KATARAKTA ETIOLOGIE, DIAGNÓZA A TERAPIE

VETERINÁRNÍ LÉKAØ  ROÈNÍK 9  2011  ÈÍSLO 4

Katarakta – etiologie, diagnóza a terapie

KATARAKTA – ETIOLOGIE, DIAGNÓZA A TERAPIE CATARACT – AETIOLOGY, DIAGNOSTICS AND THERAPY GABRIELE JAWINSKI, SHIRIN HERTSLET Úvod Jako kataraktu (šedý zákal) oznaèujeme každé nefyziologické zakalení èoèky a jejího pouzdra. U psù je èasto stanovenou diagnózou „šedý zákal“. Aby mohl být pacient úspìšnì léèen, potøebujeme dùkladnou diagnostiku, dobrý výbìr pacienta a majiteli vše podrobnì vysvìtlit. Díky moderním operaèním metodám jsou dnes velké šance, abychom tìmto pacientùm vrátili zrak. Vyžaduje to však vedle moderního vybavení zkušeného operatéra i velkou zodpovìdnost majitele, který bude pøesnì dodržovat instrukce. Embryologie a anatomie Èoèka je ektodermální, embryonálnì zaškrcená tkáò. Je zavìšena na vláknech zonuly ciliárního tìlíska a slouží k akomodaci. Vlákna èoèky jsou tvoøena ze 2/3 vodou a z 1/3 proteiny. Tvoøí prùzraèné medium uzavøené v pouzdru èoèky. Pouzdro èoèky je na jejím anteriorním pólu silné asi 40–50 μm, na jejím posteriorním pólu 3–5 μm. Šev vláken èoèky (obr. 1) tvoøí anteriornì „Y“, posteriornì obrácené „Y“ („ hvìzdu mercedesu“). Embryonálnì je èoèka obklopena kapilární sítí (tunica vasculosa lentis), která anteriornì tvoøí pupilární membránu a posteriornì arteria hyaloidea. Všechny tyto cévy úplnì mizí nejpozdìji 4 týdny po porodu. Jen a. hyaloidea je jako

Obr. 1: Šev èoèky („Y“) na odstranìné èoèce po její luxaci

Obr. 2: Zlatý retrívr, 2 roky: Dìdiènì podmínìná cataracta polaris posterior (tvoøící hvìzdu mercedesu)

malé reziduum („praseèí ocásek“) viditelná pomocí ruèní štìrbinové lampy biomikroskopu (napø. KOWA®SL15) na posteriorním pouzdru èoèky. Embryonální vlákna èoèky tvoøí post partum jádro èoèky (viz také skleróza jádra). Etiologie Vìtšina katarakt je genetického pùvodu (obr. 2). Doba klinické manifestace je pøitom velmi variabilní (kongenitální, juvenilní, senilní). Vìtšina dìdièných katarakt je však diagnostikována až do vìku 6 let. Na základì tohoto poznatku je nezbytné dùkladné vyšetøování a selekce chovných zvíøat, aby se zabránilo šíøení onemocnìní. Prevalence pro vytvoøení tzv. stáøím podmínìné katarakty je 50% u psù ve vìku 9,4 (± 3,3) a od vìku 13,5 roku je dokonce 100%. To znamená, že nefyziologický zákal èoèky mùžeme diagnostikovat pøi úplném, v mydriáze provedeném oftalmologickém vyšetøení u každého pacienta staršího 13,5 roku. Mùže se však jednat o velmi malou zmìnu, která schopnost vidìní neovlivòuje vùbec, nebo jen minimálnì. Dále se katarakta u psù vyskytuje èasto jako následek diabetes mellitus (obr. 3). Celkovou hyperglykémií je cesta odbourávání glukózy pøetížena, což vede k její

211


Obr. 3: Køíženec, 7 let: Diabetická katarakta, zjevné vodní rozštìpy zpùsobené otokem èoèky a rozštìpení èoèky ve švu èoèky


Obr. 5: Border kolie, 5 let: nezralá katarakta

Rozdìlení forem katarakty Charakteristiky forem katarakt jsou velmi rozmanité (obr. 2–7). Abychom mohli srovnat nálezy, doporuèuje se pøesná klasifikace zjištìných zmìn. Rozdìlení mùžeme provést podle: Stupnì zralosti • Vznikající, nezralá (obr. 5), zralá (obr. 6), pøezrálá (obr. 7), Morgagniova katarakta (koneèné stadium pøezrálé katarakty se zkapalnìním kortexu a uvolnìním pohyblivého jádra èoèky). Lokalizace • Kapsulární, subkapsulární, kortikální, nukleární. • Anteriorní/posteriorní, polární, ekvatoriální.

Obr. 4: West Higland white teriér, 3 roky: Mikrooftalmie s mnohoèetnými deformacemi: pupilární membrána typu duhovky k èoèce, velmi malé kataraktózní deformace èoèky (microfakie)

pøemìnì na sorbitol. Sorbitol se akumuluje, zpùsobí osmotický gradient, který táhne vodu do èoèky, a to vede ke vzniku vakuol a agregaci proteinù. Asi u 50 % pacientù s diabetes mellitus se bìhem 6 mìsícù po stanovení diagnózy vyvine katarakta. Po 12, pøípadnì 16 mìsících je procento postižených 75 %, popøípadì 80 %. Také traumatizace oèí, napø. perforující zranìní s poškozením èoèky (èasto škrábnutí koèkou), mùže vést k vytvoøení katarakty. Rezidua embryonálních cév (membrana pupillaris persistens) mezi duhovkou a èoèkou mohou v místì inzerce k èoèce indukovat kataraktu (obr. 4). Popsány jsou také velmi vzácné katarakty, které vznikají pùsobením toxických látek (napø. lokální ošetøení kortikosteroidy), ionizujícím záøením (napø. v rámci onkologické radiaèní terapie) nebo elektrickým proudem.

212

Okamžiku výskytu • Kongenitální, juvenilní, senilní. Sekundární katarakty • Diabetogenní, traumatická, toxická. Diagnóza Obvykle rozpoznáme kataraktu pøi dopadajícím svìtle. Jsou-li ale kataraktou zmìnìny jen malé oblasti èoèky, pomáhá biomikroskop s ruèní štìrbinovou lampou (štìrbinová lampa, napø. KOWA® SL15) lokalizovat zmìny (kapsulárnì, kortikálnì, nukleárnì atd.). Oftalmologické vyšetøení má být provádìno vždy v maximální mydriáze, aby mohly být posouzeny všechny oblasti èoèky. Pro toto diagnostické vyšetøení nepoužíváme oèní kapky obsahující atropin, protože mohou rozšíøit pupilu u zdravého psa až na 7 dní. Tropicamid (Mydrum®-AT) naproti tomu zpùsobují mydriázu na asi 6–12 hodin, což je dostateèné pro kompletní vyšetøení. Dùležité je odlišit kataraktu od fyziologické senilní sklerózy jádra èoèky. Zatímco u cataracta totalis matura je zakalena celá èoèka vèetnì kortexu, u senilní nukleosklerózy se jedná o kompresi jádra èoèky spojenou se stáøím



Obr. 6: Rhodeský ridgeback, 4 roky: zralá katarakta

Obr. 7: Køíženec, 9 let: Cataracta totalis hypermatura s naøaseným pouzdrem èoèky a afakními štìrbinami mezi duhovkou a èoèkou (pøezrálá katarakta)

(obr. 8), která u psù zaèíná ve vìku 6 až 7 let. Je to zpùsobeno tím, že po celý život se z ekvatoriálního kortexu èoèky tvoøí nová vlákna a vzhledem k tomu, že èoèka se nemùže roztáhnout dochází ke kompresi jejího jádra, což se pøi urèitém úhlu dopadu svìtla projevuje lehce šedomodrým zabarvením jádra èoèky. Pøi pokroèilé kompresi jádra èoèky, pøi nukleoskleróze, která se vyskytuje pøedevším u starších pacientù, je to viditelné pomocí pøímé iluminace fundu (reflex). Naproti tomu je katarakta zpùsobena akumulací denaturovaných bílkovin èoèky. Je-li kataraktou postižena celá èoèka, není možné vidìt fundus. Podle projevù mohou být s kataraktou spojena rùzná doprovodná onemocnìní.

z oka odstranìny. Pøes 2–4 mm dlouhý øez v rohovce v oblasti limbu je zavedena malá sonda, která pomocí ultrazvukové energie proteiny èoèky rozruší a odsaje (fakoemulzifikace, obr. 10). Individuálnì mùže být prospìšné u nìkterých pacientù odstranìní èásti sklivce (parciální pøední vitrektomie). Pro úspìšný prùbìh operace a dlouhodobý dobrý výsledek je nezbytný peèlivý výbìr pacientù a podrobné vysvìtlení majiteli. Kromì kompletního oftalmologického vyšetøení provádíme u pacientù preoperativnì ultrazvukové vyšetøení oka, abychom odhalili zmìny jako je odlouèení sítnice (ablatio retinae) za neprùhlednou èoèkou. Je-li toto vyšetøení bez nálezu, následuje provedení ERG (elektroretinogram), abychom se ujistili, jak funguje sítnice, a tím si zajistili úspìšný výsledek operace. Jako poslední preoperativní vyšetøení provádíme gonioskopii pro posouzení komorového úhlu. Toto pomáhá lepšímu odhadnutí rizika pooperaèního vzestupu tlaku. Aby zraková schopnost pacienta po operaci byla optimalizována, existuje možnost po odstranìní materiálu èoèky intraoperativnì do prázdného pouzdra èoèky implantovat umìlou èoèku. Toto umožòuje podle možnosti bezchybné vidìní. Umìlá èoèka mùže ovšem vést jako cizí tìleso v oku k pooperaèním komplikacím. Není-li optimální ukotvení v pouzdøe, mùže dojít k (sub-) luxaci umìlé èoèky. Tím se mùže doprovodná uveitida zhoršit a vzniká nebezpeèí intraokulárního vysrážení fibrinu a pooperaèního zvýšení tlaku. Zvláštì u velmi mladých psù, u kterých se oèekává, že se vyvine v prùbìhu mìsícù až let sekundární katarakta pouzdra èoèky, se nedoporuèuje implantace umìlé èoèky (obr. 11). Tito pacienti sice mají s odoperovanou èoèkou silnou dalekozrakost díky chybìjící akomodaèní síle èoèky, s tím se však dovedou rychle vyrovnat.

Èoèkou indukovaná uveitida Bílkovina èoèky je zachycena a izolována v jejím pouzdru již v embryonální fázi vývoje, tedy ještì pøed vytvoøením funkèního imunitního systému. Když se pozdìji vyvíjí katarakta, mùže v každém stadiu onemocnìní pronikat bílkovina èoèky pøes její obal do oka, což vede k imunitní reakci – èoèkou indukovaná uveitida (fakolytická uveitida) (obr. 9). U diabetické katarakty mùže vést masivní otok èoèky bìhem krátkého èasu v nepøíznivých pøípadech k ruptuøe obalu èoèky a tím ke katastrofální endoftalmitidì. Glaukom Pøi imunitní uveitidì indukované kataraktou mohou projevy zánìtu (lymfocyty a plazmocyty) a jeho následky – perilentikulární fibroplazie zpùsobit poruchu odtoku komorové tekutiny a následným vzestupem nitrooèního tlaku (glaukom). Terapie Vzhledem k tomu, že dosud nejsou známé žádné látky, které by mìly vliv na odstranìní zákalu èoèky, je jedinou terapií operace, pøi které jsou denaturované bílkoviny èoèky

Medikamentózní terapie Pøed operací je zahájena nejménì 8–10 dní protizánìtlivá terapie:

213


VETERINÁRNÍ LÉKAØ  ROÈNÍK 9  2011  ÈÍSLO 4 • Alternativnì: 3–6x dennì prednisolonacetát-gentamicin-AT (Inflanegent®-AT) pøi uveitidì zpùsobené èoèkou. • 3x dennì Acular® nebo Voltaren®. • 3x dennì inhibitor carboanhydrázy (napø. Trusopt®AT), když oèekáváme postoperaènì vzestup tlaku.

Obr. 8: Labradorský retrívr, 13 let: Senilní nukleoskleróza. Pozorujeme centrální kompresi èoèky a prosvítající reflex fundu

Inhibitor karboanhydrázy je podáván profylakticky 3 dny, pøi nálezu v pøedoperaènì provádìné gonioskopii, v pøípadì potøeby po delší dobu. A dalšími lokálními medikamenty pokraèujeme asi po dobu 4 týdnù. Když se nevyskytnou žádné komplikace, tak mùžeme každý mìsíc dennì redukovat dávku medikamentu. Po vypuštìní terapie je doporuèena dlouhodobá, doživotní terapie pomocí NSAID (napø. Acular®). Podle pre-, peri- a postoperativních nálezù mùžeme toto schéma individualizovat pro každého pacienta. Celková • 2x dennì 20–25 mg/kg amoxicilin + kyselina klavulonová p.o. (Synulox®, Clavaseptin® atd.). • 2x dennì 2 mg/kg carprofen p.o. (Rimadyl®, Rimifin® atd.). Antibiotická terapie je provádìná podobu 10 dnù; carprofen je teprve po 3 týdnech vysazen. Spolupráce majitelù Je málo chirurgických zákrokù, u kterých dlouhodobý úspìch zákroku tak závisí na spolupráci s majitelem, jako je operace katarakty. Podrobnì musí být vysvìtlena již pøi preoperativní konzultaci s majitelem. Majitel je nabádán, aby v den operace a v následujících dvou týdnech nikdo nedopatøením neuhodil pacienta do hlavy, protože to mùže vést k intraokulárnímu krvácení nebo k reperforaci místa incize. Dále musí pacient trvale nosit límec minimálnì po dobu 14–21 dní. Jsou-li v domác-

Obr. 9: Èinèila, 5 let: Katarakta s uveitidou indukovanou èoèkou. Patrná je vaskularizace duhovky

• 3x dennì Ketorolac-Trometamol-AT(Acular®) nebo Diclofenac-AT (Voltaren®ophta). • Alternativnì 3–6x dennì prednisolonacetat-gentamicin-AT(Inflanegent®-AT) pøi èoèkou indukované uveitidì. Perioperativnì dostávají pacienti: • 20–25 mg/kg amoxicilin + kyselina klavulonová i.v./s.c. (napø. Augmentan®, Synulox RTU®). • 4 mg/kg prednisolon i.v. • 10 mg/kg acetazolamid i.v. (Diamox®, pøi výrazném nálezu pøi gonioskopii). Postoperativní terapie je následující: Lokální • 6x dennì dexamethason-gentamicin-AT (Dexamytrex®-AT)

214

Obr. 10: Jack Russel teriér, 2 roky: Operaèní místo fakoemulzifikace


Katarakta – etiologie, diagnóza a terapie Prognóza Prognóza pro pacienta a jeho zrakové funkce možnosti závisí pøedevším na dvou faktorech: doba onemocnìní a velikost doprovodné uveitidy. U oka, kde se vyskytuje doprovodná uveitida, je úspìšnost 78 % po 2 mìsících, avšak po 6 mìsících jen 39 %. Proti tomu je u operovaného oka bez doprovodné uveitidy po 2 mìsících 85 % a po 6 mìsících 71 %. Z uvedených dat je patrné, že majitel psa mùže oèekávat vývoj sekundární uveitidy související s chirurgickým výkonem Zralá a dokonce pøezralá katarakta mimo jiné vyžaduje znaènì prodloužený èas operace, a to vede také k vìtšímu operaènímu traumatu, což zvyšuje nebezpeèí vzniku postoperativní uveitidy a s tím spojené nebezpeèí vzniku glaukomu.

Obr. 11: Jack Russel teriér, 2 roky: Místo operace, sešití místa incize pomocí 9/0 Vicryl®, viditelný fundus

nosti jiná zvíøata, musíme také jim zabránit kontaktu s operovaným okem. Pøi implantaci umìlé èoèky musíme minimálnì po dobu 2 až 3 týdnù zabránit silným pohybùm hlavy (napø. tahání s kousáním), protože to mùže vést k luxaci umìlé èoèky. Velkou míru spolupráce vyžaduje dlouhodobé podávání lékù a pohotovost majitele.

Závìr Diagnóza katarakty je v oftalmologické praxi stanovena èasto. Chirurgie pøedstavuje jediný kurativní zpùsob ošetøení tìchto pacientù. Ošetøující veterinární lékaø musí vìnovat velkou pozornost výbìru pacientù a preoperaèní diagnostice, aby byla optimalizována dlouhodobá prognóza pro zrakovou schopnost. Pøi pøedoperaèní konzultaci musí vysvìtlit potøebnou nadprùmìrnou spolupráci majitele. Pøi optimálním výbìru pacienta, pøi operaci bez komplikací a zodpovìdnosti majitele je dlouhodobá prognóza pro zrakové schopnosti postiženého oka dobrá.

Pøeklad originálního pøíspìvku z èasopisu Kleintiermedizin

215

KATARAKTA ETIOLOGIE, DIAGNÓZA A TERAPIE

Recommend Documents