98
Hlavní téma
Etiologie, diagnostika a terapie iatrogenních poranění močovodu při otevřených a laparoskopických operacích MUDr. Matúš Chocholatý, MUDr. Marek Schmidt, FEBU, MUDr. Pavel Hanek, doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha Cíl práce: Zhodnotit příčiny a výsledky terapie iatrogenních poranění močovodu při otevřených a laparoskopických operacích. Metody: V letech 2002–2008 jsme ošetřili 40 nemocných s 42 iatrogenními lézemi močovodu, 15 poranění bylo rozpoznáno peroperačně a 27 poranění bylo diagnostikováno 1.– 90. pooperační den (průměr 19. den). Výsledky: Peroperačně diagnostikované poranění jsme léčili ureterorafií nebo reimplantací s 93% úspěšností. Pozdně rozpoznané léze jsme řešili primárně zavedením stentu, nefrostomie nebo jejich kombinací s úspěšností v 61 %. Závěr: Peroperačně diagnostikované a léčené poranění močovodu mají dobrou prognózu. Při pozdně diagnostikovaných poranění močovodu je metodou volby zavedení stentu nebo nefrostomie a ve více než 61 % se léze zhojí minimálně invazivními metodami. Klíčová slova: iatrogenní poranění močovodu, stent, nefrostomie.
The cause and the results of treatment of ureteral injuries during open operation and laparoscopy The aim of the study was to assess the cause and the results of treatment of ureteral injuries after open procedure or laparoscopy. Material & Methods: From 2002 to 2008, we treated 40 patients with 42 iatrogenic ureteral injuries, 15 of them were recognised immediately and 27 were detected 1 – 90 days (average 19 days) after initial procedure. Results: Intraoperative discovered injuries we treated with ureteroureterostomy or ureteroneocystostomy. Late recognised ureteral injuries were primarily treated using stent placement, percutaneous nephrostomy or both with the success rate 61 %. Conclusions: The immediately diagnosed and treated injuries have very good prognosis. The managment of late recognised injuries in first intention is based on minimally invasive method. Almost two-third of these injuries recovered without open procedure. Key words: iatrogenic ureteral injury, stent, nephrostomy. Endoskopie 2009; 18(3): 98–102
Úvod Iatrogenní poranění močovodu je závažná komplikace, která se vyskytuje u 4,7 % urologických operacích (1), 0,3 až 2,1 % gynekologickoporodnických a chirurgických výkonů v malé pánvi (2–5), méně než u 1 % cévních (6) a raritně u ortopedických operací (7). Klasickým řešením je otevřená operační revize. Využití laparoskopické a robotické chirurgie rozšiřuje možnosti řešení poranění močovodu (13–16). Dalšími možnostmi léčby je zavedení ureterálního stentu nebo perkutánní nefrostomií samotnou nebo v kombinaci se zavedením ureterálního stentu. Úspěšnost léčby pozdně diagnostikovaných lézí močovodu pomocí stentu se v jednotlivých publikacích výrazně liší (4, 10, 12, 18–20). Cílem této práce bylo zhodnotit etiologii, diagnostiku a terapii iatrogenních lézí močovodů.
Materiál a metody V letech 2002–2008 jsme ošetřili 42 poranění močovodů u 40 nemocných ve věku 25–82 let (průměr 50 let). Iatrogenní poranění močovodu se nejčastěji vyskytly při gynekologických operacích (62,5 %), chirurgických operacích (27,5 %), urologických operacích
(7,5 %), cévně chirurgických operacích v (2,5 %) (tabulka 1). U 10 nemocných došlo k poranění močovodu při laparoskopickém výkonu. Horní třetina močovodu byla postižena v 3 %, střední v 24 % a dolní v 73 %. Mechanizmus poranění močovodu je uveden v tabulce 2. Častěji byl postižen levý močovod – 25×, pravý
močovod byl poraněn 15×, bilaterální poranění bylo ošetřeno 1×.
Peroperačně rozpoznané léze Peroperačně bylo rozpoznáno 15 poranění močovodů u 14 nemocných (5 při gynekologických a 6 při chirurgických operacích, 3 při
Tabulka 1. Operační výkony s poraněním močovodu Abdominální hysterektomie (HYE)
7
Radikální HYE sec. Wertheim
7
Laparoskopická HYE
5
Laparoskopicky asistovaná vaginální HYE + adnexektomie (AE)
3
Laparoskopicky asistovaná vaginální HYE + AE s rekonstrukcí pánevního dna
1
Laparoskopická ovarektomie
1
Vaginální hysterektomie
1
Resekce rektosigmatu/sigmatu
7
Amputace rekta
2
Levostranná hemikolektomie
1
Apendektomie
1
Radikální retropubická prostatektomie
2
Resekce divertiklů močového měchýře
1
Aortofemorální bypass
1
Endoskopie | 2009; 18(3) | www.casopisendoskopie.cz
Hlavní téma
Obrázek 1a. Vylučovací urografie – léze pravého močovodu s extraluminací kontrastní látky
urologické operaci). Peroperačně diagnostikované léze močovodu jsme řešili ve 14 případech ureterorafií a u jednoho nemocného reimplantací. Délka intubace stentem byla 3–6 týdnů.
Pooperačně rozpoznané léze Pozdní diagnóza byla stanovena u 27 lézí močovodů u 26 nemocných. Z toho u 20 nemocných po gynekologických, 5 po chirurgických operacích a u jedné nemocné po cévně chirurgickém výkonu. Léze močovodu se projevily v průměru 19. pooperační den (1.– 90. den). Nejčastějším příznakem byly febrilie a lumbalgie u 15, ureterovaginální fistula u 6, urinózní sekrece z drénu u 4 nemocných a anurie u jednoho nemocného. Diagnózu poranění močovodu jsme stanovili pomocí vylučovací urografie a/nebo CT vyšetření, ultrasonografie a ascendentní ureteropyelografie. Zobrazení močových cest vylučovací urografií (obrázek 1a, b) absolvovalo 23 nemocných. Výsledky jsou zobrazeny v tabulce 3. Sonografický nález při vyšetření ledvin a močových cest byl u sedmi nemocných normální, v 19 případech jsme diagnostikovali hydronefrózu a ve třech případech tekutinu v malé pánvi. CT jsme provedli u šesti nemocných, z toho jednou byl nález bez patologických změn (bez známek
Obrázek 1b. Vylučovací urografie – normální nález na horních močových cestách po extrakci stentu
poranění), v ostatních pěti případech byla zjištěna hydronefróza a urinom v retroperitoneu (obrázek 2). Místo léze jsme vždy bezpečně identifikovali při ascendentní ureteropyelografii (obrázek 3a, b). Normální nález na IVU i CT byl u pacienta po apendektomii s lézí močovodu a urinózní sekrecí z drénu. Pooperačně rozpoznané léze jsme řešili zavedením stentu u 14 poranění, založením nefrostomie u 10 poranění a kombinací nefrostomie a stentu u třech pacientů – stent jsme zavedli v průměru za 40 dnů (12–90 dnů) od založení nefrostomie.
Výsledky Peroperačně rozpoznané léze Léze se zhojila primárně u 13 nemocných (obrázek 4a, b). U jedné nemocné byla striktura v místě sutury řešena endoskopickou discizí.
Obrázek 2. CT vyšetření: hydronefróza vlevo s urinomem v retroperitoneu
Tabulka 2. Mechanizmus poranění močovodu Úplné protnutí
11
Částečné protnutí
9
Prošití stehem
6
Ztrátové poranění
5
Koagulace
5
Použití stapleru
3
Protnutí a koagulace
3
Tabulka 3. Výsledky vylučovací urografie v diagnostice pozdně rozpoznaných poranění močovodu Extraluminace kontrastní látky s hydronefrózou
6
Extraluminace kontrastní látky bez hydronefrózy
5
Hydronefróza s opožděným vylučováním kontrastní látky
4
Hydronefróza a „stop“ kontrastní látky
6
rtg afunkce
1
Normální nález
1
www.casopisendoskopie.cz | 2009; 18(3) | Endoskopie
99
100
Hlavní téma
Obrázek 3a. Ascendentní ureteropyelografie – léze pravého močovodu s extraluminací kontrastní látky
Obrázek 3b. Ascendentní ureteropyelografie – zhojena léze pravého močovodu
Obrázek 4a. Vylučovací urografie – po ureteroureteroanastomóze ureter duplex se zavedenými stenty
Obrázek 4b. Vylučovací urografie – po extrakci stentů
Pooperačně rozpoznané léze Na zavedeném stentu se léze primárně zhojila v 7 případech za 106 dnů (24–177 dnů). Ve třech případech byla pro strikturu ureteru provedena dilatace/discize s celkovou dobou intubace stentem 216 dnů. Ve 2 případech byla nutná otevřená revize po 90 a 99 dnech pro strikturu, resp. píštěl. U dvou nemocných byl pro generalizaci základního onemocnění a strikturu močovodu ponechán stent jako trvalé řešení. Kombinací nefrostomie a stentu se léze zho-
jila primárně u všech nemocných za 98 dnů (42–175 dnů). Při zavedené nefrostomii se jedna léze zhojila spontánně. U 9 nemocných jsme pro strikturu nebo ztrátové poranění močovodu provedli ve 3 případech Boariho plastiku (obrázek 5), ve 3 případech resekci ureteru a ve 3 případech reimplantaci močovodu. U všech nemocných jsme 12 měsíců po posledním výkonu na sonografii ledvin, IVU a dynamické scintigrafii neprokázali známky obstrukční uropatie.
Endoskopie | 2009; 18(3) | www.casopisendoskopie.cz
Diskuze Poranění močovodu je v 75 % způsobené iatrogenně a v 25 % zavřeným nebo penetrujícím poraněním. Iatrogenní léze bývá v 73 % gynekologického, ve 14 % obecně chirurgického a 14 % urologického původu (21, 22). Ghali a kol. poukazuje na relativně vysoké procento poranění močovodu při opakovaných císařských řezech. V jeho souboru tvoří 45 % všech gynekologicko-porodnických příčin poranění močovodu. Předpokládá, že riziko poranění zvyšují adheze
Hlavní téma
Obrázek 5. Vylučovací urografie po Boariho plastice
a změny anatomických poměrů v malé pánvi (23). Poranění močovodu je popsáno raritně i při laparoskopické sterilizaci a spondylochirurgických výkonech (24, 25). Močovod je zranitelný zejména v místech zkřížení s ovarickými cévami (při podvazu ovarických žil, resekci expanze naléhající na ureter), s ilickými cévami (při lymfadenektomii) a s ute-
rinní artérií (při hysterektomii). Juxtavezikální močovod se nejčastěji poraní při anterolaterální preparaci fornixu vaginy, při přední kolpoplastice (pokud je steh založen příliš laterálně a hluboko), při podvazu parametria při vaginální hysterektomii (9), případně při radikální prostatektomii. Pravděpodobnost poranění se zvyšuje při patologických procesech způsobujících deviaci močovodů (pokročilé nádory orgánů malé pánve), endometrióza, pozánětlivé a pooperační adheze v malé pánvi, po předchozí radioterapii, při rekonstrukčních výkonech v malé pánvi, kongenitálních anomáliích, jako je ureter duplex, ektopický ureter nebo ledvina (8, 9). K poranění močovodu může dojít podvazem, prošitím, částečným nebo úplným protnutím, elektrokoagulací a při extenzivních radikálních výkonech i devaskularizací nebo ke ztrátovému poranění močovodu. Profylaktické zavedení stentu má význam jen v případě, že je riziko poranění močovodu vyšší než 3 % (26). Poranění močovodu se rozpozná a řeší v 19–42 % případů peroperačně. Dle lokálního nálezu a charakteru léze močovodu se provede ureterorafie, ureterokalykoanastomóza, reimplantace močovodu nebo Boariho laloková plastika. Odlehčení anastomózy pomůže psoas hitch. Lze
provést autotransplantaci a zcela výjimečně transureteroureteroanastomozu (27). Al Awandi (28) publikoval 94% úspěšnost peroperačně diagnostikovaných a léčených poranění močovodů. V našem souboru byla úspěšnost 93 %. V případě, že je poranění močovodu diagnostikováno při laparoskopických nebo roboticky-asistovaných operacích, je možné rekonstruovat močovod výše zmíněnými technikami (13–16). V 58–81 % případů je léze diagnostikována pooperačně, nejčastěji mezi 3.– 33. dnem (10–12). Někdy se léze projeví mnohem později, po 90, resp. 180 dnech (17, 29). Podobně i v našem souboru se léze projevila v průměru 19. pooperační den, u jediného nemocného s poraněním močovodu staplerem až 90. pooperační den. V případě peroperačního podezření na poranění močovodu je doporučena k ověření integrity močovodu jeho revize po aplikaci indigokarmínu či metylénové modře s případnou peroperační cystoskopií (9, 30). V našem souboru, ve shodě s jinými autory, byly nejčastějšími pozdními symptomy léze inkontinence moče, lumbalgie a febrilie (22, 31). Metodou první volby v diagnostice poranění močovodu je vylučovací urografie nebo CT retroperitonea s digitální rekonstrukcí horních
www.casopisendoskopie.cz | 2009; 18(3) | Endoskopie
101
102
Hlavní téma
močových cest. Na vylučovací urografii je léze močovodu prokázaná extraluminací kontrastní látky z močovodu. Nález ureterohydronefrózy s nebo bez opožděného vylučování kontrastní látky, obraz „silent kidney“ či neúplného zobrazení močovodu musí budit vysoké podezření na poranění močovodu. Vylučovací urografie může být i s normálním nálezem (32). Na CT se zobrazuje tekutina v dutině břišní, urinom, hydronefróza, extraluminace kontrastní látky nebo absence kontrastu v distální části ureteru. Negativní nález na IVU a CT nemusí nutně znamenat neporušenou integritu močovodu. V našem souboru byl normální nález na vylučovací urografii a CT retroperitonea s kontrastem u jednoho pacienta po apendektomii s urinózní sekrecí z drénu (1 200 ml/24 hod.). Následně provedená ascendentní ureteropyleografie prokázala drobnou lézi v distální třetině močovodu. Při nepřesvědčivých výsledcích na IVU nebo CT vyšetření s kontrastem a přetrvávajícím podezření na poranění močovodu je indikována cystoskopie s ascendentní ureteropyelografií. Vyšetření vykazuje nejvyšší specificitu a senzitivitu při stanovení přítomnosti, lokalizace a stupně poranění. Ultrasonografie má pouze vedlejší úlohu, pro poranění močovodu může svědčit nález hydronefrózy, urinomu, hematomu nebo tekutiny v dutině břišní. Normální utrasonografický nález nevylučuje poranění močovodu. V našem souboru mělo sonografický nález bez patologie 7 nemocných. Pozdně diagnostikované léze močovodu lze řešit otevřenou, laparoskopickou, roboticky asistovanou operací nebo zavedením stentu, založením nefrostomie, nebo kombinací nefrostomie a stentu. Výhodou řešení léze pomocí stentu či nefrostomie jsou minimální invaze, krátký čas hospitalizace, nižší spotřeba analgetik a redukce počtu komplikací. V případě neúspěchu nezhoršují technické podmínky rekonstrukčního výkonu ani jeho výsledky (17, 21). Lask a kol. (33) publikovali soubor 20 nemocných s poraněním močovodu, léčených primárně založením nefrostomie. Úplně se zhojilo 16 (80 %) nemocných v průměru za 14–66 dnů. U zbylých čtyř nemocných provedl následně otevřený výkon s dobrými výsledky. Úspěšnost léčby pozdně diagnostikovaných lézí močovodu pomocí stentu se v jednotlivých pracích výrazně liší. Zatím nebyla publikována studie s dostatečně velkým souborem pacientů, která by vyhodnotila výsledky léčby striktur pomocí stentu. Oh a kol. (18) nedoporučuje zavedení stentu při pozdně diagnostikované lézi močovodu, přiklání se k časné otevřené revizi. V jeho souboru tří nemocných léčených stentem, byla nutná otevřená operační revize pro progredující
hromadění moče v dutině břišní ve dvou případech a strikturu močovodu ve třetím. Na druhé straně Ku a kol. (20) uvádí 77,8% úspěšnost v léčbě poranění močovodu stentem u devíti nemocných. U sedmi nemocných založil nefrostomii s 42% úspěšností a u jednoho nemocného úspěšně využil kombinace nefrostomie a stentu. V našem souboru se léze řešená primárně zhojila v 50 %, ve třech případech byla pro strikturu ureteru provedena dilatace/discize s celkovou dobou intubace stentem 216 dnů. U dvou nemocných (22,2 %) jsme provedli otevřenou revizi: v jednom případě deliberaci močovodu z fibrózní tkáně pro jeho strikturu, ve druhém případě ureterorafii pro přetrvávající ureterovaginální píštěl. Všichni tři nemocní léčení kombinací nefrostomie – stent se zhojili primárně.
Závěr Nejčastější příčinou iatrogenních poranění močovodu byly gynekologické operace. Peroperačně diagnostikovaná a léčená poranění močovodu mají dobrou prognózu. Při pozdně diagnostikovaných poranění močovodu je metodou volby zavedení stentu nebo nefrostomie s více než 50% úspěšností. Dlouhodobé sledování (12 měsíců) prokázalo dobrou pasáž ureterem bez městnání.
Literatura 1. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faeber GJ, et al. Complication of ureteroscopy: analysis of predictive factors. J. Urol. 2001; 166: 538. 2. Yuvaraja BT, Wuntakal R, Maheshwari A, et al. Management and long-term follow up of ureteric injuries during radical hysterectomy: Single center experience. J. Gynecol. Surg. 2003; 19: 133–139. 3. Kutiyanawala MA, Scott ADN, Jameson J. Ureteric injuries duricng colorectal surgery: strategies for prevention. Colorectal Disease 1999; 1: 334–337. 4. Ranieri A, Sironi D, Micheli E, et al. Treatment of ureteral lesions during gynecologic surgery. Arch. Ital. Urol. Androl. 2002; 74(1): 16–20. 5. Liapis A, Bakas P, Giannopoulos V, et al. Ureteral injuries during gynecologic surgery. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2001; 12: 391–394. 6. York JW, Money SR. Prevention and management of ureteral injuries during aortic surgery. Semin. Vasc. Surg. 2001; 14(4): 266–274. 7. Khastgir J, Arya M, Patel HRH, et al. Ureteral injury during radical orthopedic cancer surgery. J. Urol. 2001; 165: 900. 8. Bondavalli C, Dall´Oglio B, Schiavon L, et al. Pathology of the gynecologic ureter: our experience. Arch. Ital. Urol. Androl. 2002; 74(1): 25–26. 9. Chan JK, Morrow J, Manetta A, Prevention of ureteral injuries in gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188(5): 1273–1277. 10. Yeong CT, Lim TL, Tan KH. Ureteral injuries in an obstetric and gynecolgy teching hospital. Med. J. Malaysia. 1998; 53(1): 51–58. 11. Matani YS, Bani-Hani KE, Bani-Hani IH. Ureteric injuries during obstetric and gynecologic procedures. Saudi. Med. J. 2003; 24(4): 365–368. 12. Sakellariou P, Protopapas AG, Voulgaris Z, et al. Managament of ureteric injuries gyecological operations:
Endoskopie | 2009; 18(3) | www.casopisendoskopie.cz
10 years experience. Eur. J. Obstet. Reprod. Biol. 2002; 101(2): 179–184. 13. Modi P, Gupta R, Rizvi SJ. Laparoscopic ureteroneocystostomy and psoas hitch for post-hysterectomy ureterovaginal fistula. J Urol 2008; 180(2): 615–617. 14. Dos Santos Abreu L de A, Tanaka M, de Abreu SC, et al. Laparoscopic management of iatrogenic lesions. J Endourol. 2008; 22(6): 1279–1283. 15. Kalisvaart JF, Finley DS, Ornstein DK. Robotic-Assisted Repair of Iatrogenic Ureteral Ligation Following Robotic-Assisted Hysterectomy, JSLS 2008; 12: 414–416. 16. Williams SK, Leveillee RJ. Expanding the horizont: robotassisted reconstructive Sumery of the distal ureter. J Endourol 2009; 23(3): 457–461. 17. Turner WH, Cranston DV, Davies AH, et al. Double J stents in the treatment of gynaecological injury to the ureter. Journal of the Royal Society of Medicine. 1990; 83: 623–624. 18. Oh BR, Kwon DD, Park KS, et al. Late presentation of ureteral injury after laparoscopic surgery. Obstet. Gynecol. 2000; 95(3): 337–339. 19. Gao JS, Leng JH, Lang JH, et al. Ureteral injury in gynecologic laparoscopies. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2004; 39(5): 311–314. 20. Ku JH, Kim ME, Jeon YS, et al. Minimally invasive management of ureteral injuries recognized late after obstetric and gynecologic surgery. Injury. 2003; 34(7): 480–483. 21. Dobrowolski Z, Kusionowicz T, Drewniak W, et al. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. BJU International. 2002; 89: 748–751. 22. Hanuš T, Jarolím L, Petřík R, Matras B. Iatrogenní léze močovodu u žen. Rozhl. Chir. 1997; 76: 302–305. 23. Ghali AM, El-Malik EM, Ibrahim AI, et al. Ureteric injuries: Diagnosis, management, and outcome. J. Trauma 1999; 46: 150–158. 24. Forster JA, Akram MM, Rogawski KM. Iatrogenic ureteric Indry with Filschie clipping during laparoskopic sterilization. J Minim Invasive Gynecol. 2009; 16(3): 365–367. 25. Cho KT, Im SH, Hong KT. Ureteral Indry after inadverent violation of the intertransverse space during posteriori lumbar diskectomy: a case report. Surgical Neurology 2008; 69: 135–137. 26. Schmipf MO, Gottenger EE, Wagner JR. Universal ureteral stent placement at hysterectomy to identify ureteral injury: a decision analysis. BJOG 2008; 115: 1151–1158. 27. Pokuta P, Jarolím L., Dvořáček J, Hanuš T. Injuries of the ureter treated at the General Medical School Hospital in Prague during the last 5 years. 1999; 78(12): 627–632. 28. Al-Awadi K, Kehinde EO, Al-Hynayan A, et al. Iatrogenic ureteric injuries: Incidence, aetiological factors and the effect of early management on susequent outcome. Int Urol et Nephrol. 2005; 37: 235–241. 29. Gokce G, Kilicarslan H, Ayan S, et al. Treatment plans and results in iatrogenic ureteral injuries. Ulus Travma Derg. 2000; 6(4): 271–274. 30. Ribeiro S, Reich H, Rosenberg J, et al. The value of intraoperative cystoscopy at the time of laparoscopic hysterectomy. Human Reproduction. 1999; 14(7): 1727–1729. 31. Rafique M, Arif MH. Management of iatrogenic ureteric injuries associated with gynecological surgery. Int. Urol. Nephrol. 2002; 34(1): 31–35. 32. Benchekroun A, Lachkar A, Souman A, et al. Ureter injuries. Apropos of 42 cases. Ann. Urol. (Paris). 1997; 31(5): 267–272. 33. Lask, D, Abaranel J, Luttwak Z, et al. Changing trends in the management of iatrogenic ureteral injuries. J. Urol. 1995; 154: 1693–1695.
MUDr. Matúš Chocholatý Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
[email protected]
