbij, tijdens een langere periode, een aanzienlijke hoeveelheid melk verkregen werd.”

De Romeinse oudheid Hoewel de Griekse mythologie het verhaal reeds beschreven had, zijn het vooral de Romeinse poëten die ons verhalen hoe hermaphroditos, zoon van Mercurius en Venus, door de wil der goden onafscheidelijk verenigd werd met de nymf Salmacis tot een enkele persoon met de kenmerken van beide seksen.

hangen de onderste ledematen continu naar onder. Dit veroorzaakt een chronische stuwing in de gewrichten. Wanneer de ziekte verergert, contracteert het heupgewricht en beginnen ze te manken. Vooral de sterkste mannen, de rijksten en de meest nobele worden erdoor getroffen, en dit omdat zij bijna voortdurend paardrijden. De armen en de lagere kasten worden er nooit door getroffen, omdat ze nooit paardrijden. En niet alleen de Scythen krijgen deze aandoening door het paardrijden. Bij alle volkeren waar men dagelijks paardrijdt, vindt men talrijke personen met chronische stuwing van de


De hermafrodiet werd ook door de klassieke Romeinse kunstenaars frequent uitgebeeld. Ook de dichters beschrijven de figuur met vrouwelijke karakteristiek maar met mannelijke genitalia zoals Ovidius Publius Naso (10) (43 v.C. tot 17 n.C.) in zijn metamorfosen (Lib. IV) (12): “nec duo sunt, sed forma duplex, nec foemina dici, nec puer ut possit, nentrum et utruusque videtur…” C. Plinius Secundus (43-79 n.C.) spreekt in zijn Naturalis Historia (13) van ‘hermaphroditus nobilis’ (13) en Lucretius (98(99–55(50) v.C.) in zijn De natura rerum (14) over ‘puer membris mulieribus’. Phoedrus (15) geeft een andere versie over het ontstaan van hermaphroditus wanneer Prometheus menselijke lichamen uit klei boetseerde. Na een drankpartij bij Bacchus wilde hij bij zijn thuiskomst zijn werk afmaken en het geslacht aanbrengen doch, in benevelde toestand, maakte hij heel wat fouten: “Adplicuit virginale generi masculo et masculina membra adplicuit feminis.”

Het is slechts wanneer het Romeinse rijk in verval geraakt dat Galenus ons een wetenschappelijke beschrijving geeft. Hij is ook de eerste die het woord gynaecomastie gebruikt.

Het is slechts wanneer het Romeinse rijk in verval geraakt dat Galenus (131-201 of 216? n.Chr.) ons een wetenschappelijke beschrijving geeft. Hij (16) is ook de eerste die het woord gynaecomastie gebruikt: “gynaecomasthon: subjectae mammis pinguedinis incrementum est praeter naturam.” Galenus schrijft in De Semine - Liber II (17): “Quaepropter Athenaeo minime fides habenda est tradenti, quemadmodum in maribus sint mammae sic etiam in foeminis partes seminales dispositas esse, ipsa sola partium proportione in prima formatione facta, non etiam actione asservata, quum non videat, quod viris non sunt, praeterquam paucis quibusdam, glanduloa circa mammas corpora, ut quae foeminis insunt maxima. Foeminis vero non solum vasu seminaria semine plena sunt, sed etiam testes. Quaepropter et paucissibus maribus mammas elevatas videre est, et neque his adeo memorabilis; omnibus autem foeminis in seminariis vesis semen continetur. Quem ad modum igitur, si in omnibus masculis lac circa mammas contentum videretur , non opus esset ratione de ipsius substantia et quod extet perscrutari, eodem, opinor, modo quum in foeminis semen contentum videamus, non oportet quaerere, an semen excernant.” En in de Use Partium Corporis Humani – Liber VII schrijft Galenus (17) verder: “Atque etiam quibus animalibus mammae in pectore sunt, servantur et in masculis; quibus vero in ventre solum insunt, non ad huc servantur, nisi partus similitudinem corporis cum matre potius quam cum patre datineat: id quod etiam Aristotoles in equis observavit. Cur autem… mammae in masculis non attollantur, quem admodum in feminis, physica quaestio est, quare nunc de ea non est dicendi locus, sed quod, quemadmodum alia omnia, ita hoc etiam provide a natura fuit comparatum, praesentis est instituti commemorare.” Ook de byzantijnse dokter Paulus van Aegineta (625699) beschrijft gynaecomastie en raadt een heelkundig ingrijpen aan. In zijn zesde boek, hoofdstuk 46, schrijft hij over ‘mannelijke borsten die op vrouwelijke gelijken’ en

beschrijft voor het eerst de operatieve behandeling (18): “Zoals bij de puberteit de borsten bij vrouwen in volume toenemen, kunnen deze ook bij de man op dezelfde wijze gaan zwellen, doch meestal neemt deze zwelling dan weer af. In enkele gevallen blijven ze echter toenemen door onderliggende vetontwikkeling. Daarom is het goed deze gevallen te opereren wanneer de misvorming het verwijt van feminisatie oproept. We maken hiervoor een semicirculaire incisie onder de borst, disseceren de huid en sluiten de delen met een sutuur. Doch wanneer zoals bij vrouwen de borst naar beneden afhelt door het volume, maken wij twee halfcirkelvormige incisies die elkaar in hun extremiteit ontmoeten zodat de kleinste door de grotere kan omvat worden. De tussenliggende huid wordt weggenomen samen met het vet en we sluiten op dezelfde wijze. Doch indien wij door een fout te weinig zouden wegsnijden, moeten wij opnieuw wegnemen wat overblijft en opnieuw de principes van een verse wondgenezing toepassen.”

De Middeleeuwen De zeven boeken van Paulus van Aeginete werden overgenomen door Arabische en Moorse auteurs die in de Middeleeuwen sterk de Europese geneeskunde hebben beïnvloed. De oudste middeleeuwse tekst over melkproductie in de borst vinden we in het boek van Henri de Mondeville (1260?-1320?) die chirurg was van de Franse koningen Filips de Schone en Lodewijk X, bijgenaamd ‘le Hutin’, waarvan hij het lichaam heeft gebalsemd. Hij schreef zijn Chirurgie in het latijn, maar het werk werd al vroeg in het Oud-Frans vertaald en geeft een goede weergave van de opvattingen die men in de 14de eeuw had over de fysiologie van de melksecretie (19): “Aux mamelles de la femme se rendent plusieurs veines qui y apportent de la matrice, le sang menstruel, que leur vertu digestive fait passer de la couleur rouge au blanc, pour qu’il devienne semblable de couleur aux mamelles de même que le chyle qui se rend de l’estomac dans le foie passe à la couleur rouge du foie. Comme le lait est nécessairement blanc, puisqu’il est le résidu de la nutrition des mamelles qui sont blanches, il est nécessaire que la nourriture de celles-ci soit blanche.” Een latere middeleeuwse tekst vinden we in ‘La Grande Chirurgie’ door Guy de Chaliac (1300?-1368). Het oorspronkelijke manuscript, dat in het Latijn werd geschreven, ging verloren, doch in Franse vertaling van het vijfde hoofdstuk van het zesde deel, dat handelt over des maladies de la poitrine et des mamelles lezen we (20): “Mais si cet engrossissement advint aux hommes, il faut (selon Albucasis) les tailler dessus et dessous d’une incision ou deux, si besoin en forme croissant. Puis en escorchant, soit couper et tirer la graisse: et en fin on couse la plaie, en la traitant comme les autres plaies.”


294

De byzantijnse dokter Paulus van Aegineta (625-699) beschrijft gynaecomastie en raadt een heelkundig ingrijpen aan. Zijn zeven boeken werden overgenomen door Arabische en Moorse auteurs die in de Middeleeuwen sterk de Europese geneeskunde hebben beïnvloed.

De Renaissance: van gissen naar weten Met de Renaissance begint ook de empirische wetenschap. Andreas Vesalius (1514-1564) vermeldt in de eerste, Latijnse, uitgave van zijn De Humani Corporis Fabrica (21) in 1543, dat bij jongelingen tijdens de puberteit naast een zwelling van de borstklier ook een secretie kan optreden, en verwijst hierbij naar Aristoteles: “Ad haec, si quod incrementum in viris mamillae recipere apparent, & quasi alterius comodi causa, quam notae cujusdam habendae sunt, id illis magna ex parte provenit peracto anno bis septimo, quum primum genitale semen ferre ac pubescere incipiunt, ut stripes semen lacturas primum florere novimus, adeo sane ut lactis gratia potires quam propugnaculi intumescere, effoeminatiores que ipsis mamillas fieri constet. Nam & lac nonnnullis viris post pubens exprimi, & per suctum frequentiorum vel muletum prodijsse Aristoteles ipse afferit, & nos quos non semel id conspeximus: verum hoc potissimum accidit iunioribus & senioribus viris, quibus mammae redduntur conspectiores, praecipire si humidiores, leviores, nec amplis venis sunt, eorum qui ipsorum iis magis qui fusci quam candidi sunt.” Ook Alexander Benedictus (22), Ioannes Philippus Ingrassius (1510-1580) (23) en Ludovicus Mercatus (15201606) (24) verwijzen in hun boeken naar borstontwikkeling en melkproductie bij de man doch brengen geen nieuwe feiten noch theorieën aan. Jacques Guillemau vermeld in zijn Oeuvres de Chirurgie in 1649 (25) vrij laconisch: “Gynecomaston: mammarum incretum. Groces tetaces. C’est quand les mamelles viennent fort grosses pour la qualité de graisse.” Isebrandus de Diemerbroeck (1609-1674) gaat in zijn Anatome Corporis Humane in 1672 vrij uitgebreid in (26) op de melksecretie bij de vrouw die hij toeschrijft aan het


stoppen van menstrueel bloed. Het boek werd hetzelfde jaar nog door W. Salmon in het Engels vertaald (27) en hierin lezen we de mening van de Diemerbroeck over de melksecretie bij de man: “That Milk never breeds in Men, because they have no redundancy of menstrous Blood. But yet Aristotle and Avicen testifie the contrary. Who both teach us that Men many times give a great quantity of Milk. They that have travelled the new World, report that they have found some Countries there, where the Men had the greatest store of Milk, and gave the Children suck. Which Testimonies of these Experiments Vesalius, Eugubius, Alexander Benedict, Bartholine, Stantorellus, Cardan, Gemma and several others confirm by Examples. Nor will that distinction here avail, which Bauhinus, Spigelius, and Ludovicus Mercatus alledge, that the same Mens Milk is not true Milk, but a juice like to Milk, and therefore to be distinguished from Milk. For it is not probable that so many Eye-witnesses, all prudent Men, that understood what they did, could be so deceived, as not understand when they tasted Milk. Besides that, it is bred in the Breasts, and differs nothing at all from Womens Milk, neither in colour, smell, taste or substance, and the Children are as well nourished with it, as with Womens Milk, as the Histories testifie.” Op het einde van de 17de eeuw vinden we toch nog één enkel eerste rechtstreeks getuigenis van een geval van gynaecomastie met melksecretie door W. Charleton (28): “Bij Janus, ik zag Antonus Benzus uit de stad Portus Mauricius, 32 jaar oud. Hij was bleek, had een karige baardgroei en had een dikke gestalte. Uit zijn borst vloeide zoveel melk dat hij ruimschoots een kind kon zogen. Het vloeide er niet alleen uit, maar spoot eruit. Hij was voor een tijd soldaat en had gedurende zijn ganse leven geen ziekte doorgemaakt.”

Met de Renaissance begint de empirische wetenschap. Andreas Vesalius vermeldt dat bij jongelingen tijdens de puberteit naast een zwelling van de borstklier ook een secretie kan optreden, en verwijst hierbij naar Aristoteles.

Besluit We kunnen besluiten dat sinds de oudheid tot het einde van de 17de eeuw gynecomastie beschreven werd. Herhaaldelijk verwijst men naar de Scythen bij wie gynaecomastie door testiculaire atrofie zou veroorzaakt worden. Er worden weinig of geen concrete nieuwe klinische gevallen gemeld. Dit begint pas met het Nouveau Régime vanaf de 18de eeuw. Referenties 1. Reifenstein EC. Proc. Amer. Fed. Clin. Res., 3, p.86, 1947. 2. Huggins C., Hodges,CV. Studies on prostatic cancer, Cancer Res., 1, p. 292-298, 1941. 3. Delcourt, M. Hermaphrodite: Myths and Rites of the bisexual figure in classical antiquity. London 1961. 4. Kiefer JH. The hermaphrodite as depicted in art en medical illustration. Transactions of Am. Ass. of G.v.Surg., 58 p. 121-126, 1966. 5. Kieseritzky. Ann. Dell’Inst., p.245 (geciteerd in Meige) 1882. 6. Herodotos, Historia, I, 105 et IV, 67 7. Plato, In conviv. 8. Hippocrates, de aëre aquis et locis f.3, ¦47, vertaling: Traité d’Hippocrate des airs, des eaux et des lieux,n° CVI, traduction par Coray, Paris, 1800. 9. Meige Henry, L’Infantilisme, le Féminisme et les Hermaphrodites Antiques, G.Masson, Paris, 1895.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Aristotoles, Historia Animalium, Liber 1, cap.12. Aristoteles, Historia Animalium, Liber III, cap.20. Ovidius P.N. Metamorphosen Lib. IV. Plinius Secundus, Naturalis Historiae, XXXIV, 80. Lucretius. De natura rerum – iv 1041. Phoedrus. Fab. Oesop. IV, 14. Galenus, Galeni definitiones medicae, in: Medicorum Graecorum Opera quae extant. Volumen XIX continem Claudii Galeni T XIX, 1830. Galenus. Medicorum Graecorum Opera quae extant, Volumen IX continens Claudii Galeni T. IV p. 599, Volumen III continens Claudii Galeni T III, Lipsiae prostat in officina Libraria, Car. Cnoblochii, 1822. Adams Francis. The seven books of Paulus Aegineta, 3 volumes, Sydenham Society, London 1846. Bos A. La chirurgie de Maître Henri de Mondeville, Premier Traité, Anatomie, ch.VII; vertaling in modern Frans, Paris, 1897. Nicaise. La grande chirurgie de Guy de Chauliac composé en l’an 1363. F. Alcan, Paris, 1890. Vesalius Andreas, de Humanis Corporis Fabrica, liber V, caput XVII, 1543. Alexandri Benedicti Medici. Clariss. anatomice, sive de hystoria corporis humani, Libri quinque, liber III, cap.4, p.37, Argentorati Mense Marito, 1527. Ioannis Philippi Ingrassiae Siculi Rachalbutinensis. De tumoribus praeter naturam, tomus primus, Tumor.124,p.375.10, Neapoli, 1552. Ludovicus Mercatus. Opera Omnia in tres divisa, Tom.I, Liber Primus, Quaest. CXXIV, Venetiis, 1609. Guillemau Jacques. Les Oevres de Chirurgie de Iacques Gvillemeau, livre VIII, p. 186, Rouen, 1649. de Diemerbroeck Isebrandus. Anatome Corporis Humani. de Mammis et Lactis, p.396, Utrecht, 1672. de Diemerbroeck Isebrandus The anatomy of human bodies, transl. W. Salmon, W. Whitwood, London, 1694. Charleton W. OEcin. Anim. Exercit., 3, London,1669.


57

v i e

Re

Carcinosarcoom van de borst: casus en overzicht van de literatuur

d

ad

R

w

e

actieRa

Isabelle Segaert1, Franceska Dedeurwaerdere2, Carine De Rop1 1. 2.

Dienst Gynaecologie-Verloskunde, Imelda Ziekenhuis, Bonheiden Dienst Anatomopathologie, Imelda Ziekenhuis, Bonheiden

Keywords: gynaecology – case report – carcinosarcoma – breastcancer – diagnosis – therapy – literature review

Isabelle Segaert

Casus

Bespreking

Een 60-jarige patiënte met blanco medische en familiale voorgeschiedenis, palpeerde zelf een zachte nodulus van 30x20mm ter hoogte van de linker borst. Bij klinisch onderzoek werd een mobiele massa gepalpeerd van 30x20mm op 3u in de linker borst. Tributaire klierstreken waren negatief. Mammografie en echografie van de linker borst toonden eveneens een verdachte hypodense massa van 28x20mm op 3 uur, met sterke vascularisatie.

Een carcinosarcoom van de borst is een zeldzame, agressieve maligniteit van de borst, die voorkomt in minder dan 0,1% van alle diagnoses van borstcarcinoom (1).

Een diagnostische, echografisch geleide core biopsie werd afgenomen en anatoompathologisch onderzoek van dit biopt toonde een ductaal carcinoma in situ, met enkele zones van vermoedelijk een maligne phyllodestumor. Bilan naar metastasen op afstand onder de vorm van botscintigrafie, echografie van de lever, RX thorax en RX axiaal skelet was negatief.

GV176N_2010

Patiënte onderging een chirurgische excisie van het verdachte letsel. De diagnose van een carcinosarcoom van de borst werd gesteld, gebaseerd op immunohistochemische en histologische bevindingen van zowel een epitheliale (carcinomateuze) component, als een mesenchymale (sarcomateuze) component. De tumor was oestrogeenen progesteronreceptor-negatief en vertoonde geen amplificatie van het Her-2/neu-gen. Snedevlakken waren negatief voor maligniteit. Hierna werd een radicale mastectomie links uitgevoerd, met een level I tot III axillaire lymfadenectomie. Het definitieve anatoompathologisch onderzoek van het mastectomiespecimen kon geen residuele tumor aantonen. Alle gepreleveerde lymfeklieren waren negatief. Het postoperatieve verloop verliep ongecompliceerd. Bij definitieve pathologische staging werd besloten tot een T2 N0M0laesie, gebaseerd op de literatuur en de AJCC-criteria.

De diagnose wordt gesteld bij aanwezigheid van zowel een carcinomateuze component (maligne epitheliaal weefsel) en een sarcomateuze component (maligne cellen van mesenchymale oorsprong) en dit zonder evidentie voor een transitiezone tussen beide elementen. Carcinomateuze en sarcomateuze kenmerken zijn zichtbaar met zowel lichtmicroscopie als immunohistochemisch onderzoek (2). Over de correcte terminologie was eerder al discussie. Deze tumor wordt vaak ‘metaplastisch borstcarcinoom’ genoemd, gezien de kenmerken van een ongewoon en zeldzaam neoplasma dat bestaat uit verschillende componenten. Vroeger werd namelijk de term ‘carcinosarcoma’ voorbehouden voor neoplasma met een transitiezone. De belangrijkste bevinding om te differentiëren tussen een metaplastisch carcinoom en een carcinosarcoom was dan de aanwezigheid van een duidelijke microscopische transitiezone tussen de carcinomateuze en sarcomateuze componenten in alle lichtmicroscopische velden (3). Alhoewel de pathogenese nog steeds niet volledig opgehelderd is, lijkt er toch toegenomen evidentie te zijn dat het gaat om tumoren van myo-epitheliale oorsprong, die zich ontwikkelen door een maligne proliferatie en transformatie van myo-epitheliale cellen door bifasische differentiatie (4). Het lijkt dus eerder aangewezen om alle borstcarcinomen met duidelijke carcinomateuze en sarcomateuze kenmerken eerder ‘bifasische metaplastische sarcomatoïde carcinoma’ te noemen (MSC).


297

Aan de andere kant suggereren verschillende case reports ook een evolutie uit een voorafbestaand fibroadenoom of een phyllodestumor (5). Bij deze casus werd de diagnose van een phyllodestumor oorspronkelijk ook gesuggereerd bij de eerste core biopsie. Dit gezien de structuur van de tumor gelijkt op een phyllodespatroon, eventueel kan een voorafbestaande phyllodestumor dus gesuggereerd worden. Maligne phyllodestumoren, die een maligne epitheliale component hebben, zijn eveneens zeldzaam en vermoedelijk een subtype van het ware carcinosarcoom. Anatoompathologische kenmerken van MSC zijn gelijkaardig aan deze van het hooggradig invasief ductaal carcinoom. Over het algemeen zijn deze tumoren dus weinig gedifferentieerd, met mitotisch actieve pleiomorfe spoelvormige cellen. De meerderheid van de borstcarcinomen is oestrogeenreceptor-positief, progesteronreceptor-positief en vertoont een overexpressie voor de HER2-receptor (respectievelijk ongeveer 75%, 55%, 25%) (3). MBC daarentegen zijn over het algemeen hormoonreceptoren HER2/ neu-negatief (6). Differentiaaldiagnose gaat tussen andere zeldzame types borstcarcinoom, zoals spoelcelcarcinoma, matrixproducerende carcinoma, carcinoma met cartilagineuze of osseuze metaplasie, maligne phyllodestumor, fibrosarcoma, maligne fibreus histiocytoma en stromaal sarcoma. Het gedrag, respons op therapie en overlevingskansen van deze zeldzame types borstkanker, verschillen sterk. Differentiaaldiagnose is dus uiterst belangrijk om de prognose te kunnen inschatten. De 5-jaarsoverleving bijvoorbeeld van een carcinosarcoom, spoelcelcarcinoom en matrixproducerend carcinoom is respectievelijk 49, 64 en 68% (5). De prognose van een carcinosarcoom is eerder slecht. Door hun triple negatief fenotype zijn deze tumoren eerder agressief en reageren slecht op hormonale therapie of op trastuzumab. Recent publiceerden Hennessy et al een rapport over 411 vrouwen (enerzijds 100 patiënten behandeld in het M.D. Anderson Cancer Center; en anderzijds 213 patiënten met MSC en 98 patiënten met carcinosarcoom, allen geïdentificeerd via de SEER database [Surveillance Epidemiology and End-Results database]). Klinische kenmerken en overlevingsparameters werden nagegaan, en er werd besloten tot agressieve, therapieresistente tumoren met klinische kenmerken en outcome sterk gelijkend op die van weinig gedifferentieerde receptor-negatieve adenocarcinoma van de borst. Ze concludeerden een 64% 5-jaarsoverleving, met een sterke associatie tussen het initiële stadium van de


tumor en de overleving. Geen associatie tussen adjuvante chemo- en radiotherapie en overleving (2). Over het algemeen is de behandeling overeenkomstig de NCCN-richtlijnen voor patiënten met invasieve borst carcinomen. In de meerderheid van de gerapporteerde casussen werd een mastectomie met of zonder lymfadenectomie uitgevoerd, dit gevolgd door chemotherapie en radiotherapie in verschillende combinaties. Geen van alle bleek echt effectief (5). Beatty et al besproken 6.500 patiënten uit de Swedish Cancer Institute prospective breast cancer database over een periode van 15 jaar (1990-2005) en konden geen significant verschil aantonen tussen de verschillende behandelingen, herval en overleving, bij 24 MSC-casussen (3). Mastectomie met axillaire lymfadenectomie is over het algemeen toch aanvaard als de gouden standaard. Enkele data toonden dat conventionele radiotherapie de incidentie van lokaal recidief niet kon verminderen, doch het gaat slechts om zeer weinig, retrospectieve en ongecontroleerde data. In ongeveer 26% van alle gevallen werden carcinomateuze en/of sarcomateuze componenten gedetecteerd in de lymfeklieren (5). De aanwezigheid van axillaire lymfadenopathieën is evenwel geen even sterke predictor voor prognose als het T-stadium (2). EGFR (HER1)-receptor vertoont een overexpressie in de meerderheid van de MSC, in een studie van 20 gevallen werd EGFR-overexpressie aangetoond in 14/20 MSC (8). Deze bevindingen kunnen eventueel nieuwe therapeutische opties brengen, met het ontwikkelen van agentia die specifiek op de EGFR-receptor werken zoals gefitinib en cetuximab (8). In de literatuur werd ook reeds gesuggereerd dat deze overexpressie van EGFR (HER1) in afwezigheid van steroïd receptoren en andere receptoren van de EGFR-familie de sensitiviteit van deze tumoren voor EGFR tyrosinekinaseinhibitoren nog zou versterken (9). Verder onderzoek om het potentieel van dergelijke therapie voor MSC-patiënten te onderzoeken, is evenwel noodzakelijk. Herval kan snel optreden, gezien het agressieve karakter van de primaire tumor. Een strikte follow-up na chirurgische resectie is dus noodzakelijk. Lokaal recidief zou minder voorkomen als volledige chirurgische excisie mogelijk was.

Desalniettemin is er eveneens geen standaardbehandeling bij recidief, alhoewel zowel excisie, intensieve chemotherapie als radiotherapie reeds werden beschreven (5). Hematogene metastasering is frequent. Longmetastasen komen eerder voor dan hersen-, skelet- of levermetastasen, en de prognose voor deze patiënten is beperkt (7).

Besluit Carcinosarcoom van de borst is een agressief subtype van borstkanker. Accurate diagnose is essentieel om adjuvante therapie optimaal af te stemmen op de bevindingen. Multidisciplinaire aanpak van de behandeling is aan gewezen. Nauwgezette follow-up is noodzakelijk, aangezien herval snel kan optreden. Nieuwe mogelijk effectieve behandelingsopties zoals EGFR-receptor-targetedtherapie, vragen verder onderzoek.

Afkortingen

EGFR: epidermal growth factor receptor MSC: metaplastic sarcomatoid carcinoma NCCN: national comprehensive cancer network SEER: surveillance epidemiology and end results AJCC: American Joint Committee on Cancer

Referenties 1. Hennessy BT, Gilcrease MZ, Babiera G, yang W, Valero V, Hortobagyi GN. Carcinosarcoma of the breast. In: Raghavan D, Brechter ML, Johnsons DH, Meropol NJ, Moots PL, Rose PG, Mayer IA, editors. Textbook of uncommon cancer. 3rd ed. New York: Wiley;2006. p218-29. 2. Hennessy BT, Giordano S, Broglio K, et al. Biphasic metaplastic sarcomatoid carcinoma of the breast. Annals of Oncology 2006;17:605-13. 3. Beatty JD, Atwood M, Tickman R, Reiner M. Metaplastic breast cancer: clinical significance. The American Journal of Surgery 2006;191:657-64. 4. Teixeira MR, Qvist H, Bohler PJ, Pandis N, Heim S. Cytogenetic analysis shows that carcinosarcomas of the breast are of monoclonal origin. Genes Chromosomes Cancer 1998;22:145-51. 5. Wargotz ES, Norris HJ. Metaplastic carcinomas of the breast. Carcinosarcoma. III; Cancer 67:1490-1499,1989), Azzopardi JG Problems in breast pathology. WB Saunders, Philadelphia pp373-378, 1979. 6. Tse GM, Tan PH, Putti TC, Lui pCW, Chaiwun B, Law BKB Metaplastic carinoma of the breast: a clinicopathologic review. J Clin Pahtol 2006;59:1079-83. 7. Tokudome N, Sakamoto G, Sakai T, et al. A case report of carcinosarcoma of the breast. Breast Cancer 2005;12(2):149-53. 8. Leibl S, Moinfar F. Metaplastic breast carcinomas are negative for Her-2 but frequently express EGFR (HER-1): potential relevance to adjuvant treatment with EGFR tyrosine kinase inhibitors? J Clin Pathol 2005;58:700-4. 9. Okumo S, Kurebayashi J, Otsuki T, Yamamoto Y, Tanaka K, Sonoo H. Additive antitumor effect of the epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor gefitinib (Iressa) and the antioestrogen fulvestrant (faslodex) in breast cancer cells. Br J Cancer 2004,12;90(1):236-44.


61

Vaginale condylomata lata Miriam Baumgarten1, Aline Bukera2 1. 2.

GSO gynaecologie, St-Elisabeth ziekenhuis, Tilburg, Nederland Dienst Gynaecologie, Europa Ziekenhuizen-St Michel, Brussel

Miriam Baumgarten

Een 23-jarige primigravida van Roemeense afkomst presenteert zich op de prenatale polikliniek, bij een amenorroe van 10+5 weken. Bij klinisch onderzoek worden vaginale condylomata waargenomen. Screeningslaboratoriumonderzoek wordt verricht: Syfilis TPHA 1/160 (referentiewaarde < 1/80), Syfilis VDRL 1/1, Hepatitis A: negatief, Hepatitis B: negatief, Hepatitis C: negatief, HIV: negatief. Cervixuitstrijkje geeft een CIN 1. Een herhaalde bloedtest bevestigt een luesinfectie. Patiënte is niet op de hoogte dat zij een infectie heeft doorgemaakt en is nooit behandeld. Partner van patiënte wordt getest en is niet geïnfecteerd. Er wordt besloten tot behandeling met penicilline intramusculair. Patiënte verschijnt niet op afspraken, aangezien zij tijdelijk in een penitentiaire inrichting verblijft. Foto genomen a terme bij electieve sectio (Figuur 1). Patiënte is niet verschenen voor behandeling en biopsie name van de condylomata.

G1365N_2010

Syfilis is een chronische infectie die wordt veroorzaakt door Treponema pallidum. Het is een seksueel overdraagbare aandoening. Het secundaire stadium is systemisch. Komt voor bij 25% van de onbehandelde mensen en wordt gekenmerkt door uitslag op handpalmen en voetzolen, gegeneraliseerde lymfadenopathie en condylomata lata.


Figuur 1.

Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde

Groupement des Gynécologues Obstétriciens de Langue Française de Belgique

VVOG Info: Marleen Parisis • Tel. 03/776.03.64 Fax 03/766.07.56 • E-mail: [email protected]

Cursus Praktische Vaardigheden in de Verloskunde

Basiscursus Praktische Vaardigheden in de Endoscopische Chirurgie

Postgraduaatcursus GO-club

16de Colloquium Ethiek en Gezondheidseconomie

26/11/2010 – Diegem Contact: Vvog Secretariaat, [email protected]

08-09/12/2010, Grobbendonk Contact: Vvog Secretariaat, [email protected]

05/03/2011

30/04/2011, Radisson SAS, Brussel Contact: Vvog Secretariaat, [email protected]

GGOLFB Info: Jacqueline Coppée • 6, rue Jean Bury • 4000 Liège • Tél./Fax 04/372.03.54 • E-mail: [email protected]

«Chirurgie intime et reconstructrice chez la femme» Zaterdag 4 december 2010 – Château du lac de Genval Organisation scientifique: Jean-Pierre Schaaps (ULg) Organisation, informations, inscriptions: J. Coppée: [email protected]

GA1508N_2010

«PMA: avant et après»

«La stratification des soins en gynécologieobstétrique» Zaterdag 21 mei 2011 – Euro Space Center, Transinne

«Tabagisme et santé de la femme»

Zaterdag 8 oktober 2011 – FSAGx – Espace Senghor, Gembloux

Zaterdag 19 maart 2011 – Sodehôtel La Woluwe Organisation scientifique: Céline Pirard et le GT «Médecine de la reproduction» du GGOLFB Organisation, informations, inscriptions: J. Coppée: [email protected]


301

nationale vergaderingen Séminaires de Gynécologie-Obstétrique – Forum du CHU Saint-Pierre (Auditoire Bastenie) à 12h15 Contact: CHU Saint-Pierre: Tel. 02 535 34 00 – Fax 02 535 34 09

08/11/2010 (Glem 2) Actualité dans l’overactive bladder (Frederika Deneft) 15/11/2010 (Glem 1) Les presque perdues et les perdues (en obstétrique) (Patricia Barlow, Gynécologie-Obstétrique, CHU Saint-Pierre) 22/11/2010 (Glem 2) Complications urologiques des cancers gynécologiques (Kim Entezari, Urologie, CHU Saint-Pierre) 29/11/2010 (Glem 1) La prise en charge obstétricale des patientes atteintes d’un cancer (Patricia Barlow & Catherine Houba, Gynécologie-Obstétrique, CHU SaintPierre; Mina Mhallem, KUL) 06/12/2010 La place de la chirurgie dans le cancer métastatique (Birgit Carly, Gynécologie, CHU Saint-Pierre) 13/12/2010 The help syndrome (Christine Kirkpatrick, ULB Erasme) Accréditation demandée (E) Accréditation demandée en éthique ou en économie

NEW LIFE SUPPORT (NLS)

Nieuwe data cursus NLS 2011 - Donderdag 28 april 2011 - Vrijdag 29 april 2011 - Donderdag 13 oktober 2011 - Vrijdag 14 oktober 2011 Eendaagse cursus in Aartselaar (zoals voorheen), kostprijs € 220,00, inschrijvingen beperkt tot 24 deelnemers per cursusdag. Inschrijving via [email protected] of kplaskie@ hotmail.com of via de site van de ERC

Belgian Menopause Society: “Update in postmenopausal osteoporosis”

Saturday November 13, 2010 – Dolce La Hulpe Brussels, 135 Chaussée de Bruxelles, 1310 La Hulpe Under the auspices of the BBC Registration: fax: +32(2) 535 34 09 – email: S. Rozenberg at [email protected] Price: free for members and assistants, 30€ for non-members www.menopausesociety.be Chairs: Prof. Jean-Pierre Devogelaer & Prof. Herman Depypere 09.00 Osteoporosis before the menopause (Prof. Jean-Marc Kaufman, UZ Gent) 09.30 Interest of health economic analyses for the management of post-menopausal osteoporosis (Prof. Jean-Yves Reginster, ULg) 10.00 Cancer treatment-induced bone loss in breast cancer (Prof. Jean-Jacques Body, ULB) 10.30 Coffee break and visit of the Booths 11.00-12.00 Satellite symposium Amgen/GSK A new therapeutic option for postmenopausal women’s care – Chair: Prof. S. Rozenberg 11.00 Preventing bone loss by targeting RANKL – a different approach (Prof. S. Ferrari, Geneva University Hospital) 11.30 Denosumab to reduce fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis (Prof. S. Boonen, UZ leuven) 12.00 Conclusions and take home messages Accreditation requested

Internationale vergaderingen November The 13th World Congress on Controversies, Gynecology & Infertility (COGI) held jointly with The German Society of Obstetrics & Gynecology 04-07/11/10, Berlin (Germany) Info: http://www.comtecmed.com/cogi/berlin

Mayo Clinic OB/GYN Clinical Reviews 11-12/11/10, Rochester, MN (United States) Info: [email protected]


Clinical Dilemmas in Management of Breast and Ovarian Cancer in BRCA Carriers 18-19/11/10, Tel Aviv (Israel) Info: http://primeoncology.org/brca2010

The 5th International Congress on Gender Medicine 30/11/10-03/12/10, Tel Aviv (Israel) Info: http://igm2010.com

Katern VVOG: Laudatio s. Neonatal Basic Life Support: back to the basics James D haese, Luc Cornette

Recommend Documents